LE CARCINOSI PERITONEALI - PERITONECTOMIE

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1 LE CARCINOSI PERITONEALI - PERITONECTOMIE Dott. P. Rossi, Dott. A. De Majo U.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Gaspari), Università Tor Vergata - Roma Indice 1.0Scopo Campo di applicazione Terminologia e abbreviazioni Obiettivi del protocollo Descrizione Generalità Peritonectomia e chemio-ipertermia intraperitoneale Valutazione ambulatoriale Pazienti con diagnosi Pazienti con diagnosi di sospetta carcinosi peritoneale Accettazione in reparto Intervento chirurgico Post operatorio Controlli Apparecchiature, strumenti e materiali Registrazioni/Moduli/documenti Riferimenti / Bibliografia....9 ALLEGATO 1 Esami Ematochimici Standard Preoperatori Scopo 1

2 Descrivere il programma di diagnosi e trattamento delle carcinosi peritoneali nei pazienti ricoverati presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata (Direttore Prof. A. Gaspari). 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto a tutto il personale medico ed ai medici specializzandi dell Unità Operativa di Chirurgia Generale del Policlinico di Tor Vergata. 3.0 Terminologia e abbreviazioni CP CIIP LD DIR RSP/P TC MDC TAC-PET CCR CC UTI TIPO Service Carcinosi peritoneale Chemioipertermia intraperitoneale Lettera di dimissione Direttore Responsabile di processo Tomografia Computerizzata Mezzo di Contrasto Tomodensitografia ad emissione di positroni Chirurgia citoriduttiva Cartella Clinica Unità di terapia intensiva Terapia intensiva post-operatoria Con questo termine si intende la utilizzazione di una determinata apparecchiatura per una seduta operatoria su richiesta dei chirurghi, previa autorizzazione da parte della direzione Sanitaria e Generale ottenuta 7-10 gg prima. L apparecchiatura viene portata presso il PTV il giorno precedente l intervento e viene sottoposta al controllo da parte della Ingegneria Medica. La Direzione Sanitaria autorizza altresì 2

3 l accesso degli operatori necessari alla metodica stessa (perfusionista, oncologo per la consegna dei farmaci chemioterapici da perfondere). 4.0 Obiettivi del protocollo Valutare il corretto percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con carcinosi peritoneale dal momento della presa in carico del paziente da parte del chirurgo specialista. 5.0 Descrizione 5.1 Generalità Peritonectomia e chemio-ipertermia intraperitoneale La carcinosi peritoneale (CP) rappresenta uno stadio gravissimo nell evoluzione di un tumore, e viene abitualmente considerata come inguaribile. Il trattamento convenzionale delle carcinosi peritoneali è rappresentato principalmente dalla chemioterapia sistemica, associato se necessario ad una chirurgia palliativa. Tuttavia questa condizione, anche se diffusa a tappeto su tutta la sierosa, quando è l unica manifestazione di metastatizzazione può essere considerata limitata ad un compartimento (cavità peritoneale) ben definito, e quindi aggredibile con moderne tecniche di trattamento locoregionale. Il controllo loco-regionale della malattia può modificare la storia naturale di alcune carcinosi peritoneali. In seguito a studi fisiopatologici condotti sulle carcinosi peritoneali negli ultimi 15 anni si è sviluppata una nuova modalità terapeutica che prevede oltre la chirurgia la chemioterapia intraperitoneale immediata associata alla ipertermia. La peritonectomia in caso di carcinosi estese comporta l asportazione del peritoneo parietale sottodiaframmatico, parietocolico e pelvico; della 3

4 glissoniana epatica e della colecisti; del grande e del piccolo omento, della milza; del sigma-retto; dell utero e delle ovaie e di tutti i visceri inglobati ( cieco, colon, antro gastrico) nella neoplasia. In caso di carcinosi ben localizzate si ammette la sola peritonectomia distrettuale. E necessaria una citoriduzione chirurgica completa poiché la penetrazione tessutale delle molecole di chemioterapico si limita a qualche strato cellulare. In altre parole la chemioterapia intraperitoneale può sperare di trattare solo una malattia residua millimetrica (noduli residui < 2,5 mm). La perfusione peritoneale è una moderna metodica che partendo dagli stessi principi della per fusione isolata degli arti, si basa sulla circolazione nella cavità peritoneale, di una soluzione elettrolitica riscaldata con alte concentrazioni di farmaci antineoplastici che non vengono riassorbiti dal peritoneo medesimo. Il razionale di questa metodica si basa sulla possibilità di poter considerare la cavità peritoneale come una regione ben delimitata grazie alla barriera peritoneo-plasmatica. Tale barriera è rappresentata dal tessuto sottomesoteliale e dalla membrana basale dei capillari, che limitano il riassorbimento di farmaci idrofilici a elevato peso molecolare come la Mitomicina C, il Cis-platino e la doxorubicina. L ipertermia agisce in modo sinergico ai farmaci anti-tumorali. La chemioterapia deve essere somministrata immediatamente dopo la chirurgia prima che le cellule tumorali residue vengano intrappolate dalle aderenze post-operatorie. Le aderenze fisiologiche (depositi di fibrina) si formano molto rapidamente e realizzano un vero nascondiglio per le cellule neoplastiche residue. Le cellule tumorali si fissano in maniera molto rapida e tenace. La CIIP (chemio-ipertermia intra-peritoneale) viene effettuata durante l intervento chirurgico. La soluzione contenente gli agenti citotossici può essere somministrata ad addome chiuso oppure ad addome aperto alla temperatura di C per min a seconda del farmaco. Noi usiamo la tecnica ad addome chiuso per evitare la inalazione dei farmaci. Le patologie bersaglio sono allo stato attuale: CP resecabile da carcinoma ovarico 4

5 Mesotelioma peritoneale CP resecabile da carcinoma colo-rettale Pseudomixoma peritonei Carcinoma dell appendice con CP resecabile Carcinoma dello stomaco con CP resecabile. E mandatario un approccio multidisciplinare con stretta collaborazione tra i vari specialisti sia nella fase diagnostica che in quella terapeutica. (radiologi, medici nucleari, anatomo patologi, chirurghi, anestesisti, oncologi, ginecologi). Gli interventi sono complessi e lunghi con una durata di 11 ore seguiti da un ricovero in UTI della durata media di 4 gg con una degenza ospedaliera della durata media di 21 gg. La complessità della procedura e la morbi-mortalità ad essa correlate richiedono indicazioni molto precise, interventi corretti ed una meticolosa assistenza peri e post-operatoria. 5.2 Valutazione ambulatoriale Pazienti con diagnosi Il Paziente giunge alla visita ambulatoriale con documentazione radiologica e istopatologica di carcinosi peritoneale. Ogni caso proposto è stato precedentemente discusso con gli altri specialisti. Il chirurgo specialista valuta tutta la documentazione e dopo accurato esame obiettivo pone l indicazione alla CIIP. Criteri di inclusione: Età inferiore ai 75 anni Adeguata funzionalità renale, epatica e midollare Performance status (ECOG) 0, 1 o 2 Modulo di consenso informato debitamente compilato in ogni sua parte e firmato dal paziente Criteri di esclusione: Impossibilità di un adeguato follow-up 5

6 Presenza di altre malattie neoplastiche maligne Infezione attiva o altre condizioni cliniche contemporanee che possono interferire nella capacità di ricevere il trattamento secondo il protocollo Metastasi extradistrettuali Occlusione intestinale completa Inadeguata funzionalità renale, epatica o midollare Pazienti con diagnosi di sospetta carcinosi peritoneale Accurata anamnesi ed esame obiettivo. Controllo ecografico: status degli organi parenchimatosi, presenza di ascite. Prescrizione degli esami di laboratorio inerenti (Allegato 1) anche con marcatori tumorali: CEA, CA 19.9, CA 125, PCR. Prescrizione di indagini radiologiche quali TC spirale con mdc, TC PET. Programmare paracentesi ecoguidata per esame citologico. Programmare una laparoscopia esplorativa la quale consente sia la conferma diagnostica che la valutazione della fattibilità dell intervento stesso oppure una laparotomia esplorativa. Una volta ottenuta la diagnosi il protocollo terapeutico dipende dal tipo di malattia in atto. Il successivo iter è stabilito collegialmente con gli altri specialisti. 5.3 Accettazione in reparto Il paziente giunge in reparto a digiuno due giorni l intervento programmato alle ore Viene accompagnato in stanza da INF e SPEC che 1. Compila la CC ponendo particolare attenzione all anamnesi allergologica del paziente 2. Si assicura che il paziente firmi il modulo di consenso informato debitamente compilato in ogni sua parte insieme a MED o DIR/UOCG. 6

7 3. La tricotomia estesa deve essere effettuata da INF la mattina dell intervento, non oltre le due ore dall inizio della procedura, possibilmente con crema depilatoria (confezione nuova). 4. MED prescrive una dieta leggera per la sera ed il digiuno per la mattina dell intervento. 5. MED prescrive preparazione intestinale standard (Selg-esse 4 litri per os) 6. Prescrive farmaci anti-ipertensivi da somministrare la mattina dell intervento ove necessario 7. Prescrive soluzione ripolarizzante con insulina per pazienti diabetici da somministrare la mattina dell intervento ove necessario 8. Prescrive profilassi antitrombotica (eparina a basso peso molecolare) dalla sera precedente all intervento chirurgico. 9. Compila la richiesta di sangue e plasma (dal momento che il numero di sacche sia di sangue che di plasma fresco congelato richiesto è elevato, il centro trasfusionale è generalmente avvisato da MED preventivamente (7-10 gg. prima la data dell intervento) 5.4 Intervento chirurgico 1. Un chirurgo, due assistenti, un tecnico perfusionista. 2. Paziente supino. Catetere vescicale, SNG 3. Profilassi antibiotica: Classificazione dell intervento: Pulito - Pulito contaminato sottodiaframmatico. Cefoxitina 2 gr endovenosa + e Metronidazolo 500 mg endovenosa, entrambi in mododose, somministrati in circa 40 minuti ad iniziare dalle manovre effettuate dall anestesista per l induzione dell anestesia. Ripetere la somministrazione ogni tre ore di intervento. Non mescolare i due farmaci nella stesso soluzione. 4. Set chirurgia maggiore open con divaricatore di Rochard, Ligasure 5. Ecografo con sonda intraoperatoria. 7

8 6. Apparecchiatura Performer per perfusione chemioipertermica, quattro cannule (due in-flow e due out-flow con sonde termometriche incorporate, due sonde termometriche (service) 7. Suturatici intestinali. 8. Posizionamento due drenaggi addominali a fine intervento; qualora venga effettuata peritonectomia diaframmatica è necessario posizionare anche drenaggi toracici. 5.5 Post operatorio Il paziente viene trasferito dal Personale di Supporto dal Blocco Operatorio alla TIPO per ore (controllo chirurgico effettuato 2 volte al giorno) e successivamente rientra in reparto dove SPEC ed INF provvederanno a: 1. Valutazione delle condizioni generali. 2. Misurazione e registrazione dei parametri vitali e azzeramento dei livelli (drenaggio, urine, SNG) 3. Prescrizione dei controlli ematochimici (emocromo a sei ore dalla procedura chirurgica). 4. Impostazione della nutrizione parenterale insieme ai colleghi nutrizionisti del PTV. 5. Prescrizione della prosecuzione dell antibiotico-terapia iniziata in sala operatoria 6. Prescrizione delle analisi (emocromo e biochimica completa) per la sera dell intervento chirurgico e per la mattina successiva. Il decorso post-operatorio dei pazienti sottoposti a questo tipo di intervento chirurgico non è standardizzabile a priori. L accurato controllo e monitoraggio della situazione clinica consentono una adeguata gestione del paziente, delle eventuali complicazioni e del timing della dimissione. 8

9 5.6 Controlli Il paziente viene sottoposto a controllo ambulatoriale chirurgico a 7-15 e 30 giorni. dopo la dimissione e successivamente a follow-up integrato con l equipe della UO di Oncologia Medica del PTV. 6.0 Apparecchiature, strumenti e materiali Non applicabile. 7.0Registrazioni/Moduli/documenti - CC del ricovero 8.0Riferimenti / Bibliografia 1) Sugarbaker. Management of peritoneal surface malignancy using intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery. Third Edition 2) Rossi CR, Foletto M, Mocellin S, Pilati P, De SM, Deraco M, Cavaliere F,Palatini P, Guasti F, Scalerta R, Lise M. Hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy with cisplatin and doxorubicin in patients who undergo cytoreductive surgery for peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis: phase I study. Cancer Jan 15;94(2): ) Deraco M, Baratti D, Inglese MG, Allaria B, Andreola S, Gavazzi C, KusamuraS. Peritonectomy and intraperitoneal hyperthermic perfusion (IPHP): a strategy that has confirmed its efficacy in patients with pseudomyxoma peritonei. Ann Surg Oncol Apr;11(4): ) Elias D, Sideris L, Pocard M, Ede C, Ben Hassouna D, Ducreux M, Boige V, 9

10 Cote JF, Lasser P. Efficacy of intraperitoneal chemohyperthermia with oxaliplatin in colorectal peritoneal carcinomatosis. Preliminary results in 24 patients. Ann Oncol May;15(5): ) Witkamp AJ, de Bree E, Van Goethem R, Zoetmulder FA: Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treat Rev 2001 Dec ;27 (6 ): : 27: ) van Ruth S, Verwaal VJ, Hart AA et al.: Heat penetration in locally applied hyperthermia in the abdomen during intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Anticancer Res 2003: 23: ) Sugarbaker PH: Management of peritoneal-surface malignancy: the surgeon's role. Langenbecks Arch Surg 1999: 384: ) Yan TD, Haveric N, Carmignani CP et al.: Abdominal computed tomography scans in the selection of patients with malignant peritoneal mesothelioma for comprehensive treatment with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2005: 103: ) de Bree E, Koops W, Kroger R et al.: Preoperative computed tomography and selection of patients with colorectal peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Eur J Surg Oncol ) Yan TD, Haveric N, Carmignani CP et al.: Computed tomographic characterization of malignant peritoneal mesothelioma. Tumori 2005: 91: ) Jacquet P, Jelinek JS, Chang D et al.: Abdominal computed tomographic scan in the selection of patients with mucinous peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery. J Am Coll Surg 1995: 181:

11 12) Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH et al.: Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multiinstitutional study. J Clin Oncol 2004: 22: ) Sugarbaker PH, Yan TD, Stuart OA, Yoo D: Comprehensive management of diffuse malignant peritoneal mesothelioma. Eur J Surg Oncol 2006: 32: ) Tentes AA, Mirelis CG, Markakidis SK et al.: Long-term survival in advanced ovarian carcinoma following cytoreductive surgery with standard peritonectomy procedures. Int J Gynecol Cancer 2006: 16: ) Verwaal VJ, van Tinteren H, van Ruth S, Zoetmulder FA: Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg 2004: 91: ) Verwaal VJ, van Tinteren H, Ruth SV, Zoetmulder FA: Toxicity of cytoreductive surgery and hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy. J Surg Oncol 2004: 85:

12 ALLEGATO 1 Esami Ematochimici StandardPreoperatori Emocromo completo con formula Azotemia e creatininemia Glicemia Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT - GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES Test di gravidanza in pazienti potenzialmenti fertili Esame urine chimico-fisico e microscopico 12