TAGLIO CESAREO INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO ELETTIVO

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1 TAGLIO CESAREO INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO ELETTIVO Un taglio cesareo (TC) è detto elettivo quando è stato deciso a priori ed è effettuato in situazioni non di urgenza. Elettivo è sinonimo di scelto e nel caso del TC il termine elettivo non va mai utilizzato da solo, ma richiede la specifica relativa alla/e motivazione/i per cui tale intervento è programmato in modo elettivo. La rassegna delle indicazioni che più frequentemente motivano l esecuzione di un taglio cesareo elettivo, valutata alla luce delle linee guida delle Società Scientifiche di riferimento, permette di evidenziare che se per alcune di esse l'indicazione è pertinente, per altre viceversa è molto meno forte e, addirittura in alcuni casi va riconsiderata l'appropriatezza della necessità di ricorrere ad un TC. Presentazione podalica: interessa il 3-4% dei feti singoli a termine e tale percentuale può essere ridotta attraverso il rivolgimento per manovre esterne, a partire dalla 37^ settimana. Tale manovra è controindicata in caso di travaglio di parto, rottura delle membrane, anomalie cardiotocografiche, sanguinamenti vaginali, cicatrici e malformazioni uterine. Il caso di fallimento del rivolgimento o di mancata esecuzione, l'indicazione al TC, è appropriata. Il parto vaginale in questi casi può essere effettuato solo nell'ambito di protocolli specifici, previa acquisizione di consenso e l'esito è legato all'esperienza dell'operatore. Placenta previa: l'indicazione è assoluta sia in caso di localizzazione centrale che marginale (distanza dall' orifizio interno inferiore a 2 cm). In questi casi il rischio di emorragia in corso di TC è 12 volte superiore alla media e pertanto tale intervento deve essere effettuato in contesti di strutture attrezzate per l' emergenza. Patologia da adesione placentare, placenta accreta/percreta, da sospettare nei soggetti con precedente TC e localizzazione placentare bassa. In questi casi l esecuzione del Color Doppler effettuato a settimane è indicata per arrivare ad una diagnosi più accurata possibile. In caso di conferma dell' adesione patologica della placenta, il TC andrà effettuato presso una struttura attrezzata per l'emergenza coinvolgendo anche il personale senior (ostetrico, anestesista ed ematologo). Gravidanza multipla: nella gravidanza gemellare bicoriale o monocoriale, per presentazioni diverse da quella cefalica-cefalica, deve o può essere indicato il taglio cesareo rispettivamente se la presentazione del I feto è diversa da quella cefalica o se la presentazione del secondo feto è podalica. Infezioni con rischio di trasmissione materno-fetale: a) per l' HIV il TC è indicato quando la paziente non ha effettuato terapia antiretrovirale, ha effettuato terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) ma la carica virale è maggiore di 400 copie, ha effettuato terapia diversa da HAART e la carica virale è maggiore di 50 copie; b) per infezione da Herpes Virus Simplex c'è indicazione al TC solo se le lesioni virali a livello genitale sono presenti nel 3 trimestre o al momento del parto; c) HbsAg e HCV non costituiscono indicazioni al TC. Parto pretermine spontaneo: la prematurità in se non costituisce indicazione all'esecuzione del TC. Ritardo di crescita intrauterino: il ricorso al TC va valutato in funzione della gravità del caso e solo in presenza di alterazioni della velocimetria doppler. Cardiopatie materne: le indicazioni al TC sono oggi molto ridimensionate rispetto al passato e vanno discusse con il cardiologo. In caso di TC, l'anestesia epidurale è controindicata e, nelle pazienti ad alto rischio, va fatta la profilassi antibiotica Sclerosi multipla, epilessia, patologie oftalmiche ed obesità non costituiscono indicazioni al TC. Richiesta materna in assenza di indicazioni mediche e/o ostetriche: in Italia è un argomento equivoco e finché non ci sarà giurisprudenza in merito, l'interrogativo rimane. Esistono elementi a

2 favore ed elementi contrari e molto ruota attorno all'interpretazione più o meno restrittiva dell'art. 5 del Codice Civile che vieta gli atti di disposizione del proprio corpo che comportano una riduzione dell'integrità fisica, o quando siano contrari alla legge, all'ordine pubblico e al buon costume e dell'art 32 della Costituzione che fa riferimento al principio dell'autodeterminazione del soggetto. Per concludere va ricordato che, nella gravidanza singola, con eccezione della placenta previa e del ritardo di crescita intrauterino, in tutti gli altri casi il TC elettivo non va mai programmato prima della 39^ settimana per il rischio di esiti neonatali avversi, non solo riferibili alla patologia respiratoria. PARTO PER VIA VAGINALE NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE Negli ultimi 10 anni nella nostra regione si è assistito ad un incremento costante del numero di gravidanze gemellari: nel 2012 i nati da parti gemellari in Toscana sono stati il 3.5% del totale, con un incremento percentuale del 55 % rispetto al Nel 3 % dei casi circa si tratta di gravidanze sono tri/quadrigemellari. L aumento delle gravidanze gemellari riconosce due fattori principali: da una parte l aumento dell età materna al parto, che è un fattore che predispone alle gravidanze plurime di per sé e dall altra il ricorso sempre più frequente a tecniche di fecondazione assistita. Un analisi statistica multivariata dei dati toscani per il triennio , dimostra in effetti come il ricorso alla procreazione medicalmente assistita risulti essere il principale fattore di rischio per la gemellarità con un OR di 22,9 (IC 95%: 20,8-25,2). Nel 2012 l 85.8% dei gemelli sono nati con TC Se analizziamo però i TC della nostra regione secondo le classi di Robson vediamo che l incidenza dei TC per le gravidanze gemellari (VIII classe di Robson) pesa per un 6.1 % tra tutti i TC ( 1.8% di tutti i parti) a fronte di altre classi come la V (pregresso TC), la II (travagli indotti o TC fuori travaglio) e la I (nullipare, travaglio spontaneo, feto singolo, cefalico), che pesano molto di più. Esiste un aumento di rischio per alcune patologie materno-fetali: rischio di mortalità materna (OR 2.5), rischio di preeclampsia (OR 3 nelle bigemine, OR 9 nelle trigemine), rischio di emorragia postparto (OR 3), rischio di mortalità perinatale (OR 1.34) Contribuiscono per il 19% alle gravidanze fortemente pretermine (< 32 settimane) e presentano un OR di 22.4 nel rischio di parto pretermine (< 36 settimane) Esiste inoltre un rischio aumentato per diabete, malformazioni fetali, morbilità neonatale Evidenze per quanto riguarda modalità del parto: Per quanto riguarda le modalità del parto dopo PMA tutte le principali Società Scientifiche ritengono che, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, debba essere assolutamente sovrapponibile a quella insorta spontaneamente: Safety first approach non giustificato. Non vi sono chiare prove di efficacia che supportino una specifica modalità di parto nel caso di nato pretermine Per la successiva condotta ostetrica è importante individuare precocemente la corionicità (B) La corionicità si evidenzia meglio entro la 14 settimana (C) Una revisione della Cochrane ha valutato l unico trial randomizzato effettuato sulla modalità del parto per i gemelli concludendo che il TC non dovrebbe essere considerato come la modalità di parto universalmente adottata nei gemelli. È opportuno che il parto gemellare sia programmato in un ospedale di II o III livello (II C)

3 Quando si offra il parto per via vaginale nella gravidanza gemellare è fondamentale che la donna riceva un counceling personalizzato (IIIC) Le Evidenze supportano la possibilità di parto vaginale nelle gravidanze gemellari bicoriali late preterm o a termine con peso stimato > 1500 gr, se fra i due feti non esiste una discordanza > 500 gr Non sono invece decisivi i dati in merito alla migliore modalità di espletamento del parto nei feti < 1500 g Nella presentazione vertice-vertice il TC programmato è associato a una più alta mortalità perinatale (RR: 2.24) Nella presentazione vertice-podice, TC associata a una più bassa mortalità neonatale senza tuttavia raggiungere la significatività statistica (RR: 0,79 ) Pertanto la presentazione podalica del 2 feto non è una controindicazione all espletamento del parto per via vaginale ma richiede ostetrici esperti, in grado di effettuare ECV o estrazione podalica del II gemello (IIIC) Estrazione podalica o ECV sono associate ad una riduzione di TC con outcome neonatali e materni sovrapponibili in feti > 1,500 g. (IIB) Nelle gravidanze monocoriali bi amniotiche senza complicazioni, è possibile offrire un parto vaginale, se la donna lo accetta, a settimane (Good Practice) È consigliabile invece proporre un TC elettivo (II B) a. Nei gemelli Monocoriali monoamniotici b. Quando il primo feto è podalico c. In presenza di altre indicazioni al TC (come nelle gravidanze singole) d. Nelle gravidanze tri/quadrigemine ( GP) Evidenze per quanto riguarda il timing del parto Nelle gravidanze Monocoriali Monoamniotiche: offrire TC elettivo a settimane per l elevato rischio di mortalità perinatale (II-C) Nella gravidanza monocoriale biamniotica parto a settimane Nelle gravidanze bicoriali biamniotiche senza complicazioni parto a settimana Nelle gravidanze trigemine parto a 35 settimane Nelle gravidanze quadrigemine parto a 30 ( GP)

4 MM Triple MB BB Comportamenti non sostenuti da evidenze NO evidenze sufficienti a favore dell induzione Riposo a letto Somministrazione vaginale o intramuscolare di progesterone (studi in corso) Cerchiaggio cervicale Uso di Tocolitici orali Raccomandazioni per il parto nelle gravidanze gemellari: Nelle gravidanze bicoriali/ biamniotiche con entrambi i feti cefalici,in assenza di fattori di rischio,si raccomanda il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l efficacia del TC nel ridurre mortalità e morbosità neonatali (IVB) Nelle gravidanze bicoriali/biamniotiche in cui il 2 gemello non ha presentazione cefalica non sono disponibili prove di efficacia a sostegno dell efficacia del TC nel ridurre mortalità e morbosità neonatali ( IV C ). Può essere pertanto discusso il parto vaginale se non ci sono complicazioni e se il bishop favorevole, offrendo EVC o parto podalico in una struttura che possa offrire un expertise ostetrico-neonatologico Nelle gravidanze bicoriali/biamniotiche in cui il 2 gemello non ha presentazione cefalica può essere offerta l assistenza al parto vaginale in una struttura ospedaliera che offra un expertise ostetrico-ginecologico appropriato ( GP) Nelle gravidanze bicoriali/biamniotiche senza fattori di rischio, in caso di indicazioni al TC, l intervento non deve essere effettuato prima della 38 settimana, per evitare eventi avversi neonatali (IVB) Nelle gravidanze monocoriali/biamniotiche non complicate discutere parto vaginale se entrambi i feti cefalici e Bishop favorevole. Si raccomanda comunque l espletamento del parto a settimane di gestazione. (IVB)

5 Nelle gravidanze monocoriali/monoamniotiche (MCMA) non complicate si raccomanda l espletamento del parto mediante TC elettivo a 32 settimane di gestazione (VB) Altre Raccomandazioni: Offrire eco tra settimana per valutazione EG e coriogenicità Offrire screening per anomalie cromosomiche, e anomalie strutturali Individuazione rischio parto pretermine Individuazione GDM Individuazione precoce IUGR Individuazione anemia Individuazione precoce trasfusione feto-fetale Promuovere parto vaginale nelle situazioni non complicate Informare e sostenere la donna e i familiari Informare le donne con gravidanze gemellari o trigemine del fatto che il trattamento con aspirina a basso dosaggio dalla 12 settimana, riduce il rischio di ipertensione e deve essere considerato Alla prima gravidanza Nelle donne over 40 Nelle gravidanze che intervengono dopo più di 10 aa dall ultima effettuata Se BMI > 30 alla prima visita Se c è familiarità per preeclampsia (RCOG)

6 Lg TC ISS

7 ESPLETAMENTO DEL PARTO DOPO PREGRESSO TAGLIO CESAREO (VBAC) Cosa significa effettuare un parto di prova dopo un pregresso taglio cesareo In Italia il tasso di TC è in media del 38%, con una ampia variazione regionale. La Toscana si colloca al quarto posto con il 26%. Per quanto riguarda la distribuzione dei VBAC, la media nazionale è del 10%, mentre quella Toscana è del 21%. I principali rischi del travaglio di prova sono rappresentati da un aumentato numero di rotture d utero e isterectomie post-partum. D altra parte, nel 2010 la Consensus Conference del National Institut of Health statunitense ha dichiarato il TOLAC un opzione ragionevole. Non essendo presente in letteratura nessun trial randomizzato che confronti il TC ripetuto con il VBAC, nonostante sia ormai chiarito che gli outcomes sfavorevoli materno-fetali siano rari (< 1%), la scelta della donna è altamente influenzata dal parere del medico e dal luogo scelto per partorire. Nel 2011 nelle strutture toscane l incidenza di taglio cesareo è stata del 26,0% (dati Certificato di Assistenza al Parto). La classe di Robson costituita dai pregressi TC (V) assorbe il 29,0% dei cesarei pur rappresentando l 8,8% del totale dei parti. L incidenza di taglio cesareo in questa classe è dell 83,3%. Porsi il problema del contenimento dei cesarei non può prescindere dal verificare se queste percentuali siano appropriate e se con idonee misure correttive possiamo ridurre il ricorso al taglio routinario in questa classe di pazienti. Perché è importante motivare le pazienti con pregresso taglio cesareo a effettuare un parto di prova per via vaginale L atteggiamento di diffidenza nei confronti del VBAC dimostrato in alcune realtà ospedaliere Toscane è legato alla percezione del rischio materno-fetale in cui si può incorrere adottando questa modalità di parto. Quando si fa un analisi dei rischi e dei benefici di una determinata procedura medica, però, è corretto fare la stessa analisi anche sulla procedura alternativa. Il confronto tra le due modalità di parto nella paziente con pregresso TC in relazione ai rischi materni è esposto nella Tabella 1. Rischi materni TC ripetuto (%) TOLAC (%) 1 pregresso TC > 1 pregresso TC Endometrite 1,5-2,1 2,9 3,1 Lesioni intraoperatorie 0,42-0,6 0,4 0,4 Emotrasfusione 1,0-1,4 0,7-1,7 3,2 Isterectomia 0-0,4 0,2-0,5 0,6 Rottura uterina 0,4-0,5 0,7-0,9 0,9-1,8 Morte materna 0,02-0,04 0,02 0 Tabella 1. Rischi materni da TC ripetuto e da TOLAC (da: ACOG Practice Bulletin n 115, 2010) Nella Tabella 2 sono confrontate le cause di morbilità neonatale nei nati da TC ripetuto e da VBAC. Come si può notare i rischi sono quelli sovrapponibili ai parti di pazienti senza pregresso TC. Rischi neonatali TC ripetuto (%) TOLAC (%) Morte intrauterina fetale (37-38 settimane) 0,08 0,38 Morte intrauterina fetale (> 39 settimane) 0,01 0,16 Encefalopatia ischemica ipossica 0-0,13 0,08

8 Morte neonatale 0,05 0,08 Morte perinatale 0,01 0,13 Morbilità respiratoria 1-5 0,1-1,8 Tachipnea 6,2 3,5 Iperbilirubinemia 5,8 2,2 Tabella 2. Rischi neonatali da TC ripetuto e da TOLAC (da: ACOG Practice Bulletin n 115, 2010) Qual è l attuale atteggiamento suggerito dalle società internazionali di ostetricia Nel 2010 la Consensus Conference del NIH ha affrontato il tema del VBAC chiarendo tre punti importanti: il rischio globale di mortalità e morbilità perinatale per il VBAC è simile a quello di ogni nullipara in travaglio; il VBAC richiede un più alto standard di cure rispetto ad altre situazioni ostetriche; vi è una oggettiva difficoltà ad una copertura ottimale sanitaria e organizzativa in tutte le strutture ostetriche che consenta la diffusione del VBAC. Le associazioni inglesi e americane di ostetricia e ginecologia (RCOG e ACOG) hanno pubblicato le loro raccomandazioni sulla gestione della paziente con pregresso TC, ponendo al centro della questione la corretta selezione delle pazienti a cui proporre il TOLAC. Anche l Istituto Superiore di Sanità, tramite il Sistema Nazionale Linee Guida, ha espresso le proprie raccomandazioni riguardo al TC e al TOLAC. In particolare vengono specificate le seguenti buone pratiche cliniche:

9 Conclusioni Tutte le linee guida nazionali ed internazionali concordano sul fatto che il VBAC dovrebbe sempre essere considerato una alternativa al TC ripetuto nelle pazienti con pregresso TC. Nella pratica clinica, però, la gestione di questa situazione ostetrica è ben differente: negli Stati Uniti il VBAC viene offerto a meno della metà delle donne che sarebbero candidabili al TOLAC, in circa il 25% dei casi il VBAC viene rifiutato dalla paziente stessa e comunque il ricorso al TOLAC è ancora poco considerato (la media di VBAC è del 10% in Italia e del 20% in Toscana). Certamente occorre capire quali sono gli ostacoli alla diffusione del TOLAC e cercare di implementare le conoscenza e la pratica del VBAC. Tutto ciò si potrebbe ottenere fornendo un informazione continua alla donna a sostegno del TOLAC e incentivando le procedure che consentono il VBAC. Occorre ricordare che per il successo del VBAC è necessario selezionare con appropriatezza il TOLAC ed è necessario sostenere i punti nascita affinché siano dotati delle condizioni (soprattutto dal punto di vista della sicurezza) che consentano loro di incrementare in maniera appropriata i VBAC. Anche lo studio della riduzione dei costi deve essere considerato dalle struttura sanitarie allo scopo di aumentare il ricorso al TOLAC. Il VBAC può essere uno strumento valido per il contenimento dei costi, ma solo se utilizzato in maniera razionale. L efficienza dei costi del VBAC, infatti, dipende dalla probabilità di successo del parto vaginale: se la probabilità del parto è superiore al 74% allora il VBAC risulterà vantaggioso rispetto ad un TC ripetuto. Infine non bisogna dimenticare che né il TC elettivo né il parto vaginale sono esenti da rischi nella paziente con pregresso TC. Il metodo migliore per ridurre i problemi del parto in questa categoria di pazienti è (e rimane) quello di evitare il primo TC. CLASSIFICAZIONE DI ROBSON E FLUSSO DI DATI L analisi dell incidenza del taglio cesareo è strettamente correlata con la frequenza delle diverse indicazioni che portano all esecuzione dell intervento stesso. È quindi importante definire gruppi di categorie mutuamente esclusivi e totalmente inclusivi, rilevanti da un punto di vista clinico, al fine di rendere possibile una comparazione di risultati di una stessa unità operativa nel tempo o tra più unità operative. La classificazione di Robson risponde a queste caratteristiche. I parti sono suddivisi in 10 categorie usando i principali parametri utilizzati in ostetricia, presenti al momento del parto: presentazione fetale, parità, pregresso TC, numero di feti, travaglio ed età gestazionale. Il vantaggio di utilizzare questa classificazione è legato anche alla disponibilità di tutte queste informazioni nel Certificato di Assistenza al Parto (CAP) che viene compilato per ogni parto da tutti punti nascita a livello nazionale. In Toscana il Certificato di Assistenza al Parto ha raggiunto un ottimo livello di copertura: confrontando infatti il numero di parti rilevati attraverso il CAP con quelli delle Schede di Dimissione Ospedaliera si evince che il CAP è un flusso di dati che presenta una copertura pressoché totale. L utilizzo della classificazione di Robson per l analisi dell incidenza del taglio cesareo richiede anche che le variabili che la costituiscono siano di buona qualità. Dall analisi delle

10 variabili di interesse si sono rilevate delle criticità nella variabile sui pregressi tagli cesarei in alcuni punti nascita ai quali, durante la Conferenza di Consenso sul taglio cesareo del 18/12/2013, è stato richiesto un maggiore impegno nella compilazione. È stato inoltre sottolineato che l impegno sulla qualità dei dati deve riguardare tutte le variabili del Certificato di Assistenza al Parto la cui compilazione, oltre ad essere un obbligo di legge, rappresenta il punto cardine del sistema di sorveglianza perinatale nazionale. Alcuni risultati dell analisi per classe di Robson: Nel 2012 in Toscana si sono verificati parti e l incidenza di taglio cesareo è stata del 26,5%. Le prime 5 classi di Robson riguardano i parti a termine con feto singolo in presentazione cefalica. In particolare, la prima e la terza classe comprendono i parti con travaglio spontaneo delle primipare e delle pluripare senza pregresso taglio cesareo (TC) rispettivamente. Esse rappresentano il 58,9% dei parti mentre assorbono il 13,3% dei cesarei. La proporzione di TC è infatti molto bassa in queste due classi: 9,3% tra le primipare e 1,9% tra le altre. La seconda e la quarta classe comprendono invece i parti indotti o con taglio cesareo prima del travaglio, delle primipare e pluripare senza pregresso TC rispettivamente, e costituiscono il 21,8% del totale dei parti totali e il 30,2% dei parti cesarei. È invece la classe di Robson costituita dai pregressi TC (V) ad assorbire il 29,5% dei cesarei pur rappresentando il 9,2% del totale dei parti. L incidenza di taglio cesareo in questa classe è dell 83,1%. Le altre classi di Robson rappresentano in totale il 10,1% dei parti e sono le gravidanze singole con feto in presentazione podalica (classe VI e VII), le gravidanze plurime (classe VIII), le gravidanze singole con feto in presentazione anomala (classe IX) e il feto singolo in presentazione cefalica ma pretermine (classe X). La proporzione di tagli cesarei è del 44,4% in quest ultima classe. Le altre classi di Robson presentano proporzioni superiori al 75%, in particolare la VI e la VII che riguardano i podalici presentano un incidenza superiore al 90%. L'analisi per classe di Robson evidenzia una variabilità tra punti nascita. BIBLIOGRAFIA: Linea Guida 22 ISS: Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole. (seconda parte) 2012 NICE Clinical Guidelines: Cesarea section Berghella V et al: Use and misuse of the term elective in obstetrics. Obstet Gynecol 2011: 117( 2); Spong C Y et al from The NICHHD, SMFM ACOG: Preventing the first cesarean delivery. Obstet Gynecol 2012: 120 (5); MANAGEMENT OF MONOCHORIONIC TWIN PREGNANCY RCOG Green-top Guideline No. 51 Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole Seconda parte (ISS) gennaio 2012 Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period NHS Settembre 2011 SOGC Consensus Statement : Management og Twin Pregnancies No 91, 2000 South Australian Perinatal Practice Guidelines Department of Health, Governement of South Australia 2012 ACOG Practice Bullettin No 56, October 2004 National Guideline Clearinghouse Multiple gestation: complicated twin,triplet and highorder multifetal pregnancy, 2009 WHO recommendation for induction of labour