Psicosi Schizofreniche

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1 Schizofrenia

2 Psicosi Schizofreniche Sono caratterizzate da sintomi caratteristici e rilevanti (ad es. deliri, allucinazioni, disorganizzazione del linguaggio, s. psicomotori, s. negativi) Il livello di compromissione della personalità di chi diventa psicotico spesso riguarda gli affetti, la cognitività, la metacognizione, le abilità sociali, le capacità relazionali, ecc. La valutazione della psicosi deve essere tempestiva ed accurata I trattamenti seguono il decorso di malattia e devono essere appropriati ed efficaci

3 I sintomi caratteristici Alcuni sintomi colpiscono perché costituiscono una novità nel modo di percepire, esprimersi, ragionare, interpretare la realtà (ad es. S. Positivi). Altri costituiscono una modalità con cui ci si ritira socialmente, si perde interesse, ci si dimostra incapaci di stabilire e costruire rapporti sociali (ad es. S. Negativi) L insight della propria condizione è spesso compromesso e comunque tende a considerare i sintomi come aspetti concreti e non rappresentazioni mentali

4 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza life-time 1%, Incidenza annua 0.2 per 1000 M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ) Esordio prima dei 30 anni Nel sesso maschile esordio più precoce rispetto a quello femminile (età media d esordio più bassa di 4 anni negli uomini) In genere la prognosi è globalmente migliore nelle donne Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: ; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363:

5 FATTORI GENETICI 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi in confronto a 15% dei dizigoti La possibilità aumenta di 10 volte se presente un parente di primo grado affetto 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici Multipli geni di suscettibilità RISCHI AMBIENTALI Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociali Due ipotesi cause sociali (condizioni ambientali stressanti) deviazione sociale verso il basso (riduzione del funzionamento sociale ed occupazionale) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: ; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363:

6 DSM-IV criteri diagnostici per la schizofrenia A. sintomi caratteristici positivi e negativi B. disabilità sociale/occupazionale C. durata > 6 mesi D. non attribuibile a dist. umore E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

7 7. Capacità di giudizio e insight Sintomi POSITIVI 1. Descrizione generale COMPORTAMENTO BIZZARRO 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero ALLUCINAZIONI DISTURBI FORMA PENSIERO DELIRI 6. Coscienza e capacità cognitive

8 SINTOMI POSITIVI L aspetto generale di un pz schizofrenico può variare molto da paziente a paziente (agitato o violento; stupor catatonico, immobile, mutacico, rigidità; isolamento sociale, egocentricità) Altri comportamenti anomali comprendono tic, stereotipie, manierismi, ecoprassia Ciascuno dei 5 sensi può essere colpito da esperienze allucinatorie, tuttavia le più comuni sono uditive verbali (voci minacciose, oscene, accusatorie, insultanti, commentanti la vita del pz) I disturbi del pensiero (forma) sono osservabili nel linguaggio scritto e parlato del pz (perdita dei nessi associativi, deragliamenti, incoerenza, tangenzialità, neologismi, ecolalia, eccessiva produzione verbale, insalata di parole e mutismo; fuga delle idee, blocco del pensiero, compromissione dell attenzione, povertà del contenuto del pensiero, scarsa capacità di astrazione, perseverazione) I disturbi del contenuto del pensiero sono i deliri (di persecuzione, grandezza, mistici, gelosia, di riferimento, di influenzamento e somatici)

9 SINTOMI NEGATIVI 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio APPIATTIMENTO AFFETTIVITA, ABULIA, ANEDONIA, APATIA ALOGIA 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Capacità di giudizio e insight

10 SINTOMI NEGATIVI Affettività appiattita (fissità dell espressione facciale, riduzione dei movimenti spontanei, povertà delle gestualità espressive, scarso contatto con gli occhi, assenza di corresponsione affettiva, mancanza di inflessioni della voce) Inoltre, abulia, cioè indebolimento e insufficiente volontà nell affrontare qualsiasi tipo di attività: scarsa cura e igiene personale, scarsa capacità di attenzione e concentrazione e anergia psichica, anedonia (riduzione della risposta emozionale, disinteresse e perdita di piacere per le attività ricreative e nei rapporti e nelle relazioni interpersonali) Spesso si presentano apatici, insensibili rispetto ai sentimenti e alla vita L alogia si manifesta con povertà di linguaggio, blocco e aumentata latenza nelle risposte

11 Sintomi psicotici/positivi 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive COMPROMISSIONE COGNITIVA 7. Capacità di giudizio e insight

12 Sintomi psicotici/positivi La compromissione cognitiva comprende problemi nell attenzione e concentrazione, nella velocità psicomotoria, nell apprendimento, memoria e funzioni esecutive (pensiero astratto, risoluzione di problemi)

13 Disabilità sociale/occupazionale Lavoro Scuola Ruolo genitoriale self-care Indipendenza di vita Relazioni interpersonali Tempo libero Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: ; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363:

14 Disabilità sociale/occupazionale Problemi in più aree principali del funzionamento (lavoro, scuola, relazioni e cura di sé) In tali aree il livello di funzionamento regredisce notevolmente rispetto a quello raggiunto prima della malattia Se l esodio è precoce (infanzia o adolescenza) si manifesta un incapacità a raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile Tale condizione implica spesso la necessità di attribuire lo stato di invalidità e assicurare al pz l assistenza per i bisogni più elementari nell abitazione, assistenza medica, alimentazione e abbigliamento Migliorare la funzionalità è tra i più importanti obiettivi nella gestione della schizofrenia

15 Componenti della Malattia Cognitive Impairment Psychotic Symptoms hallucinations delusions attention memory processing speed executive functions Negative Symptoms anergia anhedonia amotivation

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17 Disturbi psichiatrici (dopo un primo episodio) Schizofrenia Disturbo schizofreniforme Breve disturbo psicotico Mania psicotica Psicosi indotta da sostanze Psicosi Schizoaffettiva Depressione Maggiore con caratteristiche psicotiche Psicosi secondaria alla condizione medica

18 Disturbo Psichiatrico DSM-IV ICD-10 Schizofrenia D.Schizofreniforme Episodio Psicotico Breve D. Schizoaffettivo D. Psicotico NAS Psicosi Maniacale Psicosi Depressiva D. Delirante >6 mesi (>1mese p.acuta) 1-6 mesi(no limite per p.acuta) 1 giorno-1 mese >2 settimane non specificato >1 settimana >2 settimane >1 mese >1mese 2 settimane-1 mese >2 settimane non specificato >1 settimana >2 settimane >3 mesi

19 L attuale diagnostica: verso il DSM 5 Nelle attuali descrizioni diagnostiche (DSM e ICD) è sempre posto in rilievo la presenza dei s. positivi, tale tendenza verrà mantenuta nel DSM 5. Le psicosi vengono distinti dalle psicosi organiche indotte da sostanze o da altre malattie (conferma nel DSM 5) La distinzione tra psicosi non affettive ed affettive si è assottigliata (Huber et al, 1992; van Os et al. 2000) Nel DSM 5 ad una descrizione categoriale verrà affiancata una descrizione dimensionale dei segni e sintomi più importanti, più utili per differenziare le forme secondo fase o stadio di malattia.

20 Eugen Bleuer Differenziandosi dall approccio di Kraepelin, Eugen Bleuler (1911) utilizzò un modello più psicologico: come caratteristica distintiva di malattia venne individuata la frammentazione nella formulazione ed espressione del pensiero. Bleuler proponeva che questo fenomeno derivasse dalla perdita delle associazioni logiche; il disturbo fu quindi rinominato schizofrenia (mente divisa).

21 «chiamo schizofrenia la dementia praecox perché, come spero di dimostrare, una delle sue caratteristiche più importanti è la scissione delle diverse funzioni psichiche» (E. Bleuler, 1911).

22 Le 4 A di Bleuler Identificò come sintomi fondamentali 1) l autismo 2) l ambivalenza 3) l appiattimento affettivo 4) l allentamento dei nessi associativi (le 4 A di Bleuler) le altre manifestazioni, ad esempio le allucinazioni e i deliri, erano da considerarsi come secondarie ai sintomi fondamentali

23 Kurt Schneider Kurt Schneider (1959, 1974) individuò invece come sintomi caratteristici della schizofrenia i fenomeni incomprensibili e bizzarri, ad esempio blocco, inserzione, controllo del pensiero o voci dialoganti. Schneider denominò questo tipo di esperienze sintomi di primo rango, ritenendo che si presentassero solo nella schizofrenia e nelle psicosi tossiche.

24 Sintomi di primo rango comprendono deliri di essere controllato da una forza esterna; la convinzione che pensieri sono inseriti in o ritirati dalla propria mente cosciente; la convinzione che i pensieri sono trasmessi ad altre persone; allucinatoria voices quel commento su pensieri o azioni o che avere una conversazione con altre voci allucinati

25 Schizofrenia: Kurt Schneider SINTOMI DI I ORDINE Voci sotto forma di discorsi Voci Commentanti Influenzamento somatico Furto ed influenzamento del pensiero Percezioni deliranti Tutto viene influenzato dagli altri SINTOMI DI II ORDINE Allucinazioni di ogni tipo Intuizioni deliranti Perplessità Disturbi dell umore Impoverimento affettivo 25

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28 Schizofrenia I.C.D. 10 Criteri generali: almeno uno dei sintomi, segni e sindromi elencati in A, o almeno due dei sintomi e segni elencati in B debbono essere presenti per la maggior parte del tempo (oppure per qualche tempo per la maggior parte dei giorni) durante un episodio di malattia psicotica della durata di almeno un mese A Eco del pensiero, inserzione o furto del pensiero o diffusione del pensiero Deliri di controllo, influenzamento o passività, chiaramente riferiti al corpo o a movimenti degli arti o a specifici pensieri, azioni o sensazioni;percezione delirante. Voci di natura allucinatoria che commentano continuamente il comportamento del paziente, o discutono del paziente tra loro, o altri tipi di voci allucinatorie provenienti da qualche parte del corpo. Deliri persistenti di altro tipo che sono culturalmente inappropriati e assolutamente non plausibili B Allucinazioni persistenti di qualsiasi tipo, quando esse si manifestano per almeno un mese, oppure sono accompagnate da deliri senza chiaro contenuto affettivo, oppure quando sono accompagnate da idee prevalenti persistenti. Neologismi, interruzioni o interpolazioni nel corso del pensiero, ch eproducono un eloquio incoerente o non pertinente Comportamento catatonico, come eccitamento, postura rigida o flessibilità cerea, negativismo, mutacismo e stupore Sintomi negativi, come marcata apatia, povertà dell eloquio,o risposte emozioneli appiattite o incongrue(deve essere chiaro che queste manifestazioni non sono dovute a depressione o a trattamento con neurolettici

29 I.C.D Schizofrenia: varietà Schizofrenia paranoide: A debbono essere soddisfatti i criteri per la schizofrenia B debbono essere preminenti i deliri o le allucinazioni C l'appiattimento o l incongruenza affettiva, i sintomi catatonici o l'eloquio incoerente non debbono dominare il quadro clinico Schizofrenia ebefrenica: A debbono essere soddisfatti i criteri generali per la schizofrenia B deve essere presente uno dei seguenti aspetti: 1) chiaro e prolungato appiattimento o superficialità dell affettività 2) chiara e prolungata incongruenza o inadeguatezza dell affettività C) deve essere presente uno dei seguenti aspetti: 1) comportamento che appare privo di scopo e sconnesso 2) chiaro disturbo del pensiero, che si manifesta con eloquio disarticolato, sconnesso e incoerente D) le allucinazioni e i deliri non debbono dominare il quadro clinico, per quanto possano essere presenti in misura lieve.

30 I.C.D Schizofrenia: varietà Schizofrenia catatonica: A debbono essere soddisfatti i criteri generali per la schizofrenia ma ciò può essere inizialmente non possibile se il paziente non è comunicativo B per un periodo di almeno due settimane debbono essere preminenti uno o più dei seguenti comportamenti di tipo catatonico: 1) Stupor ( marcata riduzione della reattività all ambiente e dei movimenti e dall attività spontanea) o mutacismo. 2) Eccitamento ( attività motoria apparentemente afinalistica, non influenzata da stimoli esterni) 3) Atteggiamenti bizzarri (assunzione e mantenimento volontario di posture inappropriate o bizzarre) 4) Negativismo ( una resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni o ai vari tentativi di produrre un movimento, o attuazione del movimento in direzione opposta) 5) Rigidità (mantenimento di una postura rigida contro ogni tentativo di modificazione) 6) Flessibilità cerea (mantenimento degli arti e del corpo in posizioni imposte dall esterno) 7) Automatismo su comando (adesione automatica alle istruzioni)

31 I.C.D.10- Schizofrenia:varietà(segue) Schizofrenia simplex: A) Vi è stato uno sviluppo lentamente progressivo, in un periodo di almeno un anno, di tutti i seguenti aspetti: 1) un cambiamento significativo e costante della qualità di alcuni aspetti del comportamento personale, che si manifesta come perdita di iniziativa e di interessi, comportamento futile e senza scopo, tendenza alla chiusura in se stesso e all isolamento sociale. 2) la graduale comparsa ed approfondimento di sintomi negativi come marcata apatia, povertà dell eloquio, ipoattività, ottundimento dell affettività passività a mancanza di iniziativa e una comunicazione non verbale povera nell espressione facciale, nel contatto oculare, nella modulazione della voce o nella postura 3) un accentuato declino delle prestazioni sociali, scolastiche o lavorative B) Nessuno dei sintomi elencati nei criteri generali per la schizofrenia è mai presente, né lo sono allucinazioni o deliri strutturati di qualsiasi tipo. C) Non vi è evidenza di demenza o di altre sindromi psichiche organiche.

32 I.C.D.10- Schizofrenia:varietà(segue) Schizofrenia residua: A) i criteri generali per la schizofrenia debbono essere stati soddisfatti per qualche tempo nel passato, ma non lo sono al momento attuale B) almeno quattro dei seguenti sintomi negativi debbono essere stati presenti per tutta la durata negli ultimi dodici mesi: 1) rallentamento psicomotorio o ipoattività 2) chiaro ottundimento dell affettività 3) passività e mancanza di iniziativa 4) povertà della quantità o del contenuto dell eloquio 5) comunicazione non verbale povera nell espressione facciale, nel contatto oculare, nella modulazione della voce o dei gesti 6) cura di sé o funzionamento sociale scadente

33 DSM-IV-: criteri per la diagnosi di schizofrenia A B C D E Si devono avere due o più dei sintomi seguenti, ciascuno dei quali presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese(o meno se trattati con successo): 1) Deliri 2) Allucinazioni 3) Eloquio disorganizzato 4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5) Sintomi negativi cioè appiattimento della affettività, alogia, abulia Nota: è richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. Per un periodo significativo di tempo dall esordio del disturbo,una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l esordio è nella infanzia o nell adolescenza, si manifesta una incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile. Segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi.questo periodo di sei mesi deve includere almeno un mese si sintomi( o meno se trattati con successo), che soddisfino il criterio A(cioè sintomi della fase attiva) e può includere periodi di sintomi prodromici o residui.durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel criterio A presenti in forma attenuata(per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali) Il disturbo schizoaffettivo e il disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche sono stati esclusi. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o ad una condizione medica generale

34 D.S.M. IV - Sottotipi della schizofrenia Tipo paranoide - risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1)presenza di uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive 2) nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata Tipo disorganizzato - risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1) sono in primo piano tutti i seguenti: A) eloquio disorganizzato B) comportamento disorganizzato C) affettività appiattita o inadeguata 2) non risultano soddisfatti i criteri per il tipo catatonico Tipo catatonico il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) Arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor 2) Eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non è influenzata da stimoli esterni) 3) Negativismo estremo(resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo 4) Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie 5) Ecolalia o ecoprassia Tipo indifferenziato sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A per la schizofrenia, ma non sono soddisfatti i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico Tipo residuo risultano soddisfatti i seguenti criteri: 1) assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 2) vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel criterio A per la schizofrenia, presenti in forma attenuata ( per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali)

35 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI: PRINCIPALI CAMBIAMENTI DEL DSM-5 Due modifiche apportate al Criterio A per la Schizofrenia: 1) l eliminazione dell attribuzione «bizzarro» ai deliri e la classificazione di Schneider delle allucinazioni uditive considerate di primo rango (es. 2 o più voci che conversano), che comporta la necessità di almeno 2 sintomi del Criterio A per la diagnosi di Schizofrenia 2) Almeno uno dei sintomi del Criterio A deve essere deliri, allucinazioni o discorso disorganizzato I sottotipi della Schizofrenia sono stati eliminati a causa della limitata stabilità diagnostica, scarsa affidabilità e validità Nella Sezione III del DSM-5, approccio dimensionale per il livello di gravità dei sintomi principali della Schizofrenia, che include la significativa eterogeneità del tipo e la gravità dei sintomi espressi

36 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI: PRINCIPALI CAMBIAMENTI DEL DSM-5 Il Disturbo Schizoaffettivo è concettualizzato come longitudinale non come caratteristica diagnostica trasversale, richiede che un episodio dell umore sia presente per la maggior parte della durata totale del disturbo, se il Criterio A è stato soddisfatto Il Criterio A per il Disturbo Delirante non richiede che i deliri debbano essere non bizzarri Viene inserito uno specificatore per i deliri di tipo bizzarro per continuità con il DSM-IV La Catatonia può essere diagnosticata con un identificatore (es. del Disturbo Depressivo, Bipolare e Disturbi Psicotici, tra cui la Schizofrenia), condizione medica conosciuta o come un altra diagnosi specificata

37 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F21) DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA Questo disturbo è considerato parte dei disturbi dello spettro schizofrenico, ma rientra tra i disturbi di personalità, nonostante il Disturbo Schizotipico viene identificato in tale sezione secondo ICD-9 e ICD (F22) DISTURBO DELIRANTE A. La presenza di uno (o più) deliri con una durata di 1 mese o più. B. Il Criterio A per la schizofrenia non è mai stato soddisfatto Nota: le allucinazioni, se presenti, non sono prominenti e sono legati al tema delirante (es. la sensazione di essere infestato da insetti associata a deliri di contaminazione). C. A parte l' impatto del delirio o le sue ramificazioni, il funzionamento non è marcatamente compromesso ed il comportamento non è, ovviamente, bizzarro o strano. D. Se si sono verificati episodi maniacali o di depressione maggiore, questi sono stati relativamente brevi, per la durata dei periodi deliranti. E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza o altra condizione medica e non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come disturbo da dismorfismo corporeo e del disturbo ossessivo -compulsivo.

38 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F22) DISTURBO DELIRANTE Specificare se: Tipo Erotomanico: si applica quando il tema centrale del delirio si riferisce al fatto che un altra persona è innamorata dell individuo. Tipo Grandioso: si applica quando il tema centrale del delirio è la convinzione di avere qualche grande talento o intuizione (ma non riconosciuto) o di aver fatto qualche importante scoperta. Tipo Gelosia: quando il tema centrale del delirio verte sull infedeltà del partener. Tipo Persecutorio: il tema centrale del delirio implica la convinzione che l individuo sia coinvolto in una congiura contro di lui, che sia ingannato, spiato, seguito, avvelenato o drogato, calunniato, molestato o ostacolato nei suoi obiettivi a lungo termine. Tipo Somatico: quando il tema del delirio riguarda funzioni o sensazioni corporee. Tipo Misto: si applica quando non c è un tema predominante. Tipo non specificato: quando il tema predominante non rientra nei sottotipi specifici elencati (es. deliri di riferimento in cui non c è la componente persecutoria o grandiosa).

39 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F22) DISTURBO DELIRANTE Specificare se: Con contenuto bizzarro: i deliri sono considerati bizzarri se risultano chiaramente non plausibili, non comprensibili e non derivati da esperienze di vita ordinaria (es. la credenza che uno sconosciuto abbia rimosso i propri organi interni e li abbia sostituiti con quelli di qualcun altro senza lasciare ferite o cicatrici). Specificare la gravità attuale: La gravità si stabilisce in base ad una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, tra cui deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell eloquio, comportamento psicomotorio anomalo, sintomi negativi. Per ognuno di essi viene valutata la gravità attuale (ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave)

40 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F23) DISTURBO PSICOTICO BREVE A. Presenza di una (o più) dei seguenti sintomi. Almeno uno di questi deve essere (1), (2) o (3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (es. frequenti deragliamenti o incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico Nota: Non includere un sintomo se si tratta di una risposta culturalmente approvata B. Durata di un episodio del disturbo è di almeno 1 giorno, ma meno di 1 mese, con eventuale completa remissione rispetto al livello di funzionamento premorboso C. L'anomalia non è meglio spiegato da Disturbo Depressivo Maggiore e del Disturbo Bipolare con caratteristiche psicotiche o altri disturbi psicotici come la Schizofrenia o Catatonia e non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. abuso di droga, un farmaco) o di un'altra condizione medica.

41 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F23) DISTURBO PSICOTICO BREVE Specificare se: Con marcati fattori di stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi si verificano in risposta ad eventi che, singolarmente o insieme, sarebbero cause di sofferenza per chiunque nella cultura dell'individuo in simili circostanze. In assenza di fattori di stress: se i sintomi non si verificano in risposta ad eventi che, singolarmente o insieme, sarebbero cause di sofferenza per chiunque nella cultura dell'individuo in simili circostanze. Con episodio nel Post-partum: se l'insorgenza è durante la gravidanza o entro 4 settimane dal parto. Specificare la gravità attuale: La gravità si stabilisce in base ad una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, tra cui deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell eloquio, comportamento psicomotorio anomalo, sintomi negativi. Per ognuno di essi viene valutata la gravità attuale (ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave).

42 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.81) DISTURBO SCHIZOFRENIFORME A. Due (o più) dei seguenti, ciascuno presente per una parte significativa del tempo durante un periodo di 1 mese (o meno se trattati con successo). Almeno uno di questi deve essere (1), (2) o (3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (es. frequenti deragliamenti o incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. I sintomi negativi (espressione emotiva diminuita o abulia) B. Un episodio del disturbo dura almeno 1 mese ma meno di 6 mesi. Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere qualificato come "provvisorio" C. Disturbo Schizoaffettivo e depressivo o disturbo bipolare con manifestazioni psicotiche sono stati esclusi in quanto 1) non si sono verificati gravi episodi depressivi o maniacali in concomitanza con i sintomi della fase attiva, o 2) se si sono verificati episodi di disturbo dell'umore durante i sintomi della fase attiva, sono stati presenti per una minoranza della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia D. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza (es. un abuso di droga, farmaco) o di un'altra condizione medica

43 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.81) DISTURBO SCHIZOFRENIFORME Specificare se: Con buone caratteristiche prognostiche: questa specificazione richiede la presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: insorgenza di sintomi psicotici prominenti entro 4 settimane dal primo notevole cambiamento nel comportamento abituale o di funzionamento; confusione o perplessità; buon funzionamento premorboso sociale e lavorativo. Assenza di buone caratteristiche prognostiche: questa specificazione si applica se due o più delle caratteristiche di cui sopra non sono stati presenti. Specificare la gravità attuale: La gravità si stabilisce in base ad una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, tra cui deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell eloquio, comportamento psicomotorio anomalo, sintomi negativi. Per ognuno di essi viene valutata la gravità attuale (ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave).

44 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.9) SCHIZOFRENIA A. Due (o più) dei seguenti, ciascuno presente per una parte significativa del tempo durante un periodo di 1 mese (o meno se trattati con successo). Almeno uno di questi deve essere (1),(2) o (3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (es. frequenti deragliamenti o incoerenza 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. I sintomi negativi (espressione emotiva diminuita o abulia). B. Per una parte significativa del tempo trascorso dall'inizio del disturbo, livello di funzionamento in una o più aree importanti, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé, è nettamente al di sotto del livello raggiunto prima dell'inizio (o quando l'esordio è nell'infanzia o l'adolescenza, non vi è il mancato raggiungimento del livello previsto interpersonale, accademico o il funzionamento lavorativo).

45 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.9) SCHIZOFRENIA C. Segni continui del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (sintomi della fase attiva) e può includere periodi prodromici o sintomi residui. Durante questi periodi prodromici o sintomi residui, i segni del disturbo possono essere manifestati solo da sintomi negativi o da due o più dei sintomi elencati nel Criterio A presente in forma attenuata (es. convinzioni strane, esperienze percettive insolite) D. Disturbo Schizoaffettivo e depressivo o disturbo bipolare con manifestazioni psicotiche sono stati esclusi in quanto 1) non si sono verificati gravi episodi depressivi o maniacali in concomitanza con i sintomi della fase attiva, o 2) se si sono verificati episodi di disturbo dell'umore durante i sintomi della fase attiva, sono stati presenti per una minoranza della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia

46 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.9) SCHIZOFRENIA E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici di una sostanza (es. un abuso di droga, farmaco) o di un'altra condizione medica F. Se c'è una storia di Disturbo dello Spettro Autistico o di un Disturbo di Comunicazione di ad insorgenza nell infanzia, la diagnosi addizionale di schizofrenia viene effettuata solo se deliri o allucinazioni, oltre agli altri sintomi della schizofrenia richiesti, sono inoltre presenti per almeno 1 mese (o meno se trattati con successo).

47 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.9) SCHIZOFRENIA Specificare se: Le seguenti specificazioni sono da utilizzare solo dopo una durata di un anno del disturbo e se essi non sono in contraddizioni con i criteri diagnostici in corso. Primo episodio, attualmente in fase acuta: la prima manifestazione del disturbo implica la presenza dei criteri diagnostici in termini di sintomatologia e tempi. Un episodio acuto è un periodo di tempo nel quale sono soddisfatti i criteri dei sintomi. Primo episodio, attualmente in remissione parziale: la remissione parziale è un periodo di tempo durante il quale, dopo il primo episodio, viene mantenuto un miglioramento e durante il quale non sono pienamente soddisfatti i criteri per la diagnosi del disturbo. Primo episodio, attualmente in remissione completa: la remissione completa è un periodo di tempo dopo il primo l episodio durante il quale non sono presenti sintomi specifici del disturbo. Episodi multipli, attualmente in fase acuta: episodi multipli possono essere determinati dopo un minimo di due episodi (cioè, dopo un primo episodio, una remissione ed un minimo di una recidiva). Episodi multipli, attualmente in remissione parziale Episodi multipli, attualmente in remissione completa

48 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI (F20.9) SCHIZOFRENIA Continuo: I sintomi che soddisfano i criteri diagnostici del disturbo sono presenti per la maggior parte del decorso del disturbo, con periodi relativamente brevi rispetto al decorso generale in cui i sintomi sono sotto-soglia. Non specificato Specificare se: Con Catatonia: vedi criteri diagnostici (F 06.1) Catatonia Specificare la gravità attuale: La gravità si stabilisce in base ad una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, tra cui deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell eloquio, comportamento psicomotorio anomalo, sintomi negativi. Per ognuno di essi viene valutata la gravità attuale (ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave).

49 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale vi è un importante episodio di alterazione dell'umore (depressivo o maniacale) in concomitanza con il Criterio A della schizofrenia. Nota: L'episodio depressivo maggiore deve includere Criterio A1: umore depresso B. Deliri o allucinazioni per 2 o più settimane, in assenza di un episodio dell umore (depressivo o maniacale) durante il corso della malattia. C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell'umore sono presenti per la maggior parte della durata totale delle fasi attive e residue della malattia. D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti di un a sostanza (sostanze d abuso, farmaci) o ad altra condizione medica generale. Specificare se: (F25.0) Tipo Bipolare: questo sottotipo si applica se un episodio maniacale è parte della manifestazione (F25.1) Tipo Depressivo: questo sottotipo si applica solo se fanno parte della manifestazione episodi di depressione maggiore.

50 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Specificare se: Con Catatonia: vedi criteri per la Catatonia associati ad un altro disturbo mentale (F 06.1). Specificare se: Primo episodio, attualmente in fase acuta: la prima manifestazione del disturbo implica la presenza dei criteri diagnostici in termini di sintomatologia e tempi. Un episodio acuto è un periodo di tempo nel quale sono soddisfatti i criteri dei sintomi. Primo episodio, attualmente in remissione parziale: la remissione parziale è un periodo di tempo durante il quale, dopo il primo episodio, viene mantenuto un miglioramento e durante il quale non sono pienamente soddisfatti i criteri per la diagnosi del disturbo. Primo episodio, attualmente in remissione completa: la remissione completa è un periodo di tempo dopo il primo l episodio durante il quale non sono presenti sintomi specifici del disturbo.

51 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Specificare se: Episodi multipli, attualmente in fase acuta: episodi multipli possono essere determinati dopo un minimo di due episodi (cioè, dopo un primo episodio, una remissione ed un minimo di una recidiva). Episodi multipli, attualmente in remissione parziale Episodi multipli, attualmente in remissione completa Continuo: I sintomi che soddisfano i criteri diagnostici del disturbo sono presenti per la maggior parte del decorso del disturbo, con periodi relativamente brevi rispetto al decorso generale in cui i sintomi sono sotto-soglia. Non specificato Specificare la gravità attuale: La gravità si stabilisce in base ad una valutazione quantitativa dei sintomi primari delle psicosi, tra cui deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell eloquio, comportamento psicomotorio anomalo, sintomi negativi. Per ognuno di essi viene valutata la gravità attuale (ultimi 7 giorni) su una scala a 5 punti che va da 0 (non presente) a 4 (presente e grave).

52 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI DISTURBO PSICOTICO INDOTTO DA SOSTANZE D ABUSO O FARMACI A. La presenza di uno o entrambi i seguenti sintomi: 1. Deliri 2. Allucinazioni B. Vi è evidenza dalla storia, esame fisico o risultati di laboratorio sia di (1) e (2): 1. I sintomi del Criterio A si sono sviluppati durante o subito dopo l'intossicazione da sostanza o astinenza o dopo l assunzione di un farmaco. 2. La sostanza/farmaco in questione è in grado di produrre i sintomi del Criterio A. C. Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo psicotico che non sia indotto da sostanza d abuso/farmaco. L evidenza di un disturbo psicotico indipendente potrebbe includere il seguente: I sintomi hanno preceduto l'inizio del periodo del consumo di sostanze/farmaci; i sintomi persistono per un periodo di tempo (es. circa 1 mese) dopo la cessazione dell astinenza acuta o grave intossicazione; o esistono altre prove di un disturbo psicotico non indotto da sostanze/farmaci.

53 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI DISTURBO PSICOTICO INDOTTO DA SOSTANZE D ABUSO O FARMACI D. L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante il corso di delirium. E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento. Nota: Questa diagnosi dovrebbe essere applicata a una diagnosi di intossicazione da sostanza o astinenza solo quando i sintomi del Criterio A predominano nella quadro clinico e quando sono sufficientemente gravi da giustificare attenzione clinica.

54 DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO E ALTRI DISTURBI PSICOTICI 293,89 (F06.1) Catatonia associata ad altro Disturbo Mentale (Catatonia Specifica) A. Il quadro clinico è dominato da tre (o più) dei seguenti sintomi: 1. Stupor (nessuna attività psicomotoria; non presente attivamente nell'ambiente) 2. Catalessia (induzione passiva di una postura mantenuta contro la gravità) 3. Flessibilità di cera (leggera) 4. Mutismo (nessuna o poche risposte verbali - escluso in caso di afasia) 5. Negativismo (l'opposizione o nessuna risposta a istruzioni o stimoli esterni) 6. Postura (mantenimento spontaneo e attivo di una postura contro la gravità) 7. Manierismo 8. Stereotipie (movimenti non finalizzati, ripetitivi, di frequenza anomala) 9. Agitazione, non influenzata da stimoli esterni 10. Smorfie 11. Ecolalia 12. Ecoprassia (imitare i movimenti di un altro)

55 Il decorso: Clinical Staging model

56 Vulnerabilità e psicosi

57 Le fasi precoci Stato mentale a rischio: Un insieme di sintomi e segni che aumentano la vulnerabilità alle psicosi Prodromi (dal greco=precursore): La primissima forma di un disturbo psicotico Il 98% dei pazienti al primo episodio hanno avuto i prodromi almeno un mese prima dell esordio (Schultze- Lutter, 2010)

58 Dimensione sintomatolgica Sintomo disturbi cognitivi del pensiero disturbi dell attenzione* disturbi della concentrazione* polarizzazione del pensiero su uno stesso tema, aumento di sogni ad occhi aperti riduzione della capicità di astrazione (concretismo) disturbi del linguaggio blocco del pensiero sintomi della sfera affettiva diffidenza* tono dell umore depressivo* sentimento di colpa anedonia ideazione suicidaria tono dell umore labile alterazioni affettive aspecifiche alterazione della forza di volontà stanchezza e perdita di energia* perdita dell impulso e della motivazione* sentimenti di noia e perdita degli interessi apatia cambiamenti osservabili del comportamento riduzione della capacità di eseguire compiti scolastici/lavorativi e dell assunzione di ruoli sociali* ritiro sociale * comportamento insolito, bizzarro comportamento impulsivo, aggressivo o disturbato Sintomi simil-nevrotici e altri sintomi ansietà * aumentata irritabilità e suscettibilità* irrequietezza fenomeni ossessivi fenomeni dissociativi aumentata impressionabilità interpersonale, sensibilità disturbi della percezione disturbi della percezione della propria persona e dell ambiente (depersonalizazzione, derealizazzione) disturbi motori, per es. tics sintomi fisici disturbi del sonno* perdita di peso e/o dell appetito disturbi somatici, sopratutto, vegetativi Prodromi o Stati mentali a rischio: McGorry et al. 1995

59 A. Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi psicotici attenuati (APS), manifestatosi più volte nel corso dell ultimo mese, per un periodo di almeno una settimana: Idee di riferimento (Idee insolite o pensieri magici Idee di grandiosità Idee paranoidi / Sospettosità Esperienze percettive insolite Pensieri ed eloquio strani Insorgenza dei sintomi negli ultimi 12 mesi oppure significativo aumento della del sintomo (soprattutto rilevanza comportamentale più importante, minore critica rispetto al vissuto psicotico attenuato) nello stesso periodo. B. Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi psicotici brevi, limitati e intermittenti (BLIPS) con insorgenza negli ultimi 3 mesi e tale da manifestarsi per almeno qualche minuto al giorno, almeno un giorno al mese, ma meno di un ora per quattro giorni a settimana in un mese I sintomi hanno una remissione spontanea: Allucinazioni Delirio Disturbo formale del pensiero C. Presenza di fattori di rischio (consaguinei di primo grado con diagnosi di psicosi non organica o presenza nel paziente di un disturbo di personalità schizotipico) e Presenza di una significativa riduzione nel livello di funzionamento psicosociale valutata nella diminuzione del punteggio alla scala Global Assessment of Functioning (GAF) di almeno il 30% negli ultimi 12 mesi. Ultra High Risk, (SiPs, McGlashan T., 2010)

60 Categoria diagnostica Strumento di valutazione Criteri diagnostici APS CAARMS Sintomi psicotici attenuati come idee di riferimento, pensiero magico, alterazioni del pensiero, disturbi percettivi caratterizzati da frequenza e/o intensità bassa presenti per 1 settimana nell ultimo anno e comunque da meno di 5 anni SIPS/SOPS Sintomi psicotici attenuati come idee inusuali, sospettosità, anomalie percettive, idee di grandezza, disorganizzazione concettuale con frequenza di almeno una volta alla settimana nell ultimo mese; assenza di certezza assoluta in senso psicotico; comparsa o peggioramento nell ultimo anno BLIPS CAARMS Presenza di sintomi psicotici transitori come deliri, dispercezioni o disorganizzazione di durata < 1 settimana, con punteggio di 4-6, a remissione spontanea. I sintomi devono essere comparsi nel corso dell ultimo anno SIPS/SOPS Presenza di sintomi psicotici transitori come deliri, dispercezioni o disorganizzazione insorti negli ultimi tre mesi con una frequenza di almeno 1 ora al giorno e almeno 4 giorni alla settimana, o comunque altamente disorganizzati

61 Risk criterion Sintomi di Base Cognitivo-Percettivi (COPER) Presenza di almeno uno dei seguenti dieci sintomi di base. Tale sintomo deve essersi presentato più volte nell arco di almeno una settimana (corrisponde al punteggio di almeno 3 allo SPI-A / SPI-CY) e deve essere comparso per la prima volta almeno un anno fa: Interferenza di pensieri emotivamente neutri (D.9)* Perseverazione di contenuti di coscienza emotivamente neutri (D.14) Affollamento dei pensieri, fuga del pensiero (D.10) Blocco del flusso del pensiero (da 13 anni in su) (D.15) Disturbo recettivo del linguaggio (visivo e/o acustico) (D.11) Ridotta capacità di discriminare tra immaginazioni e percezioni, tra ricordi e fantasie (B.1) Tendenza all autoreferenzialità, ego-centrismo (B.2) Derealizzazione (B.7) Alterazione o disturbo della percezione visiva inclusa visione parziale (B.3, O.1) Disturbi della percezione uditiva, inclusi acufeni (B.4.2, B.5) High-risk criterion Disturbi Cognitivi (COGDIS) Presenza di almeno due dei seguenti nove sintomi di base nel periodo di almeno una settimana (con un valore allo SPI-A / SPI-CY 3): Incapacità di suddividere l attenzione (D.8) Interferenza di pensieri emotivamente neutri (D.9) Affollamento dei pensieri, fuga del pensiero (D.10) Blocco del pensiero (da 13 anni in su) (D.15) Disturbo recettivo del linguaggio (visivo e/o acustico) (D.11) Disturbo espressivo del linguaggio (D.12) Tendenza all autoreferenzialità, ego-centrismo (B.2) Disturbo della comprensione dei simboli (concretismo) (dai 13 anni in su) (D.7) Tendenza a fissare l attenzione su dettagli percettivi (O.2) Sintomi di Base (Spi-CY;Schultze-Lutter, 2010; Spi-A, Schlutze-Lutter, 2008)

62 Categoria diagnostica GDS COPER Test CAARMS SIPS/SOPS SPI-A/ SPI-CY Criteri diagnostici Parente di primo grado affetto da disturbo psicotico o disturbo schizotipico di personalità O soggetto affetto da disturbo schizotipico di personalità E declino funzionale ( 30% di riduzione alla Global Assessment of Functioning Scale) per almeno un mese e da non più di 5 anni Parente di primo grado affetto da disturbo psicotico O soggetto affetto da disturbo schizotipico di personalità E declino funzionale ( 30% di riduzione alla Global Assessment of Functioning Scale) nell ultimo mese comparato con l anno precedente Presenza di almeno uno fra dieci sintomi di base (disturbi soggettivi cognitivi e percettivi) (pensieri interferenti, pensieri perseveranti, pressione dei pensieri, blocco del pensiero, disturbo recettivo del linguaggio, ridotta capacità di discriminare tra idee e percezioni e tra fantasie e ricordi, idee di riferimento incostanti, derealizzazione, disturbo della percezione visiva, disturbo della percezione uditiva) con un punteggio 3 negli ultimi tre mesi e comparsa nell ultimo anno COGDIS SPI-A/SPI-CY Presenza di almeno due fra nove sintomi di base (disturbi soggettivi cognitivi) (incapacità di suddividere l attenzione, pensieri interferenti, pressione dei pensieri, blocco dei pensieri, disturbo recettivo del linguaggio, disturbo espressivo del linguaggio, idee di riferimento incostanti, disturbo dell interpretazione simbolica, tendenza a fissare l attenzione su piccoli dettagli del campo visivo) con un punteggio 3 negli ultimi tre mesi

63 Sintomi negativi Sintomi positivi Insight alterato Pensiero disorganizzato Disfunzioni cognitive Ostilità/ aggressività Catatonia Alterazioni dell umore e ansia Ideazione suicidaria Assenza di normali esperienze: bassa motivazione o perdita di piacere Esperienze mentali anomale affiancate ad un funzionamento normale: deliri e allucinazioni Mancanza di consapevolezza dei sintomi della malattia Flusso dei pensieri e del linguaggio confusi Problemi nei processi di pensiero, nella memoria, nell attenzione e nell apprendimento Aumento dell aggressività e dell ostilità Problemi nella coordinazione del corpo che compaiono senza una chiara ragione Cambiamenti nel tono dell umore e aumento dell ansia Pensieri di morte e/o piani di morte Primo episodio psicotico: valutazione dimensionale (Compton et al., 2009)

64 COS Schizofrenia a esordio precocissimo (child onset schizophrenia) Esordio prima dei 12 anni EOS Schizofrenia a esordio precoce (early onset schizophrenia) Esordio prima dei 18 anni AOS Schizofrenia a esordio in età adulta (adult onset schizophrenia) Esordio tra i 18 e i 25 anni LOS Schizofrenia a esordio tardivo (late onset schizophrenia) Esordio dopo i 40 anni Età di Esordio: definizioni

65 lassessment in un primo episodio (Lambert, 2009; Power, McGorry, 1999) Comprensione del contesto della psicosi e storia clinica Stati mentali Comorbilità con altri disturbi psichiatrici Valutazione del rischio Valutazione neuropsicologica Valutazione medica e diagnosi differenziale

66 Quali elementi occorre prendere in esame relativamente alla storia clinica? Esordio, decorso, durata, eventuali intensificazioni e riduzioni dei sintomi, dei prodromi e dei sintomi primari e secondari della psicosi. Funzionamento nei 12 mesi seguenti all esordio e valutazione del PPD (depressione post-psicotica). Durata della psicosi non trattata (DUP) e conseguenze in termini di funzionamento globale. Condizioni psichiatriche pregresse: alterazioni del tono dell umore, abuso di alcool e droga, diagnosi e trattamenti precedenti (terapeutici e farmacologici). Presenza di tratti fobico-sociali e/o schizotipici. Presenza di psicosi indotte da abuso di sostanze. Presenza di traumi in età infantile. Difficoltà nello sviluppo (ritardo nel linguaggio e nella motricità). Storia perinatale. Familiarità psichiatrica

67 La valutazione di un primo episodio Il clinico fa diagnosi su specifici elementi: A) Sintomi Positivi e Sintomi negativi B) Malfunzionamenti Cognitivi e Metacognitivi C) Malfunzionamento sociale

68 Strumenti di Valutazione Per le tre aree esistono vari strumenti di indagine (alcuni esempi): A) Brief Psychiatric Rating Scale (Ventura et al, 1993) Scale Assessment Negative Symptoms e Scale Assessment Positive Scale (Andreasen, 1982) Positive And Negative Symptoms Scale (Kety et al., 1987)

69 Strumenti di Valutazione/1 B) Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS, 2008): MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) Velocità di Processamento 1 Brief Assessment of Cognition in schizophrenia (BACS): Symbol-coding 2 Category Fluency: Animal naming 3 Trail making Test (TMT): Part A Attenzione/vigilanza Memoria di lavoro: -non verbale -verbale Apprendimento verbale Apprendimento visivo Ragionamento e risoluzione di problemi Intelligenza Sociale 4 Continuous Performance test-identical Pairs (CPT-IP) 5 Wechsler Memory Scale 3rd Ed (WMS-III): Spatial Span 6 Letter-number Span 7 Verbal Learning Test Revised (HVLT-R) 8 Brief Visuospatial Memory Test Revised (BVMT-R) 9 Neuropsychological Assessment (NAB): Mazes 10 Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT): Managing Emotions

70 Strumenti di Valutazione/2 Metacognition Assessment Scale (Semerari et al., 2003) Theory of Mind Tasks (ad es. nell Hinting Task Corcoran et al., 1995; Picture Sequencing Task -PSTdi Brüne, 2003) Emotion Recognition Tasks ( ad es. Facially Expressed Emotion Labeling Test -FEEL- Kessler et al., 2002)

71 Strumenti di valutazione/3 C) Quality of Life Scale - QLS (Heinrichs et al., 1984) Relazioni interpersonali e sistema sociale: membri della famiglia, amici, livello di attività sociale, ruolo e iniziative sociali, ritiro sociale e sfera sessuale Ruolo occupazionale: realizzazione, gratificazione in ambito lavorativo, sottoccupazione Attività della vita quotidiana: varie Funzionamento intrapsichico: grado di motivazione, anedonia, impiego del tempo, empatia, impegno e interazione emotiva con l intervistatore

72 Diagnosi Differenziale: condizioni mediche Disturbi neurologici: traumi cranici, tumori cerebrali, encefaliti, m. di Huntington, m. di Wilson, encefaliti, neurosifilide, epilessia Disturbi medici generali: endocrinopatie, malattie autoimmunitarie, carenze vitaminiche, epatopatie, deficit metabolici (porfiria) Disturbi indotti da farmaci: steroidi, L-Dopa, Bloccanti H1, anticolinergici, ecc.

73 Strumenti di diagnostica differenziale esame obiettivo medico e neurologico parametri vitali BMI e circonferenza addome ECG Test di laboratorio (routine) Test specifici (TSH, FTA-ABS, HIV,Vit B12, Ceruloplasmina) neuroimaging (RMN, in seconda scelta TAC) Test complementari per patologie specifiche (per es. EEG, puntura lombare, ferritina, cariotipo) Visite specialistiche addizionali: otorino, oculista, epatologo, immunologo, ecc.

74 L evoluzione dei trattamenti della psicosi

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77 Matching of psychological interventions to stage of psychosis CBT for acute phase Relapse prevention? Integrated therapy CBT for ultra high risk state Cannabis Family based interventions Time COPE for recovery Relapse prevention for schizophrenia and bipolar

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