1. BACKGROUND E RAZIONALE

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2 1. BACKGROUND E RAZIONALE Il tumore della mammella è una patologia molto diffusa che colpisce circa 1 donna su 8. In Italia ogni anno sono diagnosticati oltre nuovi casi di carcinoma della mammella: circa in età inferiore a 50 anni, tra i 50 e 70 anni ed altri nelle età più avanzate. Il numero di donne attualmente viventi in Italia che hanno avuto in passato una diagnosi di carcinoma mammario è oltre La sopravvivenza relativa a 5 anni è passata dal 65%,per i casi diagnosticati alla fine degli anni settanta, al 75% per i casi diagnosticati alla fine degli anni ottanta; in quest ultimo periodo, la sopravvivenza a 1, 3, 5, 8 e 10 anni dalla diagnosi è stata, rispettivamente, del 95, 84, 75, 68, e 64%. La diagnosi, grazie agli screening mammografici, è sempre più precoce ed è associata a continue innovazioni chirurgiche rivolte contemporaneamente alla radicalità oncologica e al recupero della simmetria corporea; inoltre, l utilizzo di nuove tecniche e l ausilio della chirurgia mininvasiva hanno permesso un approccio multivariato e personalizzato per ogni paziente affetta da patologia neoplastica mammaria. L obiettivo di questo lavoro è predisporre un percorso gestionale per le donne portatrici del tumore mammario. La realizzazione di tale obiettivo ha richiesto la collaborazione di tutti i professionisti coinvolti nelle varie fasi della diagnosi e della cura del carcinoma mammario, al fine di uniformare i percorsi aziendali già esistenti. 2. SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE Gli obiettivi del percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la patologia tumorale della mammella sono i seguenti: Produrre un documento di percorso descrittivo degli aspetti tecnici diagnosticoclinico-assistenziali della paziente affetta da tumore, con riferimenti tecnici, professionali medici ed infermieristici offrendo un percorso integrato e di qualità per garantire la presa in carico assistenziale delle pazienti con diagnosi di sospetta o accertata neoplasia della mammella nelle diverse fasi di conferma diagnostica e terapia, al fine di migliorare la continuità dell assistenza, in coerenza con le linee PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 2/67

3 guida basate sulle prove di efficacia disponibili (EBM-EBN) e con le più attuali linee di ricerca scientifica. Rilevare e ottimizzare le reti di servizi esistenti, condividere gli standard professionali ed organizzativi favorendo una maggiore tempestività nella diagnosi, promuovere un rapido e codificato accesso delle pazienti con sospetto clinico di neoplasia alle procedure diagnostiche appropriate. Migliorare l informazione esistente, attraverso la produzione di materiale informativo per i pazienti. Rilevare il grado di soddisfazione degli utenti per quanto riguarda il rapporto con la struttura ospedaliera e la percezione di efficienza della struttura nella gestione della patologia ( qualità percepita ). Ottimizzare l attuale rete di comunicazione e confronto tra le parti professionali, focalizzando l attenzione dei professionisti sulle esigenze della paziente garantendo un approccio omogeneo. Assicurare durante tutte le fasi una concreta ed efficace attività assistenziale. Definire un percorso di diagnosi e terapia della patologia, che evidenzi tutti i passaggi indicandone i tempi e le responsabilità, al fine di favorire l accesso di tutti i pazienti alle specifiche modalità di trattamento, integrato e non (chirurgia, chemio e/o radioterapia), ed ottimizzare la gestione sia organizzativa che clinica della patologia. Organizzare incontri periodici e sistematici di audit clinico e organizzativo con il coinvolgimento di tutti i componenti della rete. Il percorso si prefigge inoltre, come obiettivi specifici, di: migliorare i tempi di attesa dell iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard aziendali; migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con la paziente; ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 3/67

4 L organizzazione di una Struttura Senologica Interdisciplinare rappresenta un modello di riferimento che prevede la fase di valutazione diagnostica, la fase di programmazione terapeutica e la gestione del caso da parte di un Team Specialistico Multidisciplinare. 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO Kollias J.; Bochner M. A.; Gill P. G.; Malicha P.; Coventry B. J. Quality assurance in a multidisciplinary syntomatic breast assessment clinic ANZ Journal of Surgery 2001 May; 71 (5) : National Breast Cancer Centre's Specialist Breast Nurse Project Team (2003) McArdle J. M. C., Gorge W. D., McArdle C., Smith D. C., Monodie A. R., Hughson A. V. M., Murray G. D. Psychological support for patients undergoing breast cancer surgery: a randomised study. BMJ 1996; 312: (30 March). AJCC Cancer Staging Handbook, Seventh Edition, 2010: NCCN Clinical Practice in Oncology, Breast Cancer, v Linee guida AIOM American Society of Clinical Oncology-College of American Pathologists Guideline Recommendations for Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer, European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, Fourth edition, 2005 Linee Guida F.O.N.Ca.M, Attualita in Senologia, Firenze, 2005 Lim W, Park EH, Breast Conserving Surgery for Multifocal breast Cancer,2009;249(1): Lyman GH,Giuliano AE et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23: Tavassoli FA. Breast pathology: rationale for adopting the ductal intraepithelial neoplasia (DIN) classification. Nat Clin Pract Oncol Mar;2(3): PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 4/67

5 Rusby JE, Smith BL, Gui GP. Nipple-sparing mastectomy. Br J Surg 2010;97(3): AJCC Cancer Staging Manual CA Cancer J Clin 2006, 56:37-47 Pedrazzoli P., et al. High dose chemotherapy with autologous stem cell support for solid tumors in adults. Seminars in Hematology 44: , EBM Guidelines on the diagnosis and treatment of Lymphedema. Italian Society of Lymphangiology. The European Journal of Lymphology and related problems, 2006;46(16): Viale G, Maiorano E, Pruneri G et al. Predicting the risk for additional axillary metastases in patients with breast carcinoma and positive sentinel lymph node biopsy. Ann. Surg 2005; 241(2), RESPONSABILITA La complessità e la natura multidisciplinare del PDTA della paziente affetta da tumore della mammella richiede il coinvolgimento e le attività congiunte e coordinate di diversi professionisti, qualificati e con specifica formazione nel trattamento della patologia. La responsabilità del trattamento dei pazienti con neoplasia della mammella è delle diverse figure mediche specialistiche ed infermieristiche coinvolte nella gestione multisciplinare della malattia, nelle diverse fasi: Radiologo di Senologia Diagnostica, Medico di Medicina Nucleare, Chirurgo Senologo, Chirurgo Plastico, Oncologo, Radioterapista, Anatomo-Patologo, Fisiatra, Psicologo Medico, Ginecologo, Infermiere Dedicato, Infermieri assegnati alla struttura di degenza e sala operatoria, Fisioterapista e Data Manager. Il Coordinatore del Gruppo Multidisciplinare (che coincide con il responsabile del percorso diagnostico terapeutico assistenziale) ha la responsabilità delle attività senologiche e, coadiuvato dal Data Manager, dell organizzazione dei meeting settimanali del Gruppo Multidisciplinare (GMD) composto da: Chirurgo Senologo, Oncologo, Radiologo, Radioterapista, Ginecologo, Medico Nucleare, Anatomo Patologo, Chirurgo PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 5/67

6 Plastico, Fisiatra, Psicologo, Infermiere; nonché di convocare anche altri professionisti, quando necessari. Coordinatore infermieristico è responsabile del coordinamento e gestione di tutte le figure infermieristiche e di supporto, dedicate all attività assistenziale della S.S. di Senologia ubicata all interno della struttura Intramoenia. Contribuisce a raggiungere gli obiettivi organizzativi attraverso una funzione di guida e di stimolo dei componenti del suo team. Verifica la corretta applicazione del PDTA, del Piano di Assistenza e delle Istruzioni Operative correlate da parte del Team Infermieristico. Valuta la qualità dell assistenza infermieristica erogata al fine di mantenere o aumentare la soddisfazione dei Pazienti e degli Operatori. È responsabile del corretto utilizzo di personale e dell appropriatezza della distribuzione di livelli di responsabilità del personale che coordina. Organizza le attività dei componenti dell équipe attraverso l elaborazione di piani di lavoro o indirizzando verso il conseguimento degli obiettivi prestazionali; verifica l operato prestazionale ed il raggiungimento degli obiettivi, garantendo la presenza di tutti i supporti tecnici e materiali; crea le relazioni ed i collegamenti tra tutti gli operatori; si avvale di strumenti operativi quali le procedure, Istruzioni Operative, Documentazione Infermieristica per l area assistenziale; modula l organizzazione del lavoro. L Infermiere Dedicato, collabora con il Coordinatore del team multidisciplinare ed il Data Manager, assicura prestazioni di elevata qualità nell assistenza alla Persona affetta da Patologia Tumorale della Mammella, in coerenza con le linee guida e le raccomandazioni. Assicura la continuità ed il coordinamento delle prestazioni e del servizio erogati, assicura un adeguata informazione alla paziente sulle procedure diagnostiche e terapeutiche. Opera in stretto rapporto con gli specialisti identificati dalle Strutture Complesse e Strutture Semplici di riferimento, coinvolti nel processo assistenziale della paziente che deve affrontare un percorso di diagnosi e terapia molto impegnativo dal punto di vista psicoemotivo e fisico. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 6/67

7 Contribuisce a garantire la continuità del percorso clinico assistenziale, è attento ai bisogni della persona, la segue lungo l intero percorso della malattia e verifica che le attività assicurate siano in linea con i suoi bisogni assistenziali. Assicura elevata collaborazione nelle decisioni da assumere nel processo assistenziale; integra le prestazioni definite dai diversi componenti del Team con le pianificazioni più strettamente assistenziali; garantisce l attuazione delle decisioni assunte e valuta i risultati raggiunti nell ambito assistenziale. Valuta le necessità religiose, spirituali e culturali e, se di rilevanza rispetto al tipo di trattamento, le porta all attenzione del GDM, Ha l addestramento e la perizia nella gestione e nel trattamento delle pazienti con tumore del seno. Per ogni fase prevista nel PDTA l Infermiere Dedicato valuta e risponde ai bisogni di ciascuna paziente con informazioni, consigli e indirizzando appropriatamente gli interventi. Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i familiari inoltre, concorre all individuazione tempestiva di disagio psicologico e indirizza la paziente per l appropriato supporto. Oltre alle funzioni generali proprie di un infermiere, all interno del team, partecipa alle riunioni del Gruppo Multidisciplinare (GDM). Nel mondo anglosassone, questa figura infermieristica è definita Specialist Breast Nurse. Il Data Manager è un riferimento stabile per la donna con tumore al seno, la sua attività si svolge in stretta collaborazione con il Coordinatore del Gruppo Multidisciplinare Responsabile del percorso. Ha la responsabilità delle attività e dell organizzazione dei meeting del GMD, nonché di convocare anche altri professionisti. Accompagna la paziente dall accesso alla fase diagnostica lungo l intero percorso clinicoassistenziale; assicura elevata collaborazione nelle decisioni da assumere nel percorso clinico-assistenziale. Contatta le pazienti immediatamente dopo la diagnosi e durante il corso del trattamento per fornire informazioni e coordinare le varie fasi del percorso. Facilita la comunicazione fra i vari membri del GMD, sia internamente al PDTA (professionisti coinvolti) sia esternamente (ad es. assistenti sociali, medici di medicina PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 7/67

8 generale, ecc.). È in stretto rapporto con il medico di riferimento per la paziente identificato dal Gruppo Multidisciplinare (GMD). È responsabile della gestione e compilazione del data base senologico SQTM (Scheda computerizzata sulla qualità del trattamento del carcinoma mammario) raccomandato dalle Linee Guida EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists), acquisito dalla Fondazione al fine di intraprendere l Accreditamento Europeo, dal Gruppo Italiano per lo screening mammografico e dal Programma Europa contro il cancro. In collaborazione con i medici e i colleghi delle Strutture di degenza o dei Servizi, si assicura che le pazienti ricevano le cure richieste e raccoglie, durante le diverse fasi del percorso, le informazioni cliniche e i dati utili al monitoraggio del processo assistenziale; predispone il documento finale di consulto multidisciplinare che viene visionato prima dal Chirurgo Senologo o Oncologo per essere successivamente discusso e sottoscritto durante l Audit settimanale del Gruppo Multidiciplinare Senologico. Assicura continuità, facilità di realizzazione e coordina le diverse attività assistenziali onde evitare qualsiasi duplicazione inutile o frammentazione dell assistenza programmata. L intervento del Data Manager è previsto in tutte le fasi chiave del percorso, che si possono così sintetizzare: Diagnosi Pre-operatorio Post-operatorio 1 follow up (1-6 settimane dopo il primo trattamento) 2 follow up (6-10 settimane dal primo trattamento). Le pazienti possono in qualunque momento contattare il Data Manager. Mantiene i rapporti con il Responsabile del CPO-Piemonte, per quanto riguarda la validazione del Programma SQTM e la Segreteria European Cancer Care Certification Secretariat dell EUSOMA per l acquisizione della documentazione necessaria e per l organizzazione della visita ispettiva. Partecipa e coordina la tempistica delle riunioni del GMD. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 8/67

9 L'Infermiere (degenza) è responsabile della presa in carico della Paziente affetta da patologia : partecipa all'identificazione dei bisogni della Paziente, in stretta collaborazione ed interazione con la Persona e la Famiglia, al fine di individuarne le potenzialità residue e di collaborazione e adesione al Percorso Assistenziale. Dall'accurata analisi dei dati raccolti, l'infermiere, formula, per ogni categoria di bisogni, le diagnosi infermieristiche e formula i relativi obiettivi assistenziali; pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; agisce sia individualmente che in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali, avvalendosi ove necessario e secondo sua facoltà, dell'opera del personale di supporto, di cui è responsabile diretto. Educa la persona, la famiglia ed i care giver. È responsabile quindi dell assistenza infermieristica che ha natura tecnica, relazionale ed educativa, garantendo così il carattere olistico e globale della prestazione rivolte alla Persona affetta da tale Patologia. Analizza e sintetizza i dati per definire i problemi infermieristici e interdisciplinari, valuta la pertinenza e l appropriatezza degli interventi assistenziali erogati nelle diverse fasi del percorso. Concorre a definire gli obiettivi del paziente sia sul piano fisico, che sul piano funzionale, psicologico, sociale e ambientale; verifica che le prestazioni/attività erogate alla paziente siano in linea con i protocolli adottati. Fornisce informazioni specifiche sulle procedure che la paziente dovrà effettuare, al fine di ridurre lo stress emozionale. Verifica l'adeguatezza del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dal punto di vista assistenziale. Infermiere di Sala Operatoria: è responsabile dell accoglienza e identificazione della paziente nel Blocco Operatorio e trasferimento in Sala Operatoria. Verifica, durante la fase pre-operatoria, che sia presente la documentazione clinica necessaria all intervento chirurgico, tutti i dati necessari per poter pianificare l assistenza infermieristica durante l intervento chirurgico. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/2012 9/67

10 Predispone e verifica le apparecchiature, i farmaci, i dispositivi medici e i ferri chirurgici necessari all intervento chirurgico, verifica inoltre i processi di sterilizzazione. Compila la Check list relativa alla Sicurezza in Sala operatoria, adottata dalla Fondazione, per la parte di competenza. Effettua annotazioni e registrazioni sulla documentazione informatizzata inserita all interno del programma Ormawin, per la parte di competenza. Esegue il Time Out in collaborazione con il Team Operatorio. Collabora con il Team operatorio durante l esecuzione dell intervento chirurgico, e durante il monitoraggio post operatorio. Tecnico sanitario di radiologia medica operante presso la radioterapia oncologica: programma e gestisce l erogazione delle prestazioni di sua competenza in collaborazione diretta con il medico radioterapista e con l esperto in fisica medica secondo protocolli preventivamente definiti. Esegue e coordina tutte le operazioni necessarie ad iniziare il piano di trattamento secondo le indicazioni del medico radioterapista e dell esperto in fisica medica, provvedendo in particolare all acquisizione dei dati relativi al posizionamento del singolo paziente e delle immagini per la determinazione dei volumi e per lo studio della disposizione dei fasci. Collabora alla determinazione della distribuzione di dose che viene congiuntamente approvata dal medico radioterapista e dall esperto in fisica medica; prepara i dispositivi ausiliari da applicare per il trattamento quali i mezzi di immobilizzazione del paziente, le schermature e i compensatori personalizzati, ecc.; Effettua il controllo della centratura e dei dispositivi di schermatura e di immobilizzazione al simulatore; effettua il trattamento radioterapico secondo le indicazioni contenute nella cartella di trattamento ed è responsabile della loro corretta applicazione. Registra i dati di ogni singolo trattamento e tutte le eventuali modifiche secondo modalità definite. Partecipa direttamente all espletamento del programma di C Q delle unità di trattamento e di simulazione dei relativi sistemi accessori, effettuando misure dosimetriche di uso corrente e la rilevazione dei parametri geometrici secondo procedure definite su indicazione dell esperto in fisica medica. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

11 Infermiere operante presso la S.C. di Radioterapia: è responsabile dell'assistenza generale infermieristica e garantisce la presa in carico della persona per creare risorse educative, identificare i fattori di rischio connessi alla cura con radiazioni; ricevere informazioni da pazienti e professionisti delle cure per individuare i fattori di rischio e i bisogni assistenziali dei pazienti; fornire informazioni laddove siano ridotte o migliorabili; essere di supporto nella continuità delle cure. Costituisce il dossier clinico del paziente, prende in carico e raccoglie i dati nella cartella infermieristica e gestisce l educazione sanitaria. Garantisce con supporto tecnico professionale al medico durante le visite, la preparazione alle varie procedure, anche d emergenza; supporta in continuità di cure, segue i problemi emotivi e clinici dei pazienti nel tempo. Crea i percorsi assistenziali di cui è responsabile; pianifica l assistenza infermieristica in riferimento al metodo e allo strumento di lavoro; pianifica il lavoro assistenziale di supporto per verificarne i risultati; Effettua medicazioni ai pazienti che ne necessitano in corso di radioterapia. Esperto in fisica medica: dipende dalla Struttura Complessa di Fisica Sanitaria. Le attività dell esperto in fisica medica sono quelle dirette prevalentemente alla valutazione preventiva, ottimizzazione e verifica delle dosi impartite nelle esposizioni mediche, nonché ai controlli di qualità degli impianti radiologici. La figura dell esperto in fisica medica concorre, nell ambito del processo di ottimizzazione, alla scelta delle attrezzature, ai programmi di gestione della qualità e alla radioprotezione del paziente. In particolare, i compiti e le responsabilità dell esperto in fisica medica in radioterapia sono qui di seguito specificati: Taratura, secondo protocolli nazionali o internazionali, di tutte le sorgenti impiegate in radioterapia, relativa registrazione e certificazione all uso clinico; Definizione dei livelli di accuratezza e di tolleranza relativi ai parametri di funzionamento delle apparecchiature di terapia PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

12 Inserimento dei dati di base dei fasci di ogni sorgente nel sistema per la pianificazione del trattamento (è compito dell esperto in fisica medica assicurarsi che tali dati siano tabulati in una forma facilmente verificabile); Messa a punto delle procedure per il calcolo della dose assorbita; Stesura dosimetrica del piano di trattamento e sua ottimizzazione per ogni singolo paziente, secondo le indicazioni cliniche fornite dal medico radioterapisti (si raccomanda che il piano dosimetrico di trattamento computerizzato o manuale sia congiuntamente certificato dall esperto in fisica medica, e dal medico oncologo radioterapista per le rispettive responsabilità); Partecipazione alle procedure di simulazione e alla prima seduta, per i trattamenti più complessi in accordo con il medico oncologo radioterapisti; Messa a punto delle procedure e dei programmi di dosimetria in vivo; Addestramento teorico e pratico, inerente l applicazione della fisica delle radiazioni alla medicina, del personale coinvolto nelle procedure radioterapiche; Applicazioni d informatica e gestione delle immagini in radioterapia Tecnico di radiologia della Medicina Nucleare: provvede a realizzare tutte le operazioni di sua competenza il giorno precedente l intervento chirurgico: effettua la scintigrafia linfatica e linfo-gliandolare pre-operatoria, ricerca e individua nel cavo ascellare la sede del linfonodo sentinella evidenziandolo sulla cute con un tratto di pennarello. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TSRM): collabora col medico radiologo nell'attività di diagnostica senologica clinica seguendo le indicazioni del medico radiologo stesso esegue le indagini diagnostiche necessarie dopo aver accuratamente accertato le generalità della donna. Richiede inoltre alla stessa la sottoscrizione del modulo di accertamento di gravidanza, come da norma, controfirmando la dichiarazione della donna assieme al medico radiologo. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

13 Nell'ambito della attività di screening accoglie la donna accertandone l'identità ed eseguendo l'esame mammografico, previa raccolta dell'anamnesi clinica utile al medico radiologo per la refertazione in doppio cieco. Nell'ambito della Risonanza Magnetica opera in presenza e collaborazione del medico radiologo eseguendo le sequenze indicate e necessarie al raggiungimento della diagnosi corretta. Si occupa del posizionamento della donna all'interno del gantry e dell'esecuzione dell'esame. Fisioterapista: è la figura sanitaria che applica il programma riabilitativo (pri) rivolto alla persona con menomazioni e disabilità, secondo il PRI elaborato dal fisiatra. Il fisioterapista, valutato il paziente, utilizza le tecniche di rieducazione motoria, le metodologie massoterapiche e di linfodrenaggio manuale, e la terapia fisica strumentale usata in campo riabilitativo. Radiologo di Senologia Diagnostica coordina sia l attività della diagnostica senologica stessa nell ambito della senologica clinica (donne afferenti spontaneamente al Servizio con richiesta del medico curante), sia quella dell attività di screening mammografico (donne afferenti al Servizio su invito diretto da parte dell ASL). Nella prima evenienza visita la donna ed esegue le metodiche di imaging più consone ed idonee a risolvere le problematiche cliniche della donna, talora anche senza seguire direttamente le indicazioni del curante ma cercando di ottemperare alle indicazioni e alle linee guida in relazione all età e al quesito clinico/diagnostico, previo ovviamente colloquio informativo con la donna. Segue personalmente tutte le metodiche diagnostiche di primo livello, in collaborazione col tecnico di radiologia medica, e coordina e decide le metodiche di approccio di II livello (eventuali biopsie citologiche e/o istologiche o indagini complementari di Risonanza Magnetica) idonee per raggiungere la diagnosi definitiva necessaria per il proseguimento dell iter terapeutico chirurgico e/o oncologico. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

14 Nell ambito della diagnostica di screening mammografico coordina l attività di refertazione mammografica in doppio cieco e soprattutto indirizza l iter diagnostico di II livello nei casi indicati, fino al raggiungimento della diagnosi conclusiva. È componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico Operatore di supporto: opera, coopera e collabora come da indicazioni del profilo di appartenenza e secondo i piani di attività presenti nella struttura. Medico Nucleare: ha la competenza e le autorizzazioni di legge all impiego di radionuclidi in forma non sigillata per la diagnosi e terapia. Valuta la congruità della richiesta di individuazione del linfonodo sentinella con il caso clinico. Di concerto con il personale tecnico ed infermieristico provvede all informazione della paziente sulle modalità di esecuzione dell esame, nonché sulle precauzioni da adottare con i familiari ed il pubblico. Provvede alla somministrazione del radiofarmaco nelle quantità stabilite dai L.D.R., secondo la modalità più opportuna (intradermica, parenchimale) in accordo con il protocollo d indagine approvato dalla struttura. Assiste il TSRM nell esecuzione dell indagine richiedendo eventuali proiezioni aggiuntive o studi tardivi. Valuta l accuratezza diagnostica del test e stila il referto che accompagnerà la paziente in sala operatoria. Chirurgo Senologo: è la figura sanitaria che prende in carico la paziente prima e durante il percorso diagnostico, comunica la diagnosi in collaborazione con i colleghi radiologi, propone il trattamento chirurgico oncologico e le eventuali tecniche oncoplastiche combinate, collabora con il chirurgo plastico per le proposte ricostruttive immediate o differite. Inserisce in lista di attesa chirurgica la paziente, predisponendo gli esami in regime di prericovero e la programmazione del ricovero e dell intervento chirurgico. Esegue da solo o in equipe con il chirurgo plastico l intervento stesso. Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria tardiva ambulatoriale. Consegna alla paziente, al termine dell iter chirurgico, il documento del Consulto Multidisciplinare Senologico illustrando le tappe successive del percorso PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

15 terapeutico adiuvante e del follow-up; compie questo atto spesso in collaborazione con l oncologo di riferimento a cui viene affidata la paziente. Esegue follow-up chirurgico oncologico annuale, e in associazione con il chirurgo plastico esegue il follow-up per il controllo del materiale protesico utilizzato e del risultato cosmetico raggiunto. È componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico Chirurgo Plastico: è la figura sanitaria che collabora con il chirurgo senologo per la ricostruzione immediata o differita, discutendone collegialmente con la paziente durante la visita preoperatoria a completamento del precorso diagnostico. Esegue l intervento chirurgico oncoplastico ricostruttivo in equipe con il chirurgo senologo e come unico operatore nelle tappe solo ricostruttive o rimodellanti. Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria tardiva ambulatoriale, programmandone le successive tappe ricostruttive inserendola in lista di attesa chirurgica. In associazione con il chirurgo senologo esegue il follow-up del risultato cosmetico raggiunto e per il controllo del materiale protesico utilizzato. Oncologo: è componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico. In occasione del Consulto Multidisciplinare prende parte alla definizione della strategia diagnostico-terapeutica per la paziente sottoposta ad intervento chirurgico mammario, e prende in carico la paziente fissando la prima visita oncologica. Si occupa del completamento della stadiazione post-operatoria e dell indicazione alla terapia medica adiuvante, che può essere effettuata dalla paziente c/o il DH o il Reparto della SC di Oncologia o al domicilio in caso di sola terapia ormonale. Stabilisce, insieme ai colleghi chirurghi e radiologi, l indicazione al trattamento neoadiuvante e coordina l interazione fra i vari specialisti ai fini di ottenere la massima efficacia dai trattamenti pre e post-chirurgici. È responsabile dell impostazione della terapia medica e del programma di rivalutazione clinico-strumentale nella fase di malattia metastatica. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

16 È attivo nell evidenziare e segnalare ai colleghi di riferimento eventuali problematiche psicologiche e sociali preesistenti la patologia mammaria o conseguenti ad essa, funzione essenziale per garantire al meglio la recezione delle cure e l adesione ai trattamenti. Promuove e conduce sperimentazioni cliniche in ambito di terapia medica, finalizzate a garantire alle pazienti le cure più innovative e collaborare al progresso scientifico. Effettua le visite di controllo con cadenza differenziata a seconda della fase di malattia e dei problemi attivi. Medico oncologo radioterapista: è responsabile della valutazione clinica del paziente e della determinazione dell indicazione al trattamento. Definisce il programma di trattamento radioterapico (intento, volumi, dosi, frazionamento) fornendo indicazione sulle modalità tecniche del trattamento richieste dalla situazione clinica e dalle condizioni specifiche del paziente (procedura di simulazione, posizione del paziente, accessori per il posizionamento e la contenzione, protezione degli organi critici, ecc.). Tali indicazioni sono discusse con l esperto in fisica medica per la preparazione del piano dosimetrico di trattamento e trasmesse al tecnico di radioterapia per le operazioni di sua competenza. Illustra al paziente il programma e gli effetti attesi coadiuvandolo nella compilazione del consenso informato. Sceglie la tecnica più idonea per la realizzazione del programma di trattamento; per tale scelta il medico oncologo radioterapista si avvale della collaborazione dell esperto in fisica medica che cura la stesura del piano dosimetrico di trattamento; si raccomanda che il piano dosimetrico di trattamento, manuale o computerizzato, sia certificato congiuntamente all esperto in fisica medica per le rispettive responsabilità. Verifica le condizioni iniziali di trattamento (set-up) ed effettua il controllo periodico della corretta esecuzione del trattamento e un controllo clinico del paziente durante il trattamento per il monitoraggio degli effetti tossici e della risposta terapeutica. È responsabile di ogni decisione riguardante la prescrizione di terapie associate e di supporto e l eventuale sospensione del trattamento o le sue modifiche. Si occupa della compilazione e dell aggiornamento della cartella clinica; programma e gestisce i controlli clinici del paziente dopo la fine del trattamento radioterapico, provvede inoltre alla registrazione di ogni effetto tossico grave e dell eventuale decesso del paziente. È PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

17 responsabile dell inserzione, nei reparti in cui si svolge attività di brachiterapia, dei vettori dei preparati radioattivi, eventualmente in collaborazione con altri specialisti, e successivo caricamento dei medesimi, sulla base del piano di trattamento definito congiuntamente all Esperto in fisica medica. È componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico Anatomo-Patologo: partecipa all'inquadrademto diagnostico e terapeutico della paziente affetta da carcinoma mammario. L'anatomo-patologo controlla l'adeguatezza del materiale citologico ed istologico inviato per formulare una diagnosi di neoplasia. L'anatomopatologo fornisce la diagnosi pre-opertoria di carcinoma mammario su materiale citologico e/o bioptico; se dispone di materiale istologico (bioptico) provvede alla valutazione della presenza di attività infiltrativa e fornisce, ove possibile, indicazioni circa i principali fattori prognostici e predittivi. Su pezzo operatorio, oltre a fornire una diagnosi di istotipo, provvede alla valutazione dei parametri necessari alla stadiazione patologica della malattia (dimensioni della neoplasia e status dei linfonodi), alla valutazione dei principali indicatori prognostici (grado istologico e presenza di invasione di spazi vascolari peritumorali) e predittivo-terapeutici (espressione recettori per estrogeni e progesterone, indice di proliferazione valutato con Mib1/Ki-67 e status di HER2) ed alla valutazione dei margini chirurgici. Se richiesto dai Colleghi chirurghi, l'anatomo-patologo può effettuare durante l'intervento chirurgico, esame rapido, in estemporanea (su congelato) di neoformazione mammaria per definirne la natura benigna vs maligna e/o esame del linfonodo sentinella, condizionando le successive procedure chirurgiche. È componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico Fisiatra: è il medico specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione che esamina la funzionalità dell arto superiore omolaterale all intervento ed identifica le necessità riabilitative della paziente. Redige il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) ed il relativo programma riabilitativo individuale (pri). PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

18 Psicologo Medico: accompagna la paziente nel percorso terapeutico, fornendo il supporto necessario a fronteggiare l evento-malattia durante le cure mediche; facilita la riorganizzazione imposta alla vita della persona malata, valorizzandone le risorse individuali, familiari e sociali, migliorando la percezione di malattia, la collaborazione al trattamento e il raggiungimento di una buona qualità della vita. La presa in carico psicologica può essere individuale, con la paziente interessata, ma anche allargata ad un familiare, coinvolto nel percorso di cura. Strumenti di intervento saranno il colloquio clinico di sostegno e/o un percorso di psicoterapia individuali. La frequenza e la durata della presa in carico viene concordata direttamente con la paziente e valutata in itinere. Al termine del percorso di trattamento si concorda la modalità di controllo che si svolge prevalentemente attraverso un colloquio clinico, ma che, in alcuni casi particolari, può avvenire anche attraverso colloqui telefonici. Se la paziente necessita di un ulteriore supporto può essere inviata ai colleghi psicologi e/o psichiatri del territorio, assicurando il collegamento necessario. È componente attiva del Gruppo Multidisciplinare Senologico. Ginecologo: si prende cura dei problemi inerenti la sfera genitale, dal punto di vista della prevenzione oncologica (visita e pap test), della diagnosi (ecografia, isteroscopia) e della terapia (medica o chirurgica per patologie ginecologiche).fornisce un supporto fondamentale alle altre figure specialistiche per i problemi inerenti la fertilità, la contraccezione, la menopausa e per la gestione delle donne ad alto rischio genetico per carcinoma della mammella e dell ovaio. Gestisce un ambulatorio ginecologico dedicato alle pazienti operate per carcinoma della mammella. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

19 5 FLOW CHART DELLE ATTIVITA DONNA ASINTOMATICA anni DONNA ASINTOMATICA >40 <50 a. DONNA SINTOMATICA Screening ASL (Mammografia biennale) Negativo MMG Visita senologica c/o Ambul Diagnostica Senologica E valutazione con esami di Diagnostica Strumentale di I livello (mammografia, ecografia) MMG Visita senologica c/o Ambul Diagnostica Senologica o Ambulatori Chirurgia Senologia c/o Clinica Intramoenia Programma di screening Dubbio/ Sospetto ESAMI DI II LIVELLO S.S. Diagnostica Senologica Palaz. Poliambulatori Negat/benigno Follow-up clinico e/o strumentale Dubbio/Positivo Sospetto ESAMI STRUMENTALI di II LIVELLO Servizio di Diagnostica Senologica ESAMI DIAGNOSTICA STRUMENTALE DI I LIVELLO (Mammografia, Ecografia) Neg/benigna Follow-up strumentale Nodulo solido infraclinico Event proiez mammografiche complementari Valutaz. ecografica Ecografia cavo ascellare Event ago biopsia ecoguidata per valutaz. cito/istologica. Follow-up strumentale mammografico Positivo Benigno Microcalcificazioni Biopsia V.A.B. stereotassica. Positivo Follow-up clinico/ strumentale Proiez mammografiche complementari Prelievo citologico ecoguidato; Prelievo microistologico con ago tranciante (core-biopsy) Prelievo microistologico con guida radiosterotassica (V.A.B.) Eventuale RM Benigno Positivo Visita chirurgica senologica c/o Servizio di Senologia Intramoenia o c/o Ambul di Diagnostica Senologica Visita chirurgica senologica c/o Servizio di Diagnostica Senologica- Palazzina Poliambulatori Definizione proposta chirurgica Inserimento in lista di attesa chirurgica Definizione pre-ricovero Definizione proposta chirurgica Inserimento in lista di attesa chirurgica Intervento chirurgico c/ o Senologia Degenza Intramoenia o Chirurgia Generale 1 Psicologia Medica Anatomia Patologica CONSULTO MULTIDISCIPLINARE Visita Oncologica/ Terapia Oncologica Visita Radioterapica/ Radioterapia Visita Ginecologica Visita Fisiatrica/Riabilitazione Fisiatrica Follow-up Oncologico PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

20 5.1 Flow chart Ambulatori Senologici CHIRURGIA PLASTICA Medicazioni post-chirurgiche ed altre procedure ( gonfiaggio espansori) Procedure chirurgiche minori (ricostruzione del capezzolo, etc.) CHIRURGICO Medicazioni post chirurgiche Visite chirurgiche: o prime visite (con eventuale biopsia) o controlli post-operatori Procedure chirurgiche minori (nodulectomia, asportazione di linfonodi) Visite : ONCOLOGICO prime visite visite di controllo valutazione pazienti ad alto rischio AMBULATORI SENOLOGICI FISIATRICO Visite per valutazione della riabilitazione postintervento GINECOLOGICO Visite per valutazione pazienti ad alto rischio PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

21 5.2 Flow chart Ambulatorio Senologico Donne ad Alto Rischi PAZIENTE DAR più casi di tumore della mammella e/o ovaio in parenti di I e II grado tumore mammario giovanile (<36 anni) od ovarico giovanile (<40 anni) tumore mammario bilaterale tumore della mammella e dell ovaio nella stessa donna tumore della mammella nell uomo Valutazione clinica del rischio di tumore mammario associato a mutazione genetica presso l Ambulatorio Senologia della Clinica intramoenia Rischio presente Counselling che consente alla donna di decidere se effettuare o meno in test BRCA presso l Ambulatorio Senologia della Clinica intramoenia Nel caso in cui la donna accetti la proposta viene inviata al genetista Consulenza pre-test con il genetista ed esecuzione del prelievo di sangue per il test genetico PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

22 6. STEP DEL PERCORSO 6.1 Percorso diagnostico Il percorso diagnostico senologico si svolge presso la Struttura Semplice (SS) di Diagnostica Senologica situata al secondo piano della Palazzina Poliambulatori, Piazzale Golgi 19, e negli ambulatori della Struttura Semplice Dipartimentale (SSD) di Senologia presso la Clinica Intramoenia della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Accesso alle prestazioni di I e II Livello Sedi di erogazione della diagnostica di I e II livello I centri di riferimento della Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo presso i quali viene svolta attività diagnostica di I livello sono i seguenti: Struttura Semplice di Diagnostica Senologica della Palazzina Poliambulatori Ambulatorio di Senologia della Clinica Intramoenia Qualora la prestazione di I livello abbia esito positivo o dubbio, il medico, all atto della consegna del referto, informa la paziente in merito alla necessità di approfondire le indagini mediante esame citologico o biopsia con microistologia, programmando le procedure e gli appuntamenti presso il Servizio di Radiologia Senologica nella Palazzina dei Poliambulatori. La diagnosi di patologia mammaria è conseguita tramite il triplo test, comprendente l esame clinico (visita senologica), la diagnostica per immagini (mammografia e/o ecografia mammaria) e l esame citologico/istologico (prelievo con ago, microbiopsia con guida ecografica o radiologica). L Unità operativa di Diagnostica Senologica ha individuato i propri Utenti come segue: Strutture invianti: Utenti interni all ASL di Pavia: o Unità operative dei Presidi Ospedalieri della Provincia di Pavia; o Ambulatorio di Chirurgia Senologica della Fondazione; o Medici di medicina generale. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

23 Utenti esterni all ASL di Pavia: o Strutture sanitarie pubbliche e private; o Medici di medicina generale di altre ASL. Utenti / Pazienti: Utenti/pazienti provenienti da strutture di ricovero sia interne alla Fondazione Policlinico San Matteo in regime ordinario e di Day Hospital sia ricoverate presso altre strutture sanitarie; Utenti/pazienti ambulatoriali: s intendono le utenti assistite in regime istituzionale SSN, (della Provincia di Pavia ed extra-provincia e/o regione) sia le Utenti che accedono in regime di libera professione. Il Servizio offre alle Utenti accertamenti diagnostici e consulenze specialistiche con tempi di attesa accettabili, usufruendo di tecnologie all avanguardia in un ambiente confortevole, per ottenere prestazioni e risposte adeguate, incontrando Personale medico e paramedico di elevata competenza e professionalità. Le Strutture invianti ricevono disponibilità di attrezzature e metodiche avanzate, completezza e chiarezza del referto, possibilità di comunicazione diretta e di confronto con operatori altamente qualificati Prestazioni ambulatoriali: VISITA SENOLOGICA: riservata alle Donne con richiesta di sola visita senologica o che si presentano spontaneamente riferendo sintomi. Sono effettuate dal medico radiologo presso il Servizio di Diagnostica Senologica o dal Chirurgo Senologo presso l ambulatorio della Clinica Intramoenia. Prevedono: raccolta dei dati anamnestici, visita clinica, revisione di indagini strumentali già in possesso della Donna. Nei casi in cui si ravvisi la necessità di ulteriori indagini strumentali, queste vengono direttamente programmate o contestualmente effettuate. Viene ovviamente sempre rilasciato referto. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

24 MAMMOGRAFIA CLINICA : Interessa: o Donne che scelgono un accesso spontaneo al Servizio con finalità preventiva o meglio di diagnosi precoce ; sono solitamente donne di età superiore ai 40 anni, asintomatiche, che chiedono la prestazione strumentale (mammografica e/o ecografica) perché sensibilizzate dal medico di base, dai mass media, etc. L accesso alla prestazione è subordinata al possesso di impegnativa mutualistica del MMG. L indagine è prenotata presso gli sportelli CUP o presso la segreteria della S.S. Diagnostica Senologica; oltre all agenda delle mammografie cliniche di routine esiste un agenda di primi accessi gestita sia dal C.U.P. che dal Servizio di Diagnostica Senologica, riservato alle donne che eseguono la mammografia per la prima volta. o Donne che chiedono accertamenti diagnostici in presenza di sintomatologia clinica (riscontro soggettivo di nodulo, mastodinia, etc.): in questi casi urgenti la prestazione viene generalmente effettuata entro ore dalla presentazione di impegnativa con apposizione di bollino verde o dalla richiesta spontanea della Donna allo sportello della S.S. di Diagnostica Senologica, previa valutazione da parte del medico Radiologo che sceglie le indagini diagnostiche più idonee per il raggiungimento della diagnosi. Sia che si tratti di prestazioni senologiche richieste con finalità preventiva che quelle richieste in donne sintomatiche, la mammografia (effettuata dal Tecnico di Radiologia-TSRM) viene sempre completata con visita clinica, raccolta dell anamnesi, revisione di precedenti indagini strumentali, delucidazioni cliniche. Vi è interazione piena e costante fra la Donna e il medico Radiologo. Eventuali approfondimenti diagnostico-strumentali complementari (ecografia, prelievi citologici) vengono eseguiti contestualmente (anche se non programmati). PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

25 o La refertazione delle indagini è contestuale all esame nei casi che non richiedono proseguimento d indagini: il referto viene consegnato alla donna unitamente alla documentazione iconografica e contestualmente a colloquio con la donna (nel caso in cui il referto richieda delucidazioni cliniche). In caso di riscontro di patologia meritevole di approccio chirurgico/oncologico, il referto, contestuale o dilazionato nel tempo (casi completati da prelievo citologico e/o microistologico in attesa di risposta da parte dell Anatomo-Patologo) e la documentazione iconografica relativa sono consegnati alla Donna direttamente dal medico Radiologo, quasi sempre in presenza del collega Chirurgo in giorni ed orari stabiliti. I controlli a breve/media distanza di tempo (6-8 mesi) o particolari indagini strumentali non effettuabili nell immediato (biopsie microistologiche, duttogalattografie etc) sono sempre programmate direttamente dal medico Radiologo ed eseguiti nei tempi programmati. Le mammografie cliniche sono eseguite tutti i giorni settimanali feriali su due apparecchiature in contemporanea. Le indagini sono archiviate su archivio informatico aziendale (PACS). Screening mammografico Coinvolge la popolazione femminile di Pavia e Provincia di età compresa fra anni, estesa, su richiesta volontaria, anche alle Donne di età compresa fra È gratuito per l Utente. Il programma, di carattere clinico-epidemiologico, è gestito operativamente dal Centro Screening Mammografico dell ASL di Pavia in collaborazione con l Unità Operativa di Senologia della Fondazione Policlinico San Matteo e con i Servizi di Radiologia degli Ospedali di Voghera e Vigevano. Le sedute di screening hanno frequenza attualmente giornaliera: orario per 5 giorni settimanali; sabato h , per un totale di circa esami settimanali. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

26 La convocazione è gestita interamente dal centro di Screening Mammografico dell ASL e consiste nell invio di una lettera di invito, peraltro esplicativa del percorso diagnostico, alle Donne in età target. L accoglienza, primo momento di contatto con gli operatori della Senologia, è gestita da personale amministrativo dedicato, comprendente anche personale che abitualmente presta servizio presso altre strutture dell Ente. La prestazione diagnostica consiste nell effettuazione dell esame mammografico e dalla raccolta di dati anamnestici, previe opportune informazioni di tipo tecnico e relative al percorso di screening, da parte del tecnico di radiologia (TSRM). In questa fase non è previsto il coinvolgimento diretto del Medico Radiologo. La refertazione, viene effettuata in doppio cieco dal personale Medico Radiologo in tempi successivi all effettuazione dell esame. Anche in questa fase il medico non ha pertanto rapporto con la Donna. Le conclusioni diagnostiche sono inserite (separamene da ogni medico radiologo) su programma informatico dedicato, in collegamento con l ASL. In caso di esito negativo, l ASL provvede ad informare la Donna mediante lettera inviata direttamente al proprio domicilio; la documentazione iconografica non viene consegnata all utente ma archiviata presso il Servizio di Diagnostica Senologica. In caso di esito positivo e/o dubbio le Donne sono invitate, previo contatto telefonico da parte degli operatori del Centro Screening dell ASL, ad un approccio clinico di II livello presso il Servizio di Diagnostica Senologica. Gli ulteriori accertamenti clinici e strumentali (visita senologica, proiezioni mammografiche complementari, ecografie, prelievi citologici) ritenuti necessari vengono effettuati contestualmente dal medico radiologo. Questo momento prevede pertanto il rapporto diretto e colloquio tra la Donna e il Medico Radiologo. I referti, negativi o positivi, sono consegnati alla Donna, unitamente alla documentazione iconografica, dal medico radiologo contestualmente a colloquio informativo e alle indicazioni programmate. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67

27 ECOGRAFIA Le ecografie sono programmate nei 5 giorni settimanali feriali. Prevedono: o ecografie mammarie (per tutti gli utenti); o ecografie addominali e ginecologiche (sovrapubiche e transvaginali) di stadiazione e follow-up delle pazienti Oncologiche seguite presso il Servizio di Senologia e presso l ambulatorio Multidisciplinare. Come per la mammografia anche le indagini ecografiche prevedono: raccolta dei dati anamnestici, visita senologica, revisione di indagini in possesso della Donna, eventuali ulteriori accertamenti diagnostici (mammografie complementari ed eventuali biopsie vengono eseguite contestualmente). La refertazione, la consegna dei referti e l iter successivo prevedono gli stessi criteri descritti per la mammografia clinica. BIOPSIE CITOLOGICHE E MICROISTOLOGICHE Prelievi citologici/microistologici: se riguardanti utenti con richiesta e documentazione proveniente da altri centri sono programmati in spazi e tempi dedicati. Quelle invece richieste dal collega chirurgo e/o oncologo operanti presso l ambulatorio senologico della clinica Intramoenia vengono eseguite nell arco di dalla richiesta, previa valutazione collegiale col collega. I prelievi bioptici ritenuti necessari a completamento d indagini diagnostiche/strumentali effettuate presso la S.S. di Diagnostica Senologica vengono invece sempre eseguiti contestualmente alle indagini diagnostiche di I livello. Le procedure bioptiche sono solitamente eseguite con guida ecografica; possono richiedere talvolta anestesia locale. Prelievi microistologici Vacuum Assistiti (V.A.B.): Sono programmati direttamente dal Servizio; riguardano sia Pazienti già valutate dal nostro Servizio che quelle provenienti da altre strutture; prevedono anestesia locale. Sono effettuati con guida ecografica o radiostereotassica. PDTA 2 Protocollo Tumore mammella Rev 1 del 30/05/ /67