Compression Bulletin 03 Knowledge Management Published under the auspices of the IUP October 2002

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1 Compression Bulletin 03 Knowledge Management Published under the auspices of the IUP October 2002 Robert Stemmer Library on Compression Therapy Compression Therapy of the Extremities This book, available in English, French and German, contains the most complete collection of compression references. Continuous literature update Table of contents: 1) Introduction 2) Historical overview 3) Anatomy 4) Venous return 5) The basis of compression 6) Mobilization 7) Compression using mechanical devices 8) Bandages 9) Compression stockings 10) Compression & mobilization strategies Scientific articles on compression therapy worldwide are collected and quoted on Internet Compression Bulletin A selection of some interesting articles is extracted and discussed in the Compression Bulletin (available by fax or ) Identical chapter-titles in the continuous literature update and in the Compression Bulletin Traduzione a cura di Sanagens Spa, Treviso. H E Gerlach, W Blättler Presentazione della gestione controllata della trombosi venosa profonda in pazienti ambulatoriali: uno studio di fattibilità su 827 pazienti Phlebologie 2002;31:77-84 Gli studi randomizzati hanno dimostrato che i pazienti con trombosi venosa profonda prossimale (DVT) possono essere trattati ambulatorialmente con eparina a basso peso molecolare (LMWH), con lo stesso risultato e lo stesso profilo di rischio dei pazienti ospedalizzati che usano l eparina standard. Nonostante ciò molti medici nella pratica privata sono ancora riluttanti nel trattare la DVT ambulatorialmente. L intenzione di questo studio era di introdurre in modo controllato questo trattamento nella pratica dei flebologi in Germania. Questo studio prospettico di fattibilità con un follow-up di 28 giorni è stato chiamato Studio KAB. Prima dello studio, ai flebologi partecipanti furono fatti dei corsi di formazione sulla selezione dei pazienti, sul programma di trattamento standardizzato con eparina a basso peso molecolare (Tinzaparin), precoce anticoagulazione orale con fenprocumone (Vit. K-antagonista) e terapia compressiva. I pazienti sono stati selezionati secondo i seguenti criteri: - durata dei sintomi < 14 giorni - accettazione di una documentazione sistematica - programma di trattamento strettamente standardizzato Tutti i pazienti inclusi erano sintomatici e potevano camminare al momento della diagnosi La diagnosi della DVT fu fatta con sonografia e flebografia. Il trattamento fu fatto con la Tinzaparina (una al giorno sottocute, 175 IE anti Xa/kg di peso corporeo) per almeno 6 giorni. Il fenprocumone fu somministrato il primo giorno al dosaggio standardizzato di 9mg seguito da 6mg il secondo giorno e 4,5mg il terzo giorno ed è stato poi monitorizzato con il tempo di protrombina. Due giorni dopo aver raggiunto INR > 2,0 l assunzione del LMWH fu sospesa. La terapia compressiva fu obbligatoria. Le bende a corto allungamento o le calze compressive classe 2 o 3 (gambaletto o monocollant) potevano essere utilizzate a seconda del parere del flebologo. Inoltre i pazienti furono informati di dover fare almeno passi al giorno, controllati dal conta passi. Scopi dello studio furono di valutare: 1. Processo decisionale per il trattamento dei pazienti ambulatoriali 2. Praticabilità di questo programma 3. Qualità del trattamento 4. Risultato clinico e sicurezza del trattamento Editors Prof. H. Partsch, Wien PD E. Rabe, Bonn Co-Editors Dr. Pannier-Fischer, Bonn Dr. B. Partsch, Wien International Advisory Board Asia S. Hoshino Australia G. M. Malouf Europe F. Vin North America L. Villavicencio South America E. Brizzio GANZONI & CIE AG Gröblistrasse 8 CH-9014 St.Gallen Tel. +41 (0) Fax +41 (0) GANZONI FRANCE SA F St.Louis Tel. +33 (0) F St-Just-St-Rambert Tel. +33 (0) improving quality of life

2 67 flebologi parteciparono allo studio. La diagnosi fu fatta con duplex nell 82% dei casi e con sonografia compressiva o flebografia nel 18% dei casi. 827 procolli completi 196 pazienti (23,7%) ospedalizzati 631 (76,3%) ambulatoriali 124 pazienti Ø Studio KAB 507 pazienti Studio KB = 80,0% dei pazienti ambulatoriali = 61,3% di tutta la popolazione L ospedalizzazione fu preferita in caso di estensione prossimale, edema marcato, durata dei sintomi più breve, presenza di un tumore, età avanzata e segni di embolia polmonare. Il trattamento con LMWH fu fatto con una media di 11 giorni e una mediana di 8 giorni. L anticoagulazione orale raggiunse un valore INR di 2,2 al 7 giorno e di 2,4 al 28 giorno. Alla fine della terza settimana l 87,1% dei pazienti era trattato con anticoagulazione orale. La compliance con la terapia compressiva fu approssimativamente dell 80%. La proporzione di gambaletti di classe 3 aumentò durante il trattamento e il periodo di follow-up (Fig. 1). Nei 507 pazienti KAB non fu osservato nessun decesso, nessun sospetto di progressione della trombosi e nessun caso di trombosi recidiva durante le 4 settimane di follow-up. La tera- pia anticoagulante e compressiva non causarono alcuna complicazione. In particolare non si manifestò nessun grave sanguinamento. Il dolore fu ridotto dal 75% dei pazienti alla diagnosi all 11% dopo 4 settimane. Dopo 4 settimane i pazienti ritornarono quasi alla normalità. Questo studio dimostra che il trattamento standardizzato di pazienti ambulatoriali con DVT è praticabile, sicuro ed efficace. Il fatto che l ospedalizzazione per DVT non sia necessaria per tutti i pazienti è ben riconosciuto da altri studi. La realizzazione in pratica comunque fu difficile da attuare. Dopo commenti scettici all inizio, fu dimostrato che la maggioranza dei pazienti ambulatoriali con DVT possono essere trattati a casa. La sicurezza del trattamento ambulatoriale della trombosi della vena iliaca con LMWH, compressione e deambulazione fu dimostrato da Partsch in uno studio precedente. Nello studio KAB solo il 38% dei pazienti con DVT iliaca furono trattati in questo modo. Questo fu dovuto alla maggiore età e alle malattie concomitanti in questo gruppo di pazienti. Nessun problema medico si manifestò nei pazienti KAB, specialmente nessuna ospedalizzazione successiva e nessun sintomo di DVT recidiva. L accettazione della terapia compressiva fu alta. In modo interessante l 80% della DVT crurale e il 29% della DVT iliaca furono principalmente trattate con un gambaletto elastico di III classe (Sigvaris 504). Questi risultati debbono essere rivalutati in studi successivi. In conclusione il trattamento ambulatoriale della DVT in casi appropriati è una procedura sicura ed efficace. Ricovero in ospedale Trattamento ambulatoriale KAB non KAB Pazienti Età/mediana anni Sesso (% femminile) Pregressa DVT (%) Durata dei sintomi 1-7 giorni giorni >14 giorni fattori di rischio (%) sconosciuti incidenti/operazioni immobilizzazione terapia ormonale/gravidanza tumori 10.7* edema alla gamba (%) moderato grave * 12.1* segni clinici di embolismo polmonare (%) Tabella 1: Dati demografici e clinici nei 3 gruppi di trattamento. * p<=0.01c2 valore marcato, paragonato al resto + sintomi > 14 giorni fu un criterio di esclusione

3 100% nessuna compressione 80% calza compressiova SIGVARIS 504 AD 60% bendaggio compressivo 40% calze compressive, non classificate 20% 0% Figura 1: Trattamento compressivo durante lo studio KAB Capitolo: 10 Lett.: 28/6 Lingua: tedesco McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Mendes RR, Owens LV, Young ML, Daniel PF, Keagy BA Recidiva delle ulcere venose croniche sulla base di criteri clinici, eziologici, anatomici e fisiopatologici e di pletismografia ad aria J Vasc Surg 2002;35 :723-8 Scopo Stabilire la percentuale di recidive di ulcere venose dopo guarigione, in accordo ai criteri CEAP, al valore del reflusso venoso globale, alla correzione chirurgica del reflusso e all accettazione delle calze di compressione. 99 arti inferiori con ulcere venose attive (C6) furono esaminati utilizzando criteri clinici, eziologici, anatomici e fisiopatologici (CEAP), con duplex in posizione in piedi e pletismografia ad aria (APG). Protocolli di compressione con alta pressione furono utilizzati fino a quando le ulcere guarirono. Dopo la chiusura delle ulcere tutti i pazienti furono sottoposti al trattamento con gambaletto a compressione graduata da mmhg. La correzione chirurgica del reflusso venoso fu fatta in condizioni appropriate, per un totale di 36 pazienti, cioè autotrapianto per incontinenza del circolo venoso profondo (7), stripping della vena grande safena (26), chirurgia delle perforanti isolate (2). I pazienti furono seguiti con intervalli al massimo di 6 mesi per recidive di ulcere, il follow-up medio fu di 28 mesi. La percentuale di recidiva di ulcere fu del 37% a 3 anni e del 48% a 5 anni. I pazienti che si sottoposero a chirurgia ebbero una significante minore percentuale di recidiva (27% + 9% a 48 mesi) rispetto a quelli non trattati chirurgicamente (67% + 8% a 48 mesi, p=.005). I pazienti con insufficienza venosa profonda (n=51) ebbero una percentuale più alta di recidiva di quelli senza insufficienza venosa profonda (66% + 8% contro il 29% + 9% a 48 mesi, p=.006). Un paziente con insufficienza venosa profonda e un indice di riempimento venoso di più di 4 ml/s ha il 43% di possibilità di recidiva ulcerosa a 1 anno e del 60% a 2 anni. La ricostruzione venosa può essere considerata in questi casi. I fattori trovati di incremento del rischio di recidiva furono la recidiva di dolore, la presenza di disturbi del circolo venoso profondo, un incrementato volume venoso e un incrementato indice di riempimento venoso (APG) e la mancanza di trattamento chirurgico di CVI. La recidiva ulcerosa è significativamente aumentata nei pazienti con insufficienza venosa profonda e in pazienti che non hanno anormalità venose corrette chirurgicamente.

4 Commento Mantenere un ulcera chiusa è frequentemente più difficile che far guarire l ulcera. In questo studio gli autori ci danno praticamente informazioni molto importanti specialmente riguardo ai potenziali benefici della correzione chirurgica dei reflussi. Contrariamente a molte segnalazioni precedenti, gli autori non hanno potuto trovare una stretta correlazione tra la compliance con la terapia compressiva e la recidiva ulcerosa. Sulla base di una relativamente bassa riduzione nella percentuale di recidiva, essi calcolano che 749 osservazioni sarebbero state necessarie per determinare adeguatamente la significatività. Questo potrebbe essere un dato realistico per un futuro esame multicentrico per provare l efficacia della terapia compressiva nella prevenzione della recidiva ulcerosa. Capitolo: 10 Lett.: 17/3 Jungbeck C, Peterson K, Danielsson G, Norgren L. Effetti delle calze compressive nelle donne lavoratrici in posizione ortostatica Phlebology 2002;16: Il rischio di sviluppare una insufficienza venosa cronica può essere maggiore per le persone con un impiego in posizione ortostatica. La compressione può ridurre il gonfiore dovuto alla dispersione capillare e all intrappolamento e attivazione dei globuli bianchi, che portano ad infiammazione e a modificazioni cutanee agli arti inferiori. Scopo Valutare i sintomi soggettivi e la funzione venosa prima e dopo 4 settimane di uso di calze compressive (20-30 mmhg). 52 donne volontarie, età media 42,5 anni, furono incluse: 36 impiegate in grandi magazzini, in reception di hotel e nelle cucine di ristoranti, 16 appartenenti allo staff chirurgico, soprattutto come ferriste. 48 (96 arti inferiori) poterono essere valutate prima e dopo il trattamento di 4 settimane. I sintomi soggettivi appurati da una scala analogica visuale (VAS) furono dolore, gonfiore alle caviglie, gambe pesanti/stanche, gambe irrequiete e crampi al polpaccio di notte. La volumetria del piede fu utilizzata per misurare la funzionalità venosa prima e dopo il lavoro nel giorno dell inclusione e 4 settimane dopo, alla fine del lavoro. 26 volontarie indossarono le calze ogni giorno, 12 non le usarono per 1-4 giorni e 10 non le usarono per 5-14 giorni. Dopo 4 settimane i punteggi VAS dei sintomi soggettivi furono statisticamente significativamente ridotti. La volumetria del piede aumentò significativamente durante il lavoro ma si ridusse significativamente con l uso delle calze compressive dopo 4 settimane (modificazione media 15 ml). Il volume espulso come un parametro della capacità della pompa venosa e il flusso di riempimento indicanti un reflusso, aumentarono durante il primo giorno di osservazione. Dopo 4 settimane di compressione il volume espulso era significativamente aumentato e il grado del reflusso era significativamente diminuito in confronto ai valori dopo il lavoro nel giorno di inclusione. Il trattamento compressivo riduce i sintomi agli arti inferiori dovuti a prolungata posizione ortostatica e diminuisce il tempo di riempimento, che è un parametro del reflusso venoso utilizzando la volumetria del piede. Commenti Questo studio dimostra chiaramente un benefico effetto delle calze compressive sia sui disturbi soggettivi agli arti inferiori sia sui parametri oggettivi caratterizzanti la funzione venosa. Anche se la volumetria del piede non è uno strumento ideale per misurare i cambiamenti assoluti del volume del piede, può essere dimostrata una riduzione del volume statisticamente significativa dopo 4 settimane con la compressione. Un interessante scoperta è l aumento del tempo di riempimento come parametro di reflusso venoso alla fine del giorno lavorativo prima della terapia e la regressione dopo 4 settimane usando le calze compressive. Deve essere sottolineato che questo studio ha delle implicazioni molto ampie che riguardano la medicina del lavoro, poichè esso dimostra un miglioramento soggettivo ed oggettivo con la compressione in una popolazione di lavoratrici donne che hanno un impiego che implica una prolungata stazione ortostatica e non in un gruppo di pazienti affetti da insufficienza venosa. Capitolo: 9 Lett.: 8/1

5 Korn P, Patel ST, Heller JA, Deitch JS, Krishnasastry KV, Bush HL, Kent KC Perchè le assicurazioni dovrebbero rimborsare le calze compressive nei pazienti affetti da stasi venosa cronica J Vasc Surg 2002;35:950-7 Medicare ed altre assicurazioni pagano per il trattamento delle ulcere da stasi venosa e i loro postumi ma non vogliono rimborsare i mezzi di prevenzione dell ulcera. Scopo: dimostrare il rapporto costo-efficacia della strategia del rimborso delle calze compressive e di una educazione verso un regime che non può fornire queste risorse. E stato usato un modello di analisi decisionale di Markov che prende in considerazione un gruppo di pazienti di 55 anni con una storia di pregressa ulcera venosa, o fornito di una profilassi con calze compressive ed educazione o senza nessuna di questi due supporti. Il gruppo è stato seguito fino a quando tutti i pazienti sono morti. Basandosi sui dati della letteratura, vengono considerate le seguenti probabilità: tempo medio di recidiva ulcerosa: 53 mesi con compressione ed educazione, 18,7 mesi senza profilassi, tempo medio di guarigione dell ulcera: 4,6 mesi, probabilità di ospedalizzazione dopo sviluppo di un ulcera 12%, di amputazione 0,4%. I costi annuali delle calze compressive fu stimato in $ 300, per formazione infermieristica $ 40, per formazione aggiuntiva al momento della recidiva ulcerosa $ 40, per il trattamento dell ulcera $ 1621/per ogni recidiva. Le calze compressive e la formazione sono vantaggiose dal punto di vista del costo, con lo 0,37 di anni di qualità di vita aggiunta e un risparmio di $ 5904, non includendo in questa analisi l assenza dal lavoro. Un programma che includa le calze elastiche e l educazione risparmia $ 6326, in tutta la vita del paziente. Potrebbero essere utilizzati anche metodi di terapia compressiva più costosi, come alternative vantaggiose per il costo, in pazienti che hanno difficoltà ad utilizzare le calze compressive. Una profilassi secondaria dopo la guarigione dell ulcera venosa utilizzando calze compressive ed educazione è vantaggiosa dal punto di vista del costo, perfino con l assunto più conservativo. Le assicurazioni dovrebbero rimborsare routinariamente questi tipi di mezzi curativi. Commento Negli USA il 78% dei pazienti hanno riportato il costo come scusa per la non accettazione delle calze elastiche. Questo è probabilmente differente dai paesi dell Ovest Europa, nei quali la mancanza di chiari consigli e di educazione sembrano essere le maggiori cause di non accettazione. Capitolo: 9 Lett.: 29/0