RELAZIONE ESPERIENZA AL NORTH MANCHESTER GENERAL HOSPITAL

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1 RELAZIONE ESPERIENZA AL NORTH MANCHESTER GENERAL HOSPITAL AREA CLINICA I pazienti che accedo al dipartimento d'emergenza vengo registrati da personale tecnico (non sanitario) che oltre ad inserire i dati anagrafici riportano il problema per cui il pz si presenta. Questo attende poi in sala d'attesa prima che venga effettuata la valutazione di triage e l'assegnazione del codice di priorità. I pz possono seguire percorsi diversi in base alla gravità: -MINOR INJURY, codifiche a bassa priotità, dove lavora il ENP (emergency nurse pratictioner) -MAJOR INJURY -RESUS ROOM, resuscitation room -NMTC, North Manchester Treatment Centre-nurse led ambulatory, dove esercita il ANP (advanced nurse pratictioner) I bambini che accedono hanno un percorso parallelo, l'attività però viene svolta completamente in un'area dedicata (compreso il triage). I tempi di attesa previsti per le varie codifiche vengono rispettati, e i pz in linea di massima non restano in PS per più di 4h, per cui una volta inquadrati vengono rapidamente ricoverati, dimessi al domicilio, inviate dal proprio medico di base oppure osservati per un breve periodo (OBI) in posti letto che vengono resi disponibili nei vari reparti. Questo sistema di gestione con la regola delle 4h viene rispettata con molto osservanza, grazie ad un decreto legislativo del 2004 secondo il quale il 98% dei pz che accede al PS deve rientrare in questa tempistica stabilita, se non rientra in questa percentuale e si sfora il 2% concesso l'intero dipartimenti e l'azienda subisco dei severi provvedimenti disciplinari. Il controllo della qualità è estremo, viene effettuato giornalmente e su qualsiasi livello, con report di qualità settimanali. Il lavoro è molto uniformato grazie all'applicazione di molti protocolli e procedure che vengono rispettati in maniera rigorosa. Tali protocolli sono aziendali e possono essere consultati da tutti in quanto inseriti in un data base. Per la somministrazione dei farmaci non esiste un vero e proprio protocollo, ma delle griglie di riferimento che vengono seguite e applicate in autonomia da qualsiasi infermiere che abbia fatto un corso dedicato di 6mesi, escludendone la prescrizione. A differenza di quello che accade nella mia realtà per la somministrazione della terapia sono molto meno invasivi, prelidigendo via di somm.ne orale piuttosto che quella EV, e per quanto riguarda l'analgesia si ha un largo utilizzo dei gas.

2 AREA ORGANIZZATIVA Per lavorare nel dipartimento d'emergenza l'infermiere deve avere almeno 5anni di esperienza lavorativa, no neo-laureati. Durante il corso lavorativo si possono raggiungere vari livelli di qualifiche professionali (definiti bande), che variano in base agli anni d'esperienza e ai corsi di formazione, universitari e non, ai quali si può accedere: BANDA 5, considerato lo staff nurse e comprende i neo-laureati e chi ha un'esperienza lavorativa da 1-4aa BANDA 6, senior staff nurse che comprendo infermieri con più di 4aa lavorativi senza formazione post-base, chiamati junior sister BANDA 7, senior sister o charge nurse con formazione post-base LEAD NURSE infermiera di piombo con formazione universitaria di elevato livello per cui acquisiscono autonomia professionale MATRON, direttore di dipartimento Fra questi emerge la figura del APN, advanced nurse pratictioner (sia adulto che pediatrico) che rappresenta il livello massimo di autonomia professionale infermieristica. Riconosciuto a pieno della sua autonomia da circa 1 anno e che nel diaprtimento d'emergenza svolge la propria attività in un ambulatorio dedicato. Tale ambulatorio rappresenta una via di mezzo tra ospedale e territorio, in quando dal PS vi vengono inviati i pz con bassa priorità d'urgenza, o che necessitano di una rivalutazione e dal territorio il medico di famiglia invia i pz che devono svolgere prestazioni non gestibili nel proprio ambulatorio. L'APN acquisisce la sua formazione in università con un corso di 2aa al quale possono accedere solo infermieri che hanno esperienza nel dipartimento d'emergenza di almeno 15aa, ed è l'azienda stessa che individua il personale adeguato accollandosi le spese per la formazione dello stesso. Le problematiche che vengono gestite sono svariate, quelle ha cui ho assistito durante la mia esperienza sono: -trasfusioni di sangue -prelievo per INR e prescrizione dosaggio anticoagulante -gestione TVP -dermatiti -rivalutazione dei pz del PS sopo osservazione (per esempio dolore toracico) -terapia EV L'altra figura che lavora in autonomia è rappresentata dall'enp che esercita la propria autonomia solo nella Minor Injury, dove lavora allo stesso pari del medico. I pz che seguono il percorso della Minor Injury vi vengono indirizzati dal triage dopo l'assegnazione di un basso codice di priorità.

3 Il see&treat che solo noi della regione toscana stiamo ancora sperimentando dopo tante battaglie, negli UK è una cosa che esisteva circa 20aa fa e che veniva applicata solo nei momenti di maggior afflusso per la rapida gestione delle problematiche minori. Per quanto riguarda il fast track si può dire che esiste solo per la patologia addominale-ginecologica in caso di gravidanza (test di gravidanza sulle urine eseguito in sede di triage). Tutto il resto viene gestito in PS con eventuale invio successivo allo specialista, anche per l ortopedia in caso di fratture si inviano i pz in consulenza differite di giorni. Come figure di supporto sono essenzialmente due: -support nurse, paragonabili hai nostri OSS ma le cui manzioni variano molto da persona a persona e alla formazione fatta sul campo, non esiste un vero disciplinare per loro -portantini, che si occupano esclusivamente del trasporto dei pz all interno dell ospedale A queste due figure che sono sempre presenti all interno del dipartimento come parte organica, esistono figure tecniche che vengono chiamate solo in caso di necessità come per esempio il tecnico dell ecg. I vari ruoli che ruotano intorno all assistenza sono molto settorializzati e specifici ognuno per un determinato ambito d'azione oltre al quale non si esce, questo tipo d inquadramento vale anche per l infermiere su qualsiasi livello. All interno del dipartimento esiste una postazione chiamata co.ordinetor dove un infermiere monitorizza tutte le aree d emergenza, qui viene tenuto sotto controllo più che altro la tempistica e la gestione dei pz sia per il ricovero che per la dimissione ( in caso di dimissioni complesse perché pz non autosufficienti). L infermiere in questa postazione si attiva in particolar modo quando siamo vicini allo sforare delle 4h, o se siamo oltre e ancora in pz stazione in ps. La registrazione delle attività svolte e la cartella clinica è composta sia da un parte informatizzata che da una cartacea: -parte informatizzata, viene registrata tutta la tempistica che riguarda le varie attività svolte come valutazione, diagnosi, esecuzione di un esame, di una prestazione o di terapia ecc.. si può dire che è una specie di foglio elettronico suddiviso in celle, dove ogni cella corrisponde ad una attività, ma come tali attività vengo svolte o quale diagnosi e valutazione vengono fatte, viene riportato tutto sulla documentazione cartacea del pz -parte cartacea, compilata a mano e su cui viene scritto in modo molto dettagliato qualsiasi cosa venga fatta al pz, la sua anamnesi, l esame obiettivo e oltre. All inizio questa parte mi sembrava una cosa un po arretrata per il loro sistema così evoluto, ma poi ho scoperto che non lo era affatto, tutt altro. Ogni cartella prima di essere archiviata viene scannerizzata e controllata a due livelli per poi

4 essere inserita nello storico del pz, viene controllato che non sia stato saltato nessun passaggio, che sia stata fatta una giusta diagnosi e cura, in caso contrario viene avvisato il medico di base che provvederà a contattare il pz per ovviare all eventuale errore fatto, e ovviamente anche l infermiere o il medico responsabile dell errore. La lettura di ecg o Rx viene fatta dal personale del ps, solo per i codici maggiori c è una refertazione ufficiale, per tutto il resto no, le radiografie stesse vengono refertate alcuni giorni dopo. La burocrazia non esiste, a differenza di noi non esistono infortuni sul lavori, certificati di malattia, denuncie ecc, il pz una volta risolto il problema che lo ha portato in ps viene rimandato dal medico di base che provvederà a tutto il resto. C è una strettissima collaborazione tra dipartimento d emergenza e territorio (rete molto sviluppata), nonostante ciò anche loro hanno accessi impropri. Alla dimissione non viene rilasciata nessuna documentazione, viene tutto inserito nel loro fascicolo informatizzato e consultabile da tutti. I pz sono seguiti dai propri parenti in qualsiasi percoso facciano, c è da dire che culturalmente hanno un rispetto maggiore delle persone che rivestono un ruolo pubblico e indossano una divisa. ARA TERRITORIO NORTH WEST AMBULANCE SERVICE Grande call-centre al quale arrivano circa 1300 chiamate nell 24h. alle chiamate risponde personale con ruolo tecnico-medico acquisito dopo un corso di formazione. Tutto il lavoro viene svolto esclusivamente tramite l utilizzo di flow chart protocollate per ogni tipo di problematica, ognuna è composta da una serie di domande da fare a cascata agli utenti e sulla base delle quali viene assegnato il codice colore. Per i codici maggiori viene inviata direttamente l ambulanza (tramite un sistema informatizzato) che arriverà sul posto entro max 10min. Per i codici minori le chiamate vengono deviate su un altra linea, servizio recentissimo di soli alcuni mesi, dove rispondono solo paramedici che sottopongono gli utenti a domande più approfondite (sempre guidati da flow chart protocollate) ed in base alle risposte date indirizzano i pz su come comportarsi: -invio dell ambulanza con attesa fino a 4h -indirizzarli dal proprio medico di base -inappropiatezza di invio in ps -invio sul luogo di un paramedico che gestisce la problematica -invio di un ambulanza per il trasporto dal medico di base -indirizzarli a raggiungere il ps con mezzo proprio Gli schemi sulla base dei quali lavorano sono molto rigidi.

5 Per il servizio territoriale d emergenza non esistono medici o infermieri, lavorano solo paramedici o tecnici paramedici e anche per loro esistono vari livelli che acquisiscono sia con l esperienza che con la formazione. I paramedici sono istruiti per gestire l emergenza tramite un corso base di alcuni mesi simile al nostro ACLS ma molto più intensivo, alla fine del quale sono in grado di intubare, somm.re farmaci dell emergenza, reperire un accesso venoso, eseguire e leggere un ecg a 12 derivazioni e fare manovre rianimatorie. Il tecnico paramedico ha competenza minori rispetto al paramedico, e può lavorare sia in autonomia che in collaborazione con quest ultimo. Anche a livello territoriale esiste un controllo di qualità molto efficiente con report settimanali.