Rosella Saulle. Interventi per incrementare le coperture vaccinali tra gli operatori sanitari: una revisione sistematica della letteratura

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1 Rosella Saulle Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Direttore Prof. Antonio Boccia «Sapienza» Università di Roma Interventi per incrementare le coperture vaccinali tra gli operatori sanitari: una revisione sistematica della letteratura

2 QUALI SONO LE VACCINAZIONI RACCOMANDATE PER GLI OPERATORI SANITARI? Gli operatori sanitari, a causa del loro contatto con i pazienti e con materiale potenzialmente infetto, sono a rischio di esposizione e di trasmissione di patogeni prevenibili attraverso la vaccinazione. Partendo da tali considerazioni, le vaccinazioni fortemente raccomandate per tutti gli operatori sanitari e gli studenti dei corsi di laurea e di diploma dell area sanitaria sono le seguenti: Vaccinazione anti-varicella Vaccinazione anti-morbillo, parotite, rosolia (MPR) Vaccinazione anti-epatite B Vaccinazione anti-tubercolare (BCG) Il DPR 465/2001 aveva drasticamente limitato le indicazioni d uso della Vaccinazione anti-tubercolare ai soli operatori sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari multi-farmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto rischio e non possano, in caso di cuti-conversione, essere sottoposti a terapia preventiva, perché presentano controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici. VACCINAZIONE ANTI-INFLUENZALE

3 BACKGROUND La Vaccinazione anti-influenzale, effettuata annualmente, ha il duplice scopo di: 1) Proteggere i pazienti, con cui l operatore può venire a contatto ed ai quali può trasmettere l infezione; 2) Proteggere sè stessi, evitando l interruzione di servizi essenziali di assistenza in caso di epidemia influenzale tra gli operatori di una struttura sanitaria. Nonostante la Vaccinazione anti-influenzale sia fortemente raccomandata negli operatori sanitari dalle pubbliche autorità sanitarie a livello mondiale, la copertura vaccinale in tale popolazione risulta essere molto bassa. La vaccinazione antinfluenzale rappresenta il mezzo più efficace e sicuro per prevenire la malattia e le sue complicanze. 4 40% tasso di copertura mondiale (Mc Lennan et al., 2010) < 30% tasso di copertura Europa (Blank et al., 2009). Tassi particolarmente bassi tra gli infermieri e tra gli operatori sanitari (La Torre et al., 2011, Toronto et al., 2010)

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5 La letteratura scientifica riporta e valuta l efficacia di interventi intrapresi in ambito ospedaliero al fine di incrementare l adesione alla vaccinazione anti-influenzale tra gli operatori sanitari (HCWs) la maggior parte degli studi che riportano l efficacia di interventi/campagne sanitarie sono di tipo prima-dopo (before-after studies) )

6 OBIETTIVI DELLO STUDIO: Condurre una revisione sistematica della letteratura e metanalisi sui trials che riportano il tasso di adesione pre e post intervento /campagne vaccinali a favore della vaccinazione anti-influenzale tra gli operatori sanitari. Valutazione di efficacia degli stessi interventi (before-after studies) MISURA DI OUTCOME: Tasso di adesione alla vaccinazione post intervento tasso pre-intervento OBIETTIVI SPECIFICI DELLO STUDIO: La qualità degli studi (metodologia, descrizione dello studio ecc. ) (step obbligato nelle revisioni sistematiche/metanalisi) può influenzarne i risultati?

7 Identificazione degli studi rilevanti: MATERIALI E METODI DATABASE UTILIZZATI: PubMed e Scopus KEYWORDS: health care workers, influenza, vaccination, prevalence, clinical trial, campaign e training CRITERI DI ESCLUSIONE: i trials condotti sull influenza pandemica LIMITI DISEGNO DELLO STUDIO: solo trials che valutano l influenza e l efficacia delle campagne vaccinali/interventi sugli operatori sanitari NB DEFINIZIONE Campagne/Interventi : azione di qualsiasi tipo mirata a promuovere una maggiore adesione/copertura vaccinale tra gli operatori sanitari (infermieri, medici, altro personale sanitario) LIMITI LINGUA: Inglese, Italiano e Francese NO ALTRE RESTRIZIONI : es. data

8 Criteri di ricerca/selezione degli studi PRISMA 2009 Flow Diagram MATERIALI E METODI La selezione degli studi è stata effettuata in accordo ai criteri stabiliti dal PRISMA statement Abbiamo incluso solo I trials che hanno previsto interventi atti a incrementare il tasso di copertura per la vaccinazione anti-influenzale tra gli HCWs. Trials esclusi dalla revisione se non riportavano il tasso di copertura pre-intervento. La ricerca della letteratura è stata completata nel giugno 2012

9 VALUTAZIONE DI QUALITA degli studi: MATERIALI E METODI RIDUZIONE RISCHIO BIAS La qualità degli studi è stata valutata indipendente da 2 ricercatori Eventuali discrepanze circa la qualità di ciascuno studio sono state risolte da un terzo ricercatore

10 MATERIALI E METODI ESTRAZIONE DATI: Al fine di effettuare la metanalisi ciascun operatore, indipendentemente, ha estratto i dati da ciascun lavoro I dati sono stati inseriti su un form comune (foglio excel) o o o o o o o o o Le informazioni estratte da ciascuno studio sono state: Autore Anno di pubblicazione Disegno dello studio Tipo di popolazione coinvolta (eg infermieri, HWCs ecc) Responders Prevalenza della popolazione vaccinata Tipo di intervento messo in atto per incrementare il tasso di adesione alla vaccinazione Tasso di vaccinazione pre e post intervento Gruppo di controllo (se previsto) I revisori hanno discusso eventuali discrepanze sui risultati (estrazione dati) raggiungendo un accordo comune.

11 MATERIALI E METODI ANALISI STATISTICA: I dati estratti sono stati sintetizzati e sono stati stratificati per la qualità I risultati sono stati sintetizzati e visualizzati tramite forest plots. L analisi statistica è stata condotta utilizzando StatsDirect statistical software Per la valutazione di efficacia dell intervento è stato utilizzato il tasso di vaccinazione post-intervento rispetto a quello pre intervento (before-after studies) ed è stato calcolato come Rischio Relativo (RR) (95% IC) con i relativi limiti di confidenza (minimo massimo) Nel nostro caso: RR>1 l intervento ha contribuito ad incrementare il tasso di vaccinazione tra gli operatori sanitari, dunque che è stato efficace!! All aumentare dell RR aumenta l efficacia di intervento RR<0, intervento non efficace!!

12 ANALISI POOLED: MATERIALI E METODI L incidenza pooled post- intervento della vaccinazione influenzale è stata calcolata tenendo in considerazione: Tutti gli studi inclusi nella revisione Selezionando gli studi che sono risultati di alta qualità alla scala di Jadad (score 3) La proporzione in pool è stata calcolata come la back-trasformation della media ponderata delle proporzioni trasformate, utilizzando pesi inversi per il modello a effetti fissi e i pesi DerSimonian-Laird per il modello a effetti random. La Q di Cochran è stata utilizzata per valutare l eterogeneità tra studi nei differenti gruppi. La statistica I 2 è stata calcolata come misura della proporzione della variazione complessiva attribuibile all eterogeneità tra gli studi piuttosto che al caso. Quando i valori p associati alla Q di Cochran erano sotto 0.10 oppure I 2 era superiore al 50%, l analisi è stata realizzata usando il modello a effetti random. È stata elaborata congiuntamente la prevalenza in pool con relativo intervallo di confidenza 95% (IC) ed il forest plot. ANALISI DI SENSIBILITA (SENSITIVITY ANALYSIS) : Effettuata per controllare eventuali bias : Anno di pubblicazione Disegno dello studio Specifico contesto di popolazione considerato (ospedaliero, case di cura) Alta qualità degli studi risultanti dalla scala di Jadad

13 PRISMA 2009 Flow Diagram Risultati

14 Risultati

15 QUALITA DEGLI STUDI: Risultati dei n. 10 articoli selezionati: N. 6 BUONA QUALITÀ (SCORED 3): Hayward AC. et al., Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006; 333:1241; Dey P. et al., Promoting uptake of influenza vaccination among health care workers: a randomized controlled trial. J Public Health Med 2001; 23:346-8; Kimura AC. et al.the effectiveness of vaccine day and educational interventions on influenza vaccine coverage among health care workers at long-term care facilities. Am J Public Health 2007; 97:684-90; Abramson ZH et al., Randomized trial of a program to increase staff influenza vaccination in primary care clinics. Ann Fam Med 2010; 8:293-8; Looijmans-van den Akker I, et al., Effects of a multi-faceted program to increase influenza vaccine uptake among health care workers in nursing homes: A cluster randomised controlled trial. Vaccine 2010; 28: ; Lemaitre M. et al., Effect of influenza vaccination of nursing home staff on mortality of residents: a clusterrandomized trial. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1580-6; N. 4 CATTIVA QUALITÀ (score < 3) Ohrt CK. Et al. Achieving compliance with influenza immunization of medical house staff and students. A randomized controlled trial. JAMA 1992; 267: ; Doratotaj et al. A novel approach to improve influenza vaccination rates among health care professionals: a prospective randomized controlled trial. Am J Infect Control 2008; 36:301-3; Rothan-Tondeur et al. Assessment of healthcare worker influenza vaccination program in French geriatric wards: a cluster-randomized controlled trial. Aging Clin Exp Res 2010; 22:450-5; Tannenbaum et al. Evaluation of an influenza vaccination program for nursing home staff. Can J Public Health 1993; 84:60-2; PMID: punteggio <3 è stato perchè nella maggior parte degli studi la randomizzazione non è stata adeguatamente descritta: rischio bias

16 TIPI DI INTERVENTI: Risultati Interventi educazionali (seminari, meeting, lettere, , poster, ) Campagne di vaccinazione vere e proprie (in alcuni casi con possibilità di vaccinazione gratuita, vaccination day) Incentivi con possibilità di vincita di un viaggio ai Caraibi per 2 persone Obbligatorietà ad utilizzare le maschere per tutti gli operatori sanitari che non avevano ricevuto la vaccinazione O anche una combinazione dei suddetti interventi In alcuni studi, gli interventi erano mirati a specifiche popolazioni: es. Solo ai medici dell Ospedale Medici di particolari reparti Solo agli infermieri professionisti

17 Risultati ESTRAZIONE DATI-TIPOLOGIA DI PARTECIPANTI E INTERVENTI:

18 ESTRAZIONE DATI/ TIPOLOGIA DI PARTECIPANTI/ TIPOLOGIA DI INTERVENTI: Risultati CONTINUA TABELLA 2

19 Risultati ESTRAZIONE DATI- TIPOLOGIA DI PARTECIPANTI E INTERVENTI: CONTINUA TABELLA 2

20 Risultati Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) > RR= + Intervento Efficace (RR >1) < RR= - Intervento Efficace (RR<0) TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI (N.10): il tasso di vaccinazione e risultato piu alto di circa il doppio DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) RR = 2.03 (95% CI: ) (I 2 = 98.1%; Cochran Q = 50,224 (df = 10) (p < ) (Egger bias = 5,768,842 (95% CI = -5,383 16,920) (p = 0.272)

21 Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) Risultati TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI (SCORE 3 Jadad): il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) più alto rispetto all analisi eseguita con tutti gli studi: RR= 2.03 (95% CI: ) RR = 2.55 (95%CI: ) [I2 = 98.4%; CochranQ = (df = 6) (p < ] [Egger bias = (92.5% CI = ) (p = 0,1615]

22 Risultati Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) E stata effettuata nuovamente la pooled analisi escludendo dai n. 10 lavori solo quello di Hayward: i valori risultanti dallo studio erano chiaramente fuori range rispetto agli altri studi considerati. Probabimente per il differente setting di popolazione e per la diversità dove l interevento ha avuto luogo (inferimieri case di cura) TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI ad esclusione di HAYWARD (N.9): il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) MA IN MINOR MISURA RISPETTO AL PRECEDENTE FOREST PLOT CHE CONSIDERAVA TUTTI GLI STUDI: RR = 2.03 (95% CI: ) RR = 1.48 (95% CI: ) (I 2 = 93.3%; Cochran Q = 11,883 (df = 8) (p < ) (Egger bias = (95% CI = -8,188 7,664) (p = )

23 Risultati Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) TUTTI GLI STUDI ad esclusione di HAYWARD (SCORE 3 Jadad): il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) (più alto rispetto all analisi effettuata con tutti gli studi RR = 1.48 (95% CI: ) RR = 1.66; 95% CI: ) [I 2 = 92.9%; Cochran Q = 56 (df =4) (p < ) [Egger bias = -1,412,413 (92.5% CI = -15, ,304,614) (p = )

24 Risultati Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI CON DATA DI PUBBLICAZIONE 2007 (2007 è la mediana di pubblicazione di tutti gli studi selezionati) il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) RR =1.50 (95% CI: ) [I 2 =95.9%; Cochran Q = 97,554 (df = 4) (p < ] [Egger bias =-2,328,521 (95% CI = -25,434,346-20,777,304) (p = ] < 2007 (senza Hayward) RR =1.42 (95% CI: )

25 Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) Risultati TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI CON DATA DI PUBBLICAZIONE 2007 con score 3 il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) Più alto rispetto a tutti gli studi senza selezione di qualità (RR =1.50 (95% CI: ) RR =1.86 (95% CI: ) [I2 = 91.8%; Cochran Q = 24,380 (df = 2) p < ]

26 Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) Risultati TUTTI GLI STUDI SELEZIONATI (considerando il disegno di studio solo Cluster RCT) il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) RR = 1.48 (95% CI: ) [I 2 = 95.3%; Cochran Q = 106,300 (df = 5) (p < ] [Egger bias = (95% CI = -18,651 16,669) (p = ]

27 Analisi Pooled Analisi di sensibilità (Sensitivity analyses) Risultati TUTTI GLI STUDI considerando come disegno di studio solo i Cluster RCT con score >3 al Jadad il tasso di vaccinazione e risultato piu alto DOPO L INTERVENTO (INCIDENZA POOLED) più alto rispetto al precedente RR = 1.48 (95% CI: ) RR = 1.70 (95% CI: ) [I 2 = 94.3%; Cochran Q = (df = 3) (p < ] [Egger bias = -1,010,601 (95% CI = - 31,393,718-29,372,516) (p = ]

28 Risultati Nella maggior parte dei trial sono state avviate campagne e/o interventi educazionali per la promozione della vaccinazione anti-influenzale negli operatori sanitari che appaiono essere efficaci, considerando il tasso di vaccinazione post-intervento La presente revisione sistematica/metanalisi,attesta che la qualità degli (R)CT gioca un ruolo importante nell influenzare i risultati di efficacia relativi a uno specifico intervento e a un determinato contesto dove il trial ha avuto luogo QUANDO SONO STATI INCLUSI TUTTI GLI STUDI RR=2.03( ) mentre con i soli studi di alta qualità ( 3 alla scala di Jadad), l RR= 2.55 ( ) è risultato essere fondamentale anche il contesto in cui avviene l intervento (Haward ha condotto lo studio in case di cura e non in ospedali come tutti gli altri studi) ESCLUDENDO HAYWARD DALL ANALISI: RR= 1.54 ( ) per tutti gli studi inclusi nella revisione mentre con i soli studi di alta qualità ( 3 alla scala di Jadad) RR= 1.66 ( ) ANNO DI PUBBLICAZIONE 2007 RR =1.50 (95% CI: ) mentre con i soli studi di alta qualità ( 3 alla scala di Jadad) RR =1.86 (95% CI: ) ANNO DI PUBBLICAZIONE < 2007 RR =1.42 (95% CI: ) DISEGNO DI STUDIO SOLO CLUSTER-RCT RR = 1.48 (95% CI: ) mentre con i soli studi di alta qualità ( 3 alla scala di Jadad) RR = 1.70 (95% CI: )

29 Limiti dello studio: Rischio bias per la presenza di combinazioni di differenti interventi (anche nello stesso studio) Punti di forza dello studio: Ricerca approfondita della letteratura scientifica, adesione ai criteri standard di selezione degli studi (Prisma Statement) e della valutazione della qualità (Jadad Scale) una trasparente lettura e trasferimento dei dati.

30 Risultati/ Discussione Dalla presente revisione sistematica/metanalisi è emerso che la combinazione di interventi di tipo educazionale e promozionale (come ad es. il VACCINATION DAY portato avanti nello studio di Kimura et al. 2007) è il modo più efficace nell incrementare il tasso di adesione alla vaccinazione anti-influenzale negli operatori sanitari. DALLA TEORIA ALLA PRATICA Finalità dello studio: Le basse coperture vaccinali anti-influenzali incrementano morbidità e mortalità nei pazienti negli stessi operatori sanitari e familiari Interpretare i migliori interventi Evidence-Base, efficaci nel promuovere ed ottenere una elevata adesione alla vaccinazione annuale anti-influenzale tali da poterli mettere in atto in un contesto Ospedaliero (come quello del nostro Policlinico Umberto I) e rivolti a tutto il personale sanitario (medici, infermieri, assistenti ecc.)

31 Per chi voglia approfondire.

32 Grazie dell attenzione