Quando e perché iniziare la TAO e per quanto tempo continuarla?

Transcript

1 La gestione del Paziente cardiopatico ed iperteso tra ospedale e territorio: Specialisti e Medici di famiglia a confronto Medolla 28 marzo 2008 Quando e perché iniziare la TAO e per quanto tempo continuarla? Coppolecchia Pasquale AUSL Modena Dipartimento Patologia Clinica U.O. Patologia Clinica Osp. Mirandola Centro Sorveglianza TAO Osp. Mirandola

2 La terapia anticoagulante orale (breve storia) La vitamina k è indispensabile per la sintesi della protrombina nell uomo (Dam, ) Quick (1937) propone un test per il dosaggio della protrombina, utile nella diagnostica degli itteri. Farmaci anticoagulanti orali: warfarin ed acenocumarolo sintetizzati nel da Link (Wisconsin Alumni Research Foundation- ARIN)

3 Packaging originale del Warfarin

4 A partire dagli anni 40, gli anticoagulanti orali sono usati nella prevenzione e trattamento del tromboembolismo (oltre che come topicidi) Scopo della TAO è la riduzione controllata e reversibile della coagulabilità del sangue con minimo rischio emorragico

5 ATTUALMENTE DISPONIBILI IN ITALIA Acenocumarolo: SINTROM, cps da 4 mg e 1 mg Warfarin sodico: COUMADIN, cps da 5 mg Il Coumadin ha una emivita più lunga e un effetto più stabile sull inibizione dei fattori Vit K dipendenti, è in linea di principio il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata. Il Sintrom presenta il vantaggio di una ipotetica maggiore reversibilità dell effetto anticoagulante In realtà non sembra esistere differenza clinicamente significativa nella gestione della TAO con l uno e l altro farmaco

6 L induzione della TAO è un periodo ad alto rischio trombotico La rapida diminuizione della Prot C (anticoagulante fisiologico Vit. K dipendente a breve emivita), non ancora compensata dalla riduzione dei fattori Vit K dipendenti ad emivita più lunga (II, IX, X), può indurre una trombosi del microcircolo con possibile necrosi cutanea, soprattutto nei pazienti con deficit congenito di Prot. C e Prot. S. Qualora sia necessaria una anticoagulazione immediata è necessario iniziare con eparina a dosi terapeutiche e quindi continuare il trattamento con anticoagulanti orali

7 Indicazioni della TAO INDICAZIONI CONDIVISE INDICAZIONI INCERTE INDICAZIONI NON CONDIVISE

8 Indicazioni della TAO INDICAZIONI CONDIVISE Protesi valvolari meccaniche cardiache Protesi valvolari biologiche Trombosi cardiaca endocavitaria F.A. sia associata a valvulopatia (FAV) sia non valvolare (FANV) TVP, E.P. Ictus ed Embolie periferiche su base cardioembolica Sindrome da Anticorpi anti fosfolipidi

9 Indicazioni della TAO INDICAZIONI INCERTE Valvulopatia mitralica reumatica in ritmo sinusale Cardiomiopatia dilatativa in ritmo sinusale Cardiopatia post infartuale in ritmo sinusale LAC

10 Indicazioni della TAO INDICAZIONI NON CONDIVISE Prolasso mitrale, calcificazione anulus mitralico, valvulopatia aortica e tricuspidali, forame ovale pervio, aneurisma setto interatriale (in ritmo sinusale ed in assenza di episodi di tromboembolismo arterioso) By-pass AC e PTCA Ictus acuto non cardioembolico Angina instabile

11 Controindicazioni della TAO Controindicazioni assolute Gravidanza Recente emorragia maggiore (almeno 1 mese) Recenti traumi o biopsie di organi interni Controindicazioni associate ad alto rischio di complicanze Condizioni generali del paziente Malattie renali Malattie neurologiche Malattie gastrointestinali Malattie epatiche Malattie ematologiche

12 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia La TAO è indicata sine die PROTESI VALVOLARI MECCANICHE Nei Pazienti con protesi valvolari meccaniche aortiche a doppio emidisco e basso rischio embolico (Ritmo sinusale, atrio sx normale, non precedenti embolie) si raccomanda INR target 2,5 Nei Pazienti con vecchie protesi meccaniche a palla o a disco e nei Portatori di doppia protesi si raccomanda INR target 3,5 In tutte le altre protesi valvolari meccaniche si raccomanda INR target 3,0

13 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE La TAO è raccomandata per 3 mesi dopo l intervento con INR target 2,5 successivamente possono essere utilizzati antiaggreganti La TAO deve essere proseguita in presenza di fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi intraatriali al momento dell intervento (finchè i trombi sono rilevabili), o embolia in corso di trattamento. INR target 2,5

14 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE Nei Pazienti con valvulopatia mitralica reumatica (indicazioni incerte) la TAO può essere indicata (INR 2,5 a lungo termine) con una scelta su base individuale legata alle caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche (atriomegalia > 55 mm) Non necessitano di TAO: prolasso della mitrale, calcificazione dell anulus mitralico, valvulopatie aortiche o tricuspidali in assenza di fibrillazione atriale o storia di embolie

15 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia TROMBOSI CARDIACA ENDOCAVITARIA In Pazienti con trombosi delle cavità cardiache si raccomanda la TAO (INR target 2,5) fino alla scomparsa della trombosi La TAO può essere interrotta anche quando la trombosi in cavità ventricolare sinistra assume caratteristiche ecocardiografiche a basso rischio embolico

16 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE CON VALVULOPATIA (FAV) Si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target 2,5. Nella fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, in caso di complicanze emboliche durante la TAO, si suggerisce un INR target più elevato (3,5), oppure l associazione con antiaggreganti piastrinici

17 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia FIBRILLAZIONE ATRIALE SENZA VALVULOPATIA la TAO è indicata se associata a fattori di rischio Fattori di rischio maggiori: (incidenza eventi ischemici >8%/ anno) Età maggiore di 75 anni Precedente stroke, TIA, embolia sistemica Funzione ventricolare sx depressa, ipertensione arteriosa Fattori di rischio minori: (incidenza di ictus < 1%/anno) Età anni diabete mellito cardiopatia ischemia

18 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia FA con indicazione alla CARDIOVERSIONE ELETTRICA deve essere preceduta da 3 settimane con INR in target seguita da 4 settimane di trattamento TAO (INR target 2,5)

19 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia CARDIOMIOPATIA DILATATIVA (Indicazioni incerte) Nei Pazienti con cardiomiopatia dilatativa ad elevato rischio emboligeno (presenza di FA, pregressi episodi embolici, trombosi endocavitaria) si raccomanda la TAO a lungo termine con INR target 2,5. Negli altri casi la TAO rappresenta una indicazione relativa, che deve essere valutata nel singolo Paziente in relazione al rischio emorragico

20 Indicazioni della TAO - target terapeutici - durata della terapia TROMBOEMBOLISMO VENOSO/EMBOLIA POLMONARE Si raccomanda TAO per almeno 3 mesi (INR target 2,5) se identificati fattori di rischio specifici (es.trauma, allettamento, chirurgia, immobilizzazione) Se TVP idiopatica si raccomanda TAO per almeno 6 mesi Se TVP recidivante (con familiarità o fattori di rischio persistenti) la TAO si raccomanda a tempo indeterminato

21 Valutazione per la sospensione della TAO EMBOLIA POLMONARE 1. Classificazione dei pazienti in base alla natura dell EP 2. Valutazione dello stato trombofilico 3. Applicazione di criteri decisionali per sospensione della TAO

22 Valutazione per la sospensione della TAO Classificazione dei pazienti in base alla natura dell EP EP idiopatica: assenza di fattori di rischio noti EP secondaria a fattori di rischio persistenti: Pregressa TVP Fibrillazione atriale Neoplasia in fase attiva sottoposta a chemio/radioterapia Età > 85 anni EP secondaria a fattori di rischio transitori: Chirurgia Traumi Utilizzo di estroprogestinici Immobilizzazione prolungata Gravidanza

23 Valutazione per la sospensione della TAO EMBOLIA POLMONARE Valutazione dello stato trombofilico Deficit di Antitrombina Mutazione del gene per il Fattore II alta penetranza clinica Fattore V Leiden Anticorpi antifosfolipidi Deficit di Proteina C Deficit di Proteina S Iperomocisteinemia bassa penetranza clinica Incremento dei Fattore VII Incremento del Fattore VIII

24 Valutazione per la sospensione della TAO EMBOLIA POLMONARE Classificazione in base allo stato trombofilico Stato trombofilico negativo Stato trombofilico positivo a bassa penetranza clinica Stato trombofilico positivo ad alta penetranza clinica: Anticorpi antifosfolipidi Deficit di Antitrombina Mutazione omozigote del gene per il Fattore II Fattore V Leiden allo stato di omozigosi Mutazione del gene per Fattore II + Fattore V Leiden allo stato di eterozigosi

25 Valutazione per la sospensione della TAO EMBOLIA POLMONARE Applicazione di criteri decisionali per sospensione della TAO EP secondaria a fattori di rischio transitori con stato trombofilico negativo o positivo a bassa penetranza clinica = Sospensione TAO EP secondaria a fattori di rischio transitori con stato trombofilico positivo ad alta penetranza clinica = Prosecuzione TAO EP idiopatica o secondaria a fattori di rischio persistenti = Prosecuzione TAO

26 Criteri decisionali per la sospensione della TAO EMBOLIA POLMONARE Classificazione EP Stato trombofilico Criteri Decisionali EP + fattori rischio negativo transitori bassa penetranza Sospensione TAO EP + fattori rischio persistenti EP idiopatica alta penetranza Prosecuzione TAO

27 Sospensione definitiva della TAO La possibilità di un fenomeno di rebaund alla sospensione della terapia è stato ipotizzato, ma gli studi osservazionali hanno dato risultati contraddittori Alcuni studi recenti avrebbero dimostrato una attivazione del sistema coagulativo con l interruzione della TAO, tanto più precoce e intensa quando la sospensione è brusca.

28 Sospensione temporanea della TAO (1) Manovre invasive in corso di TAO CONTINUARE LA TAO: situazioni a basso rischio emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere applicate misure emostatiche locali Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali Biopsia osteomidollare (opportuno portare l INR intorno a 2) Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, Esami endoscopici senza manovre chirurgiche Estrazioni dentarie semplici (in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche) Utili gli emostatici locali, la sutura dei bordi alveolari, sciacqui orali con soluzioni di acido tranexamico al 5%,

29 Quali sono le procedure in cui non è necessario sospendere la terapia anticoagulante? Tipo di chirurgia (n paz) Chirurgia dentale (2014) Chirurgia cutanea (653) Cataratta o ch. Oftalmica senza anestesia retrobulbare (160) Applicazione di pacemaker (150) Rischio emorragico in corso di procedura 0.6% 2% 2-3% 4% Complicanze lungo termine nessuna n.r. Non effetti sulla acuità visiva n.r. Cateterismo cardiaco (50) Artrocentesi (32) Endoscopia gastrointestinale senza biopsia (171) 6% 0% 2-4% nessuna nessuna n.r.

30 Sospensione temporanea della TAO (2) SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO:qualora si preveda un rischio emorragico più elevato: estrazioni dentarie multiple con infezioni, biopsie, chirurgia endooculare, cataratta con anestesia retrobulbare, chirurgia maggiore elettiva generale e specialistica, punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi) la bridging therapy

31 la bridging therapy Sospensione temporanea della TAO e sostituzione con eparina quando INR < intervallo terapeutico

32 la bridging therapy Problematiche con gli anticoagulanti La sospensione della warfarina richiede diversi giorni per ottenere un INR < 1.5 (ritenuto sicuro per le manovre interventistiche) La ripresa della warfarin richiede diversi giorni per ripristinare un INR terapeutico

33 Indicazioni alla Bridging therapy con EBPM Rischio tromboembolico Elevato (>7% anno) Moderato (4-7% anno) Basso (<4% anno) Anticoagulant bridging fortemente indicato suggerito opzionale

34 Raccomandazioni 7th ACCP/FCSA 2005* per il trattamento perioperatorio dei pazienti in TAO Basso rischio di tromboembolismo Stop TAO 4-5 giorni prima della procedura EBPM a dosi profilattiche (4.000 UI) dopo l intervento associata a TAO L EBPM può essere sospesa quando l INR ha raggiunto valori INR > 2 per due giorni consecutivi

35 Raccomandazioni 7th ACCP/FCSA 2005* per il trattamento perioperatorio dei pazienti in TAO Moderato rischio di tromboembolismo Stop TAO 5-6 giorni prima della procedura EBPM a dosi profilattiche (4.000 UI s.c.) dal giorno -4 EBPM a dosi profilattiche o terapeutiche dopo l intervento associata a TAO L EBPM può essere sospesa quando l INR ha raggiunto valori INR > 2 per due giorni consecutivi

36 Raccomandazioni 7th ACCP/FCSA 2005* per il trattamento perioperatorio dei pazienti in TAO Elevato rischio di tromboembolismo Stop TAO 5-6 prima della procedura EBPM a dosi terapeutiche dal giorno -5 EBPM stop 12 ore prima dell intervento Riprendere EBPM 12 ore dopo l intervento associata a TAO solo con emostasi sicura L EBPM può essere sospesa quando l INR ha raggiunto valori INR > 2 per due giorni consecutivi

37 Eparine a basso peso molecolare Somministrate per via s.c. Inattivano il fattore Xa più della trombina (aptt e tempo di trombina sono poco modificati) Hanno un attività anticoagulante più prevedibile ed un minor rischio emorragico Non necessitano di monitoraggio laboratoristico Protamina annulla parzialmente l effetto anticoagulante Nadroparina Enoxaparina Posologia per uso profilattico ml ogni 24 h ( U) U ogni 24 h Posologia per uso terapeutico ml ogni 12 ore ( U) 100 U/kg ogni 12 h

38 Sospensione di FANS ed antipiastrinici per interventi in elezione eseguiti con anestesia neuroassiale FANS - ASA sospensione 3 giorni prima Ticlopidina giorni prima Clopidogrel 7 giorni prima Tirofiban/Epitabide 4-8 ore prima Abciximab ore prima

39 CASI CLINICI

40 CASO 1 Diagnosi: FA Placca stenosante a. omerale dal 2006 F79a Fattore Rischio: Pregressa Ulcera duodenale I.R. Coumadin data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 03/10/ stabilizzato 20/10/ Int. Chir. EBPM 05/11/ Cont. EBPM 10/11/ Sosp. EBPM 19/11/ /11/ /12/ /12/ /12/ /01/ stabilizzato

41 CASO 2 Diagnosi: FA - EP dal 2004 F 86a Coumadin data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 18/08/ Stabilizzato 10/09/ /09/ /10/ Interruzione Farmaco interf. 06/10/ /10/ /10/ /11/ Stabilizzato

42 CASO 3 Diagnosi: Protesi meccanica aorta dal 2002 Fattore Rischio: etilismo cronico Coumadin F 73a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 11/08/ /09/ /09/ /09/ /10/ /10/ /10/ EBPM x 2 24/10/ EBPM x 2 27/10/ EBPM x 2 31/10/ EBPM x 2 03/11/ EBPM x 2 05/11/08 Non si presenta 12/11/ Sospende EBPM 14/11/ /11/ /11/

43 SEMPRE CASO 3 Diagnosi: Protesi meccanica aorta dal 2002 Fattore Rischio: etilismo cronico Coumadin F 73a 22/12/ /01/ /01/ /02/ /02/ /02/ /03/ /03/ /03/ /03/

44 CASO 4 Diagnosi: FA dal 2001 F 83a Coumadin data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 22/09/ Stabile 22/10/ Nessuna nota 07/11/ /11/ /11/ /12/ /12/ Segue schema? 19/12/ /12/ /12/ /01/ Stabile

45 CASO 5 Diagnosi: Protesi meccanica mitralica dal 1991 F 70a Sintrom 4 mg data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 23/06/ /07/ /07/ /08/ /08/ /08/ /09/ /09/ /09/

46 CASO 6 Diagnosi: Protesi meccanica aorta dal 1990 M Coumadin Nota: stabile fino ad AGOSTO 2007 con mg/sett. 85a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 13/08/ /09/ /09/ /10/ Ha sospeso il Coumadin? 11/10/ Periodicamente si ripresenta tale situazione

47 CASO 7 Diagnosi: FA dal 2001 F 64a Fattore rischio: diabete Coumadin data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 01/08/ Stabile 22/08/ /09/ /10/ /11/ /12/ /01/ /01/ /01/ Stabile

48 CASO 8 Diagnosi: FA dal 1998 M 80a Sintrom 4 mg Fattore rischio: etilismo cronico data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 17/05/ /06/ /07/ Ha sospeso vino 19/07/ /07/ /08/ /08/ /09/ Ha ripreso il vino 13/09/ /09/

49 CASO 9 Diagnosi: TVP/E.P. ripetute dal 1998 F 85a Coumadin Note: stabile con 25.00/26.25 mg/sett. data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 29/08/ stabile 29/09/ /10/ /11/ /11/ /12/ /12/ stabile

50 CASO 10 Diagnosi: F.A. dal 2000 Coumadin Note: stabile con mg/sett. M 84a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 01/04/ /04/ /04/ /04/ /05/

51 CASO 11 Diagnosi: Protesi meccanica aortica dal 2000 Coumadin F 78a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 01/10/ Sosp. CORDARONE 15/10/ /10/ /11/ EBPM X 2 10/11/ /11/ /11/

52 CASO 12 Diagnosi: F.A. dal 2000 F 77a Fattore di rischio: etilismo cronico Coumadin Note: dimesso al MMG ottobre 2007, stabile con mg/sett. ripreso in carico febbraio 2009 per scompenso data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 06/02/ /02/ /02/ /02/ /03/ /03/ /03/

53 CASO 13 Diagnosi: F.A. dal 1997 M 80a Sintrom 4 mg data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 02/04/ /04/ /04/ /05/ /05/ /07/ /07/ /08/ Non ha sospeso e non aveva seguito gli schemi.

54 CASO 14 Diagnosi: F.A. dal 2001 F 77a Sintrom 4 mg data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 23/06/ /07/ /07/ /08/ /08/ /09/ /09/

55 CASO 15 Diagnosi: Protesi meccanica mitralica + F.A. 79a Coumadin F data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 30/12/ /01/ /01/ /01/ /01/

56 CASO 16 Diagnosi: protesi meccanica aortica + F.A. dal a Coumadin Note: Paz. stabile con mg/sett. M data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 02/11/ /11/ Inizia Cordarone 22/11/ /11/ /12/ /12/ /12/

57 CASO 17 Diagnosi: Protesi meccanica aortica Coumadin M 78a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 20/05/ /05/ /06/ /06/ Konakion 5 mg 11/06/ /06/ Farmaco interf. (assunz. cronica) 20/06/ Konakion 5 mg 23/06/ /07/

58 CASO 18 Diagnosi: Protesi meccanica aorta dal 2000 Fattore rischio: I.R. Coumadin F 79a data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 08/07/ /07/ /08/ /09/ /09/ /09/ /09/ /10/ stabile

59 CASO 19 Diagnosi: F.A. dal 2008 F 84a Coumadin Note: presenza di mutazione omozigote per il gene CYP2C9 (associata a metabolizzazione lentissima del Warfarin) e VKORC1 (associata a produzione enzima vit. K epossido redattasi) data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 11/03/ Induzione 13/03/ /03/ /03/ /04/ /04/

60 CASO 20 Diagnosi: F.A. dal 2000 F 79a Coumadin Note: Presenza di mutazione eterozigote CYP2C9 e VKORC1 data INR Dosagg. sett. Dosagg. giornaliero NOTE 04/03/ stabile