il Nodulo Polmonare Solitario: una diagnosi radiologica (non invasiva) sempre più quantitativa

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1 U.O.C. di Radiologia- Direttore Stefania Montemezzi Ospedale di Borgo Trento Az.Osp.Univ.Integr. Verona il Nodulo Polmonare Solitario: una diagnosi radiologica (non invasiva) sempre più quantitativa Gian Alberto Soardi

2 G.I.V.O.P. Gruppo Interdisciplinare Veronese di Oncologia Polmonare Radiologia OP (Prof. R. Pozzi Mucelli) Radiologia OCM (Dr.ssa S. Montemezzi) Anatomia Patologica OP (Prof. M. Chilosi) Medicina Nucleare (Prof. M. Ferdeghini) Laboratorio Analisi OP (Dr. G.C. Guidi) chi siamo Anatomia Patologica OCM (Prof. A. Iannucci) Pneumologia (Dr. A. Rossi) Laboratorio Analisi OCM (Dr.ssa M.S. Graziani) Radioterapia Chirurgia Toracica (Dr. S. Maluta) Oncologia OP (Prof. G. Tortora) Coordinatore: Dr. Antonio Santo Dipart. Riabilitativo Interaziendale OCM (Dr. G. Crimi) (Prof. F. Calabrò) Oncologia OCM (Prof. A. Molino)

3 Tumori polmonari maligni primitivi: tumori grossi versus NPS maligni prevalenze per istotipo a seconda del bias di selezione Distribuzione istologia chirurgica-anatomopat. Carcinoidi SCLC 2% 18% SCLC 7% Carcinoidi 7% Distribuz. istologia negli screenings (ELCAP+ Mayo Clinic) Adenocr+BAC 40% Altri NSCLC 17% Altri NSCLC 40% Adenocr+BAC 69% Qualè la differenza tra l esperienza classica chirurgica dei tumori polmonari e quella che deriva dagli screenings? I tumori degli screenings sono per la maggior parte: molto più piccoli (=NPS) con diverse composizioni percentuali dei vari istotipi

4 Tumori polmonari maligni primitivi: tumori grossi versus NPS maligni prevalenze per istotipo a seconda del bias di selezione Distribuzione istologia chirurgica-anatomopat. Carcinoidi SCLC 2% 18% SCLC 7% Carcinoidi 7% Distribuz. istologia negli screenings (ELCAP+ Mayo Clinic) Adenocr+BAC 40% Altri NSCLC 17% Altri NSCLC 40% Carcinoidi 17% e carc. neuronedocr. 6% NPS: 107 T1a + 45 T1b Adenocr+BAC 69% Squamocellulari 18% Adenocarcinomi con exbac 50% NSCLC, LCC ed altri 8%

5 I pilastri della classica DD tra NPS benigni e maligni con diagnostica per immagini non invasiva Presenza di calcificazioni o di tessuto adiposo: presenza e forma delle calcificazioni e densità minima e massima neoangiogenesi: enhancement -TC senza mdc vs dopo mdc fabbisogno di energia: captazione dell FDG-PET velocità di crescita: Volume Doubling Time, funzione degli incrementi di volume (molto meglio! ma anche di diametro) a distanza di tempo ( da 2 mesi a 3 anni)

6 I noduli sub-solidi o a vetro smerigliato o Ground Glass Opacity (GGO) nodulo a vetro smerigliato puro (non solido) invisibile nella Rx Torace

7 GGO : terribile minaccia o blanda curiosità? patogenesi aspecifica: parziale occupazione del compartimento lobulare alveolare Edema polmonare Sarcoidosi Alveolite allergica Alveolite emorragica Vasculiti (granulomatosi di Wegener) Organizing Pneumonia Polmonite lipoidea, eosinofila, da Pneumocistis Carinii, post-irradiativa Fibrosi focali o polmoniti interstiziali fibrosanti (non UIP) Iperplasia adenomatosa atipica (AAH) Adenoarcinoma non mucinoso a prevalente crescita lepidica (AIS ex-bac) Altre forme più invasive di adenocarcinoma

8 Cosa sono i noduli sub-solidi persistenti? 15 lesioni GGO pure operate di diametro inferiore ai 3 cm 1 fibrosi 11 iperplasie adenomatose atipiche (AAH) 3 adenocarcinomi a prevalente rescita lepidica Tsutsui: gennaio 2010, DOI: /AJR lesioni GGO miste operate di diametro inferiore ai 2 cm 3 fibrosi 5 iperplasie adenomatose atipiche (AAH) 10 adenocarcinomi a prev. crescita lepidica 2 adenocarcinomi invasivi Nakajima R: J Comput Assist Tomogr, 26:323,2002

9 22% N+ ; sopravvivenza a 3 anni : 82% non-solido componente solida del GGO < 50%: tutti N- ; sopravvivenza a 3 anni : 98% parzialm. solidi, o GGO misti componente solida del GGO > 50%:

10 NPS sub-solidi : benigni o maligni? che fare? 1. Tripletta diagnostica in tempo reale Ricerca di densità riferibili a calcificazioni o di tessuto adiposo: densità minima e massima (senza mdc) neoangiogenesi: enhancement -TC senza mdc vs dopo mdc (nps > 6-7 mm) fabbisogno di energia: captazione dell FDG-PET (nps > 8-10 mm)

11 NPS sub-solidi : benigni o maligni? che fare? 1. Tripletta diagnostica in tempo reale Ricerca di densità riferibili a calcificazioni o di tessuto adiposo: densità minima e massima (senza mdc) neoangiogenesi: enhancement -TC senza mdc vs dopo mdc (nps > 6-7 mm) fabbisogno di energia: captazione dell FDG-PET (nps > 8-10 mm) 2. Valutazione differita a distanza di tempo ( da 2 mesi a circa 3 anni) della velocità di crescita con il calcolo prospettico del Volume Doubling Time (VDT), (molto meglio se si misurano i volumi ma si può calcolare anche dai diametri); il primo lavoro da fare è calcolare i volumi già dal primo esame!

12 probabile AAH

13 Il problema del ground glass persistente: terribile minaccia o blanda curiosità Percentuale alta di lesioni maligne, anche nei GGO di 5 mm (fino al 59% versus 0,7% dei NPS solidi!) una tipizzazione presuntiva non può essere solo morfologica e precoce, ma prevede la verifica della persistenza delle lesioni la FDG-PET è quasi sempre negativa (sia per i limiti dimensionali, sia per la scarsa cellularità, sia per la scarsa attività metabolica)

14 Il problema del ground glass persistente: terribile minaccia o blanda curiosità Percentuale alta di lesioni maligne, anche nei GGO di 5 mm una tipizzazione presuntiva non può essere solo morfologica e precoce ma prevede la verifica della persistenza delle lesioni i cancri con GGO hanno minor aggressività biologica (tempi di raddoppio più lunghi e minori localizzazioni linfonodali) rispetto ai cancri, più comuni, di densità solida (=rischio di overdiagnosis)

15 Il problema del ground glass persistente: terribile minaccia o blanda curiosità Percentuale alta di lesioni maligne, anche nei GGO di 5 mm una tipizzazione presuntiva non può essere solo morfologica e precoce ma prevede la verifica della persistenza delle lesioni i cancri con GGO hanno minor aggressività biologica (tempi di raddoppio più lunghi e minori localizzazioni linfonodali) rispetto ai cancri, più comuni, di densità solida (=rischio di overdiagnosis) trattamenti meno aggressivi, quali resezioni cuneiformi o segmentectomie o termoablazioni con radiofrequenza, sono sufficentemente curativi; possibilità di strategia wait and watch Yoshida J, Thorac Surg Clin, 17(2); 191, May 2007

16 Goo JM, AJR 2011 Tsutsui S, AJR 2010?? è adeguata una agobiopsia per lesioni disomogenee come i GGO mixed che possono essere costituiti nella maggior parte da AAH, ma avere anche piccoli foci di AIS o MIA? secondo Godoy MC (Radiology 2009) un GGO puro tra 5 e 10 mm non va operato ma seguito con follow up lungo e secondo il parere personale di Ugo Pastorino e Federico Rea si opera un GGO solo se ha una componente solida cospiqua

17 La casistica personale di 30 GGO misti persistenti operati (23) o scomparsi (2) o stabili al follow up (5) 24 operati: 21 maligni e 2 benigni : 19 adenocarcinomi, 1 squamocellulare, 1 meta da cr. mammella 1 Organizing Pneumonia 1 forma infiammatoria aspecifica 2 scomparsi al follow up dopo 6 mesi 4 stabili al follow up di almeno 3 anni 2 stabili al follow up di 2 anni con VDT > 600 gg totale: 21 (2/3) maligni, 4 sicuri benigni e 6 probabili benigni: i maligni sono quasi tutti adenocarcinomi a crescita lenta. Non siate troppo precipitosi ad operarli! c è tempo di fare un follow up anche a lungo termine, per cercare di ridurre gli interventi in noduli benigni

18 26 GGO, quasi tutti puri il GGO multifocale: una bella sfida! Non fumatrice, esiti di adenocarc. operato nel 1996 a 57 anni GGO puri, stabili da 5 anni Adenocarc. ben differenziato, PET negativo (resezione in VATS 2007) GGO misti, stabili da 5 anni

19 il GGO multifocale: domande e risposte metastasi o primitivi multifocali? Sono quasi sempre tutti primitivi, più frequenti nelle donne non fumatrici, più piccoli dei GGO solitari nel 18% degli adenocarcinomi operati si osserva uno o più GGO puri, che fare? Non va esteso il normale intervento della neoplasia principale, ma seguiti col follow up possibili overdiagnosis e overtreatment? Sono lesioni a crescita molto lenta, nonostante il loro potenziale latente di malignità come si operano? è consigliata una chirurgia minimamente invasiva, con risparmio del parenchima polmonare, anche in previsione di future resezioni multiple Goo JM AJR 2011 Lee, J Thorac Imaging 2011 Tsutsui AJR 2010 Godoy Radiology 2009 Kim TJ, Lung Cancer 2009 Vazquez, Lung cancer 2009 Hasegawa M, Brith J Radiol 2000

20 Diagnosi NON invasiva : è maligno o benigno un NPS solido? le probabilità disaggregate dei singoli predittori di malignità hanno singolarmente notevoli limiti di efficacia!

21 I livelli progressivi delle misure delle dimensioni di un NPS ovvero il limite delle misure lineari in una struttura tridimensionale complessa La misurazione lineare di un nodulo sferico teorico Il diametro di un nodulo reale non sferico : diametro maggiore (RECIST): non necessariamente nel piano assiale! media diametro maggiore e minore (Swensen 2000)

22 Secondo Wiener-Muram HT (Radiology 2006) e Davies B (Interact CardioVasc Thorac Surg 2005) il diametro NON è un predittore affidabile per malignità!

23 I livelli progressivi delle misure delle dimensioni di un NPS ovvero il limite delle misure lineari in una struttura tridimensionale complessa La misurazione lineare di un nodulo sferico teorico Il diametro di un nodulo reale non sferico : diametro maggiore (RECIST) media diametro maggiore e minore (Swensen 2000) L area??? Il volume? da solo non serve a nulla: esigete il VDT! La variazione di volume in (ƒ) del tempo: VDT

24 1 esempio del VDT in funzione del tempo in un caso in cui il VDT è fondamentale per la gestione del NPS. Cosa vi fa pensare un NPS che cresce in questo modo?

25 2 esempio del VDT in funzione del tempo in un NPS di 8mm in cui il VDT è fondamentale Cosa vi fa pensare un NPS che cresce in questo modo?

26 La misurazione volumetrica calcolata col CAD della TC è utile per confermare una diagnosi di benignità? Eventi possibili osservabili al follow up volumetrico: Scomparsa completa Stabilità (???) Crescita di tipo maligno con VDT < 400 gg Crescita moderata con VDT > 400 gg Riduzione volumetrica o alternanza di crescita e riduzione

27 Una crescita lenta (> 400 giorni di VDT) calcolata col CAD della TC è un indicatore affidabile di benignità? Autori VDT VPN Orlacchio, 56 casi, Radiol Med 2007 > % Casistica personale, 29 casi > % Revel, Radiology 2004 e AJR 2006 > % Casistica personale, 29 casi > % Nella fascia di VDT tra 400 e 900 gg ci sono sia amartocondromi che adenocarcinomi ben differenziati a crescita lenta 1 solo maligno in 10 NPS con VDT > 900 gg : carcinoma bronchioloalveolare varietà mucinosa (VDT 920 gg)

28 Quanto crescono gli amartocondromi? La maggior parte degli amartomi mostrano una lieve crescita se osservati per un periodo di tempo sufficientemente lungo ( 3 anni). Un amartoma di 1 x 1 cm era cresciuto a 2,3 x 3,4 cm in 13 mesi. Degli 11 amartomi di Siegelman seguiti nel tempo uno raddoppiava il volume in 23 mesi ( DT 690 gg ) e gli altri tra 29 mesi e 15 anni. In 24 casi di Salminen il tempo di raddoppio (DT) medio era di 1092 gg Bateson EM, Clin Radiol 1960; 11:232 Siegelman SS, Radiology 1986; 160: 313 Salminen US,Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4:15

29 La regressione volumetrica calcolata col CAD della TC è un indicatore affidabile di benignità? 26 agosto 09 PET positivo 11 novembre 09

30 9 aprile 10 adenocarcinoma scarsamente differenziato di tipo misto, acinare e solido, con focali aspetti sarcomatoidi a cellule giganti 26 agosto novembre 09

31 La regressione volumetrica e/o l alternanza di crescita e riduzione calcolate col CAD della TC sono un indicatore affidabile di benignità?? Casistica personale : 2 degli 8 NPS che erano regrediti (ma non scomparsi!) erano adenocarcinoni ben differenziati, con riduzione del volume del 3% e del 55%! 2 dei 6 NPS che alternavano crescita e riduzione erano metastasi in regressione durante un ciclo di chemioterapia (peccato che l informazione non ci era pervenuta!)

32 Diagnosi NON invasiva : Malignità o Benignità di un NPS solido? le probabilità disaggregate dei singoli predittori di malignità hanno singolarmente notevoli limiti di efficacia!

33 Solitary Pumonary Nodules: CT Assessment. Siegelman SS 160: , Radiology 1986

34 2 di questi sono benigni e 2 maligni. Quali?? Rotondi o poco lobulati a margini netti: malignità 33% Sfrangiati-spiculati: benignità 20%

35 Il padre della (contrast) enhanced - TC Lung Nodule Enhancement* at CT: Multicentric Study 356 NPS Swensen SJ, Radiology 214:73-80, 2000 nessuno dei 171 NPS maligni aveva enhancement < 14 HU con soglia discriminante tra benigno /maligno di 15 HU: sensibilità 98%, specificità 58% e PPV 68% * Enhancement : aumento di densità dopo mdc

36 dimensione NPS mm 35 Enhancement TC NPS benigni 30 Ok, qui tutto Amartocondromi 28 Granulomi e altro bene! L enhanced-tc è poco specifica! Troppi FP! Enhancement TC NPS

37 diametro NPS in mm L enhanced TC secondo Swensen applicata alla nostra casistica 30 Enhancement NPS 35 L enhanced-tc non è abbastanza sensibile! incremento in Hounsfield Units

38 Diagnosi NON invasiva : Malignità o Benignità di un NPS solido? le probabilità disaggregate dei singoli predittori di malignità

39 12 NPS maligni tra 6 e 10 mm studiati con FDG-PET mm Ipermetab FDG- PET visual SUV istologia 6 negativo carcinoide tipico 7 2 PET neg; adenocarcinoma primitivo, moderatamente differenziato 3a debole 8 negativo adenocarcinoma primitivo, ben differenziato 9 negativo adenocarcinoma NAS 9 negativo adenocarcinoma T1N0M0, (Ospedale Mestre) 9 intenso carcinoma a cellule renali 9 intenso neoplasia a cellule fusate chiare, cheratina negativa, CD negativo carcinoma a cellule renali 10 negativo carcinoma a cellule renali 10 intenso carcinoma squamoso infiltrante, primitivo 10 moderato adenocarcinoma (estemporanea) 10 intenso 5.5 carcinoma NAS

40 16 NPS maligni tra 11 e 20 mm studiati con FDG-PET mm visual SUV istologia 11 negativo metastasi da adenocarcinoma del colon 12 negativo adenocarcinoma primitivo, ben differenziato, con aspetti BAC 12-2,1 adenocarcinoma primitivo, scarsamente differenziato 12 positivo adenocarcinoma NAS 12 positivo adenocarcinoma mod.diff. con aspetti tubulopapillari e BAC 12 intenso 4,2 carcinoide tipico, in iperplasia endocr.bronch. Aguayo-Miller 13 debole carcinoide tipico 13 intenso 4 adenocarcinoma mucinoso, con aspetti BAC 13 intenso adenocarcinoma, Citocheratina7+, TTF+ 14 negativo adenocarc.ben differenziato (6mm) su BAC non mucinoso 14 negativo adenocarcinoma ben differenziato BAC non mucinoso 14 negativo 1.5 carcinoide tipico 15 negativo carcinoide tipico 15 negativo adenocarcinoma moderatamente differenziato 15 negativo 1.8 carcinoide tipico ( ma PET 68Ga-DOTA +) 15 moderato 2.4 adenocarcinoma misto solido-acinare (WHO)

41 argomenti Tappe storiche fondamentali (cenni): la prevalenza radiologica di NPS e del cancro polmonare, un flash sullo stato dell arte degli screenings Gli istotipi del cancro polmonare ed i bias di selezione La sfida dei NPS subsolidi I punti importanti della Diagnostica per Immagini dei NPS solidi: pitfalls e istruzioni per l uso Il calcolo probabilistico di malignità di un NPS: è ancora un fardello ingombrante* e di scarsa utilità pratica? * cumbersome secondo Bethany B Tan Thoracic Surgery Ann Arbor University, Michigan Chest, 123:89S-96S,2003.

42 Diagnosi NON invasiva: Malignità o Benignità di un NPS solido? Dalle probabilità disaggregate dei singoli predittori di malignità gran parte di questi predittori di malignità sono parametri quantitativi, espressi in valori numerici :

43 Diagnosi NON invasiva: Malignità o Benignità di un NPS solido? Dalle probabilità disaggregate dei singoli predittori di malignità gran parte di questi predittori di malignità sono parametri quantitativi, espressi in valori numerici : vi sono tutte le condizioni per una Diagnostica per Immagini probabilistica, rigorosamente quantitativa, secondo la logica bayesiana della probabilità integrata!

44 2007: l analisi bayesiana entra ufficialmente nell iter diagnostico del NPS, in pole position nelle raccomandazioni delle linee guida ACCP Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Michael K. Gould et alii CHEST 2007; 132:108S 130S 1. In every patient with an SPN, we recommend that clinicians estimate the pretest probability of malignancy either qualitatively by using their clinical judgment or quantitatively by using a validated model. Grade of recommendation, 1C

45 Modelli di Analisi Decisionale con indicazioni della scelta più efficace per rapporto costi/beneficio in funzione della probabilità di malignità di un NPS Gambhir SS 1998 Dietlein M 2000 Gould MK 2007 Bernard A 2002 Lejeune C 2005 Li F 2006 Ceron L 2009 Wait and watch FNAB TC + FDG-PET TC sola chirurgia 0 12 % % 69 90% > 90% 0 5% 10 70% - > 75 % 0 3% 3 20% 20 68% > 68 % basso medio - - alto 0 5% 5,7 87% - > 87 % 0 5% 6-50% se PET+ e TC 50 86% se TC 6 85% (se 50-86%: solo se FNAB +) < 34% f.up 1a; 34-66% f.up a 6-3 mesi > 67% > 85 %

46 Il prototipo : Swensen 1997

47 Rischio di malignità pre-test e post-test + di un NPS onin P, Ann Arbor University, marzo 2008 nomogramma di Cronin, Eur Radiol 18:1848,2008

48 Rischio di malignità pre-test e post-test + di un NPS onin P, Ann Arbor University, marzo 2008 nomogramma di Cronin, Eur Radiol 18:1848,2008

49 Il calcolatore bayesiano di Gurney,

50 595kb (.zip) / circa 1 mb aperto La nostra proposta ovvero il calcolatore di Gurney rinfrescato, ritruccato e ritarato Perandini S, Soardi GA, Ortolani SJ novembre 2010 Le novità: ritaratura likelihood sulla nostra casistica

51 La nostra proposta ovvero il calcolatore di Gurney rinfrescato, ritruccato e ritarato 595kb (.zip) / circa 1 mb aperto Perandini S, Soardi GA, Ortolani SJ novembre 2010 Le novità: ritaratura likelihood sulla nostra casistica categorie multiple per intervalli semiquantitativi densità focale minima (HU) : > -30, , < -60 enhancement secondo Swensen (HU) : 0-15, 15 40, > 40 VDT in gg (dopo un primo intervallo medio di 3 mesi) : , , > 900 gg FDG-PET : negativa, visual o SUV 1 2,4, > 2,5 SUV

52 tempo medio : 1 per caso 2 Radiologi leggono in cieco i 279 casi validati, resi anonimi responso finale

53 Confronto sulla casistica personale di 159 NPS maligni solidi tra il nostro calcolatore e quelli di Swensen 1997, Cronin 2008, Gurney NPS MALIGNI Media dei punteggi di malignità dei singoli NPSm Equivalente operativo al punteggio medio Swensen (Reg Log.) 1997 Cronin 2008 Gurney (An.Bayes.) 2000 Nostro calcolatore 34* 49* Ritardo diagnostico, ma in follow up a medio-lungo termine Indeterminato intermedio, in follow up Indeterminato ad alta probabilità in follow up stretto, ev. con PET o FNAB Indeterminato ad alta probabilità in follow up stretto, ev. con PET o FNAB * non utilizzano l informazione di un risultato negativo dell enhancement-tc o della FDG-PET, né il contributo del calcolo VDT

54 Casist.personale: 159 NPS m vs 120 NPS b Calc. Gurney Nostro Calc. Validation set A + Validation set B differenze < 5% maligni = FN FN! 6 49% maligni (indeterminati a bassa probabilità) indeterminati bassa probabilità 50 79% maligni = indeterminati ad alta probabilità indeterminati ad alta probabilità > 80% maligni =VP VP

55 Casist.personale: 159 NPS m vs 120 NPS b Calc. Gurney Nostro Calc. Validation set A + Validation set B differenze < 5% benigni = VN VN < 5% maligni = FN FN! 6 49% benigni (indeterminati a bassa probabilità) % maligni (indeterminati a bassa probabilità) % benigni = indeterminati ad alta probabilità indeterminati bassa probabilità + 5 indeterminati bassa probabilità - 10 indeterminati ad alta probabilità 50 79% maligni = indeterminati ad alta probabilità > 80% benigni =FP FP! > 80% maligni =VP VP + 10 indeterminati ad alta probabilità

56 Analisi comparativa dei risultati del calcolatore di Gurney versus nostro calcolatore su 279 NPS validati NPS indeterminati anche dopo il calcolo di probabilità di malignità NPS con diagnosi decisionale (VN+FP+VP+FN) Sensibilità IC 95%** Specificità IC 95%** Calcolatore Gurney Nostro Calcolatore * 97 (35%) 129 (46,2%) 182 (65%) ma 6 di questi sono i FN ,9-98,0 76,1 64,1-85,7 150 (53,8%) ,3-100*** 82,4 69,1-91,6 * somma di dati Validation Set A + Validation Set B (totale 279 casi) ** intervallo di confidenza 95%, calcolato con metodo binomiale *** one sided 97.5%

57 nostre considerazioni sulla diagnosi probabilistica di malignità Dal lavoro di Gurney l analisi bayesiana è diventata di indubbio interesse per la decisione clinica in questo campo e fornisce un dato obbiettivo e riproducibile, elemento fondamentale ai fini di valutazioni medico-legali Il nostro calcolatore è il migliore tra i 4 messi a confronto, ma anche rispetto ai dati dell abstract del lavoro di Chen Proponiamo l utilizzo del nostro calcolatore in altri Centri medio grandi che gestiscono NPS per testarne la flessibilità in altri contesti se volete provare a calcolare la probabilità dei vostri NPS col nostro calcolatore potete già chiedercelo nel sito e per informazioni anche giasoar@tin.it

58 Alcuni buoni motivi per dare al Paziente con un NPS una diagnosi integrata quantitativa di tipo probabilistico È il metodo non invasivo più preciso e più obiettivo attualmente disponibile per informare il Paziente della probabilità di malignità del suo nodulo polmonare. Consente di applicare con precisione le Linee Guida della Letteratura o almeno di utilizzarne le indicazioni di massima sulla gestione del Paziente e del suo nodulo. È molto gradita dal Chirurgo che può utilizzarla di fronte al Paziente come una robusta giustificazione di una scelta chirurgica e ne condivide la responsabilità con altre figure professionali.

59 Mission impossible : NPS 11 x 7 mm in sede dorsale lobo inferiore polmone destro, PET molto positivo! margini tipo sfrangiato-stellato tipo 3 di Siegelman

60 Mission impossible : NPS 11 x 7 mm in sede dorsale lobo inferiore polmone destro, PET molto positivo! margini tipo sfrangiato-stellato tipo 3 di Siegelman densità basale minima -37 HU densità basale media 13 HU non sono evidenti calcificazioni densità massima dopo mdc secondo Swensen 42 HU a 4 : enhancement +29 HU

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62 Esame istologico: granuloma epiteliode non necrotizzante; negativo per miceti, micobatteri e per particelle birifrangenti a luce polarizzata

63 Mission quasi impossible : Granulomi ed altri noduli necrotico-infiammatori sono frequenti: costituiscono un terzo dei nostri 67 NPS benigni operati ¾ di loro hanno margini irregolari: costituiscono la quasi totalità dei NPS benigni a margini irregolari (9/10 ) pertanto è più difficile riconoscere la loro benignità a confronto con gli amartomi ¼ di loro è vascolarizzato, con enhancement > 15 HU nel 60% sono FDG-PET + la diagnosi corretta sarà possibile solo nei pochi casi che non presentano nessuna di queste 3 caratteristiche

64 Ecco i primi risultati della riduzione dei FP con la diagnosi integrata : nei primi mesi del 2003 abbiamo iniziato lo studio dei NPS usando sistematicamente l analisi delle forme, la ricerca della densità focale minima e l enhanced- TC