Insegnamento di Cardiologia Docente dr. Fiore Candelmo

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1 Corso di Laurea Triennale in Scienze Infermieristiche Polo Didattico Azienda Ospedaliera San G. Moscati - Avellino Insegnamento di Cardiologia Docente dr. Fiore Candelmo

2 In questa puntata Cardiopatia ischemica Bradi tachi aritmie BLSD Con questa lezione si chiude il corso di Cardiologia: abbiamo però ancora un altra giornata che vorrei dedicare al ripasso delle informazioni che abbiamo esplorato insieme. Avremo tre ore a disposizione che vi invito a non sprecare: preparate domande, cerchiamo di chiarire dubbi, troviamo risposte a qualche difficoltà. E gli esami??? Come vogliamo farli???

3 Premessa Premessa Ci stiamo avviando a conoscere alcune delle principali patologie cardiovascolari che, per la loro frequenza, incontrerete certamente nella vostra carriera Nessuna patologia può essere studiata se non abbiamo le basi teoriche dell anatomia e della fisiologia cardiovascolare. Su queste basi, si inseriscono le indagini diagnostiche strumentali che, dopo l esame obiettivo, possono consentirci di fare diagnosi e di proporre la migliore terapia

4 Premessa Qual e il ruolo infermieristico?

5 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica: definizione Malattia cardiaca a genesi multifattoriale, caratterizzata dallo squilibrio tra la richiesta metabolica e l apporto insufficiente di ossigeno al miocardio. DOMANDA DI O2 OFFERTA DI O2

6 Cardiopatia ischemica L ischemia è l insufficiente apporto di sangue (ossigeno) a un tessuto, con conseguente sua sofferenza. Pertanto ci può essere ischemia ovunque nell organismo (es. cerebrale (ictus), renale, enterale, degli arti, miocardica etc. etc,) I distretti che sono dipendenti da una singola vascolarizzazione possono essere maggiormente a rischio (il circolo collaterale protegge dalla ischemia) Cardiopatia ischemica

7 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica: clinica Angina pectoris è legata a uno squilibrio transitorio (minuti) tra domanda e apporto metabolico al miocardio. L ischemia è reversibile e non provoca danno anatomico permanente. Nel caso non infrequente in cui l ischemia miocardica non si associ a sintomi, si parla di ischemia silente Infarto miocardico consegue a un ischemia miocardica protratta (ore), che provoca danno cellulare irreversibile (necrosi miocardica)

8 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica: epidemiologia In Italia le malattie cardiovascolari sono causa del 45-50% della mortalità globale (1 a causa di morte). La cardiopatia ischemica da sola è a sua volta responsabile del 35% dei decessi dovuti a malattie cardiovascolari. Si stima che la mortalità annuale per le forme tipiche di cardiopatia ischemica (angina, infarto e morte improvvisa) sia tra e casi.

9 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica Il consumo miocardico di ossigeno (mvo 2 ) Il cuore è un organo aerobio, dunque il fabbisogno miocardico (consumo) di O 2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo, ed è determinato principalmente da: Frequenza cardiaca Contrattilità Stress parietale (anche detto tensione di parete di una cavità, o postcarico), che dipende: Pressione sviluppata al suo interno Raggio medio della cavità

10 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica L ischemia (miocardica) è il risultato dello squilibrio tra DOMANDA DI O2 OFFERTA DI O2 domanda di O 2 da parte del tessuto miocardico e offerta da parte del circolo coronarico.

11 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica DOMANDA DI O2 OFFERTA DI O2 L ischemia può quindi determinarsi sia per riduzione dell apporto di O 2 (coronaropatia, malattia polmonare, ridotta disponibilità di O 2 ambientale) che per eccesso di richiesta (sforzo fisico, febbre, tachicardia etc.)

12 Cardiopatia ischemica Anatomia delle coronarie Ricordiamo l anatomia coronarica L ischemia si determina, più frequentemente, a causa di una malattia ostruttiva delle arterie epicardiche

13 Cardiopatia ischemica L aterosclerosi

14 Cardiopatia ischemica L aterosclerosi E una malattia sistemica con maggiore espressione focale, a carico della tonaca intima delle arterie di medio e grande calibro con carattere infiammatorio/fibrotico della parete interna arteriosa. La lesione elementare dell aterosclerosi è l ateroma o placca, una deposizione rilevata, focale, fibroadiposa della parete arteriosa, con un centro (core) lipidico (prevalentemente colesterolo) circondato da un cappuccio fibroso (formato da cellule muscolari lisce, collageno, matrice extracellulare).

15 Cardiopatia ischemica L aterosclerosi

16 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica: eziologia L aterosclerosi coronarica è di gran lunga la causa più frequente di cardiopatia ischemica. Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi venticinque anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia; queste variabili sono state definite fattori di rischio coronarico.

17 Cardiopatia ischemica I fattori di rischio Modificabili Fumo Obesità Sedentarietà Ipertensione arteriosa Diabete mellito Dislipidemia Stress Non Modificabili Sesso Maschile Donne in menopausa Età Familiarità Trombofilia Iperomocisteinemia Infiammazione

18 Cardiopatia ischemica Fisiopatologia dell ischemia La stenosi di un ramo coronarico epicardico determina una caduta di pressione, a valle della stenosi, proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Questa caduta di pressione stimola la dilatazione dei vasi di resistenza allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali.

19 Cardiopatia ischemica Fisiopatologia dell ischemia Questo spiega l assenza di segni clinici ed elettrocardiografici di ischemia in condizioni di riposo. Concetto di riserva coronarica: flusso messo a disposizione dei tessuti, mediante vasodilatazione, finalizzato a compensare la presenza di una stenosi coronarica Se la stenosi riduce la sezione del vaso coronarico epicardico oltre l 80%, si ha una riduzione del flusso (con conseguente ischemia) anche in condizioni basali.

20 Cardiopatia ischemica Stabilita - instabilita di placca L ischemia è un concetto dinamico, secondario alla entità della riduzione di flusso La presenza di una placca stabile (con cappuccio fibroso integro ) determina l insorgenza della ischemia (comparsa dei sintomi) in specifiche situazioni (riduzione critica del flusso per aumento della richiesta di O 2 ) La presenza di una placca instabile (con cappuccio fibroso eroso ) espone al rischio di sviluppare trombosi intraluminale, comportare quindi una occlusione acuta con comparsa dei sintomi anche a riposo.

21 Cardiopatia ischemica Manifestazioni della c.ischemica CRONICA angina stabile cardiopatia ischemica silente ACUTA angina instabile infarto miocardico acuto STE infarto miocardico NSTE

22 Cardiopatia ischemica Angina stabile Costanza e ripetibilità dell evento patogenetico. Stabilità clinica: comparsa degli episodi anginosi con eguale frequenza e severità, insorgenza in condizioni omogenee, stabili nel tempo, generalmente associate a sforzo fisico o comunque ad una aumentata richiesta di ossigeno (freddo, stress, digestione, ecc). Bassa incidenza di eventi maggiori a breve e medio termine (morte improvvisa, infarto miocardico)

23 Cardiopatia ischemica Angina stabile Fisiopatologia: presenza di stenosi coronarica fissa, determinata da placche concentriche con riduzione del lume >75% e capsula fibrosa integra, con flusso inadeguato durante aumento della richiesta miocardica di O2.

24 Cardiopatia ischemica Angina stabile Sintomatologia: dolore precordiale, retrosternale, talora irradiato, insorgente dopo sforzo o altre cause, a regressione con la cessazione della causa e sensibile alla somministrazione di nitrati. Elettrocardiogramma: normale tra le crisi, alterazioni ST-T durante angor. Diagnostica incruenta: test provocativi, Holter

25 Cardiopatia ischemica Angina stabile: classificazione CLASSE I: L attività fisica ordinaria, come camminare e fare le scale, non provoca angina. Essa compare solo a seguito di esercizio strenuo, rapido e prolungato. CLASSE II: Limitazione lieve dell attività abituale. L angina si manifesta camminando o facendo le scale rapidamente o dopo i pasti, camminando con il freddo, camminando in salita, o in seguito a stress emotivo. CLASSE III: Limitazione marcata dell attività ordinaria. L angina si manifesta camminando per meno di mt o salendo 1 o 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni normali. CLASSE IV: Incapacità di eseguire qualsiasi attività fisica senza dolore; l angina può essere presente a riposo. Canadian Cardiovascular Society

26 Angina stabile: elettrocardiogramma Cardiopatia ischemica

27 Angina stabile: elettrocardiogramma Cardiopatia ischemica

28 Cardiopatia ischemica Angina stabile: elettrocardiogramma L angina silente riconosce le stesse cause ma non si manifesta clinicamente (e quindi la diagnosi è del tutto occasionale)

29 Cardiopatia ischemica Angina instabile E una delle manifestazioni della sindrome coronarica acuta. E responsabile del 50% dei ricoveri in UTIC. Presenta una mortalità a breve termine del 2%. Evolve in infarto miocardico acuto nel 10%. La mortalità ad un anno è tra il 15 e il 20%.

30 Cardiopatia ischemica Angina instabile: sintomi Dolore toracico tipico, a crisi subentranti, sia a riposo che da minimo sforzo (imprevedibile) E causata da una placca ulcerata che determina la sovrapposizione di processi trombotici (e quindi stenosi coronarica) che si lisano spontaneamente ECG: normale tra le crisi, presenta alterazioni del tratto ST-T durante l angor

31 Cardiopatia ischemica Angina instabile: sintomi Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi): Angina di classe CCSC 3 o 4 Angina a riposo a + b Angina ingravescente Aggravamento di un angina pre-esistente per la comparsa di episodi anginosi: a) più intensi; b) più prolungati; c) a soglia più bassa; d) e/o a riposo

32 Cardiopatia ischemica Angina instabile: sintomi Angina postinfartuale (nelle 2 settimane dopo l infarto) a) Angina di classe CCSC 3 o 4 b) Angina a riposo c) a + b Nel sospetto di angina instabile, è controindicato ogni test provocativo. E utile la registrazione Hollter ecg per cogliere le anomalie ecg nel corso di una crisi anginosa

33 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto Sindrome clinica causata da un ischemia acuta, grave e prolungata, a carico del tessuto miocardico, tale da determinare un danno irreversibile (necrosi), dovuta all occlusione di un vaso coronarico (nella maggior parte dei casi è una trombosi che si sovrappone ad una preesistente lesione aterosclerotica). DIAGNOSI: dolore anginoso prolungato, alterazioni ECGrafiche segni enzimatici di necrosi.

34 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto

35 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Cenni epidemiologici: 1,5 milioni di IMA/anno in USA, di cui 1/3 va incontro a morte. Sotto i 65 anni, l 80% delle morti per patologia coronarica avviene al 1 IMA IMA è la causa singola di morte più frequente nel mondo occidentale. L angina instabile è una delle più frequenti cause di IMA.

36 Infarto miocardico acuto (IMA) Se l interruzione del flusso è totale, in assenza di circolo collaterale la necrosi del territorio interessato coinvolgerà il miocardio in tutto il suo spessore: IMA transmurale o IMA Q. Se il trombo invece determina un occlusione transitoria, inferiore alle 3 ore, o una stenosi subocclusiva, in presenza di un importante circolo collaterale, la necrosi non interessa tutto lo spessore del miocardio, restando confinata agli strati subendocardici: IMA non-q. Cardiopatia ischemica

37 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Sintomatologia: dolore anginoso, intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza e sensazione di morte imminente, sudorazione profusa, astenia, più raramente nausea, vomito e dispnea. Può essere del tutto assente, o poco rilevante. Può talora mimare altre patologie (gastrite)

38 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Causa: occlusione coronarica che determina mancato apporto di sangue alla zona colpita. Diagnosi: ECG, dosaggio dei marker di necrosi miocardica (anomalie concordanti e generalizzate)

39 Infarto miocardico acuto (IMA) Cardiopatia ischemica

41 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Infarto miocardico transmurale. FASE ACUTA: sopraslivellamento ST FASE SUBACUTA: onda T negativa, inizio abbassamento QRS, comparsa onda Q FASE CRONICA: ST normale, persistenza onda Q

44 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) In base alle derivazioni ECGrafiche in cui si osservano le alterazioni, è possibile stabilire la sede della necrosi miocardica.

46 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Marker ematochimici e diagnosi di SCA Le anormalità dei test biochimici sono l unico metodo con cui si può diagnosticare un IMA non-q (che non mostra segni ECGrafici) e con cui si può escludere (se normali) un IMA. I test biochimici misurano le concentrazioni ematiche di sostanze (macromolecole proteiche) normalmente intracellulari, che vengono liberate in seguito alla perdita della integrità della membrana cellulare del miocita. Troponina I e T Mioglobina CK (creatinkinasi) e CK-MB (CK myocardial-brain) Oltre alla diagnosi, consentono di modificare la terapia, di valutare il rischio ed esprimersi sulla prognosi.

49 Infarto miocardico acuto (IMA) Complicanze dell Infarto Miocardico Acuto ARITMICHE Tachiaritmie: extrasistoli ventricolari, tachicardia e fibrillazione ventricolare Bradiaritmie: blocchi atrioventricolari di vario grado MECCANICHE Precoci: rottura del setto interventricolare, della parete libera del ventricolo sinistro o di un muscolo papillare, scompenso cardiaco acuto Tardive: aneurisma ventricolare, cardiomiopatia dilatativa e scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica

50 Cardiopatia ischemica Infarto miocardico acuto (IMA) Obiettivi terapeutici nell infarto miocardico acuto Riduzione del dolore (morfina) Limitazione dell area di necrosi (angioplastica primaria - trombolisi ed eparina) Protezione del miocardio ischemico (statine, betabloccanti, calcioantagonisti, ace-inibitori) Prevenzione di altri fenomeni trombotici (antiaggreganti)

51 Pausa caffè! Un po di riposo (anche per me ) Pausa di 5 (dico cinque minuti!) Fine della ricreazione Domande?

52 Bradi tachi aritmie Bradi - tachiaritmie 90% 10% 50% 8% 45% 35%

53 I Blocchi

54 Bradi tachi aritmie Bradi - tachiaritmie 90% 10% 50% 8% 45% 35%

55 Tachi aritmie Tachiaritmie Caratterizzate da una frequenza cardiaca maggiore di 100 bpm (cut-off per tachicardia)

56 Tachi aritmie Tachiaritmie: origine Sopraventricolare (fino alla giunzione AV Nodo AV) Ventricolare (dalle branche al miocardio comune) Il QRS risultante sarà stretto o largo a secondo del tempo che sarà necessario per ottenere la depolarizzazione ventricolare

57 Tachi aritmie Tachiaritmie Alcuni concetti intervallo RR ir/regolarità dell RR esaltata automaticità rientro

58 Tachi aritmie Tachiaritmie: intervallo RR Intervallo di tempo tra due QRS consecutivi (misurato sull apice della R)

59 Tachi aritmie Tachiaritmie: ir/regolarita dell RR RR regolare (ritmico) RR irregolare (aritmico)

60 Tachi aritmie Tachiaritmie: automatismo Alla base delle aritmie può esserci il concetto di esaltata automaticità (anche per ansia o eccesso di caffè o fumo)

61 Tachiaritmie: il rientro Alla base delle aritmie (regolari o non regolari) può esserci anche il concetto di rientro Fenomeno causato dalla presenza di tessuto a diversa refrattarietà, cioè con diversi gradi di disponibilità alla depolarizzazione Il rientro può manifestarsi ovunque nel miocardio (atrii, NAV, ventricoli) Tachi aritmie

62 Tachi aritmie Tachiaritmie: il rientro Rientro nel nodo AV

63 Tachi aritmie Tachiaritmie: il rientro Rientro nel nodo AV

64 Tachi aritmie Tachiaritmie: il rientro Le zone infartuate non sono depolarizzabili (sono necrotiche, cicatriziali, a differenza di potenziale=0). Intorno ad esse ci sono zone che possono invece depolarizzarsi ma, per la presenza del tessuto necrotico, con tempi diversi e non contemporaneamente con le altre zone miocardiche.

65 Tachi aritmie Tachiaritmie: il rientro In queste zone si può automantenere la depolarizzazione con conseguente innesco di aritmie (dette appunto da rientro)

66 Tachi aritmie Tachiaritmie sopraventricolari QRS Stretto e Irregolare: Fibrillazione Atriale (rientro atriale) QRS Stretto e Regolare: Tachicardia sinusale inappropriata Tachicardia ectopica atriale Flutter atriale (comune e non comune) Tachicardia da rientro NAV Tachicardia da rientro AV

67 Tachi aritmie Tachiaritmie sopraventricolari QRS Stretto: perché le aritmie si generano nella parte alta del cuore e giungono ai ventricoli per la normale via di conduzione

68 Tachi aritmie Tachicardia sinusale QRS Stretto RR regolare - Frequenza fissa (>100 bpm) Una P prima di ogni QRS

69 Tachi aritmie Fibrillazione atriale QRS Stretto - RR irregolare - Frequenza variabile Nessuna P prima del QRS

70 Tachi aritmie Flutter atriale QRS Stretto RR regolare - Frequenza variabile Caratteristiche onde F (flutter)

71 Tachi aritmie Tachicardia da rientro nodale QRS Stretto RR regolare - Frequenza fissa (>100 bpm) Nessuna P prima del QRS

72 Tachi aritmie Sindrome di WPW Rientro per via accessoria AV Caratteristica onda delta

73 Tachi aritmie Sindrome di WPW Rientro per via accessoria AV

76 Tachi aritmie Tachiaritmie ventricolari QRS largo: perché le aritmie si generano nella parte bassa del cuore (ventricoli) e depolarizzano il restante miocardio escludendo la normale via di conduzione

77 Tachi aritmie Tachiaritmie ventricolari QRS largo e Regolare: Tachicardia fascicolare Tachicardia ventricolare (mono e polimorfa) Flutter ventricolare Torsione di punta QRS largo ed Irregolare: Fibrillazione ventricolare (mortale!)

78 Tachi aritmie Tachicardia fascicolare QRS largo (con aspetto riconoscibile) RR regolare - Frequenza elevata Nessuna P

79 Tachi aritmie Tachicardia ventricolare QRS largo e bizzarro RR regolare - Frequenza elevata Nessuna P

80 Tachi aritmie Flutter ventricolare QRS largo e bizzarro RR regolare - Frequenza elevata Simmetria orizzontale

81 Tachi aritmie Fibrillazione ventricolare QRS non riconoscibile RR irregolare - Frequenza elevata Paziente incosciente

82 Tachi aritmie E questo cos e? Fibrillazione ventricolare? Artefatti? Si vede il QRS? Artefatti F.A. di base La paziente era asintomatica

83 Pausa caffè! Un po di riposo (anche per me ) Pausa di 5 (dico cinque minuti!) Fine della ricreazione Domande?

84 Gli esami invasivi BLSD

85 Test pre esame