LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

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1 ASL RM C PRESIDIO OSPEDALIERO S. EUGENIO U.O.C. MEDICINA II Direttore Prof. Lorenzo Altomonte LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO CURATE DALLA D.SSA PAOLA CODATO E DAL DOTT. GUIDO SCIARRA 2003

2 pag. 2 LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO 3 EPIDEMIOLOGIA 4 DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO 4 CLASSIFICAZIONE 5 Classificazione funzionale (NYHA) 5 Classificazione in stadi 5 FISIOPATOLOGIA 7 RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO 9 Metodologia 9 Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco 9 Valutazione dei pazienti 10 Sintomi e segni 10 Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco 10 Esami strumentali 12 Terapia 14 Raccomandazioni per i pz nello stadio A 14 Raccomandazioni per i pz nello stadio B 14 Raccomandazioni per i pz nello stadio C 15 Raccomandazioni per i pz nello stadio D 16 Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti 16 Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica 17 Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico 18 ACE inibitori 19 Betabloccanti 21 Diuretici dell ansa e tiazidici 23 Spironolattone 24 Antagonisti recettoriali dell angiotensina II 26 Digossina 27 Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato 27 Inotropi positivi 27 Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompenso cardiaco. 28 Calcio-antagonisti 29 Farmaci antiaritmici 29 CHIRURGIA E CONGEGNI 30 Rivascolarizzazione 30 Chirurgia Valvolare 30 Pace Makers 30 ICD (implantable cardioverter defibrillators) 31 Ablazione mediante catetere a radiofrequenze 31 Trapianto cardiaco 31 INTERVENTO NON FARMACOLOGICO 32 Misure dietetiche: 32 Abolizione del fumo 32 Esercizio fisico 32 Vaccinazione antinfluenzale. 32 Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali. 32 TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA 33 TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO 33 BIBLIOGRAFIA 35

3 pag. 3 LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare linee guida per la diagnosi, la valutazione e il trattamento dello da applicare nella pratica clinica quotidiana. Questa presentazione non deve essere intesa come un rigido modello di comportamento. I comportamenti medici sono determinati sulla base di tutti i dati clinici sviluppati in ogni singolo caso e sono soggetti a cambiamento con l evolversi delle conoscenze scientifiche e tecnologiche. Quanto qui esposto deve essere inteso solamente come linee-guida. L aderenza alle linee-guida non garantisce il successo dei risultati in ogni caso né queste sono intese per includere o escludere tutti i metodi di cura appropriati che possono portare agli stessi risultati. L ultimo giudizio rispetto ad un singolo caso, una particolare procedura clinica o un piano di trattamento spetta al medico curante alla luce dei dati clinici presentati dal paziente e alle opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili.

4 pag. 4 EPIDEMIOLOGIA insufficienza cardiaca è prevalentemente una sindrome dell età avanzata. Negli Stati Uniti l insufficienza cardiaca è la causa di almeno il 20% dei ricoveri ospedalieri tra le persone con più di 65 anni e si stima che la popolazione oltre i 65 anni abbia un insufficienza cardiaca in percentuale dal 6 al 10% e che la mortalità per insufficienza cardiaca sintomatica sia all incirca del 45%. Nella popolazione europea generale la stima della prevalenza dell insufficienza cardiaca sintomatica va dallo 0,4 al 2% con età media di 74 anni. Nello studio italiano TEMISTOCLE l età media dei ricoverati con scompenso cardiaco nelle divisioni di Medicina Interna e di Cardiologia è stata rispettivamente e ; la mortalità totale in ospedale, rispettivamente nei reparti di Cardiologia e di Medicina Interna, è stata del 5.2% e del 5.9%; la mortalità totale a 6 mesi dalla dimissione è stata del 15.5%. DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO Esistono numerose definizioni dello che evidenziano soltanto alcune caratteristiche particolari della sindrome. Quella comunemente usata è la seguente: lo scompenso cardiaco è uno stato fisiopatologico in cui un anomalia della funzione cardiaca è responsabile dell incapacità del cuore a pompare sangue ad un tasso proporzionato alle richieste metaboliche tessutali. una sindrome clinica complessa con disordini funzionali e strutturali che pregiudica la capacità del ventricolo a riempirsi (insufficienza cardiaca diastolica) o a pompare sangue (insufficienza sistolica). La sindrome coronarica è causa d insufficienza cardiaca sistolica nei 2/3 dei casi; il 3 rimanente ha una causa identificabile (ipertensione arteriosa, valvulopatie, miocardite, miocardiopatia a genesi tossica) o una causa non evidenziabile (cardiomiopatia dilatativa idiopatica). L insufficienza cardiaca è in parte evitabile, principalmente attraverso il controllo della pressione arteriosa e degli altri fattori di rischio cardiovascolare.

5 pag. 5 CLASSIFICAZIONE Il sistema di classificazione comunemente usato fino al 2001 è stata la classificazione NYHA che quantifica, in 4 classi, il grado di limitazione funzionale dovuto all insufficienza cardiaca. Nel dicembre 2001 la ACC e la AHA hanno definito un nuovo sistema classificativo in stadi che mette in risalto l evoluzione e la progressione della sindrome (linee guida della ACC/AHA). Classificazione funzionale (NYHA) Classe I: nessuna limitazione nelle normali attività quotidiane, l esercizio fisico ordinario non causa affaticamento eccessivo, dispnea o palpitazioni ( disfunzione ventricolare asintomatica). Classe II: limitazione delle attività ordinarie, l attività fisica ordinaria determina affaticamento, cardiopalmo o dispnea (disfunzione media). Classe III: marcata limitazione delle attività ordinarie, che determinano sintomi, con scomparsa degli stessi a riposo (disfunzione moderata). Classe IV: sintomi di scompenso presenti anche a riposo (disfunzione severa). Classificazione in stadi Stadio A: pazienti ad alto rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco ma che non hanno disordini strutturali del cuore. Stadio B: pazienti con disordini strutturali del cuore ma che non hanno mai presentato sintomi di scompenso cardiaco. Stadio C: pazienti che hanno avuto o hanno sintomi di scompenso cardiaco associati ad un sottostante disordine strutturale cardiaco. Stadio D: pazienti con alterazioni strutturali avanzate e grave scompenso cardiaco, con sintomi a riposo, che richiedono trattamenti specifici come supporti circolatori meccanici, infusione continua di farmaci inotropi, trapianto cardiaco, ospedalizzazione.

6 pag. 6 JACC Vol. 38, dic 2001

7 pag. 7 FISIOPATOLOGIA La disfunzione ventricolare sinistra inizia con un danno miocardico progressivo anche in assenza di un insulto identificabile. The New England Journal of Medicine, maggio La principale manifestazione di tale progressione è il processo di rimodellamento associato con tentativi omeostatici di ridurre lo stress di parete attraverso un aumento dello spessore della parete medesima. Le sue caratteristiche comprendono l ipertrofia, la perdita dei miociti, l aumento della fibrosi interstiziale. L esito è un cambiamento nella geometria del ventricolo sinistro tale che la cavità si dilata, la parete diviene ipertrofica ed esso diviene più sferico. Il sistema di rimodellamento precede l insorgenza dei sintomi, talora di mesi o anni.

8 pag. 8 The New England Journal of Medicine, maggio Tuttavia numerosi trials hanno dimostrato che gli effetti benefici della terapia con ACE inibitori e betabloccanti o della risincronizzazione cardiaca, in pazienti con cardiopatia ischemica post-infartuale o cardiomiopatia dilatativa, sono associati con il cosiddetto rimodellamento inverso in cui si ha un ritorno a dimensioni e forma ventricolari più vicini alla normalità. La nuova classificazione proposta dalla ACC e dall AHA riconosce che esistono fattori di rischio stabiliti e prerequisiti strutturali per lo sviluppo dello scompenso cardiaco e che interventi terapeutici precoci, prima dell instaurarsi della disfunzione ventricolare e dei sintomi, possono ridurre la morbilità e la mortalità per scompenso cardiaco. Non sostituisce ma integra la classificazione funzionale NYHA che principalmente classifica la severità dei sintomi in pazienti allo stadio C e D.

9 pag. 9 RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Metodologia Le raccomandazioni proposte e distinte in classi sono basate, quando possibile, sull evidenza. Classe I: condizioni per le quali vi è evidenza e/o accordo generale che una determinata procedura/terapia sia utile ed efficace. Classe II: condizioni per le quali vi è evidenza contrastante e/o divergenza di opinioni circa l utilità/efficacia delle procedure/terapia. Classe II a: il peso dell evidenza/opinione è a favore dell utilità o efficacia di una procedura o terapia. Classe II b: l utilità e/o efficacia di una procedura o terapia non è ben stabilita. Classe III: condizione per la quale vi è evidenza e/o accordo generale della non utilità o efficacia di una determinata procedura e/o terapia o addirittura del suo possibile effetto dannoso. Livelli di evidenza Livello A se i dati derivano da trials clinici molteplici e randomizzati. Livello B se i dati derivano da un solo trias clinico o da studi non randomizzati. Livello C quando il consenso delle opinioni di esperti è la principale fonte delle raccomandazioni. Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco 1. anamnesi accurata ed esame obiettivo per identificare alterazioni cardiache e non cardiache che possono condurre o accelerare la progressione dello scompenso cardiaco (livello di evidenza C). 2. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della capacità del pz ad eseguire attività ordinarie e desiderate della vita quotidiana (livello di evidenza C). 3. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della massa corporea e dello stato idro-salino (livello di evidenza C). 4. valutazione dell emocromo completo, degli elettroliti sierici compreso Ca e Mg, dell azotemia, creatinina, glicemia, funzionalità epatica, TSH, es urine, peptici natriuretici (livello di evidenza C). 5. monitoraggio seriato degli elettroliti sierici e della funzionalità renale (livello di evidenza C). 6. ecg ed Rx torace (livello di evidenza C). 7. ecocardiogramma bidimensionale con ecocolordoppler o ventricolografia radioisotopica per valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra. 8. cateterismo cardiaco con coronarografia in pz con angina che possono essere candidati a 9. vascolarizzazione.

10 pag. 10 Valutazione dei pazienti Sintomi e segni Le principali manifestazioni dello scompenso cardiaco sono la dispnea e l affaticamento (astenia), a riposo o durante esercizio fisico, la ritenzione di liquidi che può condurre all edema polmonare e periferico e l evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposo. Tuttavia tali anomalie non necessariamente dominano il quadro clinico contemporaneamente. Definizione di scompenso cardiaco. I criteri 1 e 2 devono essere soddisfatti in tutti i casi 1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo e durante esercizio) 2. Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (a riposo) 3. Risposta al trattamento dello scompenso (in caso di diagnosi dubbia) Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco Sospetto scompenso cardiaco per sintomi o segni Valutare presenza di scompenso cardiaco con ECG, Rx torace o peptici natriuretici (se disponibili) Normali: scompenso improbabile Test anormali Immagine ecocardiografica (Angiografia nucleare o MRI se disponibili) Normali: scompenso improbabile Test anormali Valutare eziologia, severità, fattori precipitanti e tipo di disfunzione cardiaca Test diagnostici addizionali se necessari (es. angiografia coronarica) Scelta della terapia Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

11 pag. 11 SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999 La valutazione della funzione cardiaca basata solo sui sintomi è insoddisfacente, la diagnosi di scompenso richiede la presenza di sintomi e/o segni di evidenza. Quando la diagnosi d insufficienza cardiaca è stata definita, i sintomi diventano il parametro per la classificazione della severità della sindrome e la valutazione degli effetti della terapia.

12 pag. 12 Altre patologie possono mimare o esacerbare i sintomi e i segni di scompenso cardiaco e devono essere escluse. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Esami strumentali ECG Il valore predittivo negativo di un ECG normale nell escludere la disfunzione ventricolare sinistra sistolica supera il 90%. La presenza di un onda Q anteriore e di un BBS in un pz con cardiopatia ischemica è predittivo di una diminuita frazione di eiezione. Segni di sovraccarico ventricolare sinistro o d ipertrofia ventricolare sx possono essere associati sia a scompenso sistolico sia diastolico. La fibrillazione atriale o il flutter atriale o altre aritmie possono essere causa di scompenso o contribuire al suo aggravamento. Rx torace Deve essere sempre eseguito nel sospetto di uno scompenso cardiaco e ha alta predittività in presenza di riscontri clinici ed anomalie elettrocardiografiche anche se non vi è sempre correlazione tra alterazioni radiografiche e segni emodinamici, in quanto ciò dipende dalla durata e dalla severità dello scompenso. La cardiomegalia, stimata attraverso un rapporto cardio-toracico maggiore di 0.50, e la congestione polmonare sono segni importanti di uno scompenso severo e di una ridotta frazione d eiezione.

13 pag. 13 Esami ematochimici Per valutare lo scompenso cardiaco sono raccomandati: glicemia, esami di funzionalità renale con gli elettroliti, esami di funzionalità epatica, emocromo completo, PCR, TSH, es urine ed, in caso di acuzie, anche gli enzimi cardiaci. Il dosaggio della concentrazione plasmatica dei peptidi natriuretici atriale (ANP), cerebrale (BNP) e del suo precursore (probnp), può essere utile per la diagnosi, soprattutto nei pz non trattati, in quanto c è evidenza di correlazione tra un incremento dei peptidi natriuretici, lo scompenso cardiaco e la disfunzione ventricolare asintomatica. Valori elevati di concentrazione sono, inoltre, predittivi, di un alto rischio di gravi eventi cardiovascolari, inclusa la morte, evidenziando la possibilità di un test ematico diagnostico di scompenso cardiaco. Se la concentrazione è normale bisogna pensare ad altre cause di dispnea e sintomi associati. Ecocardiogramma l indagine essenziale per la diagnosi di scompenso cardiaco, quale evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo, e deve essere eseguito in tutti i pazienti; va ripetuto soltanto nel follw-up quando sono presenti variazioni dello stato clinico che possano far pensare a miglioramenti o peggioramenti della funzione cardiaca. ecocardiogramma misura le dimensioni delle camere cardiache, lo spessore dalla parete e la geometria dei ventricoli. Il parametro più importante per identificare il paziente con disfunzione ventricolare sinistra è la frazione di eiezione. Una funzione sistolica conservata richiede una FE basale a riposo superiore al 40-45%. Valutazioni ecodoppler possono dare informazioni sulle caratteristiche del riempimento ventricolare, sul reflusso e sul gradiente di reflusso valvolare. ecocardiogramma transesofageo è indicato in pz con finestra ecografica inadeguata, in pz con valvulopatie complicate, per identificare o escludere trombi nell appendice atriale. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

14 pag. 14 Terapia Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Raccomandazioni per i pz nello stadio A Classe I : controllo e terapia dell ipertensione arteriosa sistolica e diastolica (livello di evidenza A); controllo e terapia delle dislipidemie (livello di evidenza B); controllo dei comportamenti che possono aumentare il rischio di scompenso cardiaco come il consumo di tabacco, alcol e droghe (livello di evidenza C); terapia con ACE inibitori in pazienti con anamnesi di malattie vascolari e aterosclerotiche, diabete mellito, ipertensione arteriosa, associati fattori di rischio cardiovascolare (livello di evidenza B); controllo della risposta ventricolare in pz con tachiaritmia sopraventricolare (livello di evidenza B); terapia delle disfunzioni tiroidee (livello di evidenza C); valutazione periodica dei segni e sintomi d insufficienza cardiaca (livello di evidenza C). Classe IIa: valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra in pz con anamnesi familiare di cardiomiopatia o che sono stati sottoposti a trattamenti cardiotossici (livello di evidenza C). Raccomandazioni per i pz nello stadio B Classe I: terapia con ACE inibitori pz con anamnesi d infarto miocardio recente o remoto indipendentemente dalla frazione di eiezione (livello di evidenza A);

15 pag. 15 terapia con ACE inibitori in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentemente dalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B); terapia con betabloccanti in pz con recente infarto miocardico indipendentemente dalla frazione di eiezione (livello di evidenza A); terapia con betabloccanti in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentemente dalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B); intervento di protesi valvolare nei pz con stenosi o insufficienza valvolare emodinamicamente significativa (livello di evidenza B); regolare valutazione dei sintomo e segni di scompenso cardiaco (livello di evidenza C); attuare le misure raccomandate per lo stadio A. Raccomandazioni per i pz nello stadio C Classe I: terapia con diuretici nei pz in cui vi è evidenza di ritenzione idro-salina (livello di evidenza A); ACE inibitori in tutti i pz se non vi sono controindicazioni (livello di evidenza A); betabloccanti in tutti i pz stabili se non vi sono controindicazioni cioè i pz non dovrebbero avere ritenzione idrica, o averne in minima quantità, e non dovrebbero essere stati trattati recentemente con farmaci inotropi positivi ev (livello di evidenza A); digitale per ridurre i sintomi e aumentare la tolleranza allo sforzo, se non vi sono controindicazioni (livello di evidenza A); sospensione di farmaci conosciuti per avere effetti indesiderati sullo stato del pz, come i farmaci antinfiammatori non steroidei, la maggior parte degli antiaritmici e i calcioantagonisti (livello di evidenza B); attuare le misure raccomandate per lo stadio A e B. Classe IIa: terapia con spironolattone in pz che sono stati o sono in classe funzionale NYHA IV, con funzionalità renale conservata e normale potassiemia (livello di evidenza B); allenamento all esercizio come approccio per migliorare lo stato clinico in pz ambulatoriali (livello di evidenza A); uso di farmaci bloccanti il recettore dell angiotensina in pz in trattamento con digitale, diuretici e betabloccanti e che non possono usare gli ACE inibitori (livello di evidenza A); associazione di idralazina e nitrati in pz trattati con digitale, diuretici e betabloccanti che non possono assumere ACE inibitori per ipotensione o funzionalità renale compromessa (livello di evidenza B). Classe IIb: aggiunta di un sartanico ad un ACE inibitore (livello di evidenza B).

16 pag. 16 Raccomandazioni per i pz nello stadio D Classe I: attuare le misure raccomandate per lo stadio A, B e C; diagnosi accurata e controllo della ritenzione idro-salina; i pz in questo stadio rispondono bene all uso contemporaneo di ACE inibitori e betabloccanti, come quelli con insufficienza cardiaca lieve o moderata, ma hanno un rischio elevato di sviluppare ipotensione ed insufficienza renale dopo ACE inibitori e peggiorare il loro stato clinico dopo betabloccanti. Tali pz possono tollerare bassi dosaggi di tali farmaci; indirizzare al trapianto, se c è indicazione; indirizzare ad un esperto nella gestione dell insufficienza cardiaca refrattaria. Classe IIb: sostituzione valvolare mitralico per valvulopatia severa. Misure generali raccomandate per tutti gli stadi: Restrizione di sodio, misurazione frequente del peso corporeo per ottimizzare la più bassa dose di diuretico, vaccinazione antinfluenzale, attività fisica eccetto che nei periodi di scompenso acuto o nel sospetto di miocardite, educazione del pz, controlli clinici ravvicinati. Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti Le patologie concomitanti possono essere l ipertensione arteriosa, la dislipidemie, il diabete mellito, la sindrome coronarica, le aritmie sopraventricolari o ventricolari, le pneumopatie, l insufficienza renale, le tireopatie; inoltre, nella prevenzione di eventi tromboembolici e nella prevenzione della morte improvvisa. Classe I: controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, in accordo con le linee guida (livello di evidenza A); terapia con nitrati e betabloccanti (associata a diuretici) in pz con angina (livello di evidenza B); rivascolarizzazione coronarica in pz con angina (livello di evidenza A); anticoagulanti in pz con FA parossistica o cronica o con precedenti eventi tromboembolici (livello di evidenza A); controllo della risposta ventricolare nella FA con betabloccanti o amiodarone se il betabloccante è controindicato o non tollerato (livello di evidenza A); betabloccante, se non controindicato, per ridurre il rischio di morte improvvisa in pz che non hanno, o hanno solo in minima parte, ritenzione idro-salina e non hanno richiesto recentemente terapia venosa con farmaci inotropi positivi (livello di evidenza A); impianto di defibrillatore da solo o in combinazione con amiodarone in pz con anamnesi di morte improvvisa, fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare emodinamicamente significativa (livello di evidenza A).

17 pag. 17 Classe IIa: terapia con antiaggreganti piastrinici per prevenire infarto e morte improvvisa in pz con malattia coronarica (livello di evidenza B); digitale per il controllo della risposta ventricolare nella FA (livello di evidenza A). Classe IIb: ripristino del ritmo sinusale in pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale (livello di evidenza C). Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica I pz con funzione sistolica conservata (FE conservata) e con disfunzione diastolica rappresentano il 20-40% dei pz con insufficienza cardiaca. insufficienza cardiaca con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata e quella dovuta a disfunzione diastolica non sono sinonimi. La prima diagnosi implica l evidenza di una FE conservata, la seconda richiede l evidenza di una funzione diastolica anormale (che può essere difficoltoso valutare nella FA). Cause d insufficienza sono: l ischemia miocardica, l ipertensione arteriosa, l ipertrofia miocardica, la costrizione miocardica-pericardica. opportuno identificare e correggere i fattori precipitanti, in particolare le tachiaritmie, e ripristinare il ritmo sinusale. Classe I: controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, secondo le linee guida sull ipertensione arteriosa (livello di evidenza A); controllo della frequenza ventricolare in pz con FA (livello di evidenza C); utilizzazione dei diuretici per il controllo della congestione polmonare e dell edema periferico (livello di evidenza C). Classe IIa: rivascolarizzazione coronarica in pz con malattia coronaria in cui l ichemia micardica sintomatica o dimostrabile ha effetto avverso sulla disfunzione diastolica (livello di evidenza C). Classe IIb: ripristino del ritmo sinusale in pz con FA (livello di evidenza C).

18 pag. 18 Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999

19 pag. 19 ACE inibitori SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999

20 pag. 20 Gli ACE inibitori sono raccomandati come terapia di prima linea in pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sn espressa come FE<40-45% (livello di evidenza A); devono essere utilizzati ai dosaggi dimostratisi efficaci nei trials clinici controllati di studio sullo scompenso cardiaco (livello di evidenza A ). Tutti i pz con scompenso cardiaco sintomatico da disfunzione ventricolare sn devono essere trattati con ACE inibitori (livello di evidenza A ). Il trattamento va iniziato con bassi dosaggi e deve essere raggiunto il dosaggio massimo consigliato, se tollerato, per ridurre la mortalità e la morbilità. Non è necessario interrompere o ridurre il diuretico iniziando l ACE inibitore. Se c è rischio di ipoperfusione cerebrale o renale si può ridurre il dosaggio del diuretico (se non ci sono segni di ritenzione idro-salina) o sospendere altri farmaci ipotensivi (nitrati, Ca-antagonisti, alfa-bloccanti), se non prescritti per specifiche indicazioni. Livelli pressori bassi (<90 mmhg) durante terapia con ACE inibitori sono accettabili se il paziente è asintomatico La tosse causata da ACE inibitori può essere trattata con Na-cromoglicato o con inibitori della sintesi del tromboxano. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

21 pag. 21 Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Betabloccanti Dosi convenzionali di beta bloccanti possono provocare un peggioramento dello scompenso cardiaco, che può divenire grave o perfino fatale, possono ridurre eccessivamente la frequenza cardiaca o indurre depressione miocardica. Il miglioramento clinico avviene a lungo termine, sebbene all inizio della terapia possa esservi un peggioramento clinico. La dose iniziale deve essere bassa e aumentata lentamente e progressivamente fino alla dose target usata nei grandi trials clinici e adattata alla risposta individuale. I beta-bloccanti sono raccomandati per il trattamento di tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile, lieve, moderato o severo, da cardiopatia ischemica e non ischemica, e ridotta FE, in classe NYIA II-IV, in terapia standard con diuretici e ACE-inibitori, a meno che non vi sia una controindicazione (livello di evidenza A ). Pazienti clinicamente instabili, per i quali si sia dovuta rivedere la terapia o che siano stati ricoverati in ospedale nei due mesi precedenti l inizio della terapia con betabloccanti o che siano severamente sintomatici (classe NYHA IV) non possono generalmente essere considerati per la terapia con beta-bloccanti. I beta bloccanti sono raccomandati a lungo termine nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sn, con o senza scompenso cardiaco sintomatico successivo ad IMA, in aggiunta agli ACE-inibitori per ridurre la mortalità (livello di evidenza B).

22 pag. 22 Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Al momento attuale possono essere raccomandati soltanto il bisoprololo, il carvedilolo e il metoprololo. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

23 pag. 23 La terapia con carvedilolo, ad esempio, deve essere iniziata sotto controllo specialistico ospedaliero ed il pz deve essere monitorizzato per 2-3 ore dopo la dose iniziale e dopo ogni aumento del dosaggio. Il dosaggio iniziale raccomandato è di 3,125 mg due volte al dì per due settimane; se tollerato, deve essere aumentato, non prima di due settimane, a 6,25 mg, poi 12,5 mg ed infine a 25 mg sempre due volte al dì. Il dosaggio deve essere incrementato fino alla dose più alta tollerata e, comunque, fino a 25 mg per 2 volte al dì per i pz con peso inferiore a 85 Kg; fino a 50 mg due volte al dì per quelli con peso superiore a 85 Kg. E necessario valutare la comparsa di sintomi o segni clinici di peggioramento dello scompenso cardiaco o la comparsa di ipotensione arteriosa o di riduzione della frequenza cardiaca prima di procedere ad aumenti di dosaggio. Se vi è peggioramento clinico, ipotensione arteriosa, bradicardia marcata o ritenzione idrosalina, deve essere riconsiderato il dosaggio del diuretico, di eventuali vasodilatatori o dell ACE inibitore oppure sospesa temporaneamente la terapia con carvedilolo fino a risoluzione dei sintomi. Diuretici dell ansa e tiazidici I diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco, quando siano presenti segni di ritenzione idro-salina (edema polmonare, elevato turgore delle vene giugulari o edemi declivi) o dispnea (livello di evidenza A). I diuretici dovrebbero essere sempre somministrati in associazione con gli ACEinibitori (livello di evidenza C). Deve essere usato il più basso dosaggio di diuretico necessario per eliminare la ritenzione idro-salina e la dispnea. Abitualmente 40 mg di furosemide per os, producono una risposta soddisfacente in pazienti precedentemente non trattati, con funzione renale conservata; la dose può essere raddoppiata dopo 2-3 gg. Pazienti con scompenso cardiaco lieve o moderato, con funzione renale conservata, in terapia con ACE-inibitori, rispondono di solito, a dosi di furosemide di 80 mg. Se è presente insufficienza renale lieve o moderata, è necessario somministrare 80 mg di furosemide per due volte al giorno; dosi elevate di furosemide sono richieste per paz con funzione renale severamente compromessa. I diuretici tiazidici possono essere usati per il trattamento dello scompenso cardiaco ma sono riservati alla monoterapia per i pazienti con patologia meno severa (senza edema polmonare o ritmo di galoppo, con lieve edema delle gambe o modico aumento della pressione giugulare) e con funzione renale normale. I tiazidici sono meno efficaci se il filtrato glomerulare è al di sotto di 30 ml/min (tale situazione è comunemente presente nei paz. anziani con insufficienza renale). Nell insufficienza cardiaca severa i tiazidici hanno un effetto sinergico con i diuretici dell ansa e possono essere usati in combinazione con essi. Dopo l inizio della terapia diuretica ( a distanza di una settimana) e ad ogni incremento di dosaggio è opportuno effettuare controlli ematochimici.

24 pag. 24 Spironolattone Pz già trattati con diuretici, con ACE inibitori e/o digossina, in classe NYHA III e IV, dovrebbero essere trattati con basse dosi di spironolattone (25 mg x os), per migliorare la sopravvivenza e la morbilità (livello di evidenza B). L aldosterone ha un ruolo importante nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco, promuove la fibrosi vascolare e miocardica, la deplezione del potassio e del magnesio, l attivazione simpatica, l inibizione parasimpatica e la disfunzione barocettiva. E obbligatorio uno stretto monitoraggio elettrolitico in corso di terapia con spironolattone ed è necessaria estrema cautela nei pz con insufficienza renale. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

25 pag. 25 Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

26 pag. 26 Antagonisti recettoriali dell angiotensina II Gli antagonisti recettoriali dell angiotensina II possono essere considerati in quei pazienti che presentano intolleranza agli ACE-inibitori per il trattamento sintomatico delle scompenso cardiaco (livello di evidenza C). Non e chiaro se tale classe di farmaci sia efficace come gli ACE inibitori per ridurre la mortalità (livello di evidenza B). In associazione con gli ACE inibitori possono migliorare i sintomi dello scompenso cardiaco (livello di evidenza B). angiotensina II può essere prodotta attraverso la via non ACE e durante terapia con bloccanti dei recettori dell angiotensina II, i livelli di essa aumentano, entrando in competizione con i sartanici. Ciò è alla base dell ipotesi che l associazione ACE inibitori + antagonisti recettoriali dell angiotensina II possa essere efficace. Nello studio VAL-HeFT, tale associazione non ha dimostrato differenza nella mortalità complessiva ma ha evidenziato una riduzione dell end-point combinato di tutte le cause di morte o della morbilità, espressa come ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Nei pazienti in terapia con beta-bloccanti è stata osservata tendenza verso un effetto negativo. Anche nello studio EliteII è stata osservata un interazione negativa tra losartan e betabloccanti. Non vi è evidenza che l ipotensione arteriosa e l insufficienza renale siano meno frequenti con i satanici che con gli ACE- inibitori. Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

27 pag. 27 Digossina La terapia con digossina è indicata: 1. in tutti i pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale in cui sia necessario controllare la frequenza ventricolare (livello di evidenza B); 2. nei pz in classe NYHA III e IV: in ritmo sinusale, sintomatici, nonostante la terapia con diuretici e ACE inibitori (livello di evidenza B); che abbiano avuto più di un ricovero per scompenso cardiaco (livello di evidenza B); con frazione d eiezione molto bassa o con cardiomegalia (CTR > 0,55 ); 3. nei pz in scompenso cardiaco, trattati con terapia diuretica che non tollerano gli ACE inibitori o i sartanici. La terapia con digossina, nello scompenso cardiaco, non è un alternativa a quella con ACE-inibitori poiché il beneficio sintomatico è minore e non riduce la mortalità. La terapia di associazione, nitroderivati e idralazina, può essere considerata un alternativa alla digossina o essere usata in combinazione. In associazione con la terapia diuretica, la digossina riduce i sintomi e i segni insufficienza cardiaca e migliora la capacità di esercizio. La combinazione di digossina e beta-bloccanti è superiore all uno o all altro trattamento da solo (livello di evidenza C). Le controindicazioni all utilizzazione della digossina comprendono la bradicardia, il blocco AV di II e III grado, la sindrome del nodo del seno, la sindrome del seno carotideo, la sindrome di Wolff-Parkinson-White, la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l ipokaliemia e ipercalciemia. La dose media giornaliera di digossina è di 0,25 mg e la concentrazione serica allo steadystate, dopo un mese di terapia, a 6 ore dalla somministrazione, deve essere di 0,86 ng/ml e di 0,80 ng/ml dopo un anno. Nell anziano il dosaggio e di 0,0625-0,125. Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato Dosi relativamente alte di idralazina (> 300 mg) in associazione con alte dosi di isosorbide di nitrato(> 160 mg), senza ACE inibitori possono determinare benefici sulla mortalità, non sulla ospedalizzazione. A questi dosaggi tale associazione aumenta la performance all esercizio più del trattamento con enalapril. Non vi è evidenza di vantaggi quando siano usati separatamente. I nitrati possono essere usati per li trattamento di una concomitante angina o per la terapia della dispnea acuta. Inotropi positivi La terapia ripetuta o prolungata con farmaci inotropi positivi per via orale aumenta la mortalità (livello di evidenza A ). La dopamina per via infusiva è usata per la correzione a breve termine di alterazioni emodinamiche in corso di episodi di severo aggravamento dello scompenso cardiaco.

28 pag. 28 Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompenso cardiaco. SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999

29 pag. 29 Calcio-antagonisti I calcio-antagonisti non sono raccomandati per la terapia dello scompenso cardiaco dovuto a disfunzione sistolica. In particolare non sono raccomandati il diltiazem e il verapamil e sono controindicati in associazione con i beta-bloccanti (livello di evidenza C). L amlodipina e la felodipina, in aggiunta alla terapia di base con ACE-inibitori e diuretici, non determinano maggiori benefici sulla sopravvivenza rispetto al placebo (livello di evidenza A). Tuttavia possono essere presi in considerazione come terapia aggiuntiva per concomitante ipertensione arteriosa o angina. Farmaci antiaritmici In generale non vi è indicazione all uso dei farmaci antiaritmici nelle scompenso cardiaco (livello di evidenza C). L indicazione ai farmaci antiaritmici (individualmente) include la fibrillazione atriale (raramente il flutter), la tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta. Gli antiaritmici di classe I devono essere evitati per i loro effetti pro-aritmici a livello ventricolare e per il loro effetto contrario sull emodinamica e la prognosi dello scompenso cardiaco (livello di evidenza C). Gli antiaritmici di classe II (betabloccanti) possono avere indicazione da soli o in associazione con l amiodarone o con terapia non farmacologia nella gestione di tachiaritmie sostenute o meno (livello di evidenza C). I betabloccanti riducono la morte improvvisa nello scompenso cardiaco (livello di evidenza A). L amiodarone, antiaritmico di classe III, è efficace nella maggior parte delle aritmie sopraventricolari e ventricolari (livello di evidenza B). L amiodarone può ripristinare e mantenere il ritmo sinusale in pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, anche in presenza di atrio sinistro dilatato, può migliorare il successo della cardioversione elettrica ed è la terapia di scelta in tale situazione. L amiodarone è l unico antiaritmico senza effetti inotropi negativi clinicamente rilevanti. Ampi trials hanno però dimostrato che l utilizzazione preventiva dell amiodarone nelle aritmie ventricolari non sostenute, asintomatiche, nei pazienti con scompenso cardiaco, non ha alcun effetto sulla mortalità.

30 pag. 30 CHIRURGIA E CONGEGNI Rivascolarizzazione Nei pz con scompenso cardiaco di natura ischemica la rivascolarizzazione pùò migliorare i sintomi (livello di evidenza C) poichè la disfunzione ventricolare sinistra cronica non necessariamente induce un danno cellulare permanente o irreversibile. I miociti possono rimanere vitali ma essere ipo o acinetici (miocardio ibernato). Vi è tuttavia una correlazione fortemente negativa tra mortalità operatoria e F.E. ventricolare sinistra; una F.E. bassa (<25%) è associata con un aumento della mortalità operatoria. Anche la classe funzionale NYHA è correlata con la percentuale di mortalità operatoria e con una correlazione maggiore di quella della frazione di eiezione. Chirurgia Valvolare La chirurgia valvolare mitralica, nei pz con disfunzione ventricolare sinistra severa e insufficienza valvolare mitralica severa, può migliorare i sintomi in pz selezionati (livello di evidenza C). Ciò è vero anche in quei pz in cui l insufficienza mitralica è secondaria, dovuta a dilatazione ventricolare sinistra. Studi osservazionali hanno evidenziato eccellenti risultati, a breve e medio termine, nella cardiomiopatia in stadio finale. Nella stenosi aortica l approccio chirurgico va considerato prima che il pz sviluppi una significativa disfunzione ventricolare sinistra. Pace Makers 1. Indicazione nei blocchi atrio-ventricolari e nella bradicardia grave sintomatica. 2. Indicazione nella terapia di risincronizzazione. La terapia di risincronizzazione mediante pacing biventricolare può migliorare la sintomatologia e la capacità di esercizio submassimale (livello di evidenza B). Non si conosce l effetto su mortalità e morbilità. Ambedue i ventricoli sono stimolati in modo pressochè simultaneo. Nel 30% dei pz con severa insufficienza cardiaca vi è un disturbo di conduzione intraventricolare che comporta una contrazione ventricolare non coordinata. Il disturbo elettromeccanico può essere superato per mezzo dell impianto di un pacing biventricolare che determina una contrazione ventricolare coordinata. Occorre determinare se il beneficio possa perdurare a lungo termine.

31 pag. 31 ICD (implantable cardioverter defibrillators) Non è stato ancora definito il ruolo dei defibrillatori impiantabili nello scompenso cardiaco cronico (livello di evidenza C). Nei pz con tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare gli ICD sono altamente efficaci nel trattamento di ricorrenti aritmie mediante pacing antitachicardia o defibrillazione-cardioversione. Gli ICD migliorano la sopravvivenza nei pz che hanno avuto un arresto cardiaco e sono sopravvissuti o che hanno tachicardie ventricolari sostenute mal tollerate o associate a funzione ventricolare sinistra ridotta (livello di evidenza A). provato che determinano benefici in pz ad alto rischio di morte improvvisa con anamnesi d infarto miocardico e ridotta funzione ventricolare sistolica. Ablazione mediante catetere a radiofrequenze ablazione mediante catetere è indicata nei pz con scompenso cardiaco e tachicardie reciprocanti o in pz selezionati con fibrillazione atriale. Trapianto cardiaco una modalità accettata di trattamento dello scompenso cardiaco all ultimo stadio; migliora in modo significativo la sopravvivenza e la qualità della vita, la capacità di esercizio, la possibilità di ritorno al lavoro (livello di evidenza C). Il trattamento combinato con ACEinibitori e betabloccanti ha notevolmente migliorato la qualità della vita dei pz con scompenso cardiaco che in numero significativo si è ritirato dalle liste di attesa. Criteri d inclusione: età > 10 aa, < 65 aa; sintomi severi e bassa aspettativa di vita; pz altamente motivato e con capacità di aderenza pre e post-operatoria. Criteri di esclusione: resistenze vascolari polmonari aumentate con gradiente transpolmonare > 14 mmhg (in questo caso, se possibile, trapianto cuore-polmone); insufficienza renale irreversibile (se possibile trapianto cuore e rene); diabete mellito con danni multiorgano; infezioni sistemiche; insufficienza epatica irreversibile; malattie concomitanti (con scarsa aspettativa di vita o peggioramento con la terapia immunosoppressiva); obesità grave; significativa osteoporosi; abuso di sostanze voluttuarie; disturbi psichiatrici; severa vasculopatia periferica.

32 pag. 32 INTERVENTO NON FARMACOLOGICO Misure dietetiche: dieta iposodica (è sconsigliato l uso di sostituti del sale, ricchi di potassio); riduzione del peso corporeo nell obesità e nel sovrappeso (sovrappeso BMI tra 25-30, obesità BMI >30); trattamento della cachessia cardiaca (importante indice predittivo di ridotta sopravvivenza), incrementando la massa muscolare attraverso adeguato esercizio fisico; abolizione dell alcol nella cardiomiopatia alcolica e uso moderato nello scompenso. Abolizione del fumo Esercizio fisico programma di allenamento all esercizio fisico nei pz in classe NYHA II e III; scoraggiare il riposo nello scompenso cardiaco stabile; controindicazioni: scompenso non controllato, angina instabile, recente infarto miocardico, classe NYHA IV, tachicardia ventricolare o aritmia, recente embolia. Vaccinazione antinfluenzale. Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali.

33 pag. 33 TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA betabloccanti per ridurre la frequenza cardiaca e aumentare il tempo di riempimento diastolico; calcioantagonisti, tipo verapamil, che possono essere utilizzati per le medesime ragioni; ACE inibitori che possono migliorare il rilasciamento e la distensibilità ed hanno un effetto a lungo termine sulla regressione dell ipertrofia e la riduzione della pressione arteriosa; diuretici che possono essere necessari quando vi è sovraccarico di liquidi ma devono essere utilizzati con cautela per non ridurre eccessivamente il precarico e la gittata cardiaca. TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL ANZIANO Lo scompenso cardiaco è presente principalmente nei pz anziani con età media di 75 anni. La terapia dello scompenso cardiaco sistolico nell anziano è identica a quella che si attua nei pz più giovani ma richiede più cautela; talora è necessario ridurre il dosaggio dei farmaci. Gli ACEinibitori sono ben tollerati ma è consigliabile utilizzare un dosaggio più basso e, all inizio del trattamento, controllare la pressione arteriosa, in posizione clinostatica e ortostatica, la funzionalità renale e i livelli di potassiemia; i diuretici tiazidici sono spesso inefficaci per la ridotta filtrazione glomerulare che può essere presente negli anziani; l assorbimento ridotto e una ridotta biodisponibilità o l aumentata percentuale di escrezione possono determinare un effetto ritardato sia dei diuretici tiazidici che di quelli dell ansa; i betabloccanti sono ben tollerati, se non vi sono controindicazioni al loro impiego; gli anziani sono più suscettibili agli effetti collaterali della digossina; nella FA persistente deve sempre essere considerata la cardioversione elettrica, sebbene la percentuale di successo dipenda dalla durata e dalle dimensioni dell atrio sinistro e non vi sia evidenza che il ripristino e il mantenimento del ritmo sinusale siano superiori al controllo della frequenza cardiaca; l amiodarone può convertire la FA in ritmo sinusale e migliora il successo della conversione elettrica.

34 pag. 34 Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report

35 pag. 35 Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 Task force report BIBLIOGRAFIA 1. Task Force Report European Heart Journal (2001). 2. ACC/AHA Practice Guidelines Journal of the American College of Cardiology (2001). 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999). 4. Studio Temistocle (2000). 5. The New England Journal of Medicine (2003).

36 pag. 36 AVVERTENZA Le raccomandazioni contenute in questa linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento, non come protocolli fissi che debbono essere obbligatoriamente seguiti. Inoltre, le raccomandazioni della linea guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare appropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente. Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico né una corretta ed esauriente informazione del paziente né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente. Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate in tali linee guida risultino valide in relazione ai dati della letteratura, aggiornate in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, appropriate per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico. In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono uno strumento eludente la responsabilità professionale, stante la normativa in atto che prevede che l'operato del medico sia comprensivo del dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività. Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente, organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento. Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida.