La politica della domiciliarità

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1 La politica della domiciliarità Dott.ssa Piera Bonato Direttore U.O.C. Cure Primarie Distretto Pieve di Soligo Dott.ssa Barbara Favero Coordinatore Infermieristico U.O.C. Cure Primarie

2 IL DISTRETTO PIEVE DI SOLIGO Parte dell Azienda Ulss 2 Marca Trevigiana Territorio collinare di 710 km 2 28 comuni abitanti Il 22% della popolazione è sopra i 65 anni e l 11,9% sopra i 75. L indice di vecchiaia è 1,66%. Gli stranieri estra-comunitari sono il 10,9% dell intera popolazione

3 IL DISTRETTO PIEVE DI SOLIGO Sedi ospedaliere Sedi distretto sociosanitario Centri Servizi Hospice

4 Plenaria Medici di Medicina Generale Azienda Ulss7 21/12/2013 STRUMENTI DEL CAMBIAMENTO Medicine di Gruppo Integrate = team multi professionali, costituite da Medici e Pediatri di famiglia, Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti sociali erogano un assistenza globale, cioè dalla prevenzione alla palliazione, continua, equa e centrata sulla persona; assicurano un assistenza h24, 7gg su 7; nodo essenziale nella rete dei servizi del Distretto socio-sanitario con responsabilità verso la salute della Comunità, affrontando i determinanti di malattia e collaborando con gli attori locali; le Medicine di Gruppo Integrate vengono, pertanto, a costituire il fulcro su cui dovrà riorganizzarsi l intero assetto dell assistenza territoriale.

5 ANNO 2015 Maschi Femmine n. totale % totale FASCIA_ETA n. % n. % < ,6% 10 0,4% 18 0,5% ,8% 50 2,0% 89 2,3% ,3% 51 2,1% 111 2,9% ,7% 80 3,3% 173 4,5% ,0% 89 3,6% 172 4,5% ,2% 143 5,9% 270 7,0% ,1% ,1% ,9% ,5% ,5% ,9% ,9% ,0% ,8% 90 e più ,9% ,1% ,7% Totale complessivo ,0% ,0% ,0%

6 ANNO 2015 FASCIA_ETA COMUNE_ RESID_PZ Maschi Femmine n. totale % totale n. % n. % < 14 FARRA 0,0% 2 1,2% 2 0,8% FARRA 5 6,2% 4 2,4% 9 3,6% FARRA 2 2,5% 4 2,4% 6 2,4% FARRA 3 3,7% 5 3,0% 8 3,2% FARRA 3 3,7% 6 3,6% 9 3,6% FARRA 3 3,7% 14 8,3% 17 6,8% FARRA 12 14,8% 15 8,9% 27 10,8% FARRA 18 22,2% 30 17,8% 48 19,2% FARRA 18 22,2% 50 29,6% 68 27,2% 90 e più FARRA 17 21,0% 39 23,1% 56 22,4% Totale complessivo ,0% ,0% ,0%

7 90 e più < 14 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% maschi femmine

8 PA ZIE N T I IN A S S IS T E N ZA D O M IC IL IA R E IN T E G R A T A PA ZIE N T I C U R E PA L LIA T IV E (D O M IC IL IO + H O S PIC E ) 623 N U O V I IN G R E S S I IN C A S A D I R IPO S O 413 PER S O N E IN C A R IC O A L L O S D E A 692 PER S O N E IN C A R IC O A L S E R D (tossico, alcol e gioco d ip end enti) 764 PA ZIE N T I IN C A R IC O A L D IPA R T IM E N T O S A L U T E M E N T A L E PA ZIE N T I IN C A R IC O E T A E V O L U T IV A PA ZIE N T I IN C A R IC O A L C O N S U L T O R IO F A M IL IA R E U T E N T I IN C A R IC O A L S IL 352

9 terminalità 1% (1935 persone) multimorbidità e complessità 3% (6984 persone) comorbilità o patologia singola complessa 18% (40266 persone) singola patologia/condizione non complessa 20% (42964 persone) healthy users 36% (79467 persone) in salute 22%( persone)

10 Cure Primarie Sdea Iaf Serd noi siamo qui!!! Uffici amministrativi dei Distretti CSM funzionale al Distretto

11 Le Cure Primarie sono la porta di accesso delle persone, della loro famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario. Le cure primarie riconoscono come proprio livello di riferimento quello più prossimo ai cittadini e cioè il territorio e quindi il loro ambito organizzativo è tipicamente dell area distrettuale.

12 Riguardano : le cure domiciliari, l assistenza della medicina generale, l assistenza pediatrica, la continuità assistenziale(guardia Medica) le prestazioni di specialistica ambulatoriale, i servizi rivolti agli anziani e ai disabili adulti.

13 Sono rivolte a: Residenti nella Ulss 2 senza limiti di età, con patologie severe, trattabili a domicilio, Pazienti non autosufficienti che non sono in grado di recarsi personalmente presso l ambulatorio del medico. Pazienti in Cure palliative oncologiche e non oncologiche Pazienti con esiti derivanti da incidenti vascolari (es. ictus);

14 Pazienti affetti da malattie progressivamente o temporaneamente invalidanti Pazienti in dimissione protetta da reparti ospedalieri Pazienti che necessitano di nutrizione artificiale Pazienti che necessitano di un percorso riabilitativo anche logopedico domiciliare

15 Un ruolo determinante nelle cure domiciliari viene svolto dai Medici delle Cure Primarie, Medici dedicati alle Cure Palliative, Medici di Medicina Generale, Medici di continuità assistenziale (ex guardia medica), Pediatri di libera scelta presenti sul territorio, ognuno per il proprio ambito di competenza.

16 Un ruolo altrettanto determinante nelle cure primarie viene svolto dal personale infermieristico dei servizi domiciliari, che operano in stretto contatto con professionisti di altri servizi per offrire la più completa assistenza sanitaria al cittadino, anche con la stretta collaborazioneintegrazione con i servizi sociali comunali e le strutture presenti sul territorio.

17 Accessi a domicilio 0% 14% 46% MMG infermiere medico specialista medico esperto in cure palliative psicologo % fisioterapista % 2% logopedista infermiere solo prelievo % 0% 1% altro soggetto 41

18 Migliorare la Q.di V. Continuità assistenziale che si protrae nel tempo. Lavorare in equipe e agisce sull ambiente di vita del paziente. Lavorare per rendere la famiglia soggetto dell assistenza

19 accessi utenti accessi utenti accessi utenti accessi utenti accessi utenti MMG INFERMIERI TER. RIAB SPECIALISTI TOTALE

20 FASCIA ETA TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS ,7% 8,6 2-assist. Inferm ,3% 9,6 3-assist. riabilitat ,3% 6,9 4a-assist. specialpalliativista ,3% 6,1 4-assist. specialisti ,3% 1,2 4b-assist. psicologo 1 1 0,0% 1,0 TOTALE ,0% 12,6 FASCIA ETA TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS ,9% 9,0 2-assist. Inferm ,2% 7,8 3-assist. riabilitat ,2% 6,4 4a-assist. specialpalliativista ,8% 6,0 4-assist. specialisti ,9% 1,1 4b-assist. psicologo 1 1 0,0% 1,0 TOTALE ,0% 10,8 FASCIA ETA Anno 2015 TOTALE 6652 FASCIA ETA < 65 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. UTENTI N. ACCESSI % sul totale accessi accessi per utente 1-assist. MMG/PLS ,2% 10,8 2-assist. Inferm ,0% 9,6 3-assist. riabilitat ,9% 9,6 4a-assist. specialpalliativista ,1% 5,9 4-assist. specialisti ,8% 1,1 TOTALE ,0% 13,1 Sopra 75 TIPOLOGIA DI ACCESSO N. N. % sul totale accessi per UTENTI ACCESSI accessi utente 1-assist. MMG/PLS ,5% 7,6 2-assist. Inferm ,7% 5,2 3-assist. riabilitat ,0% 3,1 4a-assist. specialpalliativista ,3% 5,3 4-assist. specialisti ,6% 1,1 4b-assist. psicologo ,1% 1,0 TOTALE ,0% 7,1

21 H ca pl per Non Autosufficienti, ma solo ca. coperti da contributo sanitario Fonte: Ulss 7 - Bilancio di fine mandato

22 distribuzione dei 364 profili SVAMA di ingresso nelle Case di Riposo della ULSS 7 nel ,0% 71,2 delle persone accolte sono confuse a allettate 13,5% 10,7% 0,0% 0,3% 0,8% 0,0% 4,7% 0,0% 3,0% 0,5% 0,0% 0,0% 4,7% 6,0% 5,8% pr1 pr2 pr3 pr4 pr5 pr6 pr7 pr8 pr9 pr11 pr12 pr13 pr14 pr15 pr16 pr17 22

23 n. segnalazioni per anno anno 2008 anno 2009 anno 2010 anno 2011 anno 2012 anno 2013 anno 2014 anno 2015 sgnalazioni

24 CN 54% TOTALE SEGNALAZIONI DIMISSIONI INFERMIERISTICHE n 467 NELL'ANNO 2016 VV 46% TOTALE SEGNALAZIONI DIMISSIONI COMPLESSE n 1208 NELL'ANNO 2016 VV; 556; 46% CN; 652; 54%

25 40% 35% 30% 25% Percentuale di dimissioni ultra 75enni visitati a domicilio entro 2 gg dalla dimissione Indicatori C2.1(obiettivi 2015) e C4.1 (obiettivi 2016) Percentuale di dimissioni acute ordinare di ultra 75enni c on accesso sanitario CD entro 2gg - periodo gennaioottobre 2015 Indicatore C4.1 - Pazienti «fragili» 26,3%25,9% 20% 15% 10% 7,3% 7,1% 7,3% 9,5% 11,5% 10,4%10,0%10,2% 13,3% 12,6% 13,5% 14,3%15,1%16,1% 20,0%19,5% 18,6% 5% 3,0% 0% 7 delle 8 ULSS che già raggiungevano lo standard dell obiettivo C2.1 raggiungono anche quello dell indicatore C4.1 posto a >15% fonte: Servizio Epidemiologico Regionale Veneto L indicatore è stato calcolato per le sole 20 ULSS che hanno inviato i dati con il nuovo tracciato

26 RIC. TEMP. SOLLIEVI; 88 RIC. TEMP. RIABILITATIVI; 247 RIC. TEMP. RIATTIVATIVI; 397 GG MEDI DI DEGENZA 33,95

27 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% accoglimento in struttura rientro a domicilio esito dei ricoveri temporanei periodo ricovero ospedaliero decesso R.T. di Sollievo 8,7% 84,1% 4,9% 2,3% R.T. Riabilitativo 22,7% 66,5% 8,4% 2,4% R.T. Riattivativo 42,2% 31,3% 13,7% 12,8% TOTALI 32,7% 47,5% 11,1% 8,7% 27

28 n 317 pazienti a Farra di Soligo n 6701 in tutto il Distretto di Pieve di Soligo senza i prelievi domiciliari

29 Numero di ICD nel 2015 e valore economico mensile e medio Tipo ICD n. contributi Importo medio/anno Min e max mensili Tot. in migl. ICDb ICDm ICDa Totale utenti Ulss Totale Ulss

30 La rete per l assistenza agli anziani non autosufficienti è molto complessa La famiglia necessita di essere guidata e accompagnata nei passaggi da un nodo all altro della rete L assistente sociale del proprio comune o dei Centri Servizi e il Medico di famiglia sono le prime figure professionali a cui rivolgersi Utile progettualità per la continuità assistenziale trasversale tra Centri Servizi-Comuni-Cure Primarie Formazione di operatori dedicati all addestramento dei familiari nella cura del paziente che rientra a domicilio dopo un evento acuto Potenziamento dei centri diurni e di tutti i Servizi a sostegno della domiciliarità Potenziamento del vicinato sociale (badante di condominio, co-using) 30

31 Grazie per l attenzione. Fatemi solo domande alle quali sappia rispondere, Prego! 31