Virus dell epatite da HBV ed HCV: focus sui migranti

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1 Virus dell epatite da HBV ed HCV: focus sui migranti Issa El-Hamad, Dipartimento Infettivi - Spedali Civili di Brescia I Divisione di malattie Infettive

2 L immigrazione in Italia è un fenomeno strutturale, consolidato nel tempo, con un impatto importante sia sociale che sanitario

3 Mondo globalizzato

4 Days to Circumnavigate ( ) the Globe World Population in billions ( ) Incremento della mobilità umana in relazione alla crescita della popolazione Year

5 Fattori che determinano i flussi migratori Squilibri economici, demografici, sociali e politici a livello mondiale Gradiente bi-polare Polo Sud ed Est del mondo Polo Nord ed Ovest del mondo Fattori di espulsione Traffico di esseri umani Contrabbando di clandestini Fattori di attrazione

6 Dimensioni del fenomeno migratorio in Italia Regolari: Il 8% della popolazione totale Una stima di migranti irregolari trail 10% e il 18% dei regolari Caritas/Migrantes, Immigrazione Dossier Statistico 2000

7 Migrazione in Italia: un fenomeno complesso Eterogeneità e diversificazione etnica Dinamicità e costante evoluzione Trasformazione socio-demografica Mobilità interna ed esterna Complessità della normativa sanitaria Difficoltà di accesso alle strutture sanitarie Carenza di dati statistici accurati

8 Immigrazione nella Provincia di Brescia trend dei residenti migliaia n stranieri residenti/ residenti totali 12.2% Giornale di Brescia,

9 Immigrazione nella Città di Brescia: impatto degli immigrati residenti 19.3% sulla popolazione totale numero Giornale di Brescia,

10 Immigrazione nella Città di Brescia: impatto degli immigrati residenti per circoscrizione % Nord Sud Est Centro Ovest 13,8 23,1 9,1 27,6 18,3 Circoscrizione: Nord (18,8%), Ovest (18.3%) EST 1853 (9,1%), Centro 9064 (27,6%), Sud 9728 (23,1%) Giornale di Brescia,

11 Immigrazione nella Città di Brescia: impatto degli immigrati residenti per quartiere i topo ten % centro s torico nord 35 Fiumicello Centro s torico Sud Don Bos co Primo Maggio Porta Milano Porta Cremona Chies a nuova Lamarmor a Bres cia Anitica Giornale di Brescia,

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13 Attività ambulatorio migranti ASL di Brescia 1- Assistenza medica di 1 livello 2- Osservatorio epidemiologico 3- Mediazione linguistico-culturale 4- Orientamento socio-sanitario 5- Supporto psicologico e ricerca 6- Formazione degli operatori socio-sanitari n visite n diagnosi n pazienti n Coordinamento di una rete territoriale

14 Profilo sanitario del migrante in Italia: classificazione delle patologie Patologie acquisite nel paese ospite: 70-80% infettiva banale, gastroenterica, ostetrico-ginecologica ortopedico-traumatologica Patologia da adattamento-sradicamento: 3-6% neuropsichiatrica gastroenterica Patologia infettiva specifica o di rilievo : 4-8% Tubercolosi, MTS/HIV, Epatiti virali, Malaria, Parassitosi intestinale Altre patologie più rare: 10%

15 I virus epatitici maggiori Virus Caratteristiche virologiche Via di trasmissione Cronicizzazione HAV Picorna virus a RNA oro - fecale NO HBV HCV HDV Hepadnavirus a DNA Hepiciviridae a RNA Viroide a RNA parenterale SI (5% adulto % bambino) parenterale Si (75%) parenterale 60-70% HEV Calicivirus a RNA oro-fecale (paesi in via di sviluppo) NO

16 I VIRUS DELL EPATITE E ed A NEL MONDO HEV HAV HEV è una delle cause più importanti di epatiti acute nei giovani adulti dei paesi in via di sviluppo (50% casi in India, 25% in Africa, dal 15 al 20% nel Medio Oriente), mentre è rara nei paesi occidentali (diagnosticati da 25 a 60 casi all anno per paese)

17 L epatiti A ed E sono a trasmissione oro-fecale con gli alimenti e con l acqua

18 Hanno una breve durata e necessitano di contatto stretto Presentano una scarsa tendenza all esportazione con i movimenti migratori.

19 I virus epatitici maggiori HBV e HCV Virus Caratteristiche virologiche Via di trasmissione Cronicizzazione HBV HCV Hepadnavirus a DNA Hepiciviridae a RNA parenterale SI (5% adulto % bambino) parenterale Si (75%)

20 EPATITI VIRALI - storia naturale Ep. acuta INFEZIONE infezione asintomatica ep. fulminante CRONICIZZAZIONE guarigione portatore Asintom. EPATITE CRONICA guarigione Scompenso 4% anno 15-25% Cirrosi Epatocarcinoma Cronicizzazione : 70-80% HCV e 5-10% HBV

21 Prevalenza dell Epatite Cronica B In Europa 14 milioni di HBsAg+, decessi per anno Prevalenza HBsAg + > 8% - Elevata 2-8% - Intermedia < 2% - Bassa Popolazione mondiale 6 miliardi Decessi x anno ,01% Anti HBc+ 2 miliardi 33% HBsAg+ 350 milioni 6% Centers for Disease Control. Hepatitis B fact sheet. Available at: Accessed January 31, Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev. 1999;12: Hepatitis B Foundation. Hepatitis B statistics. Available at: Accessed January 31, 2006.

22 Epatite B: caratteristiche Periodo d incubazione: Media: gg Range gg % di casi sintomatici (ittero): <5 aa, <10% 5 aa, 30%-50% Mortalità nei casi sintomatici : 0.5%-1% % cronicizzazione: <5 aa, 30%-90% 5 aa, 2%-10% Mortalità prematura dovuta: 15%-25% alla cronicizzazione

23 Concentrazione HBV in fluidi del corpo Alta Moderata Bassa/Non misurabile sangue siero essudato da ferite sperma fluido vaginale saliva urine feci sudore lacrime latte

24 HBV dall esposizione all infezione cronica: ruolo dell età all infezione % cronicizzazione HBV 0% 25% 50% 75% 100% Inf. Perinatale 0-2anni 2-10 anni anni > 20 anni età all'infezione

25 Surveillance and epidemiology of hepatitis Band C in Europe A review. Rantala M, van de Laar MJ. European Centre for Disease Control and Prevention, Stockholm, Sweden. Eurosurveillance, vol.13. issues 4-6. Apri-Jun Hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections are frequent causes of acute and chronic hepatitis worldwide and leading causes for hepatic cirrhosis and cancer. 2- There is a distinct geographical variation in HBV and HCV incidence and prevalence in the European Union (EU). The HBV carrier prevalence ranges from 0.1 to 8.0% and that of HCV from 0.1 to 6.0%. Within the last few years, the HBV incidence has decreased while the HCV incidence has increased. 3- Both diseases are concentrated in certain subpopulations, such as injecting drug users, with tens of times higher prevalence than in the general population. 4- Most EU countries have a surveillance system for HBV and HCV infections, but due to differences in system structures, reporting practices, data collection methods and case definitions used, the surveillance data are difficult to compare across countries.

26 Sorveglianza dell epatite B in Europa Rantala M, Van de Laar MJ European Centre for Disease Control and Prevention, Stockholm, Sweden. Eurosurveillance, vol.13. issues 4-6. Apri-Jun ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 nuovi cas i/ ab Andamento dell incidenza di nuove diagnosi di epatite B in Italia dal 1995 al 2005

27 HBV In Italia La prevalenza di HbsAg+ nei giovani in Italia è tra 1,2% - 2% Situazione attuale Trend verso lo zero della prevalenza nei più giovani già dal 2003 vaccinati i giovani 0-24 aa Aspettative future A rischio soggetti più anziani (via sessuale) Programmi di Vaccinazione Prigioni Center for Treatment of Drug Addiction Screening e terapia di emigrati da aree endemiche

28 The Prevalence of Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) is Higher in Newcomervs. Host Populations in Western Europe HBsAg prevalence (%) Beutels (1997) Host population Belgium 1 France 2 Spain 3 Greece 4 Italy 5 Roudot-Thorval (1989) Vall Mayans (2002) Newcomer population Panagopoulos (2004) Stroffolini (2003) 1. Beutels et al. Eur J Epidemiol 1997;13:275-80; 2. Roudot-Thoraval et al. Gastroenterol Clin Biol 1989;13:353-6; 3. Vall Mayans et al. Enfern Infecc Microbiol Clin 2002;20:154-6; 4. Panagopoulos et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16:106-10; 5. Stroffolini T, et al. Vaccine 2003;7:1246-9

29 Epatite B in una comunità di immigratiprovenienti dall Africa Sub-Sahariana a Verona Majori S, I Trav Med 2008 Screening per markers di infezione da HBV in 182 immigrati clandestini: - 67,6% pregressa infezione - 9,3% infezione cronica - 4,4% vaccinati percentuali simili a quelle dei paesi d origine (pregressa infezione 70-90%, ep. cronica 8-20%) La prevalenza di HBsAg/HBeAg+ è risultata maggiore tra i disoccupati e le persone con minore scolarità, mentre non varia significativamente con lo stato civile o con l età. La positività per un qualsiasi marker di infezione aumenta con l età ed è significativamente maggiore nei soggetti coniugati. Conclusioni: La prevalenza di soggetti HBsAg+ è maggiore rispetto a quella degli autoctoni. Le persone cronicamente infette possono trasmettere il virus ad altri in caso di comportamenti a rischio per infezioni parenterali a o ai coabitanti o contatti non immunizzati, a cui bisogna offrire il vaccino. Importanza di una sorveglianza siero-epidemiologica continua!

30 Prevalenza migranti tra i nuovi pazienti con epatite cronica B senza coinfezione HIV. Dip. Infettive Brescia 25 TOTALE nuovi pazienti con epatite cronica B dal 2000 al pazienti di cui 123 migranti (17%) Anno n. pz

31 STUDIO REBUS Rischio di Epatite B in Una popolazione di Stranieri N. pz sottoposti ai test per HBV N. pz HBsAg positivi 437 (9,2%) N. pz HBeAg positivi 53 (12,2%) N. pz HBeAg negativi 384 (87,8%) N. pz HBeAb positivi 357 (93%) N. pz HBeAb negativi 27 (7%) N. pz HBsAg negativi (90,8%) N. pz HBsAb (34,7%) N. pz HBsAb negativi (65,3%) N. pz HBcAb- 177 (11,8%) N. pz HBcAb (88,2%) N. pz HBcAb (84,8%) N. pz HBcAb+ 430 (15,1%)

32 STUDIO REBUS Rischio di Epatite B in Una popolazione di Stranieri HBV infection susceptible subjects (HBsAg -ve and HBsAb -ve and HBcAb -ve) = 2,758 (55.6%) Subjects with occult/resolved hepatitis B infection (HBsAg ve and HBsAb +ve/-ve and HBcAb +ve) = 1,581 (31.9%) Possibly vaccinated subjects (HBsAg -ve and HBsAb +ve and HBcAb ve) = 133 (3%) Subjects with potentially progressive disease: 72% of HBsAg +ve pts showed HBeAg reactivity and/or elevated ALT

33 Distribuzione dei genotipi di HBV nel mondo Liu CG et al., Liver Int Dec;25(6): Genotipo A B C D E F G H Area Europa nord-occidentale, Spagna, Polonia, USA, Africa Centrale, India, Brasile Sud-est asiatico, Taiwan, Giappone, Indonesia, Cina, Hong Kong, Vietnam, Tailandia Estremo Oriente, Taiwan, Giappone, Corea, Indonesia, Cina, Hong Kong, Vietnam, Tailandia, Polinesia, Isole Solomon, India, Australia, Usa, Brasile Mediterraneo, Nord Italia, Spagna, Albania, Medio Oriente, Turchia, Iran, India, Repubblica Ceca, Russia, USA, Brasile, Isole Solomon Africa occidentale America Centrale e del Sud, Bolivia, Venezuela, Argentina, Brasile, Polinesia, Alaska Francia, Germania, USA Centro e Sud America Per non parlare dei sottotipi...

34 Distribution of HBV Genotypes: 1 F A,B,C,D A D D E D D D C Ba Bj C F A F A,B,C,D Over simplification of distribution populations are not static: South-western France 51% genotype A 26% genotype D 2 Paris and south east France: genotype A 24% genotype D 27% 3 In countries where the population is mixed with groups of different ethnic origins more widespread distribution of different genotypes 4 Need treatment that is effective against all genotypes 1. Fung SK, Lok AS. Hepatology 2004; 40: Trimoulet P et al Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: : Halfon P J Viral Hep 2006; 13: Schaefer S et al Hepatol Res 2007; 37:S20-26

35 Prevalenza dei genotipi di HBV inimmigratisud-americani affetti da epatite cronica B Palumbo E et al., Braz. J. Infect Dis, Clinic of Inf. Di., Univ. Foggia, Foggia, Italy. Prevalenza di HBsAg+in 130 soggetti Sud-Americani screenati in un anno ( ) 14/130= 10,7% HBsAg+ HBsAg- Distribuzione dei genotipi: genotipo D, 9 (64.2%) genotype A, 5 (35.8%) Assenza di correlazione staisticamente significativa tra genotipo e attività biochimica e virologica dell epatite Our study evidences a moderate prevalenceof HBV-infection in South American immigrants with the identification of two genotypes, D and A. These genotypes are not the most prevalent in the South America and this is probably the expression of a possible geographical redistribution of HBV genotypes.

36 Prevalence of HBV-genotypes in immigrantsaffected by HBV-related chronic active hepatitis. Palumbo E et al., Arq Gastroenterol Jan-Mar;44(1):54-7 Prevalenza di HBsAg+ in 556 immigrati in Italia: 60= 10,7% Distribuzione dei genotipi di HBV in immigrati HBsAg+ con HBVDNA rilevabile e correlazione tra i diversi genotipi e l attività biochimica e virologica di HBV Genotipo E= 50% Genotipo D=28,1% Genotipo A=21% Assenza di correlazione staisticamente significativa tra genotipo e attività biochimica e virologica dell epatite Our study evidences a moderate prevalenceof HBV-infection in immigrants, particularly in sub-saharan African people, and the potentiality of migratory flow in the introduction of genotype non-d hepatitis B virus, potentially characterized by a different natural history and, possibly, a different response to antiviral treatment

37 Genotipi HBV: implicazioni terapeutiche Liu CJ et al., Liver Int Dec;25(6): Diversi studi dimostrano che la il genotipo C è responsabile di un epatite più severa e a peggiore prognosi del genotipo B In particolare, il rischio di sviluppare HCC sembra correlato al livello di HBVDNA e al genotipo (con il genotipo C> che con gli altri genotipi) Allo stesso modo, alcuni studi mostrano un outcome migliore per le epatiti B sostenute da un genotipoapiuttostochedof. I meccanismi virologici molecolari che sembrano sostenere queste differenze cliniche non sono ancora stati chiariti...

38 Genotipi HBV: implicazioni terapeutiche Liu CJ et al., Liver Int Dec;25(6): Diversi studi mostrano una migliore risposta sostenuta alla terapia con IFN con pazienti con genotipo B piuttosto che C, e in pazienti con genotipo A piuttosto che D. I dati sulla risposta al PEG-IFN sono più contrastanti. Al contrario, la risposta terapeutica agli analoghi nucleosidici/nucleotidici appare comparabile per i pazienti con genotipi differenti. L impatto dei subtipi, delle infezioni a genotipo misto e dei ricombinanti sulla risposta alla terapia deve essere ancora valutata

39 PREVALENZA DELL EPATITE C NEL MONDO

40 Epatite virale da HCV - Epidemiologia Nel mondo 200 milioni di persone infette La maggior parte dei casi non sono stati rilevati La maggior parte dei casi rilevati non sono stati trattati (30-70%) Molti casi trattati non hanno risposto Negli USA: - 4 milioni di persone con infezione da HCV, di cui sono afroamericani - 3 milioni con epatite cronica C - l HCV è la causa più frequente di nuove diagnosi di epatopatie - la siero prevalenza di HCV è aumentata di nove volte tra il periodo ( 0.2%) e il periodo (1.8%) - HCC in afroamericani 6.1/ , in bianchi americani 2.8/ Lennox J. Jeffers, Liver Int. 2007

41 Esposizione volume dell inoculo risposta immune T mediata Epatite acuta 75-85% incubazione 6-7 w (range 2-12 w) asintomatica (80%) sintomi aspecifici (20%) ittero (1-2%) Epatite fulminante (< 1%) 30-40% asintomatica ALT normali 10-20% Infezione cronica Epatite cronica cofattori % malattia attiva ALT elevate/fluttuanti Cirrosi HCC 1-4% aa dei cirrotici

42 Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Recovery Incubation: 2-12 weeks Symptoms +/- anti-hcv Seroconversion: 4-10 weeks after exposure Titer HCV RNA ALT Window of 1-3 weeks incubazione 6-7 w (range 2-12 w) asintomatica (80%) sintomi aspecifici (20%) ittero (1-2%) Epatite fulminante (< 1%) Normal Years Months Time after Exposure

43 Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Progression to Chronic Infection Symptoms +/- anti-hcv HCV RNA Titer ALT Normal Years Months Time after Exposure

44 TEMPO MEDIO DI PROGRESSIONE VERSO GLI ESITI DI EPATITE C Cirrosi 21 Epatocarcinoma Anni dopo infezione HCV acuta Rappresentazione grafica dei dati di Kiyosawa K, et al. Hepatology, 12 (4 Pt):671-5, 1990

45 Transmissione di HCV Percutanea TD e.v. Emoderivati (emofilia, albumina, Ig) Transfusioni (80% fino a 10 aa fa), tranpianto d organo Nosocomiale (endoscopia, odontoiatria, dialisi, ) Strumentazione contaminata (barbiere, tattuaggi, agopuntura, manicure, ) Occupazionale (puntura accidentale: 1.8%) Transmucosa Perinatale Sessuale Intrafamiliare (raro => sempre per via parenterale)

46 Epidemiologia di HCV in Europa Esteban JI, J of Hepatology 2008

47 Sorveglianza dell epatite C in Europa Rantala M, Van de Laar MJ, European Centre for Disease Control and Prevention, Stockholm, Sweden. Eurosurveillance, vol.13. issues 4-6. Apri-Jun 2008??? Andamento dell incidenza di nuove diagnosi di epatite C in Italia dal 1995 al ,5 2 1,5 nuove diagnosi/ ab 1 0,

48 Prevalence of HCV infection in Italy 2,4% (8) 6,9% (9) 1 Telecom workers Padua 2 General population Campogalliano (MO) 2,4% (1) 3,2% (2) 8,4% (3) 16% (4) 26% (5) and Cormons (UD) 3 General population Valentano (VT) 4 General Population Buonalbergo (NA) 5 General Population (83-85) Castellana Grotte (BA) 6 General Population Sersale (RC) 7 Food Workers & elderly Cagliari 8 Pregnant women Bergamo (age 20-40) 9 Hospitalised controls Brescia (45-75) (7) 2,7% 16% (6) Alberti 2001 in pres; Bellentani 1994 Hepatology Stroffolini It J Gastro 95; Maio J Hepatol 2000 Osella J Hepatol 1997; Guadagnino Hepatology 1998; Coppola J Viral Hep 2000; Minola Hepatology 2000; Donato Hepatology 1998

49 Prevalenza dell infezione da HCV in Italia suddivisa per area di residenza Italia Sud Italia Centro Italia Nord Italia % 4,4 7,3 6,1 1,6 Filippo Ansaldi et al, J. Med. Virol Studio retrospettivo su 3577 campioni raccolti in 18 regioni italiane da settembre 1996 a ottobre Prevalenza di HCVAb+ in Italia = 2,7%, aggiustata per età 4,4%. Evidente il gradiente Nord-Sud: Centro e Sud Italia rappresentano aree iperendemiche per HCV in Europa Variazione della prevalenza di HCV per fascia di età: la prevalenza è simile in tutte le regioni fino ai 30 anni di età, aumenta con gli anni, e cresce in modo più marcato al Centro esuditaliatrai30ei45anni

50 STUDIO SPECIE Studio di Prevalenza dell Epatite da HCV in Immigrati Extracomunitari Prevalenza di HCV N. pz sottoposti al test per HCV N. pz HCV-Ab positivi 177 (4,1%) N. pz HCV-Ab negativi (95,9%)

51 Ruolo dell immigrazione nell aumento della prevalenza di HCV in Spagna In Spagna, basandosi sui flussi di immigrati suddivisi per aree di provenienza e sui tassi di prevalenza riscontrati nelle diverse aree, si stima che negli ultimi 15 anni circa nuovi HCVAb+ sarebbero entrati nel Paese Esteban JI, Jof Hepatology 2008

52 Distribuzione dei genotipi di HCV in Europa Stima della distribuzione dei genotipi di HCV negli HCV positivi in Europa Esteban JI, Jof Hepatology 2008

53 Distribuzione dei genotipi di HCV in Italia per regione geografica Filippo Ansaldi et al, J. Med. Virol Il genotipo 1b è il più frequente in tutta Italia (53,6 nel Sud-69,2% nel Centro). A sud il genotipo 2c si trova nel 25% dei soggetti HCVRNA pos. Secondo studi filogenetici il genotipo 2c sarebbe entrato in Italia anni fa, il genotipo 1bsolo43-64annifa. I genotipi 3 e 4 sono stati introdotti più probabilmente da TD e.v. e immigrati In Italia sembrano esistere 2 pattern di trasmissione: il 1 caratterizzatodaisottotipi1be2c,sptinadulticonpiùdi 60 anni, verosimilmente dovuti a infezione iatrogena occorsanelpassato;il2 caratterizzatodagenotipo3e4, riscontrato prevalentemente tra i 30 e i 60 anni di età, correlato a tossicodipendenza e.v. e immigrazione

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55 Conclusioni - Le epatiti virali rappresentano un importante problema di salute mondiale, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. - Gli aspetti epidemiologici e la loro diffusione nella popolazione mondiale non è conosciuto con precisione, anche nei paesi industrializzati. - Ancora meno si sa sulla reale diffusione dei virus epatitici nei migranti in Italia, sebbene alcuni studi ne dimostrano una maggiore prevalenza. - Gli immigrati da paesi endemici possono introdurre in Italia ceppi diversi di virus epatitici a trasmissione parenterale. - La recettività di tali infezioni dipende dallo stato immunologico degli autoctoni e la tipo di contatti. -Sono auspicabili politiche sanitarie di inclusione dei migranti nel SSN e nei percorsi di prevenzione e cura, nonché studi nazionali di valutazione della reale diffusione dei virus epatitici nella popolazione locale e migrante

56 Grazie per la vostra attenzione