AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno Caso clinico Titolo articolo anche lungo

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1 AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno Caso clinico Titolo articolo anche lungo

2 [ come si fa ] Nuove metodiche diagnostiche nella tubercolosi pediatrica La tubercolosi (TBC) è una patologia infettiva sostenuta da micobatteri tubercolari e trasmessa per via aerogena che colpisce primitivamente i polmoni, da cui può tuttavia diffondere ed interessare altri distretti quali l apparato osteoarticolare, le meningi o le stazioni linfonodali, prendendo il nome di TBC extrapolmonare. Benché diversi tipi di micobatteri possano causare la malattia tubercolare, l agente eziologico di più frequente riscontro nelle infezioni umane è il Mycobacterium tuberculosis (MT). Del complesso MT fanno parte, oltre a tale bacillo, anche le specie M. bovis, M. africanum ed i più rari M. microti, M. caprae e M. canettii 1,2, mentre in altri casi l infezione può essere sostenuta dai cosiddetti micobatteri non tubercolari (MNT), come M. marinum, M. kansasei o M. flavescens. Quadro clinico Nella pratica clinica si definisce infetto un soggetto che ha avuto un contatto certo con il micobatterio tubercolare, senza tuttavia sviluppare manifestazioni cliniche o specifici segni radiografici. Il risultato più comune dell infezione iniziale è la TBC polmonare primaria, caratterizzata da un processo infiammatorio essudativo generato dalla risposta immunitaria specifica che consegue alla fagocitosi macrofagica dei bacilli tubercolari, con formazione del cosiddetto granuloma tubercolare; i micobatteri contenuti all interno dei macrofagi possono inoltre migrare verso le stazioni linfonodali locoregionali, determinando linfoadenopatie ilari e paratracheali. In presenza di un adeguata immunità di tipo cellulo-mediato la completa eradicazione dei micobatteri tubercolari è possibile; se tuttavia la risposta immunitaria risulta variamente inficiata (per es. in caso di infezione da HIV, immunodepressione iatrogena, patologie croniche o condizioni di immunodeficienza congenita) i micobatteri possono sopravvivere in maniera silente all interno dei macrofagi, determinando la condizione di infezione latente (LTBI), oppure possono proliferare dando origine alla malattia tubercolare vera e propria. Il sistema immunitario dei bambini, specialmente se di età <2 anni, è ancora alquanto immaturo, pertanto il rischio di progressione da infezione a TBC attiva è molto elevato; nella maggior parte (>90%) dei casi osservati in età pediatrica la malattia si sviluppa entro 1 anno dall infezione primaria 3 e si manifesta con la comparsa di manifestazioni cliniche caratteristicamente persistenti 4. Le manifestazioni cliniche polmonari della TBC comprendono generalmente una riduzione del murmure vescicolare variamente associata a rantoli, ottusità alla percussione e aree di iperinsufflazione/atelettasia secondarie alla compressione del parenchima da parte delle linfoadenopatie ilari; nei bambini, tuttavia, la TBC polmonare si manifesta frequentemente con sintomi più aspecifici, quali tosse persistente, produttiva e non, scarso accrescimento ponderale, febbre e sudorazioni notturne, astenia 5,6, contribuendo a ritardarne la diagnosi clinica. Nel sospetto di TBC polmonare l esecuzione di un esame radiologico del torace in duplice proiezione è di fondamentale importanza; il reperto più caratteristico è costituito da cospicue linfoadenopatie ilari che, laddove determinino la compressione delle vie aeree adiacenti, possono associarsi a quadri di iperinsufflazione o atelettasia localizzata 3. Possono inoltre coesistere aree di addensamento parenchimale o versamenti pleurici che, se evacuati con la toracentesi, mostrano una natura tipicamente essudativa 7. La disseminazione linfoematogena dell infezione determina il quadro della TBC extrapolmonare, che in età pediatrica costituisce il quadro clinico più frequente e si Silvia Martini Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e Pediatriche, Università degli Studi, Bologna silvia.martini4@gmail.com AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno

3 AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno manifesta soprattutto con interessamento dei linfonodi laterocervicali (scrofola), dei tessuti ossei o delle meningi. La meningite tubercolare, in particolare, costituisce la complicanza più severa dell infezione tubercolare prima dei 2 anni di vita; il riscontro alla rachicentesi di liquor limpido con pleiocitosi linfocitaria, ipoglicorrachia ed iperprotidorrachia è generalmente diagnostico. Nei lattanti, a causa della fisiologica immaturità della risposta immunitaria, un elevato numero di bacilli si riversa in circolo determinando una diffusione ematogena dell infezione, con sviluppo della cosiddetta TBC miliare. Le sedi più coinvolte sono milza, fegato e midollo osseo; si può inoltre osservare anche una disseminazione miliare a livello degli stessi polmoni, rilevabile con la radiografia del torace. Un altra possibile evoluzione dell infezione tubercolare è la riattivazione di un infezione latente, che può conseguire o ad una nuova reinfezione o ad una riduzione delle difese immunitarie del soggetto infetto. Questa condizione consegue spesso ad LTBI contratta durante l infanzia, manifestandosi più frequentemente durante l adolescenza e in età adulta ed associandosi sovente all erosione di un bronco, con formazione di caratteristiche caverne tubercolari che possono essere visualizzate all esame radiografico del torace; in tal caso avviene l eliminazione di micobatteri con l escreato, ed il soggetto affetto diviene contagioso. Epidemiologia Nonostante gli importanti progressi diagnostico-terapeutici abbiano condotto ad una riduzione della prevalenza e dell incidenza della TBC, questa rimane ancora la malattia infettiva a più elevata mortalità nel mondo da singolo agente patogeno. Secondo gli ultimi dati forniti dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 8, circa un terzo della popolazione mondiale presenta un infezione tubercolare latente; di questi, nel 2010, quasi 9 milioni di persone hanno sviluppato una TBC attiva, con tassi di incidenza più elevati specialmente nei paesi asiatici ed africani. Circa 2 milioni muoiono a causa della malattia e più di un milione degli affetti è inoltre HIV-positiva, condizione che costituisce un importante fattore predisponente sia all acquisizione che allo sviluppo della TBC attiva. Complici i flussi migratori sempre crescenti, il parallelo incremento della diffusione di ceppi multifarmaco-resistenti e, non di minore importanza, la progressiva diffusione dell infezione da virus HIV, negli ultimi decenni la TBC è tornata a costituire un problema sanitario rilevante anche nei paesi più sviluppati, presentando una recrudescenza nelle classi socio-economiche più disagiate e nella popolazione immigrata (specialmente se proveniente da paesi ad alta incidenza di TBC attiva), immunodepressa o HIV-positiva. Per la relativa immaturità del sistema immunitario, i bambini rappresentano una categoria ad alto rischio di contrarre l infezione tubercolare e sviluppare la malattia attiva. Quando acquisita in età infantile, la malattia tubercolare presenta tassi di morbilità e mortalità più elevati; inoltre, le forme di infezione latente contratte in questa fascia di età vanno più frequentemente incontro a riattivazione in età adulta. I bambini che vivono nelle aree ad elevata endemia ed in quelle a maggior prevalenza di HIV, come l Africa sub-sahariana, sono i più a rischio di contrarre un infezione tubercolare 3 ; parimenti, uno stretto contatto con adulti affetti da TBC, la provenienza da paesi endemici o condizioni di povertà, sovraffollamento o l immunodepressione costituiscono fattori favorenti anche nei paesi più sviluppati, nei quali la maggior parte dei casi di TBC si verifica nella popolazione immigrata 9. L età pediatrica costituisce il 10-20% della popolazione globalmente affetta da TBC ed i dati diffusi dall OMS stimano circa 1 milione di casi all anno in questa fascia di età; si ritiene tuttavia che tali cifre siano sottostimate 3,10, in prima istanza a causa dell elevata frequenza delle forme paucibacillari e, nondimeno, per le oggettive difficoltà all isolamento del patogeno dall espettorato, considerato il gold standard diagnostico dell infezione tubercolare, Il gold standard diagnostico della TBC è dato dal riscontro del bacillo di Kock all analisi microscopica e/o colturale dell espettorato o dell aspirato gastrico mattutino.

4 Micobatteri non tubercolari Bacillo di Calmette Guérin Mycobacterium tuberculosis A Figura 1. Meccanismo di attivazione immunitaria specifica per la tubercolosi. A. Esposizione agli antigeni tubercolari per infezione primaria conseguente all inalazione di Mycobacterium tuberculosis o micobatteri non tubercolari oppure per immunizzazione attiva con Bacillo di Calmette- Guérin. B. Sensibilizzazione dei linfociti T agli antigeni tubercolari presentati dalle APC. C. Attivazione dei linfociti T con conseguente produzione di citochine ed interferone (IFN-γ) e differenziazione in cellule T della memoria specificamente sensibilizzate agli antigeni tubercolari. IL, interleuchina; TNF, fattore di necrosi tumorale. B Antigen Presenting Cell (APC) Antigeni tubercolari Linfocita T CD4+ Citochine (TNF-a, IL-2) IFN-g C Linfocita T della memoria data la scarsa capacità dei bambini di produrre quantità di espettorato adeguate senza ricorrere a manovre invasive. Si rende pertanto evidente come un approfondita conoscenza dell attuale epidemiologia dell infezione tubercolare, una valida attuazione delle strategie profilattiche, un adeguato utilizzo degli strumenti attualmente a disposizione per la diagnosi di malattia tubercolare e, ancor di più, di infezione latente costituiscano il primum movens per il controllo e la prevenzione della TBC in età pediatrica. Strumenti diagnostici Il gold standard diagnostico della TBC è costituito dal riscontro diretto del bacillo di Koch all analisi microscopica e/o colturale dell espettorato o, in alternativa, dell aspirato gastrico mattutino, prelevato con sondino; tuttavia, per l elevata frequenza delle forme paucibacillari ed extrapolmonari e per l oggettiva difficoltà a ricavare campioni biologici adeguati in età pediatrica, le indagini microscopiche risultano positive in meno del 15% dei bambini con diagnosi clinico-radiologica di TBC, mentre l esame colturale, che necessita di tempistiche molto più lunghe (fino a 8 settimane), risulta diagnostico in meno del 30-40% degli affetti, con conseguente rischio di sottostima diagnostica 11,12. Si rende pertanto evidente l importanza dei test diagnostici indiretti dell infezione tubercolare, costituiti dal test cutaneo alla tubercolina di Mantoux (tuberculin skin test o TST) e dai più recenti test di rilascio di interferone-γ (interferon-γ-release assays o IGRA), entrambi fondati sull evidenza dell immunità cellulo-mediata che si sviluppa da 2 a 12 settimane dopo l infezione 13. L interferone-γ prodotto dai linfociti T CD4+, e, in minore misura, dai linfociti T CD8+ e dalle cellule natural killer svolge un ruolo fondamentale nell eliminazione del micobatterio tubercolare, attivando nei macrofagi infetti AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno

5 I test di rilascio di interferone-g hanno la capacità di discriminare tra una reale infezione tubercolare, uno stato di immunità acquisita dopo vaccinazione o un infezione sostenuta da altri micobatteri. AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno un burst respiratorio atto a contenere la proliferazione dei micobatteri fagocitati, limitando pertanto l infezione. Nel corso della risposta immunitaria primaria al micobatterio tubercolare si producono inoltre specifici linfociti T della memoria, in grado di liberare cospicue quantità di interferone-γ in seguito a nuovi contatti con gli antigeni tubercolari (Figura 1). Per più di un secolo il TST ha rappresentato lo strumento più utilizzato per la diagnosi dell infezione tubercolare. Esso consiste nell iniezione intradermica, a livello della faccia volare dell avambraccio, di 0.1 ml contenenti 5 unità di derivato proteico purificato tubercolinico (PDD); una corretta esecuzione dell iniezione intradermica prevede che durante la procedura si osservi un sollevamento di 6-10 mm della cute sovrastante l inoculazione. Le cellule T sensibilizzate da una pregressa infezione vengono reclutate nella sede di inoculo, dove rilasciano una serie di citochine responsabili della formazione, dopo circa ore dall esecuzione del test, di un infiltrato dermico (Figura 2) le cui dimensioni, valutate in relazione ai fattori epidemiologici e di rischio propri di ciascun paziente, stabiliscono il risultato del TST 7,14. epidermide derma sottocute A 0.1 ml PDD Sequenza antigenica in comune con: MT BCG MNT Antigen Presenting Cell (APC) Per i bambini a basso rischio, ovvero residenti in aree di bassa endemia, immunocompetenti, con anamnesi negativa per contatti recenti con sorgenti di infezione e senza sintomi di malattia tubercolare, si considera positivo un infiltrato di diametro 15 mm. Nei bambini di età <4 anni, o affetti da linfomi, diabete mellito, insufficienza renale cronica, malnutrizione 15 o, ancora, provenienti da aree ad elevata endemia, che Figura 2. Illustrazione del meccanismo d azione del test cutaneo alla tubercolina (TST). A. Inoculazione intradermica di 0,1 ml contenenti 5 unità di derivato proteico purificato tubercolinico (PDD), che contiene sequenze antigeniche comuni a Mycobacterium tuberculosis (MT), Bacillo di Calmette-Guérin (BCG), micobatteri non tubercolari (MNT). B. Riconoscimento antigenico e liberazione da parte dei linfociti sensibilizzati di citochine infiammatorie. C. Produzione di infiltrato dermico palpabile.ifn, PIVKA; IL, interleuchina; TNF, fattore di necrosi tumorale. B in vivo C PDD Linfocita T della memoria IFN-g, TNF-a IL-2, IL-8, ecc. vivono in condizioni di sovraffollamento, istituzionalizzazione, esposti ad adulti con infezione da HIV oppure facenti uso di droghe iniettive si considera positivo il riscontro di un infiltrato 10 mm. Nei bambini a più alto rischio di infezione e progressione a malattia, ovvero in caso di recente contatto con sorgente di infezione, infezione da HIV o altre forme di immunosoppressione compresa quella iatrogena, op- TST positivo: infiltrato dermico

6 ESAT 6, CPF 10 o TB 7.7 in vitro QuantiFERON-TB A Antigen Presenting Cell (APC) Linfocita T della memoria IFN-g T-SPOT TB B pure in presenza di sintomatologia o quadro radiologico compatibili con malattia tubercolare, deve essere considerato positivo un infiltrato di diametro 5 mm 16. Tuttavia, come noto da tempo 17,18, il TST presenta significative limitazioni, principalmente secondarie ad una scarsa specificità; il PDD presenta infatti antigeni in comune con il Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) e con i MNT, pertanto il test può fornire risultati falsamente positivi quando eseguito in individui precedentemente vaccinati 19, oppure con infezioni micobatteriche non tubercolari 20,21. Inoltre, in presenza di condizioni che inducono uno stato di anergia quali immunodepressione, malnutrizione o la stessa TBC in stato avanzato, può verificarsi una riduzione della sensibilità del test, con possibilità di risultati falsamente negativi 22. La sensibilità alla tubercolina si sviluppa dopo 2-12 settimane dall avvenuta infezione; trovandosi di fronte ad un caso di esposizione certa ad una sorgente di infezione tubercolare il cui TST risulti negativo, è pertanto consigliabile ripetere il test nelle settimane successive. A tale proposito occorre tuttavia ricordare la possibilità di sviluppare un effetto booster, conseguente alla sensibilizzazione dei linfociti T al PDD in occasione dell esecuzione del test, con successivo riscontro di risultati falsamente positivi difficilmente distinguibili da una conversione post-infettiva 23. I test a puntura multipla (MPT) non sono accurati quanto il TST poiché la dose esatta di antigene tubercolinico introdotta nella cute non è controllata, pertanto non sono più utilizzati nella pratica pediatrica 14. I test IGRA, introdotti nella pratica clinica a partire dal , costituiscono una delle principali innovazioni diagnostiche in ambito tubercolare; essi si basano sulla determinazione, mediante saggio immunoenzimatico (ELISA), della quantità di interferone-γ rilasciato dai linfociti della memoria precedentemente sensibilizzati in vivo ed incubati in vitro con antigeni peptidici specifici dei micobatteri tubercolari (ESAT-6, CFP-10 e TB7.7); tali antigeni vengono infatti secreti precocemente nel corso dell infezione e sono assenti nel BCG e nella maggior parte dei micobatteri non tubercolari, conferendo pertanto ai test IGRA la capacità di discriminare tra una reale infezione tubercolare, uno stato di immunità acquisita in seguito a Figura 3. Illustrazione del meccanismo d azione dei test di rilascio di interferone-γ (IGRA): i test prevedono l incubazione in vitro dei linfociti del paziente con antigeni altamente specifici per Mycobacterium tuberculosis. A. QuantiFE- RON-TB: misurazione della quantità di interferone (IFN)-γ prodotta in vitro in seguito ad incubazione linfocitaria con antigeni ESAT-6, CFP-10 e TB7.7. B. T-SPOT TB: determinazione del numero di linfociti T producenti IFN-γ in seguito ad incubazione in vitro con antigeni ESAT-6 e CFP-10. vaccinazione con BCG 24 o un infezione sostenuta da altri micobatteri 25, con l eccezione di M. kansasii, M. szulgai e M. marinum, che tuttavia condividono con il MT le regioni genetiche di ESAT-6 e CFP I test IGRA attualmente disponibili in commercio sono due (Figura 3). Il QuantiFERON-TB Gold In-Tube Assay (Cellestis Ltd, Australia) con metodiche ELISA determina la quantità di interferone-γ rilasciato dai linfociti T in risposta agli antigeni ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 e deve essere eseguito su campioni di sangue fresco, incubato per ore a 37 entro 16 ore dal prelievo e sottoposto a centrifugazione per separare il plasma dalle cellule ematiche; il T-SPOT TB misura invece il numero di linfociti T che producono interferone-γ in risposta ai soli antigeni ESAT-6 e CFP-10 e va effettuato entro 8 ore dal prelievo di sangue, che anche in questo caso deve essere incubato per ore a 37 prima della lettura dei risultati; incubazioni superiori alle ore sembrano associarsi ad un aumento della sensibilità della metodica 27. Entrambi i test prevedono inoltre controlli positivi e negativi, che ne attestino la corretta esecuzione e forniscano nello stesso tempo stime dei livelli di interferone-γ minimi e massimi che il soggetto testato è in grado di produrre. AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno

7 AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno I test IGRA sono facilmente effettuabili e, a differenza del TST, richiedono una sola visita ambulatoriale; tuttavia, per la complessità tecnologica della metodica, questi test presentano costi di circa 3 volte superiori rispetto al TST 28. È tuttavia fondamentale ribadire che, determinando la presenza di una risposta immunitaria cellulo-mediata, TST e test IGRA forniscono l evidenza indiretta di un avvenuta esposizione al micobatterio tubercolare, considerata surrogato di infezione, ma non sono altrettanto in grado di distinguere tra LTBI e malattia tubercolare in atto o pregressa. Diagnosi di infezione tubercolare latente La diagnosi di LTBI costituisce un problema di fondamentale importanza, poiché la precoce identificazione ed il trattamento dei soggetti infetti può contribuire notevolmente a ridurre lo sviluppo della malattia e, conseguentemente, la trasmissione della TBC. Le uniche metodiche laboratoristiche attualmente a disposizione per la diagnosi di LTBI sono TST ed IGRA, nessuna delle quali può tuttavia essere ritenuta un gold standard. Mentre molto si sa sull efficacia ed i limiti dell utilizzo della TST in età pediatrica, i dati attualmente disponibili relativi a specificità e sensibilità dei test IGRA in questa fascia di età necessitano ancora di studi ulteriori, non permettendo quindi di delineare linee guida ampiamente condivise. Data la capacità dei test IGRA di distinguere tra infezioni tubercolari, non tubercolari e sensibilizzazioni da BCG, vi è unanime concordanza nel riconoscere a tali metodiche una specificità sensibilmente maggiore quando confrontate con il TST, per la loro capacità di ridurre i risultati falsamente positivi 29. Per quanto riguarda la sensibilità di queste nuove metodiche diagnostiche, i dati attualmente disponibili in età pediatrica appaiono meno favorevoli, e necessitano di ulteriori approfondimenti. In particolare, sembra esistere una correlazione inversa tra l età del paziente e l incidenza di falsi negativi ai test IGRA; inoltre, secondo lo studio condotto da Lighter et al. 30 sull efficacia diagnostica del QuantiFERON-TB, vi sono minori probabilità di ottenere un risultato positivo se l esposizione al contagio non è nota e pertanto non databile, se è avvenuta in epoche non recenti o quando interessa bambini di età <2 anni, a causa della minore efficienza della risposta immunitaria cellulo-mediata propria dei primi anni di vita che inficia la produzione dell interferone-γ. Inoltre, una coesistente infezione da HIV, oltre a costituire un fattore di rischio per l infezione tubercolare ed una sua più precoce progressione in malattia, determina uno stato di anergia della risposta immunitaria cellulo-mediata, incrementando la probabilità di ottenere risultati falsamente negativi 31. Per simili meccanismi, anche infezioni elmintiche o stati di malnutrizione, condizioni estremamente frequenti nei paesi in via di sviluppo in cui la TBC è endemica, si associano ad una riduzione della sensibilità dei test IGRA 32. Paradossalmente, per l altissimo rischio di progressione verso la malattia tubercolare, sono proprio queste le categorie di pazienti che trarrebbero il maggior beneficio da una diagnosi precoce di LTBI e dal conseguente tempestivo trattamento 6. Secondo le più recenti metanalisi 31,33 l impiego dei test IGRA da soli ed in sostituzione del TST nella diagnosi di LTBI pediatrica, in particolar modo durante la prima e seconda infanzia, è pertanto generalmente sconsigliato; l identificazione di valori di cut-off specifici per le diverse fasce dell età pediatrica potrebbe eventualmente contribuire ad incrementarne la sensibilità 30. Le linee guida sull utilizzo associato di IGRA e TST nella diagnosi della LTBI in età pediatrica sono numerose ed eterogenee, riflettendo le differenze nelle politiche socio-sanitarie e nei tassi di prevalenza dell infezione tubercolare 34. Secondo l OMS e l European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), mentre il TST rimane la prima scelta nei soggetti provenienti da paesi a medioalta endemia, nei paesi industrializzati ed a bassa endemia è invece raccomandabile un approccio diagnostico two-step, che prevede l utilizzo dapprima del TST ed in seguito di un test IGRA, ai fini di incrementare la specificità dei risultati escludendo i falsi positivi secondari a vaccinazione con BCG ed infezioni da MNT, che in questo modo non verranno sottoposti al trattamento farmacologico previsto 13,35.

8 Il test cutaneo alla tubercolina rimane la prima scelta nelle persone provenienti da paesi a medio-alta endemia per la diagnosi di infezione latente. L esecuzione di un test IGRA in aggiunta al TST è inoltre largamente raccomandata in caso di HIV, immunodepressione di altra natura o malnutrizione, per ovviare al rischio di risultati falsamente negativi, ed in caso di pregressa vaccinazione con BCG, per discernere i risultati falsamente positivi 36. Le linee guida fornite dall American Academy of Pediatrics (AAP) promuovono l impiego aggiuntivo degli IGRA in caso di positività al TST nei bambini di età >5 anni, mentre nei bambini più piccoli, specialmente se coesiste un infezione da HIV, ritengono sia preferibile basarsi sui risultati del TST per intraprendere la terapia farmacologica, preferendo anteporre la sensibilità alla specificità del test diagnostico per l elevato rischio di progressione in malattia. Concordi con l utilizzo del TST da solo prima dei 5 anni sono anche le raccomandazioni dei US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), secondo le quali, tuttavia, superata questa età i due test possono essere considerati equiparabili 34. Infine, dati ottenuti su soggetti adulti hanno dimostrato che un risultato IGRA negativo, quando confrontato con il TST, si associa ad inferiori probabilità di sviluppare in futuro la malattia attiva 29,37 ; sulla base degli studi disponibili non è tuttavia possibile avanzare analoghe considerazioni riguardanti l età pediatrica. Diagnosi di tubercolosi attiva Due metanalisi 38,39 pubblicate nel 2011 hanno analizzato diversi studi eseguiti in paesi ad alta e bassa endemia, su soggetti HIV e non e su bambini, giungendo alla conclusione che i test IGRA non possono essere utilizzati come strumento diagnostico della malattia tubercolare poiché non in grado di discriminare tra LTBI, pregressa TBC o malattia attiva; inoltre, mentre un test IGRA positivo non indica necessariamente una condizione di TBC attiva, varie casistiche 30 hanno riscontrato che un risultato negativo non può escludere con certezza la malattia, soprattutto in età pediatrica ed in presenza di altre condizioni che possano inficiare variamente la risposta immunitaria, tra le quali è compresa anche la stessa TBC. Secondo istituzioni internazionali quali AAP, CDC ed ECDC 16,20 l utilizzo dei test IGRA nella diagnosi di TBC attiva in età pediatrica deve pertanto essere inteso come uno strumento aggiuntivo ai tradizionali criteri diagnostici clinici, radiologici e microbiologici. Per quanto riguarda l utilizzo degli IGRA nella diagnosi di TBC attiva in paesi ad elevata endemia, le linee guida OMS 40 ne sconsigliano apertamente l utilizzo, per l elevata prevalenza di LTBI che tali test non sono in grado di discriminare dalla malattia in atto, portando quindi a sfavorevoli valutazioni del rapporto costoefficacia 41. È stato inoltre recentemente osservato che l utilizzo del test IGRA di tipo T-SPOT TB su fluidi extrasanguigni come liquido bronco-alveolare, essudato pleurico e peritoneale, sembra determinare un incremento della sensibilità e specificità diagnostica di tale metodica nella diagnosi di malattia attiva 38, tuttavia non sono attualmente disponibili dati analoghi ricavati su popolazioni pediatriche. Una sostanziale comparabilità tra i risultati di TST ed IGRA in caso di TBC confermata dagli esami colturali è stata osservata da Cruz et al. 42. Parimenti ai test IGRA, anche l utilizzo del TST nella diagnosi di TBC attiva è inficiato da scarsa sensibilità, per l incapacità di discriminare la malattia non solo dalla condizione di LTBI, ma anche da immunizzazioni di natura vaccinale, da infezioni sostenute da NTB e per la possibilità di falsi positivi secondari all effetto booster precedentemente descritto. Inoltre, anche il TST presenta una ridotta specificità e può fornire risultati falsamente negativi in presenza di uno AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno

9 stato di anergia; l entità dell infiltrato dermico non può pertanto essere considerata espressione della probabilità diagnostica di malattia tubercolare. La diagnosi di TBC attiva rimane pertanto di pertinenza soprattutto clinica, radiologica (secondo i quadri precedentemente descritti) e microbiologica, rispetto alle quali TST ed IGRA assumono un ruolo subordinato ed ausiliario 20. L isolamento del MT all esame colturale di un campione biologico sospetto costituisce ancor oggi il gold standard diagnostico della TBC attiva. Il prelievo di quantità adeguate dell espettorato nei bambini risulta di difficile esecuzione, per cui è una pratica abbastanza comune ricorrere all aspirazione, ripetuta in 3 giorni diversi, del contenuto gastrico mattutino, più ricco dell espettorato ingerito durante la notte; tuttavia, a causa della peristalsi e del conseguente svuotamento gastrico anche la quantità di espettorato raccolta con questa procedura può risultare insufficiente per lo svolgimento di una corretta indagine colturale. Occorre inoltre considerare che nei bambini prevalgono le forme di TBC extrapolmonare, richiedendo pertanto il ricorso a tecniche bioptiche invasive per prelevare campioni rappresentativi da sottoporre alle indagini microbiologiche. Secondo recenti metanalisi, esami colturali positivi vengono riscontrati in meno del 30-40% dei casi associati a quadri clinico-radiologici diagnostici; occorre inoltre considerare le tempistiche di isolamento colturale del patogeno, che possono richiedere fino a 8 settimane o più, precludendo i benefici che potrebbero essere ottenuti da un inizio precoce della terapia farmacologica 3,43. La ricerca microscopica dei micobatteri, mediante colorazione Ziehl-Neelsen o con osservazione al microscopio a fluorescenza, può essere eseguita su ogni tipo di campione biologico e può fornire una risposta entro tempi molto rapidi (in meno di un ora); tale metodica presenta tuttavia una sensibilità estremamente bassa, fornendo risultati positivi in meno del 15% dei bambini con diagnosi AreaPediatrica Vol. 14 n. 1-2 gennaio-giugno Bibliografia 1. Bloom BR, Small PM. The evolving relation between humans and Mycobacterium tuberculosis. N Engl J Med 1998; 338: Mostowy S, Behr MA. 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10 clinico-radiologica di TBC ed in meno del 25% di casi in cui l isolamento colturale del patogeno è stato possibile3. Una novità di recente introduzione nell ambito della diagnosi microbiologica della TBC è rappresentata dalle tecniche molecolari di amplificazione dell acido nucleico (nucleic acid amplification techniques o NAAT) che, utilizzando la reazione a catena polimerasica (PCR), sono in grado di rilevare la presenza di materiale genetico proprio del MT all interno dei campioni biologici analizzati. Secondo Perez-Velez 36 tali metodiche presentano una sensibilità complessiva >95% in casi di TBC documentata microscopicamente e colturalmente, mentre in caso di campioni biologici risultati negativi all osservazione microscopica e positivi all esame colturale la sensibilità è comunque compresa tra il 50% e l 85%, mentre la specificità è >97%. Dal 2010 è inoltre disponibile Xpert MTB/ RIF, un saggio di amplificazione del DNA tubercolare in grado di rilevare in meno di 2 ore non solo la presenza del MT con soddisfacenti valori di sensibilità e specificità ma anche di peculiari mutazioni che si associano a resistenza alla rifampicina. L OMS raccomanda l utilizzo di Xpert MTB/RIF in sostituzione all esame microscopico dell espettorato per la diagnosi iniziale di sospetta TBC multifarmaco-resistente o associata ad HIV 8 ; lo studio condotto da Nicol et al. 44 ha confermato l efficacia di tale metodica nella diagnosi di TBC associata ad HIV in età pediatrica. Indipendentemente dalla prevalenza dell infezione da HIV o della farmaco-resistenza, per la sua maggiore sensibilità diagnostica tale metodica può costituire un valido ausilio in caso di negatività dell esame microscopico, senza tuttavia sostituirsi ad esso; la ricerca microscopica e, ancor di più, l isolamento colturale del patogeno costituiscono infatti strumenti imprescindibili per valutare il trattamento farmacologico da intraprendere e monitorarne la risposta. investigation with a new, specific blood test in a low-incidence population containing a high proportion of BCG-vaccinated persons. Respir Res 2006; 7: Detjen AK, Keil T, Roll S, et al. Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 45: Clinicians Guide to QuantiFERON - TB Gold. content/gold/qft-gold_us_clinicianguide.pdf [accessed April 23, 2013]. 27. 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