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1 II UNIVERSITA DI NAPOLI Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di internistica clinica e sperimentale Magrassi-Lanzara Dipartimento assistenziale integrato di chirurgia generale e specialistica Servizio di Chirurgia endoscopica Prof. Angelo Pezzullo Corso di aggiornamento Nuove acquisizioni per una malattia trascurata Il ruolo dell endoscopia nella malattia diverticolare Napoli 14 giugno 2008

2 Diverticoli dell apparato digerente Esofagof Duodeno Ileo Colon Diverticoli dell apparato digerente ColoniciC l i i Extracolonici

3 Diverticoli dell esofago Esofago superiore (Zenker) Esofago medio Esofago inferiore DIVERTICOLI DEL COLON: DEFINIZIONE Estroflessioni sacciformi e circoscritte della mucosa e sottomucosa Si sviluppano attraverso aree di minore resistenza dello strato muscolare Sono pseudodiverticoli in quanto la loro parete non è costituita da tutte le tuniche della parete.

4 DIVERTICOLI DEL COLON: FATTORI PREDISPONENTI Può essere definita una malattia della società moderna L incidenza ha subito negli ultimi decenni un notevole incremento a causa di molteplici li i fattori quali: l alimentazione,, caratterizzata da un consumo sempre maggiore di una dieta povera di scorie; le condizioni di vita,, più frequentemente predisponenti a situazioni di stress ; l allungamento della vita media della popolazione con conseguenti fenomeni di invecchiamento delle strutture anatomiche della parete del viscere. DIVERTICOLI DEL COLON: INCIDENZA M> F Patologia più frequente del grosso intestino La frequenza aumenta con l età Incidenza sotto i30 anni èmolto bassa:1 2% Incidenza aumenta dopo i 50 anni con massima espressione dopo gli 80 anni: > 70 %

5 Nei paesi occidentali la localizzazione prevalente èa livello del sigma Il numero di estroflessioni è molto variabile La localizzazione li i nel colon ascendente è meno frequente e comunque quasi mai unica DIVERTICOLI DEL COLON: epidemiologia anatomia

6 DIVERTICOLI DEL COLON Fisiopatologia La tunica muscolare circolare presenta lacune oblique a livello antimesenterico, in corrispondenza del passaggio dei vasi arteriosi DIVERTICOLI DEL COLON Fisiopatologia Con l'età le lacune muscolari si ingrandiscono ed assumono un decorso quasi perpendicolare all'asse del lume intestinale. Inizialmente le tenie sono ispessite ed allargate, per accorciamento conseguente alla deposizione intercellulare di elastina (200 % nei pz. malati vs. sani). La muscolatura circolare diventa similmente il ispessitait per un accorciamento - ispessimento consensuale, in senso circolare secondo l'asse minore del cilindro colico e, in senso longitudinale, con un ripiegamento

7 DIVERTICOLI DEL COLON Fisiopatologia Si sviluppa uno stato di incoordinazione motoria Le tenie non sono in grado di opporsi alla contrazione delle fibre circolari Formazione di "camere chiuse di segmentazione" ad elevata pressione endoluminale, Progressivo sfiancamento parietale in corrispondenza delle lacune muscolari. Fisiopatologia DIVERTICOLI DEL COLON Durante la segmentazione, la pressione generata dalla muscolatura circolare si scarica sulle pareti del colon, favorendo la protrusione dll della mucosa attraverso le zone di debolezza presenti nella parete.

8 DIVERTICOLI DEL COLON evoluzione eziopatogenetica: Lo stato prediverticolare stato tt di alterazione localel dll della motilità e dll della morfologia della parete che precede la formazione di diverticoli La diverticolosi del colon (asintomatica) presenza di diverticoli senza infiammazione della parete del colon Malattia diverticolare (sintomatica) non complicata complicata Fisiopatologia DIVERTICOLI DEL COLON Stato Prediverticolare (Discinesia) morfologicamente corrisponde ad un aspetto RX del grosso intestino (a denti di sega) spasmo della muscolatura piccoli diverticoli in fase di formazione Stato di iperattività motoria,, che precorre la malattia diverticolare conclamata

9 DIVERTICOLI DEL COLON Lo stato prediverticolare rappresenterebbe uno stadio intermedio fra il colon irritabile ela diverticolosi La "sindrome del colon irritabile" è molto diffusa nei paesi occidentali epresenta aspetti clinici variabili e spesso sfumati. ÈÈ correlata ad alcune caratteristiche cliniche emotorie in comune con la diverticolosi. DIVERTICOLI DEL COLON: CLINICA Sintomatologia In più dell 80 % dei casi quadro asintomatico Sintomi aspecifici: stipsi, dolore, meteorismo Dolore in fossa iliaca sinistra (appendicite di sx) Febbre Alvo alterno Cistiti ricorrenti

10 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA Diverticolite acuta spesso costituisce i la prima manifestazione i clinica i dolore acuto continuo, nei quadranti di sinistra, con reazione peritoneale alterazioni dell'alvo, pollachiuriaedisuria i disuria. i febbre, nausea, vomito, 30% dei casi perforazione del diverticolo con evoluzione ingravescente. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA Diverticolite acuta Classificazione secondo Hinchey: 1. ascesso pericolico o diverticolite flemmonosa 2. ascesso pelvico secondario a perforazione di un ascesso pericolico 3. peritonite purulenta generalizzata secondaria alla rottura di un ascesso pericolico e pelvico. 4. peritonite fecale

11 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA Diverticolite cronica in seguito ad attacchi recidivanti di diverticolite dolore di tipo ricorrente, con durata di alcune ore, alternato afasi di remissione. alternanza di stipsi i e diarrea possibile evoluzione verso l occlusione intestinale per la formazione di uno pseudotumore infiammatorio. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA Diverticolite cronica L'instaurazione di processi peridiverticolari determina alterazioni morfologiche permanenti, con possibili ulteriori complicanze quali: emorragia perforazione e fistole (cutanee, enteriche, vescicali, vaginali) peritoniti saccate o diffuse

12 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA Complicanze: diverticolite ascesso perforazione emorragia fistolizzazione occlusione MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diverticolite Pezzo Operatorio

13 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Perforazione di diverticolo Pezzo Operatorio MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Stenosi Diverticolare del Sigma Pezzo Operatorio

14 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnosi Radiologia Rdil i Clisma opaco TC RMN Ecografia Endoscopia Clisma opaco MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

15 Clisma opaco MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Clisma opaco

16 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Clisma opaco MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Clisma opaco

17 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Stenosi Diverticolare del Sigma Clisma Colon DIVERTICOLI DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Diverticolosi

18 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Diverticolite MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Diagnostica: Endoscopia in Sanguinamento da Diverticoli

19 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: TERAPIA Terapia medica Terapia endoscopica: sanguinamento stenosi perforazione Terapia chirurgica episodi ricorrenti di diverticolite perforazione / fistolizzazione occlusione emorragie ricorrenti e/o irrefrenabili impossibilità ad escludere tumori episodi di diverticolite severa in giovane MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Terapia medica Dieta ricca di scorie Dieta povera di scorie nel periodo di acuzie Antibiotici nel periodo di acuzie Antispastici ed analgesici? Prevenzione delle recidive di fatti acuti: Antibiotici e probiotici

20 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Alimenti Consentiti Pane, fette biscottate e biscotti integrali Pasta integrale, fiocchi d avena, riso integrale. Latte, caffè decaffeinato e the deteinato, caffè d orzo Carni e pesci magri, ben cotti; Prosciutto magro Uova sode, alla coque e in camicia Formaggi freschi e stagionati in piccole porzioni Frutta ben matura possibilmente cotta Verdure cotte e passate ricche di fibre solubili, legumi passati e decorticati Olio crudo Acqua naturale MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Alimenti Controindicati Pane fresco ricco di mollica Caffè e the concentrati zuccherati Carni e pesci ricchi di grassi, frattaglie Uova fritte Formaggi fermentati, stagionati e piccanti Frutta secca e acerba, mango e avocado Verdure crude ricche di fibre indigeribili e legumi secchi Fritture, stufati, spezie, salse piccanti Alcol, bevande gassate

21 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: Terapia endoscopica sanguinamento stenosi perforazione MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento Terapia endoscopica iniettiva i (adrenalina) Coagulazione bipolare APC Clips Legatura elastica Jensen D.M. N.Engl: J. Med 2000

22 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento Terapia endoscopica iniettiva (adrenalina) Heater probe APC Clips Legatura elastica Johnston J. Gastroint Endosc 1986 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento Terapia endoscopica iniettiva (adrenalina) Heater probe APC Clips Legatura elastica

23 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento Terapia endoscopica iniettiva (adrenalina) Coagulazione bipolare APC Clips Legatura elastica Jensen D.M. N.Engl: J. Med 2000 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento Terapia endoscopica iniettiva (adrenalina) Coagulazione bipolare APC Clips Legatura elastica Yen E.F. Dig. Dis. Sci. 2007

24 CLIPS CLIPS

25 Terapia endoscopica: endoprotesi dilatazione MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: stenosi Metallic stents may represent an effective temporary treatment for certain benign colonic conditions in the absence of other therapeutic alternatives. MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: stenosi e fistole Terapia endoscopica: endoprotesi dilatazione Coated stents were placed in the cases involving fistulas and diverticulitis. Paúl L et al., Radiology. 20

26 MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Strategie Chirurgiche? Laparotomia p vs. Laparoscopia p Resezione - anastomosi Resezione sec. Hartmann Colostomia sec. Mikulicz Miotomia Extramucosa La scelta dipende dal terreno +/- infetto CONCLUSIONI Il ruolo dell endoscopia endoscopia nei diverticoli: Diagnostico (prevalentemente per riscontro occasionale in corso di ematochezia, DD ca del sigma) Terapeutico (Zenker e complicanze)

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