AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI UDINE DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA CLINICA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE

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1 AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI UDINE DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA direttore: dr. Gianpiero Fasola CLINICA DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE direttore: prof. Giorgio Della Rocca PROTOCOLLO DI GESTIONE DEL DOLORE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: RACCOMANDAZIONI INTERNE A cura di: dr. Michele Divella, dr. Alessandro Minisini, Dr. Guido Cappelletto Revisori: prof. Giorgio Della Rocca, dr. Gianpiero Fasola, prof. Andrea Piga Ultimo aggiornamento: maggio

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3 Introduzione... 4 Approccio metodologico... 4 Definizione patogenica... 5 Dolore nocicettivo:... 5 Dolore non nocicettivo:... 5 Topografia... 5 Cronologia... 5 Caratteri... 5 Valutazione soggettiva del dolore... 6 Metodologia:... 6 Terapia... 7 Protocollo di terapia antalgica per paziente oncologico... 8 Paziente con dolore somatico / viscerale nrs: Paziente con dolore somatico /viscerale con dolore costante e NRS > Paziente ricoverato in terapia con oppioidi forti e dolore incostante con intensita NRS > Paziente con effetti collaterali intollerabili e/o tolleranza all oppioide: rotazione di via e oppioidi Paziente con effetti collaterali intollerabili o dolore neurogeno da compressione Dolore non trattabile e/o effetti collaterali intollerabili (aspettativa di vita > 4 mesi) Istruzioni al reparto Bibliografia

4 Introduzione Questo protocollo recepisce le più attuali linee-guida espresse dalla S.I.A.A.R.T.I. e dall E.A.P.C. pur adattate alle risorse umane e tecnologiche locali. Si propone di ottenere : maggiore accuratezza diagnostica nei confronti del dolore; impiego di sistemi tassonomici definiti dalla comprensione dei meccanismi patogenetici del dolore; uso corretto delle strategie terapeutiche anche nel rispetto dei criteri della Evidence Based Medicine (EBM) Approccio metodologico È necessaria una condivisione nella valutazione delle maggiori componenti cliniche del dolore, quali eziopatogenesi e origine, dinamica movimento/dolore, somatizzazione e/o depressione, tolleranza, anamnesi di farmacodipendenza e alcolismo, prima ancora di applicare gli steps terapeutici. La condivisione di questi punti sarà oggetto di formazione e aggiornamento multidisciplinare nonchè di incontri monotematici programmati in entrambe le Aziende su tutto il personale sanitario coinvolto. 4

5 Definizione patogenica Dolore nocicettivo: Somatico superficiale (cutaneo e mucoso). Somatico profondo (ossa, articolazioni, tendini, legamenti, ecc.). Viscerale. Neurogeno (nerve trunk pain) da flogosi nervosa. Dolore non nocicettivo: Neuropatico (da lesione delle strutture nervose). Periferico. Centrale. Psicogeno (di riscontro eccezionale nel paziente oncologico). Misto (inteso come dolore che riconosca più meccanismi patogenetici di base, tra quelli precedentemente descritti). Topografia Sedi. Irradiazione. Proiezione. Cronologia Modalità di esordio. Durata. Variazioni dell intensità (esacerbazioni col movimento /respiro profondo/torchio addominale) Periodicità (periodico e senza remissioni). Continuità-intermittenza. Caratteri Incidente (sinonimo: Incident / dinamico), intendendo come tale l algia che compare in seguito a modifica posturale. Breakthrough pain (o DEI cioè dolore episodico intenso). Intendendo come tale il dolore che compare in modo intervallare senza chiari rapporti causali, nei pazienti nei quali è già in atto un trattamento con oppioidi in grado di controllare la sintomatologia di base. 5

6 Valutazione soggettiva del dolore Si propone che in reparto vengano registrate: 2 valutazioni quotidiane per mezzo della Numerical Rating Scale (NRS) basata sulla valutazione soggettiva del paziente dell intensità del dolore a riposo e al movimento annotate nella cartella infermieristica ; registrazione in cartella clinica dei sintomi ed effetti collaterali per valutare la presenza di sintomi fisici ed effetti collaterali: nausea, appetito, dispnea e stipsi (di cui si allega classificazione di gravità sec. CTCAE vers. 3.0) da estendere ai pazienti seguiti in regime di Day hospital. (Schema n 1) Schema n 1: sintomi ed effetti collaterali Nausea: n episodi quotidiani Appetito: presente /assente Difficolta a respirare: assente presente dispnea grave Stipsi: grado 1:occasionale o intermittente, occasionale uso di lassativi e modificazione dieta grado 2: persistente con uso regolare di lassativi grado 3: costipazione serrata con indicazione all evacuazione manuale grado 4: occlusione, megacolon tossico Metodologia: 1) Elaborare sin dalla 1 visita una o più strategie terapeutiche, adeguandole nel tempo all evoluzione della patologia. 2) Approfondire il livello di consapevolezza del paziente in relazione alla diagnosi e alla prognosi. 3) Identificare il/i familiare/i leader o, in assenza, una figura di riferimento per il paziente con la quale approfondire il livello di consapevolezza in relazione alla diagnosi e alla prognosi del paziente. 4) L anestesista si interfaccia con gli altri specialisti e con il medico di medicina generale e territoriale, per le problematiche attinenti al dolore, concordando con il paziente il piano terapeutico e informando gli altri Colleghi interessati. 5) Tra le metodiche terapeutiche, a parità di risultati attesi in base all EBM e alle valutazioni cliniche, devono essere utilizzate: quelle meno invasive; quelle gravate da minori effetti collaterali; le metodiche terapeutiche più gradite al paziente; le meno costose. 6

7 Terapia Il concetto di gradualità nella terapia, consigliato dalla scala a 3 gradini dell OMS, è completamente recepito, così come le linee guida SIAARTI che propongono: al 3 gradino sia affiancato un 4 gradino, costituito dagli interventi antalgici di neuromodulazione e neurolesione/neuroablazione; i farmaci adiuvanti possono migliorare l analgesia o controllare gli effetti collaterali (come gli antidepressivi e gli anticonvulsivanti), possono essere utilizzati a ogni step per migliorare la sintomatologia complessiva. Fa seguito una proposta di atteggiamento farmacologico e non, nei confronti delle più frequenti situazioni di dolore sia nel paziente degente sia in quello in regime DH o che debba eseguire procedure dolorose. 7

8 Protocollo di terapia antalgica per paziente oncologico Paziente con dolore somatico / viscerale nrs: 1 3. paracetamolo x os / ev max 4 gr/die ibuprofene 600 mg x 3 /die; max 1.8 gr /die diclofenac x os max 150 mg /die N.B. utilizzare i FANS (A2-3) a cicli di 15 gg associando gastroprotezione (inibitori pompa protonica). Limitare ed evitare in : età > 60 aa., gastropatici, insuff. renale, ipovolemia, terapia in atto con ciclosporina, cisplatino e chemioterapici escreti per via renale. Solo per i pazienti in cui si renda strettamente necessario l'impiego di FANS per via e. v. è possibile utilizzare per brevi periodi di tempo e con le opportune cautele: ketoprofene 100 mg 1 fl e. v. ketorolac mg e. v. (per non più di 5 giorni consecutivi) Se insufficiente analgesia dopo 2 farmaci in successione o dopo 30 passare a: paracetamolo + codeina x os max 8 cpr/die (= 4 gr paracetamolo) tramadolo ev lenta (15 ) diluita in 100 SF, max 400 mg/die tramadolo + ibuprofene/ketoprofene Ottenuto il dosaggio giornaliero efficace calcolare e prescrivere sempre una dose supplementare. 8

9 Paziente con dolore somatico /viscerale con dolore costante e NRS > 4 Se gia in trattamento con oppioidi Utilizzare le rescue dose più sotto riportate e rivalutare dopo 24h; se n rescue dose > 4 /die aumentare posologia giornaliera dell oppioide principale. Se naive agli oppioidi Somministrare morfina cloridrato 2 mg ev. ogni 10 fino a NRS 3 moltiplicare il dosaggio totale somministrato per 2 max 3 ottenendo così la posologia orale di mantenimento di morfina solfato pronta e poi convertire negli oppioidi a lunga durata d azione qui sotto riportati secondo tabella rotazione oppioidi e prescrivere la rescue dose con oppioidi a rilascio rapido più appropriata. Indicativamente le dosi minime di partenza per ogni oppioide sono: morfina solfato per os in cp 10 mg/ die ossicodone CR 10 mg per os x 2 / die fentanyl TTS cerotto 25 mcg / 72 h (escludere se febbre elevata/ sudorazione abbondante) buprenorfina TTS cerotto 35 mcg / 72h (escludere se febbre elevata/ sudorazione abbondante) La dose dell oppioide dipende comunque dalla dose di morfina ev richiesta dal singolo paziente secondo la titolazione eseguita. L uso della via di somministrazione transdermica è riservata ai pazienti per i quali la via orale non può essere praticata o sulla base di altre considerazioni cliniche Rescue dose ripetibile fino a NRS 3: morfina cloridrato e.v. 2 mg ogni 10 morfina solfato RS per os in gtt/fiale 5-10 mg ogni 20 ossicodone 5 mg + paracetamolo 325 mg per os ogni 4 h Se dolore episodico intenso : fentanyl citrato per mucosa orale 200 mcg ripetibile dopo 15 allo stesso dosaggio, se insufficiente al successivo episodio somministrare 400 mcg. Valutare livello sedazione, frequenza respiratoria, nausea,vomito e prurito. Rivalutazione dopo 24 h (48 h per oppioidi transdermici la cui concentrazione minima efficace si raggiunge dopo h dall applicazione del cerotto): se NRS immodificato o il n rescue dose è > 4 /die aumentare la posologia dell oppioide di base; se NRS dimezzato, calcola la dose totale in 24 h sommando oppioide di base e rescue dose e fraziona in nel n di somministrazioni /die necessarie a sec. dell oppioide usato. 9

10 Paziente ricoverato gia in terapia con oppioidi forti e dolore incostante con intensita NRS > 7 Patient Controlled Analgesia (PCA) : morfina e. v. bolo 2 mg / lock-out 8 min / max 30 mg in 4 h PCA : fentanyl e.v. bolo 100 mcg / lock-out 5 min /max 0.3 mg ogni 4 h Iniziare con bolo/i e.v. dell oppioide prescelto fino a NRS 3 quindi avviare pompa PCA e regolare nei controlli successivi il dosaggio max in 4/h fino a personalizzarlo. L utilizzo della PCA richiede una sorveglianza stretta da parte del personale dell Anestesia. Paziente con effetti collaterali intollerabili e/o tolleranza all oppioide: rotazione di via e oppioidi Cambio via di somministrazione e rapporti di equianalgesia DOSI EQUIANALGESICHE Considerato che la morfina orale ha un rapporto di equinalagesia circa 1/3 con la formulazione endovenosa e circa 1/2 con la formulazione sottocutanea e che le formulazioni endovenose ed sottocutanea hanno tra di loro un rapporto che è circa 1/ le dosi equianalgesiche sono espresse dalle seguenti proporzioni: Morfina orale : ev = 3:1 (mg) Morfina orale : sc = 2:1 (mg) Morfina sc : ev = 1: (mg) Buprenorfina TTS è 75 volte più potente della morfina per os e il fentanyl è 100 volte più potente della morfina per os (far riferimento alla tabella successiva per la conversione Cambio oppioide (rotazione) codeina 240 mg /die, tramadolo 300 mg/die, morfina x os 90 mg/die fentanyl TTS 25 mcg/h morfina x os 180 mg/die 50 mcg/h mcg/h mcg/h morfina x os mg /die metadone 4: :1 > :1 Morfina x os 40 mg/die ossicodone 10 mg x2/die morfina x os mg/die buprenorfina TDS 35 mcg/h 90 mg buprenorfina TDS 52.5 mcg/h 120 mg/die buprenorfina TDS 70 mcg/h 10

11 Paziente con effetti collaterali intollerabili o dolore neurogeno da compressione 1 STEP Per distretto toraco / lombare / sacrale: se dolore costante associare gabapentin secondo schema : 1 giorno 300 mg alle 20, 2-3 g 300 mg alle 8 e 20, 4-7 giorno 300 mg x 3 /die fino ad arrivare a mg /die se necessario e tollerato. nei paz. intolleranti a gabapentin passare a pregabalin con schema : 1-2 g: 75 mg x 2/die ; 3-5 g: 150 mg x 2 /die; se necessario e tollerato raggiungere 600 mg/die inoltre se dolore prevalentemente notturno associare alla sera da 3 a 7 gtt di amitriptilina per os oppure clonazepam 5-7 gtt la sera. Per distretto cefalico-trigeminale: carbamazepina / oxacarbazepina a dosaggio incrementale x 3 volte /die fino a mg /die. 2 STEP: ATTIVAZIONE ANESTESISTA Blocco regionale analgesico diagnostico/terapeutico: associare alla precedente terapia un blocco analgesico rachideo con AL a concentrazione analgesica al quale si potrà aggiungere un cortisonico a cinetica lenta (depomedrol mg) nel caso di dolore neurogeno da compressione. blocco paravertebrale uni / bilaterale blocco caudale o transacrale uni o bilat Dopo ogni blocco si valuterà l intervallo di tempo libero da dolore, se questo intervallo incrementa ad ogni esecuzione si ripeterà il blocco a cadenza personalizzata valutando anche l aspettativa di vita. In caso contrario passare allo step successivo. Infusione continua in peridurale di anestetico locale e/o oppioide tramite elastomero (in assenza di sepsi, coagulopatie e metastasi e/o crolli vertebrali nella sede interessata dalla procedura ) morfina mg/h - elastomero ml /h sufentanyl 0.75 mcg /ml - elastomero ml/h se dolore al movimento: levobupi /ropivacaina 0.1 % + sufentanyl 0.75 mcg /ml se dolore neuropatico: associare clonidina (4.9 9 mcg/h) es. levobupi / ropivacaina sufentanyl 0.75 % + clonidina 0.8 mcg/ml Se durata trattamento previsto > 8 gg < 3-4 mesi: tunnellizzare max 20 cm Se > 3-4 mesi: indicato sistema totalmente impiantabile previo trial con sistema solo tunnellizzato per alcuni gg. 11

12 Dolore non trattabile e/o effetti collaterali intollerabili (aspettativa di vita > 4 mesi) Test single-shot iniezione subaracnoidea di morfina mg / die Pompa impiantabile subaracnoidea con morfina a posologia settimanale di mg /die. Istruzioni al reparto nel caso di utilizzo di elastomeri endovena, PCA, infusori peridurali o pompe impiantabili subaracnoidee in vena: Controllo intensità dolore a riposo e al movimento con scala VAS 3 volte/die (vedi algoritmo allegato) Controllo PA, FC, Freq. Respiratoria > 10 atti /min (se < controllo SpO2, tenere a disposizione NALOXONE e.v, flumazenil e.v.), livello sedazione, diuresi, nausea e vomito Controllo sistemi infusivi: elastomero o pompa PCA sempre collegata tramite filtro antireflusso sempre e solamente ad un rubinetto subito prossimalmente alla cannula e mai distalmente tramite altre prolunghe, in alternativa utilizzare altra vena e cannula dedicata esclusivamente a questo utilizzo. riempire elastomero (Baxter) prima con sol. fisiologica e poi con l analgesico. in peridurale/subaracnoide: segnalare fuoriuscita di liquidi /sangue o del cateterino e attendere per somministrazione anticoagulanti eventuali deficit neurologici, se presenti formicolio, deficit sensitivo, deficit di forza mantenere il paziente a letto e ridurre velocità infusione della pompa elettronica o dell elastomero a velocità variabile e chiamare l anestesista. se ipotensione/ oligoanuria: sospendere infusione in peridurale, rivalutare bilancio entrate/uscite quindi aumentare velocità infusioni cristalloidi, rivalutazione clinica, emocromo. 12

13 Bibliografia 1. F. Ambrosio, F. Paoletti, G. Savoia, B. et al. Linee guida SIAARTI sul dolore oncologico Minerva Anestesiol 2003;69: Hanks GW, de Conno F, Cherny N, Mercadante S, Twycross RG, Ventafridda V. Expert working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care: La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della E.A.P.C. British Journal of Cancer Mar 2; 84(5): Mercadante S, Ripamonti C. Valutazione diagnosi e trattamento del dolore da cancro. Ed. Masson Milano Cancan M, Lora Aprile P. Cure palliative in medicina generale. Pacini ed. Pisa Maltoni M. La rotazione degli oppioidi. Atti 6 Congresso SICP Regione FVG - Udine Mitchell M, In: Neural blockade and pain management. Edited by Cousins MJ, Suellen MW : Le Note AIFA per l uso appropriato dei farmaci. 8. Nota informativa importante concordata con l agenzia italiana del farmaco (AIFA), maggio Barop H. Manuale e atlante di terapia neurale sec. Huneke. Edi. Ermes Milano Kalso E. Oxycodone: Proceedings of the Symposium Updates of the clinical pharmacology of opioids with special attention to long-acting drugs J Pain Symptom Manage. 2005;29:S47-S Common terminology criteria for adverse events v