14/11/13. Criticità dello svezzamento. Epoca di introduzione della frutta

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1 MANGIA QUELLO CHE VUOI (o, almeno, è quello che gli facciamo credere) Lucio Piermarini Padova 12 ottobre 2013 Criticità dello svezzamento Rifiuto iniziale o successivo dis-regolazione dell appetito inappetente conflitti e sviluppo di dieta selettiva bambino cronicamente Dipendenza totale dal pediatra la famiglia, per lo più senza guida anticipatoria, diventa naturalmente responsabile ai mesi Costo scelte nutrizionali autonome celate e spesso scorrette Esito incerto EBM? Epoca di introduzione della frutta Volta A., Panza C., et al. M&B

2 Formula iniziale 2-3 verdure 69% + farina di riso 87% + carne di agnello o coniglio 89% + grana 74% Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 Volta A., Panza C., et al. M&B 2006 Proteine Creme 6,8% X 30 gr = 2,0 gr Carne lio 63% X 5 gr = 3,2 gr Carne omo 7,7% X 40 gr = 3,0 gr Carne fresca 20% X 30 gr = 6,0 gr Formaggi freschi 19% X 30 gr = 6,0 gr Parmigiano 36% X 3gr = 1,0 gr Totale da 6,0 a 9,0 gr Latte umano 1,1% X 200 gr = 2,2 gr LARN 2012 LS LS corretto 6-12m 1,32 1, m 1,00 1,25 Fabbisogno LARN 1996 (6-12m) 2,06 X 7Kg = 14 gr/die Fabbisogno LARN 2012 (6-12m) 1,80 X 7Kg = 12,6 gr/die Fabbisogno LARN 2012 (18-30m) 1,25 X 10Kg = 12,5 gr/die Volta A., Panza C., et al. M&B

3 .e ancora Età di inizio a mesi Primo pasto alle 12,00 Brodo vegetale patata, carota, zucchina Cibo semisolido e speciale Un sapore alla volta e preferibilmente delicato Sale no, parmigiano sì EBM Prerequisiti di maturità per l AC Digestiva 4 m Neuromotoria 6-7m Immunologica 4m Cognitiva 6-7 m EBM Trial on timing of introduction to solids and food type on infant growth. Mehta KC et al Pediatrics 1998 Sep;102(3 Pt 1): Cincinnati L introduzione precoce (da 3 a 12 mesi) nella dieta di un lattante di cibi commerciali versus cibi fatti in casa non altera la crescita né la composizione corporea durante il primo anno di vita. I bambini che consumavano cibi fatti in casa avevano un minor introito di calorie da proteine e grassi senza alcun effetto sulla crescita o composizione corporea. 3

4 EBM The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. Zieger LS, Heller S J Allergy Clin Immunology (6): bambini di una coorte ad alto rischio. il gruppo profilattico consisteva di bambini le cui madri evitavano latte vaccino, uova e noccioline durante l ultimo trimestre di gravidanza e in allattamento e che, loro stessi, evitavano latte vaccino fino ad un anno di vita, (idrolisati di caseina prima di 1 anno), uova fino a 2 anni, e noccioline e pesce fino a tre anni. a 7 anni non è stata trovata alcuna differenza fra i due gruppi nei seguenti parametri: allergia alimentare, dermatite atopica, rinite allergica, asma, altre malattie atopiche, funzionalità polmonare, sensibilizzazioni a cibi o pollini, livello di IgE, presenza di eosinofili e basofili nasali. Che ne pensa il diretto interessato? EBM The effect of adults eating on young children s acceptance of unfamiliar foods. Harper LV, Sanders KM. J Exp Child Psychol. 1975;20: I lattanti mettono il cibo in bocca più prontamente quando possono seguire l esempio della mamma rispetto allo stesso comportamento da parte di un estraneo. 4

5 EBM Neuroni specchio Sistema diretto imitazione neonatale Sistema indiretto imitazione vera (dai sei mesi) Results of the self selection of diets by young children. Clara M Davis, The Canadian Medical Association Journal Sept I risultati dell esperimento, quindi, indicano l opportunità di lasciare che i bambini operino la selezione dei cibi direttamente nelle mani dei loro genitori, come, noi tutti sappiamo, è sempre avvenuto. 5

6 EBM The variability of young children s energy intake Birch L.L. et al. N Engl J Med 1991; 324: Relationship between portion size and energy intake among infants and toddlers: evidence of selfregulation. Fox MK J Am Diet Assoc Jan;106(1 Suppl 1):S Sebbene il consumo di cibo nei lattanti e bambini piccoli sia altamente variabile da pasto a pasto, l apporto giornaliero di energia è relativamente costante, poiché essi aggiustano l introduzione di energia nei pasti successivi. Complementary feeding WHO 2003 Report of the global consultation, and summary of guiding principles for complementary feeding of the breastfed child Aspetti critici del responsive feeding (alimentazione simpatetica) sono: Equilibrio fra l assistenza e l incoraggiamento all auto-somministrazione Incoraggiamento verbale positivo senza coercizione verbale né fisica Ambiente protettivo e confortevole Pasto assistito da una persona con cui il bambino abbia una relazione affettiva positiva e che sia consapevole e sensibile alle sue caratteristiche individuali Comportamenti inappropriati durante il pasto sono un importante fattore determinante di malnutrizione. Richiesta contro Offerta 6

7 ACR Alimentazione Complementare a Richiesta Introduzione di cibi solidi complementari, guidata dall iniziativa del bambino, nel contesto dei pasti della famiglia. In pratica Ai genitori fai sapere Importanza di una buona relazione Contatto pelle a pelle Allattamento al seno Autorevolezza 7

8 Ai genitori fai sapere Importanza di una buona relazione Consapevolezza delle abilità del bambino Maturità psicomotoria Maturità digestiva Autoregolazione Ai genitori fai sapere Importanza di una buona relazione Consapevolezza delle abilità del bambino Conoscenza elementare della dieta corretta 8

9 Dieta 1980 I genitori imparino a mangiare bene Il bambino imiterà i genitori The importance of exposure for healthy eating in childhood: a review. Cooke L. J Hum Nutr Diet Aug;20(4):294 Probabilmente il fattore più importante che determina il gusto di un bambino per un particolare cibo è quanto gli sia familiare. In parole povere i bambini apprezzano ciò che conoscono e mangiano ciò che apprezzano. Fin dalla primissima infanzia le esperienze dei bambini con il cibo influenzano sia le preferenze che le quantità, e la ricerca suggerisce che tanto più precoce ed ampia è l esperienza, tanto più salutare sarà la dieta dei bambini. 9

10 Tenere il bambino a tavola con i genitori Aspettare i sei mesi circa Aspettare la richiesta di cibo del bambino Soddisfare qualsiasi sua richiesta, sempre e ovunque Smettere gli assaggi se smette il bambino, o alla fine del pasto della famiglia Non cambiare ritmi, durata e qualità dei pasti della famiglia L allattamento prosegue a richiesta (se si vuole) le raccomandazioni di oggi Earlier is better Non sembra opportuno anticipare lo svezzamento prima che il bambino si dimostri pronto a farlo (4-6 mesi) L importante è non rimandare oltre l introduzione degli alimenti più allergizzanti, specie se consumanti abitualmente dagli altri componenti della famiglia..e introdurre i nuovi alimenti mentre la mamma continua ad allattare Copyright Giorgio Longo Valori aggiunti dell ACR Diminuisce: lo stereotipo del bambino (sano) inappetente l uso del cibo come strumento relazionale negativo la compromissione dell autocontrollo dell appetito la suscettibilità di famiglia e bambino ai condizionamenti esterni Aumenta: l assunzione di responsabilità (e competenze) nei genitori la qualità della dieta di tutta la famiglia la fiducia nelle competenze del bambino il rispetto del bambino e delle sue specificità la soddisfazione del pediatra 10

11 Criticità Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM, et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1):27 Criticità Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione Il bambino con ritardo globale di sviluppo Contaminanti 11

12 Editoriale MB 1/2012, G.Tamburlini L esposizione ai pesticidi prevalente è spesso ambientale: campi e giardini Scelta del biologico organico Sistema di controllo apparentemente efficace Il periodo di maggiore vulnerabilità è quello periconcezionale, prenatale e primi sei mesi, di cui nessuno si preoccupa. Maggiore valenza del valore nutritivo globale della dieta (vedi latte umano) Rilevanza del problema di fronte ad altri inquinamenti Valore culturale, ecologico ed economico del cibo naturale Rischio aumentato di scivolare nel cibo spazzatura Criticità Un bambino lento nella partenza e/o nella transizione Il bambino con ritardo globale di sviluppo Contaminanti Il PDF deve investire più tempo per (in)formare i genitori..ma si tratta di un investimento ad altissimo rendimento! 12

13 Gill Rapley è vice direttore della Baby Friendly Hospital Initiative in UK Demand weaning: infants answer to professionals dilemmas Martin P Ward Platt Arch. Dis. Child. 2009;94;79-80 La sfida per noi come professionisti è renderci conto che lo svezzamento a richiesta è un comportamento infantile normale e appropriato che noi possiamo incoraggiare, piuttosto che un cattivo comportamento genitoriale che sovverte la nostra convinzione di essere gli arbitri professionisti delle cure all infanzia. Lo svezzamento a richiesta è un dato di fatto perché è ciò che la maggior parte dei bambini, e i loro genitori, fanno concretamente. Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1):27-33 Utilizzando i dati del Gateshead Millenium Study su 602 bambini, gli autori hanno trovato che il BLW è probabilmente fattibile nella maggioranza dei bambini. Va fatta comunque attenzione ai bambini con ritardo relativo di sviluppo che potrebbero avere problemi nutrizionali. 13

14 Maternal Control of Child Feeding During the Weaning Period: Differences Between Mothers Following a Baby-led or Standard Weaning Approach A Brown, M Lee 2010 Maternal & child health J 604 madri con bambini tra 6 e 12 mesi di vita sono state intervistate riguardo le modalità di svezzamento. Le madri che avevano scelto il BLW erano tendenzialmente più istruite, avevano un buon lavoro, erano sposate e avevano allattato al seno. Il BLW era associato con una più tardiva introduzione di alimenti complementari, maggiore partecipazione ai pasti, minor livello di ansia per lo svezzamento e l alimentazione in generale, che si concretizzava in minori restrizioni, pressioni e controllo. How Feasible Is Baby-Led Weaning as an Approach to Infant Feeding? A Review of the Evidence S.L. Cameron, A.M. Heath, R.W. Taylor Nutrients 2012, 4, ; Review 14

15 Criticità successive Riduzione della velocità di crescita intorno all anno di vita Condizionamenti ambientali dopo i 12 mesi (pari, tv) Pesticidi Dal 1 settembre 2008 è in vigore il Regolamento (CE) n. 396/2005 del Parlamento europeo e del Consiglio del 23 febbraio Per gli LMR di pesticidi non menzionati specificatamente si applica un valore generale di 0,01 mg/kg. Il regolamento riguarda la sicurezza di tutti i gruppi di consumatori e include, tra gli altri, neonati, bambini e vegetariani. Micotossine Patulina Ocratossina Zearalenone Aflatossina Tricoticene (deossinivalenolo) Fumonisina, 15

16 Micotossine Determinazione del livello di nessun effetto osservato (NOEL) per azione estrogenica nei maiali (la specie più sensibile) a 40 µg/ kg/d in un periodo di 15 giorni Il NOEL per lo zearalenone fu diviso per un fattore di sicurezza di 80 (senza un razionale) per ottenere un livello massimo di assunzione raccomandata di 0,5 µg/kg/d per gli umani. Questo livello è da 8 a 31 volte maggiore dell esposizione umana rilevata. Eriksen GS2000. Zearalenone. WHO Food Addit Ser 44. Available from: Micotossine I limiti di legge per le micotossine nei cibi per l infanzia si applicano solo ai cibi distribuiti al dettaglio chiaramente etichettati per bambini fino a 3anni e rispettosi dei requisiti nutrizionali dell EU. Questi limiti non si applicano a tutti gli altri cibi che comunque sono rivolti e pubblicizzati ai bambini. I limiti per gli alimenti speciali 0-3 anni vanno dal 40% (Zearalenone, DON) al 5% (Aflatossina B1) di quelli per gli adulti Nitrati Gazzetta ufficiale dell Unione europea Il Panel conclude che l esposizione ai tenori massimi, attuali o previsti, di nitrati negli spinaci cotti a partire da spinaci freschi non costituisce probabilmente un problema sanitario, anche se non si può escludere un rischio per alcuni lattanti la cui alimentazione preveda più di un pasto giornaliero a base di spinaci. Il Panel conclude infine che i tenori di nitrati nella lattuga non costituiscono un rischio per la salute dei bambini. Applicare gli attuali tenori massimi di nitrati nella lattuga e negli spinaci o innalzare i livelli massimi previsti di 500 mg/kg rispetto ai tenori massimi attuali avrebbe conseguenze trascurabili. 16

17 Studio osservazionale sulla scelta della modalità di svezzamento da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio Città Giardino di Terni nel 2008 Caratteristiche del Corso 6 incontri a cadenza settimanale della durata di circa due ore Argomenti I Relazione con il neonato II Allattamento in teoria III Allattamento in pratica IV Svezzamento e alimentazione V Educazione VI Puericultura, rapporti con il pediatra, varie Studio osservazionale sulla scelta della modalità di svezzamento da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio Città Giardino di Terni nel casi di cui 2 persi 37 casi EG Allergia familiare 7 (19%) ACC 15 (40%) ACR 22 (60%) 17

18 Studio osservazionale sulla scelta della modalità di svezzamento da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio Città Giardino di Terni nel 2008 Problemi seri all avvio tali da indurre un iniziale cambiamento di scelta Da ACC a ACR 5 (33% dei 15 ACC) Da ACR a ACC 1 (4% dei 22 ACR) da cui ACC 11 (26%) ACR 26 (74%) Studio osservazionale sulla scelta della modalità di svezzamento da parte delle mamme che hanno seguito il Corso di accompagnamento alla nascita presso il Consultorio Città Giardino di Terni nel 2008 Dieta selettiva e pressioni familiari a 6 mesi ACC (11) 3 (26%) p 0,021 ACR (26) 0 Dieta selettiva e pressioni familiari a 12 mesi ACC (11) 4 (36%) p 0,0207 ACR (26) 1 (4%) Totale situazioni problematiche ACC (15) = 9 (60%) p 0,0014 ACR (22) = 2 (9%) Allergie a 12 mesi 2 casi di dermatite atopica (5%), uno per gruppo Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Wright CM, et al. Matern Child Nutr 2011 Jan;7(1): Al momento nessuno studio ha esaminato la sicurezza o l adeguatezza nutrizionale del BLW, ma egualmente non esistono casi riportati di effetti avversi nonostante la sua ampia diffusione 18