CALCOLO DEI FABBISOGNI NUTRIZIONALI

Transcript

1 La Malnutrizione: valutazione e risposte CALCOLO DEI FABBISOGNI NUTRIZIONALI San Daniele del Friuli, 30 ottobre 2014 Dietista Sabrina Rampazzo Servizio Dietistico Ospedale di San Vito al Tagliamento (PN)

2 Fabbisogno proteico Fabbisogno lipidico Fabbisogno idrico Fabbisogno energetico Fabbisogno glucidico Fabbisogno vitaminico Fabbisogno elettrolitico

3

4 Fabbisogno energetico: definizione Apporto di energia di origine alimentare necessario a compensare il dispendio energetico di individui che mantengano un livello di attività fisica sufficiente per partecipare attivamente alla vita sociale ed economica e che abbiano dimensioni e composizione corporea compatibili con un buono stato di salute a lungo termine. Nel caso di bambini o donne in gravidanza o allattamento, il fabbisogno deve comprendere la quota energetica necessaria per sostenere la deposizione di nuovi tessuti o per la secrezione di latte. (LARN 1996) Il fabbisogno calorico viene espresso in Calorie o Joule

5 I componenti del fabbisogno energetico totale Energia per attività fisica 10-25% Termoregolazione e termogenesi indotta dalla dieta 10% Metabolismo basale 60-75%

6 METABOLISMO BASALE: Quantità di energia utilizzata da un individuo a riposo, a digiuno da ore, in situazione termica neutrale, in condizioni di totale rilassamento psico-fisico AZIONE DINAMICO SPECIFICA DEGLI ALIMENTI: Incremento del dispendio energetico in risposta all assunzione di alimenti ENERGIA PER L ATTIVITA FISICA: strettamente dipendente dal tipo, dalla frequenza e dall intensità delle attività condotte dal soggetto

7 Fattori che influenzano il dispendio energetico Peso Età Sesso Temperatura ambientale Stato ormonale Tensione nervosa, stress Farmaci Febbre (+ 13% per ogni grado sopra 37 C) Condizioni fisiologiche particolari

8 Calcolo del fabbisogno calorico 30 kcal/kg di peso ideale per una vita sedentaria 35 kcal/kg di peso ideale per attività leggera 40 kcal/kg di peso ideale per attività pesante

9 Calcolo del fabbisogno energetico 1- Calcolo del MB Equazioni di Harris-Benedict Uomini: 66 + (13.7 x peso) + (5 x statura) - (6.8 x età) Donne: (9.6 x peso) + (1.9 x statura) (4.7 x età) Sovrastima del fabbisogno di circa 5% Si può considerare il peso reale o quello desiderabile o il peso corretto in base al BMI

10 Calcolo del fabbisogno energetico 1- Calcolo del MB Equazioni di Schofield - LARN ETA (aa) MASCHI FEMMINE x kg x kg xkg x kg x kg x kg da x kg x kg + 624

11 Calcolo del fabbisogno totale con il metodo fattoriale Prevede la definizione del profilo di attività fisica Attribuzione di costo energetico espresso come LAF alle varie attività in base al tempo dedicato a ciascuna Si può utilizzare il LAF giornaliero o il LAF medio per stile di vita Dispendio energetico 24 ore = MB x LAF

12 Multipli del MB Fattore MB FMB (MBR Factor): Costo energetico di una singola attività, svolta a ritmo normale senza pause Tasso di Attività Fisica TAF (Physical Activity Ratio - PAR): Costo energetico di attività complesse Indice Energetico Integrato IEI (Integrated Energy Index IEI): Costo energetico delle svariate attività che costituiscono una specifica occupazione Livello di Attività Fisica LAF (Physical Activity Level PAL): dispendio energetico dell intera giornata derivante dalla somma ponderata dei singoli FMB o degli IEI e include anche il sonno e i periodi di inattività Livello di Attività Fisica Medio (LAF medio): rappresenta il LAF medio di un periodo superiore a un giorno

13 LAF LARN - uomini Classi di età Livello di attività LAF Comprese quote auspicabili* LAF escluse quote auspicabili anni leggero 1,55 1,41 moderato 1,78 1,70 pesante 2,10 2, anni 1,51 1,40 > 75 anni 1,51 1,33 *Per attività auspicabili si intendono le attività consigliate ai soggetti sedentari per il mantenimento del tono muscolare e cardiocircolatorio.

14 LAF LARN - donne Classi di età Livello di attività LAF Comprese quote auspicabili* LAF escluse quote auspicabili anni leggero 1,56 1,42 moderato 1,64 1,56 pesante 1, anni 1,56 1,44 > 75 anni 1,56 1,37 *Per attività auspicabili si intendono le attività consigliate ai soggetti sedentari per il mantenimento del tono muscolare e cardiocircolatorio.

15 Calcolo del fabbisogno energetico nel bambino Fino a 3 anni si calcola sulla base dell assunzione di alimenti osservata in un gruppo di bambini con crescita normale Alla nascita 115 kcal/kg 6-36 mesi 96 kcal/kg 3-5 anni 94 kcal/kg 9 anni 68 kcal/kg Per gli adolescenti si usa il metodo fattoriale basato sul MB

16 Calcolo del fabbisogno energetico in gravidanza e nell allattamento In gravidanza incremento ponderale auspicabile e fabbisogno energetico aggiuntivo dipendono dal BMI pregravidico BMI AUMENTO PONDERALE FABBISOGNO SUPPLEMENTARE < 18,5 Kg 12,5-18 Kcal ,5-25 Kg 11,4-16 Kcal 150 > 25 Kg 7-11,5 Kcal 100 Nell allattamento mediamente si stima un fabbisogno addizionale di 450 kcal nel primo mese e 565 kcal nel primo trimestre

17 L anziano Rischio elevato di malnutrizione: Inadeguatezza degli apporti nutrizionali Inappetenza e precoce sensazione di sazietà Ipo/disosmia Ipo/disgeusia Difficoltà di masticazione e/o deglutizione Multimorbidità, Polifarmacoterapia Isolamento sociale e crisi economica In età avanzata un lieve sovrappeso risulta fisiologicamente protettivo e aumenta l aspettativa di vita

18 Calcolo del fabbisogno energetico nell anziano Il dispendio energetico si riduce con l età (dai anni) come conseguenza della riduzione del MB, sia per riduzione dell attività fisica Il LAF dai 60 ai 90 anni diminuisce di circa 4% per decade I fabbisogni dell anziano vengono calcolati in maniera simile a quelli dell adulto, utilizzando appropriate equazioni di predizione del MB e specifici livelli di attività fisica

19 Fabbisogno proteico Determinato da vari fattori: Perdite di azoto Qualità di proteine Apporto calorico contemporaneo Condizione di stato fisiologico o patologico Adulti, con alimentazione normocalorica e che svolgano un attività fisica media: 0,7g/kg/die (AR) 0,9g/kg/die (PR) Anziani sani e normonutriti: 0,7g/kg/die (AR) 0,9g/kg/die (PR) AR = Fabbisogno medio PR = Assunzione raccomandata

20 Fabbisogno proteico (AR) ETA g/kg/die Lattanti 6-12 mesi 1,11 Bambini 1-3 0, , ,81 Adolescenti maschi , ,79 Adolescenti femmine , ,72 Gravidanza I trimestre II trimestre + 7 III trimestre + 23 Allattamento I semestre + 15 II semestre + 10

21 Fabbisogno di lipidi SDT AI RI Lipidi totali 20-35% En Ac. grassi saturi <10% En PUFA Tot LC-PUFA 250 mg 5-10% En PUFA n-6 4-8% En PUFA n-3 0,5-2,0% En Ac. Grassi trans Il meno possibile SDT: Obiettivo nutrizionale per la prevenzione AI: Livello di assunzione adeguata RI: Intervallo di riferimento per l assunzione di macronutrienti Valori sovrapponibili per le varie fasce d età, ma con 40% En da lipidi nei lattanti e la necessità di DHA 100 mg in lattanti, bambini fino a 3 anni, in gravidanza e allattamento

22 Fabbisogno di carboidrati SDT RI CHO totali Prediligere amidi a basso IG 40-60% En Zuccheri semplici <15% En Limitare il fruttosio Limitare l uso di bevande e alimenti formulate con fruttosio e sciroppi di mais 12,6-16,7 g/1000 kcal Fibra alimentare: 8,4g/1000 kcal età evolutiva SDT: Obiettivo nutrizionale per la prevenzione RI: Intervallo di riferimento per l assunzione di macronutrienti

23 Fabbisogno di acqua ADULTI ETA ml Maschi > Femmine >

24

25

26

27

28

29

30

31 Fattori che influenzano la spesa energetica - Tipo, stadio e durata di malattia - Febbre - Dolore, agitazione psicomotoria, ipertono muscolare - Terapia farmacologica

32 FASI METABOLICHE SUCCESSIVE A TRAUMI E STRESS Giorno Fase Caratteristiche 1-2 Shock Basso metabolismo 2-25 Catabolica Ipermetabolismo Catabolismo proteico molto elevato Sintesi proteica riindirizzata >25 Anabolica Metabolismo rallentato Normalizzazione della sintesi proteica

33 Calcolo del fabbisogno energetico in fase ipercatabolica MB x Coefficiente di ipercatabolismo Ipercatabolismo Descrizione Coefficiente No ipercatabolismo 1.1 Lieve Moderato Severo Flogosi cronica, insufficienza cronica d organo, chirurgia minore, linfoma, Ca gastrointestinale localizzato, Ca epatico Chirurgia maggiore, complicanza postoperatoria maggiore, Ca polmonare, leucemia, Ca disseminato, trauma o ustione minore Sepsi, trauma maggiore, ustione di terzo grado

34 Pazienti malnutriti SALUTE = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto Diminuzione della risposta immunitaria Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma Compromissione funzionale di intestino, fegato e cuore Incapacità di adattamento biologico MORTE METABOLICA = perdita del 70% del patrimonio proteico

35 Fabbisogno energetico e proteico Adulti e anziani ricoverati Energia: kcal/kg/die Proteine: 0,8 1 g/kg/die Pazienti malnutriti Energia: MB con algoritmi + surplus energetico graduale fino a max MBx1,7 Proteine: incremento graduale dell apporto proteico da basale fino a 1,7-1,8g/kg/die e monitoraggio della funzionalità renale Valutare con follow-up ravvicinati evoluzione di peso e stato nutrizionale

36 Fabbisogno energetico e proteico Pazienti neoplastici Energia: MB con algoritmi + surplus energetico pari a MB x 1,2-1,4 oppure kcal/kg/die Proteine: 1,2-1,3 g/kg/die Valutare con follow-up ravvicinati evoluzione di peso e stato nutrizionale

37 Fabbisogno energetico e proteico Pazienti critici Energia kcal/kg/die nella fase acuta, kcal/kg/die nel pz stabilizzato Proteine fino a 1,5 g/kg/die nella fase acuta, elevate anche nel pz stabilizzato Valutare con follow-up continui evoluzione del quadro clinico e lo stato nutrizionale

38 Fabbisogno energetico e proteico Sindrome nefrosica Energia: 35 kcal/kg/die se normopeso kcal/kg/die se sovrappeso/obeso kcal/kg/die se malnutrito Proteine: 0,7-8g/kg/die + 1 g per ogni g di proteinuria Insufficienza renale predialitica Energia: > 35 kcal/kg/die Proteine: restrizione a 0,7g/kg/die, più raramente 0,3g/kg/die + miscela di aa

39 Fabbisogno energetico e proteico Insufficienza renale in trattamento dialitico - Emodialisi Energia: 35 kcal/kg/die o se > 60 anni 30kcal/kg/die Proteine: 1-1,2 g/kg/die - Dialisi peritoneale Energia: 35 kcal/kg/die (considerare il glucosio assorbito del dialisato) Proteine: 1,4g/kg/die

40 Fabbisogno energetico e proteico Epatopatia/Insufficienza epatica Energia: kcal/kg/die Proteine: 1,2-1,5 g/kg/die Cirrosi epatica Energia: MB x 1,2-1,3 Proteine: 1-1,2 g/kg/die (fino a 1,5) Cirrosi epatica scompensata con encefolopatia Energia: kcal/kg/die Proteine: 0,6-0,8 g/kg/die solo nella fase acuta, con prevalenza di proteine vegetali e successivamente 1-1,2 g/kg/die

41 Fabbisogno energetico e proteico Paziente ustionato: - Energia: (MB x 1,5-1,7) oppure secondo equazione basata sull estensione superficiale delle ustioni (%BSAB) relativa alla superficie corporea totale (BSA) [(1000 kcal/die/m 2 BSA) + (25BSAB)] - Proteine: 20-30% del fabbisogno proteico, indispensabile la glutammina

42 Fabbisogno idrico ml/kg/die in assenza di perdite patologiche ml/kg/die nell anziano In caso di perdite patologiche, febbre o altri eventi ambientali o particolari situazioni cliniche, potrà essere aumentato o ridotto

43 Fabbisogno in micronutrienti Va calcolato in base ai LARN Attenzione particolare in caso di: - iniziale grave malnutrizione - presumibile incremento per patologie - perdite patologiche - necessità di ridotto apporto energetico - popolazione anziana

44 Feeding, no overfeeding Una valutazione nutrizionale adeguata, l accurato calcolo dei fabbisogni e un idonea somministrazione di nutrienti contribuiscono a Contrastare l ipercatabolismo Mantenere l anabolismo Mantenere la funzione immunitaria Migliorare la prognosi Attenzione all overfeeding che si associa ad un aumentata incidenza di infezioni ematiche, ventilazione meccanica protratta, steatosi,...

45 Conclusioni Tanto il troppo che il troppo poco possono essere dannosi per la salute LARN, Linee Guida, algoritmi, coefficienti di correzione, ci consentono di stimare i fabbisogni individuali, ma solo la continua e attenta osservazione dell individuo e della situazione clinica e il monitoraggio di peso e indici nutrizionali possono confermarci l efficacia del nostro intervento

46 Bibliografia: Linee Guida per una Sana Alimentazione. INRAN 2003 LARN Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e Nutrienti per la popolazione italiana. SINU Ed e Ed: 2012 Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale Ministero della Salute Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 Guarnieri G., Situlin R.,Toigo G. Dietetica e nutrizione clinica. Ed. Biblioteca Medica Masson 2001 Manuale di nutrizione clinica. A cura di Rosalba Mattei. Franco Angeli Editore 2007 Binetti P., Marcelli M., Baisi R. Manuale di nutrizione clinica e scienze dietetiche applicate. Società Editrice Universo 2006 Lucchin L. La Malnutrizione ospedaliera in Italia da Aggiornamenti In Nutrizione Clinica. Gentile Mattioli Editore 2009 Grazie per l attenzione