ASL Milano Integrazione ospedale - territorio

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2 ASL Milano Integrazione ospedale - territorio assistiti su un area di Km ² (area metropolitana e sei Comuni a nord della stessa organizzati in 7 Distretti Socio Sanitari) dipendenti di cui 277 Dirigenti Medici, Farmacisti e Veterinari 1124 MMG, 169 Pediatri di Famiglia, 100 Medici di Continuità Assistenziale, 64 Medici Specialisti ambulatoriali ASL.. INTEGRAZIONE 458 Specialisti ambulatoriali operanti in strutture erogatrici pubbliche (prev. ICP).. 31 ospedali pubblici e accreditati (comprese 10 sedi universitarie/grandi ospedali) INTEGRAZIONE

3 Integrazione nell assistenza primaria D1 D2 D3 D4 D5 D6-7 N Medicine di GRUPPO N Medicine in RETE N Medicine in ASSOCIAZIONE TOT: Su 1124 MMG, 733 lavorano in forme associative, coprendo più della metà della popolazione milanese Infermieri e 408 Collaboratori di studio lavorano negli studi dei Medici di Medicina Generale

4 Vantaggi delle Medicine di Gruppo in particolare per gli assistiti fragili L apertura dell ambulatorio per l intera giornata e la presenza di altre figure professionali (infermiera, segretaria etc), che diventano persone di riferimento e di cui fidarsi, può facilitare la possibilità di trovare qualcuno che risponda al proprio bisogno, senza dover ricorrere al Pronto Soccorso o a visite specialistiche inutili. Ciò vale soprattutto per anziani e assistiti con scarse risorse socioeconomiche Lo studio del MMG diventa un luogo privilegiato di Informazione e Educazione alla Salute (ambulatori per patologie - possibilità di diffondere materiale informativo selezionato e mirato)

5 Ruoli delle ASL Lombarde A differenza di altre regioni, in Lombardia le ASL hanno un ruolo prevalente di Programmazione, Acquisto e Controllo (Dipartimento PAC) delle prestazioni sanitarie. L erogazione diretta rimane solo per alcune aree particolari (Prevenzione, Vaccinazioni, Medicina di Comunit, Consultori Familiari Integrati, Servizi per le Tossicodipendenze, Servizi Malattie Sessualmente Trasmesse etc), spesso anch esse integrate con providers accreditati (ADI, Consultori Familiari etc )

6 Programmazione Acquisto e Controllo Programmazione Indicazioni e obiettivi regionali Banca Dati Assistiti Acquisto Contratti con ospedali ed erogatori Controllo Controllo note AIFA, Piani Terapeutici, prescrizioni, scheda MMG.

7 Strumenti di integrazione territoriale PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali) secondo EBM, stilati con Medici ASL,Rappresentanti MMG e PDF, Specialisti Ambulatoriali, Ospedalieri e Universitari, individuati dalle rispettive Direzioni Sanitarie ECM (Formazione Continua organizzata da ASL per la quota obbligatoria per MMG secondo ACN) + ev. formazione esterna verificata e patrocinata Informazione Scientifica Indipendente per il MMG accompagnata da materiale di Educazione Sanitaria per i suoi Assistiti (inviata in singole occasioni anche agli ospedali, da condividere anche con Specialisti Ambulatoriali) Contratti con le Strutture: a cura del PAC, con la collaborazione di altri Dipartimenti (Dip. Cure Primarie, Dip. Farmaceutico, S.C. Educazione all appropriatezza ed EBM) Progetti: Gruppi di Cure Primarie, Dote Sanitaria.

8 PDTA Coinvolgimento di tutte le strutture del territorio Partecipazione dei MMG Partecipazione degli Specialisti (ospedalieri, ambulatoriali, universitari) Coordinamento scientifico (punti di vista diversi fra MMG e Specialisti) Rispetto EBM e rifiuto del principio di autorità di Società Specialistiche Superamento Conflitti di interesse Sinteticità e insieme indicazione delle fonti (soluzione: documento principale, Sintesi e Allegati/Approfondimenti con bibliografia ) Reale diffusione agli Specialisti interessati Creazione di condizioni per l implementazione Verifica di applicazione Aggiornamenti

9 Banca Dati Assistiti come strumento di governance:distribuzione delle patologie e spesa Fonte:DPCS 2011

10 FORMAZIONE ECM Temi di grande rilevanza epidemiologica con particolare riferimento alla cronicità e ai PDTA condivisi Privilegiare nel ruolo di docenti i Medici di assistenza primaria e gli Specialisti ambulatoriali e ospedalieri delle strutture presenti sul territorio Target: Medici di assistenza primaria/specialisti Realizzata prevalentemente in piccoli/medi gruppi Integrata da materiale di informazione scientifica indipendente

11 Materiale di informazione scientifica indipendente

12 Empowerment del paziente Pillole di Educazione Sanitaria per cittadini consumatori SCOPO: aumentare la consapevolezza, il senso critico, l autoefficacia e l empowerment degli assistiti nei confronti di stili di vita salutari, degli screening, di patologie, della diagnostica, dell uso dei farmaci ed altro Inviate mensilmente a tutti i MMG dell ASL per una consegna mirata e in casi particolari (p.e. statine) inviate anche agli ospedali cittadini

13 Contratti con erogatori: prova della diffusione dei PDTA (in particolare, ma non solo, quello relativo alle statine) con richiesta di attenersi alle raccomandazioni formulate, oppure prova di organizzazione di un incontro di presentazione con gli specialisti della struttura, concordato con l ASL; prescrizioni di simvastatina (in monoterapia) nelle lettere di dimissione 2010 > prescrizioni di simvastatina (in monoterapia) nelle lettere di dimissione 2009; prescrizioni di omega < prescrizioni di omega ; prescrizioni di ezetimibe-simvastatina 2010 < prescrizioni di ezetimibe-simvastatina Fonte: Contratto di esercizio ASL Milano 2010

14 Contratti con erogatori Gli indicatori sono stati motivati da criterio costo-efficacia che mostra un vantaggio per simvastatina generica-equivalente, con dosi di norma fino a 40 mg, nella maggioranza dei casi in cui è indicata una riduzione di LDL fino al 40% (fatte salve situazioni particolari) Nota AIFA 13 che ammette la prescrizione di omega-3 cps a carico del SSN per portatori di pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) Conclusioni: In attesa dei risultati di nuovi trial, si sconsiglia di aggiungere ezetimibe alle statine. Ma anche in questi pazienti l adeguata assunzione con l alimentazione di pesce può rendere superflua l assunzione con capsule di tali principi attivi. Integratori a base di omega-3 non sono raccomandati per la prevenzione primaria CV.

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16 Progetto di sperimentazione di un modello organizzativo gestionale di Gruppi di Cure primarie (GCP) in associazionismo evoluto ed integrato nelle ASL di Milano e Milano 1 (I) Aderenti: 4 Gruppi per un totale di 14 medici (MMG) di cui un gruppo nel Distretto 1 e tre gruppi nel Distretto 6 PDTA utilizzati: Diabete di tipo 2, Ipertensione, BPCO, Raccomandazioni sulle statine Prestazioni aggiuntive erogate: terapie iniettive, medicazioni determinazione di glicemia capillare e profili glicemici rilevazione parametri vitali piccole urgenze prestazioni infermieristiche estemporanee domiciliari attivitàdi prevenzione potenziate: vaccinazioni, informazione ed educazione sanitaria

17 Progetto di sperimentazione di un modello organizzativo gestionale di Gruppi di Cure primarie (GCP) in associazionismo evoluto ed integrato nelle ASL di Milano e Milano 1 (II) Criticità prestazioni diagnostiche di primo livello (es. Glicemia capillare, INR, ECG, Fundus O.) erogabili dal MMG, ma non riconosciute economicamente difficoltà delle Strutture a dislocare i Medici specialisti presso gli studi dei MMG. Difficoltà, in alternativa, nel riservare un agenda preferenziale prioritaria per i pazienti dei MMG aderenti al progetto difficoltà di trasferimento prescrizioni/refertazioni, non completamente risolvibili con supporti informatici copertura assicurativa per alcune prestazioni (vaccinazioni pediatriche) problemi burocratici modalità (pagamento ticket per i pazienti non esenti per patologia necessità di conoscenza e fiducia reciproca fra MMG e Specialisti

18 Progetto Dote Sanitaria con MMG (I) Lo scopo principale è di implementare le pratiche cliniche EB e l appropriatezza nella medicina del territorio, riservando alla Specialistica le attività e i casi più complessi Caratteristiche fondamentali del Progetto: Condivisione con i rappresentanti dei principali Sindacati della MG Partecipazione volontaria dei MMG (346 su 1116) I MMG partecipanti riceveranno un bonus secondo il numero di pazienti seguiti globalmente e correttamente secondo PDTA per un anno e inviati a Specialisti solo quando previsto (complicanze, consulti etc)

19 Il MMG Progetto Dote Sanitaria con MMG (II) riceve un elenco degli assistiti selezionati tramite BDA (Banca Dati Assisti) regionali affetti da Ipertensione e da Diabete Mellito (DM) di tipo 2 stila un apposito Patto di cura personalizzato per ogni paziente e che comprende modifiche dello stile di vita, esami, visite e farmaci previsti dai PDTA specifici (Piani Diagnostico Terapeutico Assistenziali)

20 Progetto Dote Sanitaria con MMG (III) Il MMG propone e discute il Patto di Cura con il singolo paziente. Con la sottoscrizione, il paziente si impegna a rispettare il Patto e a seguire le indicazioni del Decalogo per la Prevenzione Cardiovascolare e di altro materiale specifico di Educazione Sanitaria (Pillole di Educazione Sanitaria per cittadini consumatori) che il Medico gli consegna e illustra effettua il monitoraggio cardiovascolare EB ad intervalli prefissati (PA, Hb glicosilata, IMC ), effettua la terapia secondo PDTA e trasmette all ASL i dati acquisiti

21 Dote Sanitaria : numeri Portatori di sola patologia DIABETICA Portatori di sola patologia IPERTENSIVA Portatori di patologia DIABETICA ed IPERTENSIONE N di soggetti con Patto firmato TOTALE

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23 DPCS 2011 (Documento Programmazione e Coordinamento Servizi Sanitari e Sociosanitari) Prevenzione: Nucleo di Informazione farmaceutica indipendente e comparata Lotta al tabagismo con coordinamento dei Centri Antifumo cittadini Progetto Expo 2015 (interventi per la corretta alimentazione e la sicurezza alimentare) Cure Primarie: Nuovi PDTA su demenze, scompenso cardiaco cronico, asma pediatrico, obesità in età pediatrica Rinnovo automatico esenzioni per patologia cronica Accordi con erogatori per garantire ai bambini visite e prestazioni selezionate con tempi d attesa appropriati

24 Progetti di integrazione 2011 Area di Intervento Appropriatezza Stili di vita e prevenzione Area materno-infantile Integrazione e continuità delle cure Titolo Progetto/piano di settore Progetto di contrasto al Disease Mongering Progetto MMG e disassuefazione dal fumo (con Centri antifumo) Allattamento al seno Progetto Network neonatologia Progetto Dote Sanitaria e CReG; Dipartimento Oncologico Milanese (DOM)

25 Progetti di integrazione 2011 Area di Intervento Continuità Assistenziale in Pediatria Accesso ai servizi Titolo Progetto/piano di settore Aumento possibilità consultazioni telefoniche, implementazione ambulatori Continuità Ass. e percorsi preferenziali accesso PS ospedalieri su invio territoriale Progetto CRS-SISS, con sviluppo di FSE, ricetta elettronica, certificati malattia on-line

26 Il futuro (prossimo) nell ACN (art 26 bis e ter): Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP) (I) La definizione organizzativa è data da Regione Lombardia, previa consultazione delle Organizzazioni Sindacali firmatarie dell ACN, attraverso accordi regionali che definiscono dotazioni e modalità di partecipazione, riallocando incentivi e indennità pregresse (p.e. associazionismo, collaboratori studio, informatica etc..). I modelli possono essere diversi secondo le caratteristiche orogeografiche e demografiche e i bisogni assistenziali specifici della popolazione. La dotazione strutturale può essere prevista con erogazione in forma diretta da parte dell ASL o indiretta con finanziamento del MMG.

27 Il futuro (prossimo) nell ACN (art 26 bis e ter): Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP) (II) Compiti : assicurare sul territorio di propria competenza l erogazione dei LEA a tutti i cittadini assicurare l accesso ai servizi UCCP (ass. sanitaria di base e diagnostica di 1 livello), anche al fine di ridurre l uso improprio del PS garantire continuità dell assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, specie per i pz. cronici e tramite integrazione con i servizi sanitari di 2 e 3 livello garantire trasparenza e responsabilità dei medici e dei professionisti sanitari sviluppare la medicina d iniziativa per promuovere corretti stili di vita e salute nell infanzia e nell adolescenza (prevenzione, educazione e informazione sanitaria) contribuire all integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale (assistenza domiciliare e residenziale in raccordo con i distretti e in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza)

28 Il futuro (prossimo) nelle Regole di Sistema: dalla cura al prendersi cura (I) CReG (Cronic Related Group) DGR 937 del 1 dicembre 2010 Sono una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti. A fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), devono garantire, senza soluzioni di continuità e diminuzione di cure, tutti i servizi extraospedalieri finanziati dai LEA (prestazioni ambulatoriali, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona gestione clinicoorganizzativa delle patologie.

29 Il futuro (prossimo) nelle Regole di Sistema: dalla cura al prendersi cura CReG (Cronic Related Group) Si basano su: BDA PDTA Criterio di remunerazione del servizio (II) comprende ambulatoriale, farmaceutica, ossigenoterapia, protesica, ospedalizzazione domiciliare, eventuali ricoveri effettuati in ingresso nelle c.d. strutture subacute, compilazione dei piani terapeutici individuali di cura, debito informativo, rilascio dell esenzione per patologia, fornitura dei presidi e protesi a domicilio, farmaci in WEB o a domicilio, eventuali trasporti (dializzati)

30 Il futuro (prossimo) nelle Regole di Sistema: dalla cura al prendersi cura CReG (Cronic Related Group) (III) Individuazione dei pazienti Le 5 ASL nel cui territorio si svolgerà la sperimentazione applicheranno i CReG alle seguenti patologie: BPCO Scompenso Cardiaco Diabete di tipo I e tipo II Ipertensione e cardiopatia ischemica Osteoporosi Patologie neuromuscolari L Area territoriale minima sarà rappresentata da un Distretto per avere un numero di pazienti sufficiente per ridurre al minimo la variabilità di consumi osservati

31 Il futuro (prossimo) nelle Regole di Sistema: dalla cura al prendersi cura (IV) AREA SUBACUTA: livello assistenziale intermedio tra ospedale e domicilio in dimissione pazienti con residua instabilità clinica post ricovero non gestibili al domicilio in ingresso pazienti cronici che necessitino temporaneamente di livello assistenziale medio-basso

32 Grazie per l attenzione!