- PDF Free Download

Transcript

1 MALATTIE DELL ESOFAGO ESOFAGO

2 Le patologie dell Cenni di anatomia chirurgica Lunghezza media: media: cm cmdalla faringe faringe allo allo stomaco stomaco 4 restringimenti: cartilagine cricoidea arco arco aortico aortico bronco bronco principale sinistro sinistro jatus jatus esofageo del del diaframma 3 tonache: mucosa mucosa sottomucosa muscolare N.B: N.B: manca manca la la sierosa!!! Vascolarizzazione: arterie arterie tiroidee tiroidee inferiori inferiori arterie arterie freniche freniche arteria arteria gastrica gastrica sinistra sinistra Drenaggio venoso: venoso: segue segue la la distribuzione arteriosa Drenaggio linfatico: lungo lungo tutto tutto il il viscere, viscere, diretto diretto verso verso l alto l alto nel nel III III superiore, verso verso il il basso basso nel nel III III inferiore Innervazione: simpatica e e vagale vagale in in due due plessi, plessi, intramuscolare e e sottomucoso

3 Le patologie dell Patologia funzionale Patologia organica Acalasia Spasmo esofageo diffuso Malattia da da reflusso gastro- esofageo Discinesia in in corso di di collagenopatie Traumi Lesioni da da caustici Diverticoli (pulsione e e trazione) Tumori

4 Le patologie funzionali dell ACALASIA Dal greco: mancato rilasciamento Mancato rilasciamento del del LES durante la la deglutizione, peristalsi assente o incordinata e dilatazione dell Colpisce prevantemente invidui tra tra i i e i i anni Ipo/aganglia dei dei plessi nervosi sottomucoso e mioenterico Alterazione della peristalsi Mancato rilasciamento del del LES

5 Le patologie funzionali dell ACALASIA Sintomatologia Disfagia (spesso paradossa) Rigurgito Calo ponderale Dolore 80% 75% 50% 45%

6 Le patologie funzionali dell ACALASIA Fase iniziale Stadio I Modica dilatazione esofagea Diminuzione delle cellule gangliari Presenza di di onde sincrone segmentarie non propulsive Mancato rilasciamento cardiale Clinica: Disfagia intermittente Dolori crampiformi retrosternali Peristalsi ancora parzialmente efficace

7 Le patologie funzionali dell ACALASIA Fase di stato Stadio II Dilatazione esofagea cospicua Ulteriore diminuzione delle cellule gangliari Aumento delle onde sincrone segmentarie non propulsive Clinica: Disfagia intermittente Scialorrea Rigurgito Dimagrimento Peristalsi non più efficace

8 Le patologie funzionali dell ACALASIA Fase di scompenso Stadio III Estrema dilatazione esofagea ((Mega) Marcata ipotrofia muscolare ( a a a carta velina ) Aganglia pressochè completa Assenza di di qualsiasi attività motoria esofagea Mancato rilasciamento cardiale Clinica: Disfagia costante Rigurgiti tardivi Broncopolmoniti ab ab ingestis Sindrome mediastinica

9 Le patologie funzionali dell ACALASIA Diagnostica Rx torace: allargamento del mediastino Rx tubo digerente con mdc (grafia): Diametro esofageo aumentato Alterato transito cardiale Mega atonico Coda di topo

10 Manometria esofagea: Le patologie funzionali dell ACALASIA Diagnostica esofagea: Onde peristaltiche primarie assenti Mancato rilascio del LES Esofagoscopia: Rivela l Rivela l atonia e la distensione della parete Valuta il grado di esofagite

11 Le patologie funzionali dell ACALASIA Complicanze Generali: Dimagrimento Cachessia Bronchite cronica Polmonite ab abingestis Ascesso polmonare Locali: Esofagite cronica cancro Emorragia Perforazione e rottura

12 Le patologie funzionali dell ACALASIA Obiettivi del trattamento Ottenere il il rilasciamento cardiale evitando un secondario reflusso gastro-esofageo

13 Le patologie funzionali dell ACALASIA Trattamento Trattamento medico: Nitroderivati Calcioantagonisti Iniezioni di di tossina botulinica Dilatazioni pneumatiche: dilatatori endoscopici di di Browne-McHardy

14 Le patologie funzionali dell ACALASIA Trattamento Trattamento chirurgico: Cardias Cardias-miotomia extramucosa sec. Heller in associazione a plastica antireflusso. Pag 31 libro dino

15 Definizione: Le patologie funzionali dell SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO condizione di di spasmi esofagei diffusi verosimilmente riconducibili a ipersensibilità della della muscolatura esofagea agli agli stimoli colinergici. Fisiopatologia: Clinica: Diagnostica: Terapia: contrazioni simultanee ripetitive non non peristaltiche in in risposta alla alla deglutizione con con normale rilasciamento del del LES LES dolore pronunciato e disfagia occasionale Manometria Esofagea (ampie onde onde simultanee, assenza della della peristalsi e normale rilasciamento del del LES) Rx RxTubo Digerente (spasmi diffusi, assenza di di dilatazione) Medica (antispastici, nitroderivati e tranquillanti) Chirurgica (in (in caso caso di di fallimento della della terapia medica): miotomia longitudinale estesa dall arto arto aortico alla alla giunzione gastricas senza interessamento del del LES LES

16 Le patologie funzionali dell MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO - ESOFAGEO La La malattia da da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al al passaggio del del contenuto gastrico nell.. La La MRGE insorge quando l equilibrio l fisiologico tra tra fattori protettivi e lesivi si si altera a favore dei dei secondi, consentendo un un prolungato contatto del del materiale di di provenienza gastrica con la la mucosa esofagea. Fattori protettivi Continenza del LES e del sistema cardiale Clearance esofagea Svuotamento gastrico Ghiandole mucosecernenti esofagee Fattori lesivi Acido gastrico, sali biliari pepsina, enzimi pancreatici Reflusso duodeno gastrico (alterata coordinazione antro- piloro-duodenale duodenale)

17 Le patologie funzionali dell MRGE Esofagite da reflusso L esposizione mucosa esofagea al al contenuto acido gastrico e/o e/o alcalino duodenale determina un esofagite di di vario grado. Classificazione endoscopica (SAVARY-MILLER): I grado: esofagite eritemato-edematosa edematosa II II grado: esofagite ulcero-emorragica emorragica III III grado: esofagite sclero-cicatriziale cicatriziale IV IV grado: metaplasia ghiandolare (con epitelio cilindrico colonnare) della mucosa esofagea ESOFAGO DI DI BARRETT

18 I GRADO II GRADO Esofagite da reflusso III GRADO IV GRADO Esofago di Barrett Area di metaplasia gastrica

19 Le patologie funzionali dell MRGE Sintomatologia Sintomi tipici Pirosi Rigurgito Eruttazione Nausea, vomito Odinofagia Sintomi atipici Anemia Ematemesi Disfagia Dolore retrosternale Disturbi delle vie respiratorie

20 Le patologie funzionali dell MRGE Diagnosi ESOFAGO-GASTROGRAFIA GASTROGRAFIA (con bario): La La successione di di radiogrammi può evidenziare il il momento del del reflusso del del materiale gastrico in in. ESOFAGOSCOPIA: valuta la la presenza e il il grado di di esofagite,, l eventuale l beanza del del cardias. ph-metria: Documenta la la presenza e la la durata di di un un ph phanomalo (< (< 4) 4) in in sede esofagea; protratta per ore consente di di calcolare il il tempo totale di di reflusso ed ed il il tempo di di reflusso medio. MANOMETRIA ESOFAGEA: Documenta l ipotono l del del LES.

21 Le patologie funzionali dell MRGE Complicanze EMORRAGIA Lo Lo stillicidio ematico delle ulcere (esofagite( di di II II e III III grado) può portare ad ad anemia ipocromica. ADENOCARCINOMA ESOFAGEO Il Il 5-6% 5 delle forme di di metaplasia ad ad epitelio colonnare ( di di Barrett) ) evolve in in carcinoma. STENOSI Si Si sviluppa in in soggetti con una lunga storia di di reflusso gastro- esofageo, si si accompagna a disfagia e può dar luogo a retrazione longitudinale che esita in in corto acquisito.

22 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento medico Il Il primo passo consiste sempre nell associazione di di misure dietetico- comportamentali alla terapia farmacologica. H 2 2 antagonisti Inibitori di di pompa protonica Procinetici

23 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento chirurgico E E indicata in in caso di di fallimento della terapia medica. Gli interventi funzionali (FUNDUPLICATIO) sono quelli attualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per via via laparoscopica. Queste plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno all una zona di di alta pressione per ristabilire la la situazione fisiologica.

24 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento chirurgico Funduplicatio sec. NISSEN: Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l circonferenzialmente a 360.

25 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento chirurgico Funduplicatio sec. DOR: Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l solo sulla metà anteriore.

26 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento chirurgico Funduplicatio sec. TOUPET: Plastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolge l solo sulla metà posteriore.

27 Le patologie funzionali dell MRGE Trattamento chirurgico In caso di stenosi cicatriziale le tecniche di plastica antireflusso sono da associarsi a metodiche di dilatazione endoscopica del lume esofageo o, in alternativa, plastica sec. THAL. La terapia dell di Barrett è la plastica antireflusso. Nei casi inoperabili, oppure se il pz. rifiuta l intervento, l intervento,è necessaria una stretta sorveglianza con periodici esami endoscopici associati alla biopsia.

28 Le patologie funzionali dell LESIONI ESOFAGEE DA CAUSTICI Trattamento chirurgico

29 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Estroflessioni sacciformi della parete esofagea a base di di impianto più o meno ampia, comunicanti con il il lume dell organo. VERI: FALSI: tutte le le componenti della parete partecipano alla formazione del del diverticolo viene in in genere a mancare la la componente muscolare

30 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Classificazione Dal Dal punto di di vista vista eziologico distinguiamo: Diverticoli da da PULSIONE Divertcoli da da TRAZIONE Dal Dal punto di di vista vista topografico distinguiamo: Diverticoli IPOFARINGEI o CERVICALI (III (III superiore) Diverticoli PARABRONCHIALI o MEDIOTORACICI (III (III medio) Diverticoli EPIFRENICI (III (III inferiore)

31 Le malattie dell DIVERTICOLI IPOFARINGEI o del III superiore (ZENKER) Diverticolo da da pulsione che che riconosce come: Locus minoris resistentiae: Triangolo di di KILLIAN m. m. costrittore del del faringe m. m. cricofaringeo giunzione faringoesofagea Turbe della della motilità: Mancata o inadeguata apertura dello dello sfintere esofageo superiore alla alla deglutizione. Aumento della della pressione sulla sulla parete posteriore.

32 Le malattie dell DIVERTICOLI PARABRONCHIALI o del III medio Diverticolo da da trazione. Si Si realizzano per per esiti esiti cicatriziali di di pregresse linfoadenopatie peribronchiali (specie (specie quali quali esiti esiti di di processi processi TBC) TBC)

33 DIVERTICOLI EPIFRENICI o del III inferiore Sono per lo lo più diverticoli da da pulsione (alterata motilità) --spasmo spasmo esofageo diffuso diffuso -- mancata o inadeguata apertura apertura del del cardias cardias Le malattie dell Meno frequentemente diverticoli da da trazione. In In seguito seguito a a pregresse linfoadenopatie a a carico carico dei dei linfonodi del del legamento triangolare del del polmone

34 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Sintomatologia Può essere un un reperto occasionale asintomatico. Disfagia (vera o paradossa): dovuta alla disfunzione neuromotoria di di base o alla compressione ab abestrinseco Scialorrea (segno del del cuscino) Rigurgiti alimentari Fetor ex ex ore (fermentazione degli alimenti) Disturbi respiratori: dovuti ai ai fenomeni di diab abingestis Nello Zenker,, presenza di di tumefazione palpabile latero- cervicale sinistra, riducibile alla compressione, con segni di di gorgogliamento e ruminazione.

35 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Diagnosi Clinica (ZENKER) Esofagoscopia Rx Rxtubo digerente con mdc Manometria

36 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Complicanze Infiammazione Emorragia Perforazione

37 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Indicazioni al al trattamento chirurgico per diverticoli: Sintomatici Voluminosi Complicati Obiettivi del del trattamento: Asportazione del del diverticolo e correzione dell alterazione della motilità alla base

38 Le malattie dell Diverticolo di di ZENKER: DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Chirurgico Diverticulectomia + Miotomia longitudinale del del muscolo cricofaringeo e e della della muscolatura esofagea

39 Le malattie dell DIVERTICOLI ESOFAGEI Trattamento Chirurgico Diverticoli parabronchiali si si procede procede a a diverticulectomia toracotomica solo solo se se strettamente indicato. Diverticoli epifrenici Diverticulectomia + Miotomia longitudinale del del LES LES + Plastica antireflusso

40 Tumori dell TUMORI DELL ESOFAGO ESOFAGO TUMORI BENIGNI ( %) Mioma Leiomioma Leiomioblastoma Papilloma Squamoso Polipo fibroangiomatoso Lipoma TUMORI MALIGNI ( %) Carcinoma Squamoso Adenocarcinoma Carcinosarcoma Adenoidocistico A piccole cellule Melanoma Maligno

41 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Epidemiologia Tasso di di incidenza variabile da da paese a paese. Incidenza maggiore in in Russia, Turchia, Cina, Sud Sud Africa (40/ ). Nord Nord America: caratteristica prevalenza delle delle forme squamose nei nei soggetti di di colore; nella nella razza bianca predomina l adenocarcinoma. Europa: più piùfrequente nel nel nord nord della della Francia (30/ ) Italia: incidenza bassa (4.9/ nel nel sesso maschile; 0.8/ nel nel sesso femminile); incidenza doppia in in Friuli-Venezia Giulia

42 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Fattori di rischio Nitrosamine Deficit di di vitamina A Alcool e tabacco Pregresse stenosi infiammatorie Esofago di di Barrett

43 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Classificazione Macroscopica Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Superficiale Protrudente Ulcerato e localizzato Ulcerato e infiltrante Infiltrante e diffuso Non classificabile Classificazione endoscopica della della JSED (Japanese Society of of Esophageal Disease ))

44 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Diffusione Metastatica Prevalentemente e precocemente per via via linfatica: Ln. Latero-cervicali Ln. Mediastinici Ln. Piccola curvatura gastrica Via ematica fegato Contiguità faringe, trachea, ecc.

45 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Carcinoma squamocellulare sincrono o metacrono In In oltre il il 10% dei dei portatori di di cancro esofageo Sedi: distretto cervico-cefalico (laringe, lingua, orofaringe, ) vie vie respiratorie

46 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Sintomatologia Disfagia vera ingravescente Scialorrea Rigurgito Broncopolmonite ab ab ingestis Dolore epigastrico e/o e/o retrosternale (reflusso gastroesofageo e/o e/o infiltrazione radici nervose intercostali) Emorragia (stillicidio e anemizzazione; rare rare le le emorragie massive) Fetor ex ex ore Calo ponderale Raucedine e/o e/o disfonia (infiltrazione del del ricorrente)

47 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Diagnosi Esofagoscopia Rx Rx TD con bario Esame citologico (brushing) Ecoendoscopia RMN TC Broncoscopia Toracoscopia/Laparoscopia

48 Tumori dell DIAGNOSI ESOFAGOSCOPIA CON BIOPSIE MULTIPLE (diagnosi precoce, screening, casi di sospetto) Lesione vegetante e protrudente nel lume Esame istologico

49 Tumori dell DIAGNOSI RX TD PRIME VIE CON BARIO (estensione e grado di stenosi)

50 Tumori dell DIAGNOSI ECOENDOSCOPIA ESOFAGEA (estensione parietale ed interessamento linfonodale) Immagine ottenuta con sonda canalare (T1, N0) Immagine ottenuta con scansione radiale (T3, N0)

51 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Stadiazione TNM Stadio T N M 0 Tis (carcinoma in situ) N0 (no metastasi linfonodali) M0(no metastasi a distanza) I T1 (invasione di lamina propria e sottomucosa) N0 M0 IIA T2 (invasione della muscolare propria) T3 (invasione dell avventizia) N0 M0 IIB T1 T2 N1 (metastasi lnd regionali) N1 M0 M0 III T3 T4 (invasione di strutture adiacenti) N1 Ogni N M0 M0 IV Ogni T Ogni N M1a (metastasi a lnd extraregionali) M1b (metastasi a distanza)

52 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO Sopravvivenza postoperatoria Stadio 0 Stadio I Stadio IIA Stadio IIB Stadio III-IV IV 84-93% a 5 anni 30-50% a 5 anni 15-30% a 5 anni 5-15% a 5 anni < 10% a 2 anni Incidenza di di metastasi e sopravvivenza sono correlate al al grado di di invasione della parete.

53 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO TERAPIA Radioterapia (Brachiterapia), Chemioterapia Terapia chirurgica Metodiche dilatanti Radicale Palliativa Dilatazioni Endoprotesi Metodiche disostruttive Laser Terapia fotodinamica BICAP

54 Tumori dell TERAPIA CHIRURGICA Fase demolitiva Esofagectomia totale Esofagectomia subtotale Cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia loco-regionale Fase ricostruttiva Faringoplastica Esofago-gastroplastica gastroplastica Esofago-digiunoplastica Colonplastica

55 Tumori dell TERAPIA CHIRURGICA Radicalità chirurgica: Resecare almeno 6 cm cm a monte del del margine macroscopico della neoplasia Eseguire cellulo-mediastinectomia posteriore Linfoadenectomia locoregionale

56 Tumori dell TERAPIA CHIRURGICA Sede della lesione Vie d accesso Radicalità dell intervento Tecnica chirurgica

57 Tumori dell Suddivisione anatomochirurgica dell Sede Esofago cervicale III superiore Via d accessod Cervicotomia Toracotomia dx Laparotomia Intervento Esofagectomia totale Esofago o Faringoplastica Colonplastica

58 Tumori dell Suddivisione anatomochirurgica dell Sede III medio Via d accessod Cervicotomia Toracotomia dx Laparotomia Intervento Esofagectomia Esofago-gastroplastica gastroplastica cervicale

59 Tumori dell Suddivisione anatomochirurgica dell Sede III inferiore Via d accessod Toracotomia dx Laparotomia Intervento Esofagectomia subtotale Esofago-gastroplastica gastroplastica intratoracica

60 Tumori dell Suddivisione anatomochirurgica dell Sede Giunto - gastrico Via d accessod Toracotomia dx Laparotomia Intervento Esofagectomia subtotale Esofago-gastroplastica gastroplastica intratoracica Esofago-digiunoplastica intratoracica

61 Tumori dell TERAPIA CHIRURGICA Early esophageal cancer: Esofagectomia transjatale Mucosectomia endoscopica

62 Tumori dell Strategie terapeutiche multimodali Associazione RT-CHT (5FU-Cisplatino) neoadiuvante Brachiterapia endoesofagea Indicate nel nel carcinoma squamoso avanzato, di di grosse dimensioni e infiltrante i i tessuti adiacenti. L approccio multimodale neoadiuvante al al carcinoma dell ha ha ormai dimostrato la la sua superiorità nei nei confronti dei dei trattamenti singoli o multimodali adiuvanti. Esso permette l atto l chirurgico im immolti casi giudicati inoperabili alla diagnosi

63 Tumori dell TERAPIA PALLIATIVA Dilatazione endoscopica progressiva con dilatatori a calibro crescente. Posizionamento di di endoprotesi. --nelle stenosi esofagee del del III III medio --per le le fistole -respiratorie Metodiche disostruttive --Laser Nd:YAG --Terapia fotodinamica --BICAP(energia termica con elettrodo bipolare)

64 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO III distale

65 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO III distale

66 Tumori dell CARCINOMA DELL ESOFAGO ESOFAGO III Medio