L ANSIA. normalità e patologia. Fabrizio Asioli

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Gianluca De Marco
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1 L ANSIA normalità e patologia Fabrizio Asioli

2 L ANSIA NORMALE (risposta a una minaccia) > le capacità operative + vigilanza + attenzione + attenzione/apprendimento. L ANSIA PATOLOGICA < le capacità operative ++ vigilanza (allarme, insonnia) ++ risposte somatiche - - attenzione/ apprendimento L ANSIA STRUTTURATA (DAP, DOC, Fobie) menomazione capacità è collegata ad eventi è transitoria tende a diminuire, fino alla sua cessazione con l estinzione dello stimolo meno intensa è meno direttamente collegata ad eventi (esterni) è più duratura rispetto allo stimolo più intensa è stabile è una organizzazione stabile della vita psicologica e relazionale sintomi specifici

3 POSSIBILI CRITERI ORIENTATIVI PER DISTINGUERE ANSIA NORMALE E PATOLOGICA (SCARSA OPERATIVITA DI QUESTI CRITERI) ANSIA NORMALE ANSIA PATOLOGICA CARATTERI GENERALI SITUAZIONE O STIMOLO SOFFERENZA SOGGETTIVA CONSEGUENZE Episodi infrequenti Durata limitata Intensità lieve/moderata Reazione appropriata e comune ad altre persone Limitata e temporanea Assente o modesta compromissione della libertà e delle funzioni psicosociali Episodi frequenti e/o protratti Intensità medio/grave Reazione inappropriata alle caratteristiche oggettive della situazione Evidente e protratta Compromissione o marcata riduzione della libertà e delle funzioni psicosociali

4 ANSIA PATOLOGICA 1) Sindrome psichiatrica a sé stante (vulnerabilità + evento stressante) 2) Reazione ad un evento stressante 3) Disturbo secondario a malattia organica o ad assunzione di farmaci

5 PRINCIPALI DISTURBI ORGANICI CHE PRODUCONO ANSIA CARDIOPOLMONARI Angina, Aritmie, Prolasso mitralico, Tachicardia parossistica atriale, Asma ENDOCRINI Ipertitoridismo, Feocromocitoma, Ipoglicemia, Ipoparatiroidismo, Sindrome di Cushing NEUROLOGICI Epilessia del lobo temporale, stati iniziali della demenza.. Malattie gravi e/o dolorose e/o disabilitanti

6 FARMACI CHE POSSONO INDURRE ANSIA Indotti dall uso di farmaci estratti tiroidei, efedrina, antiistaminici, aminofillina, cortisone anfetamine, cocaina, cannabis, anoressizzanti, stimolanti alcuni SSRI [fluoxetina, sertralina], levodopa caffè, tea, nicotina Indotti da sospensione di farmaci ansiolitici, neurolettici, antidepressivi alcol

7 I DISTURBI D ANSIA GENERANO SINTOMI MULTISISTEMICI SINTOMI PSICHICI Apprensione Irrequietezza ed impazienza Senso di paura e previsione di pericolo Affaticabilità Distraibilità Difficoltà a concentarsi Disturbi di memoria Insonnia SINTOMI FISICI Irrequietezza motoria Tremori, crampi Palpitazioni Senso d oppressione toracica Senso di mancanza d aria Senso di vertigine, capogiri Sudorazione Bocca secca Affaticabilità fisica Nodo alla gola Nausea Anoressia Disturbi gastro-intestinali Pollachiuria Cefalea tensionale

8 QUANDO E PIU DIFFICILE RICONOSCERE UN PAZIENTE ANSIOSO PAZIENTE Mancata consapevolezza di malattia Presentazione somatoforme Quadro sottosoglia Comorbilità con malattia somatica Assenza di disabilità MEDICO GENERALE Limitato addestramento nel campo del disagio emotivo Scarsa attitudine ad esplorare fattori psico-sociali Fretta (NON scarsa disponibiltà di tempo!) Tendenza a percepire il disturbo psichico come conseguenza di un disturbo somatico (può essere vero!) Bassa capacità (soggettiva!) di utilizzare psicofarmaci

9 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (1) RINUNCIARE SE POSSIBILE! - AD UNA PRESCRIZIONE AUTOMATICA E IMMEDIATA DI BDZ Possibili criteri per l uso: 1.1) quando scadono le prestazioni 1.2) quando il paziente ha una importante reazione di allarme e preoccupazione RISCHIO: il p. può apprendere che lo strumento risolutivo sia solo esterno ed assumere un atteggiamento passivo verso il disturbo

10 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (2) NON BASTA SCONSIGLIARE L USO DI BDZ l auto-prescrizione (BDZ, alcol) il parere del medico: motivato e condiviso dal paziente

11 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (3) NON CERCARE UN EFFETTO PLACEBO CON ALTRI FARMACI aumenta la componente irrazionale ostacola l indagine (e la presa di coscienza) sul ruolo degli stimoli esterni e dei propri stili di vita

12 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (4) LA AUTO-SOMMINISTRAZIONE DEL MEDICO indagare INSIEME per comprendere/fare comprendere partecipazione empatica rassicurazione (senza esagerare!): meglio: sono qui con te piuttosto che ti risolvo tutto io!

13 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (5) ALLA (NON) PRESCRIZIONE DEVE ACCOMPAGNARSI IL FARE QUALCOSA DA PARTE DEL PAZIENTE comprendere cambiamenti (anche modesti) degli stili di vita evitare situazioni ansiogene introdurre pratiche rilassanti, passeggiate

14 ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (6) ALLA PRESCRIZIONE DEVE ACCOMPAGNARSI L INFORMAZIONE le BDZ sono farmaci sintomatici la loro efficacia è limitata nel tempo (i primi 2-3 mesi) danno dipendenza (SENZA DEMONIZZARE!)

15 LE BENZODIAZEPINE (1) 1. ENFASI SU CONSUMO/ABUSO/DIPENDENZA i pazienti che necessitano di trattamento cronico (ansia cronica, invalidante, concomitante o no, a patologie organiche o psichiatriche) l interruzione spontanea è un evento raro: più del 60% dei pazienti continua ad assumere BDZ, anche quando non ne ha più bisogno alla sospensione è quasi sempre presente un effetto rebound con la ricomparsa dei sintomi simili a quelli che hanno indotto il trattamento (anche quando non si è ancora instaurata dipendenza) 2. UNA EVIDENZA: I MIGLIORAMENTI VENGONO RAGGIUNTI NEI PRIMI 2 MESI DI TRATTAMENTO. Successivamente si verificano modificazioni modeste, anche con importanti aumenti di dosaggio

16 LE BENZODIAZEPINE (2) 3. LE BDZ SONO TUTTE EGUALI O EQUIVALENTI. L eccezione dell Alprazolam e di poco altro 4. GLI IPNOTICI SONO QUASI TUTTE BDZ, A EMIVITA BREVE E A DOSAGGI PIU ALTI 5. CRITERI DI SCELTA: emivita: breve/lunga presenza/assenza di metaboliti 6. IL DOSAGGIO: quello utile la variabilità individuale è altissima meglio le gocce?

17 LE BENZODIAZEPINE (3) 7. PER QUANTO TEMPO? La raccomandazione del NHS della Gran Bretagna: da 2 a 6 settimane 8. LA SOSPENSIONE: sempre graduale 9. UN CONSIGLIO OPERATIVO: scegliere 2-3 molecole, imparare ad usarle (data la loro grande variabilità sui pazienti), ed usare sempre quelle

18 LE BENZODIAZEPINE (4) La tossicità (bassa) Le interazioni pericolose (alcol e deprimenti SNC) Come affrontare la dipendenza: - piena disponibilità del paziente - riduzione scalare e progressiva del dosaggio assunto (circa 30gg.)

19 ULTERIORI CRITICITA LE SOMATIZZAZIONI trattare con BDZ quando la componente ansiosa è evidente IL PARADOSSO DEI DISTURBI ANSIOSI CHE SI CURANO CON ANTIDEPRESSIVI Disturbo da Attacco di Panico (DAP) Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) Fobie

20 REAZIONI DEL TERAPEUTA AGLI STIMOLI EMOTIVI SOLLECITATI DAL PAZIENTE PAZIENTE TERAPEUTA fai qualcosa subito! sto male, aiutami! irragionevolezza dei sintomi sintomi somatici l ansia è contagiosa farmaco e basta! La closure ci penso io!. La soluzione non è solo esterna al p. irritazione e opposizione scotomizzare o ipervalorizzare razionalizzazione e presa di distanza

21 Auto controllo! SE SI DIVIENE TROPPO ANSIOSI (IRRITATI...etc.).sarebbe piu utile (per noi e per il paziente) avere il coraggio di: ACCORGERSENE ED AMMETTERLO! SE POSSIBILE, RIMANDARE DECISIONI IMPORTANTI...E RIVEDERE IL PAZIENTE, MAGARI IN MOMENTI PIU IDONEI PER NOI IL PROBLEMA DEL TEMPO: IL P. ANSIOSO TENDE A DEBORDARE (INVESTIRE BENE IL TEMPO DEL COLLOQUIO: se possibile, stabilire un incontro programmato con il paziente. Le volte successive basteranno 10 minuti ben spesi. RIPORTATE IL PAZIENTE AL TEMPO STABILITO: terminate ogni visita in modo puntuale esplicitandolo al paziente)

22 QUANDO DALLO SPECIALISTA IN CASO DI DUBBIO QUANDO RICHIESTO DAL PAZIENTE IL PAZIENTE NON MIGLIORA NONOSTANTE L OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA ANSIA ASSOCIATA AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI LE NEVROSI STRUTTURATE QUANDO IL M.M.G. ENTRA TROPPO IN RISONANZA EMOTIVA CON IL PAZIENTE

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