Inquadramento Nosologico e Criteri Diagnostici: Quali sono i Red Flags Quali sono i Vantaggi di una Diagnosi Precoce

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1 Ospedale Versilia Area Chirurgica U.O.C. DERMATOLOGIA Direttore Dr. Franco Marsili Inquadramento Nosologico e Criteri Diagnostici: Quali sono i Red Flags Quali sono i Vantaggi di una Diagnosi Precoce Susanna Rossari

2 Psoriasi La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica immunomediata ad andamento cronico recidivante Colpisce una percentuale stimata tra il 2% ed il 3% della popolazione mondiale (normalmente compare tra i 15 e i 25 anni d età, ma può insorgere a qualsiasi età) Non c e differenza tra i due sessi, anche se le donne tendono ad ammalarsi più precocemente. Parisi R et al. J Invest Dermatol Feb;133(2): Chandran V. et al. J Autoimmun May;34(3):J Gelfand JM, et al., Arch Dermatol 2005;141(12): Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:

3 Psoriasi È una malattia infiammatoria mediata dai linfociti T e determinata da un azione reciproca complessa tra fattori multipli genetici e ambientali Patologia multifattoriale ad eziologia non del tutto nota. Parisi R et al. J Invest Dermatol Feb;133(2): Chandran V. et al. J Autoimmun May;34(3):J Gelfand JM, et al., Arch Dermatol 2005;141(12): Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:

4 Psoriasi: Fattori Genetici Alcuni studi hanno permesso di identificare diversi loci genetici di suscettibilità alla psoriasi: Il gene di suscettibilità della psoriasi 1 (PSORS1) è associato a casi di psoriasi fino al 50% Chandran V. et al. J Autoimmun May;34(3):J Duffin et al. Dermatol Ther Mar-Apr;23(2): Naldi L et al., J Invest Dermatol 2005;125:61-67

5 Psoriasi: Fattori Ambientali - infezione virale o streptococcica - stress emotivo - traumi fisici >>> fenomeno di Koebner (sviluppo di una lesione psoriasica nella sede di un precedente trauma) - farmaci (beta-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, ACEinibitori, digossina, ecc.) - abitudini di vita (abuso di alcol e fumo, obesità) Chandran V. et al. J Autoimmun May;34(3):J Duffin et al. Dermatol Ther Mar-Apr;23(2): Naldi L et al., J Invest Dermatol 2005;125:61-67

6 Psoriasi: Meccanismi patogenetici Il processo ha inizio con uno stimolo endogeno/esogeno (es. un fattore ambientale, come un antigene virale) che in un soggetto geneticamente predisposto attiva un pool di linfociti T, i quali rilasciano citochinepro-infiammatorie (quali IFN-γ e TNF) Le citochine stimolano la proliferazione anomala dei cheratinociti e la produzione di molecole di adesione antigeniche nei vasi sanguigni dermici

7 Psoriasi: Meccanismi patogenetici Le molecole di adesione stimolano ulteriormente le cellule T a produrre citochine, perpetuando così la risposta Interazione tra immunità innata (cheratinociti, cellule dendritiche, istiociti, neutrofili, mastociti e cellule endoteliali) e immunità acquisita (T linfociti)

8 Immunopatogenesi mediata dai linfociti T Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:

9 Ruolo chiave del TNF-αnella Psoriasi

10 Psoriasi: Presentazione clinica Tipicamente la psoriasi si presenta con placche eritemato-squamose, infiltrate che in genere colpiscono simmetricamente i gomiti, le ginocchia, la zona lombare e le natiche. Ha un andamento cronico recidivante. In alcuni pazienti la fase di remissione dura anni, mentre in altri si verifica una riattivazione ogni poche settimane.

11 Psoriasi a placche E la forma più comune (80%). E tipicamente simmetrica e bilaterale. Si presenta dapprima con lesioni cutanee eritematose piccole che poi gradualmente si estendono in chiazze o placche ben definite Le lesioni sono generalmente ricoperte da squame biancoargentee.

12 Psoriasi guttata E responsabile del 10% circa dei casi. E spesso scatenata da una infezione streptococcica. Si manifesta con piccole lesioni rosse a forma di goccia ben demarcate, presenti sul tronco, sugli arti e qualche volta sul cuoio capelluto. Solitamente non è spessa o squamosa come la psoriasi a placche.

13 Psoriasi eritrodermica E responsabile del 5% circa dei casi. Le lesioni non sono ben demarcate, la cute si presenta estremamente eritematosa e ricoperta da squame furfuracee che possono arrivare a ricoprire fino al 100% della superficie corporea. Prurito intenso e dolore sono frequentementi presenti. I pazienti perdono molte funzioni protettive della pelle e, se non trattati, possono facilmente andare incontro a complicazioni come la morte per sepsi.

14 Psoriasi pustolosa E responsabile del 5% circa dei casi. Presenza di pustole, che evolvono in croste e conseguente desquamazione nell arco di due giorni, lasciando la cute con aspetto lucido e liscio. Le pustole possono ricomparire ogni pochi giorni o poche settimane. La causa scatenante più comune è la sospensione degli steroidi sistemici.

15 Psoriasi palmo-plantare A volte la Psoriasi si manifesta preferenzialmente o esclusivamente a livello palmo-plantare In genere si distinguono 2 forme cliniche di Psoriasi PalmoPlantare: Psoriasi PalmoPlantare cronica a placche Psoriasi Pustolosa PalmoPlantare Talvolta sono presenti entrambe contemporaneamente

16 Psoriasi palmoplantare

17 Psoriasi ungueale Psoriasis overview Materiale per esclusivo uso interno

18 Psoriasi Ungueale Lamina ungueale Letto ungueale Pitting Onicolisi* Leuconichia Emorraggie puntiformi Piccole macchie rosse sulla lunula Discromia a goccia d olio Sfaldamento Ipercheratosi subungueale *Onicolisi con bordo rosso è maggiormente specifica per la psoriasi ungueale rispetto ad onicolisi in assenza di edema Tan et al. Am J Clin Dermatol 2012; 13 (6) Gladmann DD, et al. J Rheumatol 1986;13:586 92

19 Pitting Discromia a goccia d olio e onicolisi Onicolisi distale Ipercheratosi subungueale Tan et al. Am J Clin Dermatol 2012; 13 (6)

20 Unghie ed entesi Onicopatiapsoriasica: - Nel 40-45% dei pazienti con psoriasi senza artrite -Circa nell 87%dei pzcon PsA L unghia viene definita come un annesso cutaneo, ma di fatto è funzionalmente integrata al sistema muscoloscheletrico. In particolare la connessione si stabilisce tra l unghia e il tendine estensore delle dita, che prosegue oltre la sua inserzione sul periostio e con una sua appendice va a rivestire il letto ungueale.

21 Psoriasiartropatica

22 Psoriasi Artropatica (PsA) L artropatia psoriasica è una entesoosteopatia infiammatoria che può interessare sia il compartimento osteo-articolare periferico che quello assiale.

23 Entesite L entesite rappresenta la manifestazione articolare primaria dell artrite psoriasica; si associa a riassorbimento osseo subcondrale e a neoapposiszione ossea. Sedi tipiche: Entesite Tendine di Achille Fascia plantare Inserzioni muscolo-tendinee pelviche Rachide Sterno Osso McGonagle et al. Arthritis Rheum. 1999;42:

24 Psoriasi e Psoriasi artropatica: epidemiologia Le manifestazioni cutanee precedono quelle articolari in circa il 75-80% dei casi, compaiono contemporaneamente nel 5-10% dei casi e nel 15-20% dei casi l artrite precede la psoriasi cutanea Lapsoriasiprecedeinmediadi10annila comparsadi artrite Inalcunicasila formacutaneapuò anchenon manifestarsi Non esiste un preciso rapporto tra manifestazioni cutanee ed articolari anche se c è una maggior prevalenza di artrite nei pazienti con psoriasi severa o con psoriasi ungueale Alice B. Gottlieb et al. Comorbidities in Patients with Psoriasis. The American Journal of Medicine, Vol 122, No 12, December 2009

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26 Popolazione psoriasica stratificata in base alle comorbidità(n=787) Diabete mellito Cardiopatie Patologie Gastrointestinali Ipertensione arteriosa Artropatia Psoriasica Iperlipemia 10.3 % (N=81) 5.8% (N=45) 4.8 % (N=38) 29.1% (n=229) 31.4 % (N=246) 12,9% (N=102) Nel 47% dei pazienti è presente almeno una comorbidità (PsA nel 31.4%) JEADV 2013

27 Fattori clinici predittivi di maggior rischio di insorgenza di PsA in pazienti con PsO Interessamento del cuoio capelluto Onicopatia psoriasica Psoriasi interglutea e perianale Estensione della psoriasi Wilson et al. Arthritis Rheum. 2009;61:

28 PsO del cuoio capelluto: Rischio 3.89 volte maggiore per PsA PsO interglutea/perianale: Rischio 2.35 volte maggiore per PsA PsOestesa : Rischio 2.24 volte maggiore per PsA PsO ungueale: Rischio 2.93 volte maggiore per PsA Wilson et al. Arthritis Rheum. 2009;61:

29 Fattori clinici predittivi di insorgenza PsA PsO Inversa PsO PalmoPlantare Onicopatia Psoriasica PsO Cuoio Capelluto

30 IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE PsA non è meno grave dell artrite reumatoide 40% dei pazienti ha una malattia erosiva e deformante Current Rheumatology Reports 2008, 10:

31 IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE - Psoriatic Arthritis Questionnaire (PAQ) - Psoriatic arthritis screening and evaluation (PASE) questionnaire, con unasensibilità dell 82% e unaspecificitàdel 72% - Il nuovo Early ARthritis for Psoriasic patients (EARP) - The Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire, con una sensibilità dell 92% e una specificità del 78%

32 Questionario PEST 1. Hai mai avuto una o più articolazioni infiammate (gonfie e dolenti)? SI NO 2. Un medico le ha mai fatto una diagnosi di artrite? SI NO 3. Ha piccole depressioni (pitting) sulle unghie? SI NO 4. Ha mai avuto dolore al tallone? SI NO 5. Ha mai avuto almeno un dito delle mani o dei piedi edematoso e/o dolente senza motivi apparenti? SI NO Assegnare ad ogni risposta affermativa un punteggio pari a 1. Punteggio 3 = sospetto di artrite psoriasica. Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C et al. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiologic Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2009;27:

33 Diagnosi La psoriasi viene diagnosticata in base a parametri clinici (riconoscimento delle caratteristiche lesioni a placche) e talvolta con una biopsia cutanea. La diagnosi della psoriasi non è basata su esami di laboratorio. I principali strumenti di valutazione della gravità della malattia sono: Superficie cutanea interessata (BSA) Caratteristiche delle placche psoriasiche infiltrazione, eritema, desquamazione (PASI) Qualità della vita (DLQI) PSOdisk

34 Psoriasi Lieve vs Moderata-Severa Psoriasi Lieve BSA 10; PASI 10; DLQI 10 In accordocon le linee guida esistenti, si raccomandadi trattarela psoriasi lieve con farmaci topici Psoriasi Moderata-Severa BSA o PASI > 10; DLQI > 10 In accordocon le linee guida esistenti, si raccomandadi trattarela psoriasi moderata-severa con fototerapia o farmaci sistemici Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1 10. Epub 2010 Sep 21.

35 Per unaterapiaottimaleconsidera Gravità della patologia Interessamento Articolare Efficacia Sicurezza Impatto Psicologico E... Concomitanti Comorbidità!

36 Trattamento della psoriasi Terapia topica Emollienti e cheratolitici Derivati della vitamina D Steroidi Retinoidi (Ditranolo, antralina) Fototerapia Terapia sistemica Ciclosporina MTX Retinoidi Farmaci Biologici (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Ustekinumab, etc.) UVB PUVA

37 OBIETTIVI TERAPEUTICI

38 Grazie per l attenzione