L insulinoresistenza: alterazioni associate

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1 L insulinoresistenza: alterazioni associate Ipertensione Alterazioni del metabolismo glucidico Iperuricemia Dislipidemia Aumento dei trigliceridi e delle VLDL Bassi livelli di HDL-colesterolo Aumento piccole particelle LDL dense Disfunzione endoteliale Aumento dei livelli delle molecole di adesione Ipercoagulabilità Aumento PAI-1 Aumento del fibrinogeno Aumento hs-pcr Abbreviations: Hs-CRP, high sensitivity C-reactive protein; VLDL, very low-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; HDL, high-density lipoprotein; PAI, plasminogen activator inhibitor.

2 Le critiche al concetto di Sindrome Metabolica La sindrome metabolica non è una malattia bensì un cluster di alterazioni/fattori di rischio; I valori soglia dei criteri diagnostici possono esser discutibili; La presenza dell insulino-resistenza non è costante; Il rischio cardiovascolare è variabile e dipendente dalla presenza dei singoli fattori di rischio; Il rischio associato alla sindrome non sembra essere maggiore di quello delle sue singole componenti; Occorre comunque trattare tutti i fattori di rischio indipendentemente dalla presenza o meno dei criteri per la diagnosi di sindrome metabolica;

3 S.M.: dove può esser determinante il MMG? Prevenzione; Diagnosi; Cura e compliance terapeutica; Monitoraggio; Ricerca (epidemiologica ad es.);

4 Prevenzione Complesso di attività messe in atto per evitare o ritardare la comparsa o la progressione di una o più malattie PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA CAUSE MALATTIA COMPLI CANZE AGGRAVAMENTO DECESSO

5 Punto di partenza irrinunciabile è una corretta raccolta e registrazione dei dati del pz. Come scovare i diabetici tra i propri assistiti? Soggetti già diagnosticati come diabetici; Soggetti con esenzione 013; Soggetti con 2 o + glicemie 126 mg/dl o singola 200 mg/dl; Soggetti con terapia ipoglicemizzante orale o insulinica; Soggetti cui è stata richiesta una visita diabetologica; Supporto dei software gestionali (query apposite, add-on, etc) E opportuno evitare registrazioni di glicemie (e PAO) eseguite in P.S. o, comunque, in condizioni non standard!

6 Quali soggetti indagare perché più a rischio di sviluppare diabete, S.M. ed eventi CV? 1. Familiari di soggetti diabetici e/o affetti da Malattie CV; 2. Donne già affette da diabete gestazionale o che abbiano partorito feti macrosomici ( 4 kg.); 3. Soggetti obesi, specie se sedentari e affetti da obesità centrale con BMI 30 o BMI 28 se con co-morbidità; 4. Soggetti ipertesi e/o dislipidemici; 5. Soggetti affetti da particolari malattie croniche (come ad es. pancreatite cronica, steatoepatite non alcolica, policistosi ovarica con sovrappeso, O.S.A.S., etc). In queste condizioni è consigliabile eseguire una glicemia a digiuno e, nei casi dubbi, un carico orale di glucosio.

7 Test di screening per il diabete mellito Nei soggetti senza fattori di rischio e di età 45 anni la glicemia a digiuno, qualora normale in un primo controllo, dovrebbe essere ripetuta ogni tre anni. Nei soggetti a rischio il test dovrebbe essere eseguito prima dei 45 anni e, comunque, ripetuto ogni anno.

8 Quali principi tenere bene a mente? La Circonferenza vita è un forte predittore di insulino-resistenza: una misura 100 cm la esclude in ambo i sessi (Wahremberg, BMJ 2005); La CV 100 cm e il BMI 30 correlano con un aumentato rischio di morte per tutte le cause, specie, per CVD. Ogni 5 cm in più il rischio di decesso per cause CV aumenta di +11,9% (Cooper, 2005) Sovrappeso ed obesità richiedono, perciò, attenzione; Intervenire subito nei casi di prediabete (IFG o IGT); Prefiggersi sempre obiettivi realistici e ridefinirli in itinere; Anche solo il 5-10% di riduzione di peso migliora nettamente il profilo di rischio individuale;

9 LA MISURA DELLA CIRCONFERENZA VITA RAPPRESENTA UN PRECISO INDICATORE DI SEMPLICE FRUIBILITA AMBULATORIALE RIGUARDO IL GRASSO VISCERALE E DOVREBBE FAR PARTE DI OGNI ESAME MEDICO STANDARD DIVENENDO UNA PROCEDURA DI ROUTINE, ESSENZIALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO C.V. E METABOLICO DI OGNI PAZIENTE. DONNE > 80 cm rischio aumentato Uomini > 94 cm rischio aumentato (Lean et al., 1998)

10 Come misurare la circonferenza vita L operatore si trova di fronte ad un soggetto in posizione eretta, l addome rilassato, le braccia ai lati del tronco ed i piedi uniti. La misurazione non deve essere effettuata al di sopra di abiti. Nel WHO MONICA Project si consiglia di registrare la misura della circonferenza vita ad un livello a metà strada tra il margine inferiore costola e la cresta iliaca in cm con l'approssimazione di 0,5 o 0,0 cm. Esempio: Se la misura esatta è 87,7 centimetri, codice alla voce La circonferenza fianchi invece è rappresentata dalla misura massima ottenibile passando sopra i glutei con l'approssimazione di 0,0 o 0,5 cm. Esempio: se la misura esatta è 93,2 centimetri, codice alla voce Il metro è in contatto con la cute ma non ne produce compressione e la sua estremità zero è posizionata al di sotto del valore da registrare. Tutte le misurazioni vengono effettuate al termine di una normale espirazione.

11 N. 24, (February 2011) Accuracy of anthropometric indexes of obesity to predict diabetes mellitus type2 among men and women with hypertension Aline Marcadenti, Sandra C. Fuchs, Leila B. Moreira, Mario Wiehe, Miguel Gus and Flavio D. Fuchs Anthropometric measurements and indexes that assess excess of adiposity are associated with cardiovascular risk factors, and predict diabetes mellitus.

12 Correlazione tra la circonferenza vita e aumento del rischio coronarico Relative risk p for trend = < < < < <139.7 Quintiles of waist circumference (cm) Rexrode KM et al, 1998

13 Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes Relative risk < >96.3 Waist circumference (cm) Carey VJ et al, 1997

14 Distribuzione viscerale dell adipe: Normale Diabete Tipo 2

15 L IMPORTANZA DELLA TEMPESTIVITA DELLA DIAGNOSI NGT IGT IFG Diabete Glicemia (mg/dl) Riduzione relativa (%) Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno Insulinoresistenza Secrezione insulinica Funzione β-cellulare Anni dalla diagnosi

16 L IMPORTANZA DELLA TEMPESTIVITA DELLA DIAGNOSI

17 Anamnesi, empatia, conoscenza del paziente: gli assi nella manica del MMG 1. Storia, familiarità 2. Comorbidità assoc. 3. Abitudini voluttuarie 4. Stile di vita 5. Propensione al cambiamento

18 La visita medica un momento fondamentale B.M.I. P.A. C.V. Soffi Glicemia Assetto lipidico Fx renale

19 Il rapporto di fiducia, l empatia medico-pz, la capacità persuasiva del medico di famiglia possono davvero cambiare il futuro del paziente?

20 Le interazioni moltiplicative tra i fattori di rischio NOVE fattori di rischio modificabili e facilmente misurabili spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Questi fattori sono: Fumo Ipertensione Diabete Dislipidemia Obesità addominale Stress Inattività fisica Scarsa assunzione di frutta e verdura Assunzione di alcool L associazione di più fattori di rischio moltiplica la probabilità di infarto Chi presenta tutti i nove fattori ha una probabilità di infarto che è più di 330 volte superiore a quella di chi non ne ha nessuno INTERHEART, Lancet 2004

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22 Storia naturale del prediabete (IFG e IGT) 50% restano IFG/IGT 25% regredisce (NGT) 25% progredisce (DIABETE) IFG e IGT si associano comunque ad un aumentato rischio di malattia C.V. che va dal 10 al 40%

23 Stima appossimativa del tempo dedicato dal MMG alla diagnosi, prevenzione e cura del paziente diabetico 1,5 2 h./anno/diabetico Per un massimalista 300 h./anno giorni 24/24 h 1,5 2 mesi di attività * escluse pratiche burocratiche ripetitive quali ricette, impegnative, certificati. TEMPO SPESO BENE!!! Studi Medici Riuniti - dr. Guarino dr. Mattioli dr. Ercole - Legnago (VR)