Asma bronchiale. Prof. Mauro Mormile. Cattedra di Malattie Respiratorie Università di Napoli Federico II

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1 Asma bronchiale Prof. Mauro Mormile Cattedra di Malattie Respiratorie Università di Napoli Federico II

2 Asma Bronchiale Definizione Progetto Mondiale Asma 2010 L asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale (solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia), da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

3 1. Asma allergico (o estrinseco) 2. Asma non allergico (o intrinseco) Asma infettivo Asma da sforzo Asma pseudoallergico (ASA, coloranti, additivi) Asma da reflusso gastroesofageo Asma occupazionale Asma da poliposi nasale Asma catameniale Asma psicogeno Asma Bronchiale Nosografia

4 Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Fattori ambientali Asma Bronchiale Fattori di rischio Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

5 Asma Bronchiale Fattori genetico-costituzionali geni predisponenti alla flogosi IgE-mediata geni predisponenti alla flogosi non IgE-mediata geni modulanti la risposta IgE a determinati allergeni geni predisponenti ad una specifica reattività d organo

6 11q13 5q31.1 5q32-33 Asma Bronchiale Cromosoma Struttura / funzione regolata Recettore 5 ad alta affinità per le IgE Sintesi IL-3, IL-4, IL-5, IL13 IgE totali, recettore b2-adrenergico 14q Recettore dei linfociti T (TcR) Geni coinvolti 6p21.3 HLA-D

7 Atopia Cooke e Coca (1923) Condizione morbosa a trasmissione eredofamiliare che predispone ad un esaltata produzione di IgE (reagine) e allo sviluppo di forti risposte di ipersensibilità immediata (reazioni immunopatogene di I tipo o reaginiche). Prevalenza % Manifestazioni cliniche Asma bronchiale allergico Rinite allergica Dermatite atopica Allergia alimentare Shock anafilattico

8 Allergia Von Pirquet (1906) Condizione di ipersensibilità, in particolare di tipo immediato, verso antigeni (allergeni) precedentemente incontrati, accompagnata da danno tissutale indotto con meccanismo immunologico. Prevalenza: %

9 Allergeni Inalanti indoor Inalanti outdoor Professionali Farmaci Conservanti Coloranti acari domestici derivati epidermici animali micofiti pollini di erbe pollini di piante proteine, enzimi, anidridi acide ASA, FANS bisolfiti, glutammati tartrazina Liberatori di H cioccolata, crostacei, molluschi, fragole Professionali diisocianati D. pteronyssinus, D. farinae, A. siro forfore, peli, urina di gatto, cane Penicillum, Aspergillus, Alternaria Urticaceae, Graminaceae, Compositae Betullaceae, Oleaceae, Cupressaceae Farmacologici antibiotici, pirazolonici, proteine, ecc. Alimentari pesci, carni, molluschi, crostacei, cereali, frutta, ortaggi, uova, latte Agenti eziologici di reazioni pseudoallergiche Asma Bronchiale Fattori causali

10 Asma Bronchiale Allergeni perenni Acari

11 Asma Bronchiale Allergeni stagionali Pollini

12 Asma Bronchiale Allergeni perenni Muffe

13 Asma Bronchiale Allergeni perenni Derivati epidermici di animali

14 Asma Bronchiale Allergeni episodici Alimenti

15 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica Progetto Mondiale ASMA 2010 piccole e grandi rimodellamento infiammazione vie aeree sintomi 2010 PROGETTO LIBRA 15

16 Fisiopatologia dell asma Iperplasia Ipersecrezione di muco Muscolo liscio delle vie aeree Macrofago/ Cellula dendritica Vasodilatazione Angiogenesi Tappo mucoso Eosinofilo Attivazione nervosa Edema Allergene Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10: Progetto Mondiale ASMA 2010 Mastocita Desquamazione epiteliale Fibroblasto Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Sottomucosa Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico 2010 PROGETTO LIBRA 16

17 Patogenesi dell Asma: Th1 vs Th2 Progetto Mondiale ASMA PROGETTO LIBRA 17

18 Th1 and Th2 balance Progetto Mondiale ASMA 2010 W. Busse and R. Lemanske. Immunology of asthma NEJM 2001: 344: PROGETTO LIBRA

19 Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell infiammazione bronchiale dell asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Barrett NA, Austen KF. Immunity PROGETTO LIBRA 19

20 SNC Nervi sensitivi afferenti Vago Ghiandola mucosa M 3 M 1 M 1 M 2 Epitelio Ganglio M 3 Asma Bronchiale Ruolo patogenetico del sistema vagale Muscolatura liscia

21 Infezioni respiratorie (VRS, Mycoplasma, Virus influenzale e parainfluenzale, Clamidia) Inquinamento atmosferico Fumo di tabacco danno epiteliale, esposizione recettoriale sintesi e rilascio mediatori flogogeni produzione di IgE virus-specifiche espressione molecole di adesione (ICAM-1) rischio di IBA se contratte nei primi 2 anni di vita azione proflogogena penetrazione aeroallergeni effetto adiuvante sulla risposta IgE-mediata rischio d asma per esposizione a fumo passivo materno effetto favorente sull asma professionale Asma Bronchiale Fattori concausali

22 Asma da Esercizio fisico Esercizio fisico intenso prolungato per almeno 5 Inalazione di aria fredda e secca Riflesso vagale, liberazione mediatori

23 Asma da Reflusso gastroesofageo Microaspirazione materiale gastrico stimolazione recettori danno epiteliale Stimolazione recettori vagali esofagei Assorbimento allergeni alimentari

24 Asma Bronchiale Aspetti anatomopatologici 1. Macroscopicamente: polmoni iperdistesi, rosa pallido zone di atelettasia tappi di muco

25 Asma Bronchiale Aspetti anatomopatologici 2. Microscopicamente: sfaldamento epiteliale infiltrazione eosinofili e linfociti iperplasia ghiandolare ispessimento e fibrosi MB iperplasia muscolo liscio edema sottomucosa ed interstizio fibrosi

26 BPCO Asma A B II C ro u Ma le i rm o M - iv n U si t r e e L - i n zio LM d C a n i dic e M gia r iru h ec icob r de e D àf Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

27 flogosi stimoli Asma Bronchiale Meccanismi fisiopatologici sintomi iperreattività bronchiale aspecifica

28 flogosi disfunzione muscolo liscio Asma Bronchiale Basi anatomo-funzionali rimodellamento Asma lieve Asma grave

29 Durata estremamente variabile episodica Ritmicità stagionale (intermittente) perenne asintomatica lieve Gravità media severa stato di male asmatico Asma Bronchiale Caratteri clinici

30 Fase prodromica parosmie salve di starnuti, rinorrea acquosa sudorazione al torace singhiozzo senso di ripienezza gastrica, eruttazioni disturbi addominali ansia, agitazione dispnea parossistica Crisi asmatica tosse espettorazione Asma Bronchiale Sintomatologia

31 Storia clinica Esame obiettivo, Rx torace Skin test PRIST, RAST Test funzionali respiratori (spirometria, test di broncoreversibilità) Test di provocazione bronchiale (aspecifico, specifico) Asma Bronchiale Iter diagnostico

32 Asma Bronchiale Quadro radiografico fase intercritica durante la crisi

33 Asma Bronchiale Prick Test risposta cutanea immediata ad allergeni individuazione dei fattori di rischio per asma e/o riacutizzazione sensibilità, ma specificità diagnostica

34 Striscio di espettorato (non colorato)

35 Ricerca di IgE specifiche nel sangue periferico Asma Bronchiale RAST (test di radioallergoassorbimento) controindicazione agli skin test (es. lesioni cutanee) estrema reattività cutanea (false positività) recente assunzione di antistaminici, immaturità cutanea (false negatività)

36 Asma Bronchiale Test di Broncoreversibilità

37 Asma Bronchiale Quadro funzionale 60 min ore giorni fase acuta fase ritardata fase cronica

38 Asma Bronchiale Test di provocazione bronchiale Tipo ASPECIFICO Irritanti Stimoli Colinergici Mediatori Osmolari Sostanza Acetilcolina Metacolina Istamina Adenosina Aerosol ipertonici Aerosol ipotonici Acido citrico Capsaicina SPECIFICO Immunologici Allergeni

39 FEV1 (% basale) Asma Bronchiale Test di provocazione bronchiale Metacolina PD 20 VEMS Metacolina ( µg )

40 Asma Bronchiale Diagnosi Differenziale BCO, BPCO Asma cardiaco TEP Pnx, vers. pleurici Fibrosi polmonari AAE, Vasculiti Laringospasmo Bronchiolite Inalazione di CE

41 allergeni flogosi vie aeree linfociti T CD4+ eosinofili completamente reversibile limitazione al flusso aereo BPCO - Nosografia Distinzione Asma - BPCO fumo di sigaretta aeroinquinanti flogosi vie aeree linfociti T CD8+ macrofagi, neutrofili completamente irreversibile ASMA BPCO

42 Enfisema Asma Teorica Asma Bronchiale Diagnosi Differenziale vs BPCO VOLUME (L) FLUSSO (L/S)

43 Asma Bronchiale Complicanze Cronicizzazione, irreversibilità Atelettasia Focolai broncopneumonici Pnx Fratture costali Deformità toraciche Effetti collaterali di farmaci Disturbi personalità Nevrosi ansioso-depressiva

44 Terapia sintomatica risoluzione broncospasmo Terapia di supporto protezione dai fattori scatenanti (profilassi ambientale, immunoterapia) Terapia di fondo Asma Bronchiale Trattamento protezione dal broncospasmo riduzione dell iperreattività bronchiale