Federica Brunetta e Lucia Marchegiani

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1 L outsourcing nlla sanità Fdrica Bruntta Lucia Marchgiani Il ricorso all strnalizzazion si inquadra tradizionalmnt in politich di contnimnto di costi ricrca dll fficinza da part dll imprs, configurandolo com una pratica azindal virtuosa, attravrso la qual si attua la gstion stratgica di procssi azindali. Di convrso, ni sttori di pubblica utilità, l impigo di politich di strnalizzazion ha dato luogo a dibattiti controvrsi. In particolar, pr quanto riguarda la sanità pubblica, l sclt di strnalizzazion sono cornti con una più gnral trasformazion vrso la managrializzazion dll azind ospdalir, non smpr non da tutti giudicata positivamnt. Introduzion Il ricorso all strnalizzazion è un fnomno avviato già dopo la sconda gurra mondial, ma ch ha sprimntato una larghissima diffusion ngli anni '80-90 dl scolo scorso. S i procssi di outsourcing hanno avuto la loro prima applicazion su larga scala nll imprs giapponsi in particolar ni grandi kirtsu, con la crazion di rapporti molto strtti tra imprs fornitori, è molto diffuso anch nll imprs statunitnsi d urop. In Italia, il dcntramnto produttivo è divntato molto important a partir dalla fin dgli anni '60, in rlazion al tntativo dll imprs di risolvr i rilvanti problmi di costi qulli sindacali lgati alla caduta dll barrir doganali, al crscr dl tasso di inflazion, alla turbolnza sindacal. Una nuova, fort, ondata di dcntramnto è in atto ngli ultimi anni sulla spinta di fnomni di globalizzazion, ch hanno dato impulso all imprativo tcnologico hanno aprto i mrcati alla concorrnza intrnazional. Infatti, il dibattito in corso sulla stratgia di strnalizzazion dlocalizzazion di fattori di procssi produttivi smbra in larga part focalizzato sull impatto intrnazional ch tali sclt stratgich possono implicar. Non vi è un unica dfinizion condivisa di outsourcing, ma in gnral ci si rifrisc a qusta sclta stratgica com alla dcision di affidar all strno un procsso o un attività oprativa ch inizialmnt vniva gstita intrnamnt. Gnralmnt la motivazion alla bas dlla sclta di outsourcing è di tipo conomico, pr cui strnalizzar alcun attività in cui l imprsa non dtin particolari comptnz o non risc a sfruttar conomi di produzion può portar a un vantaggio di costo. Fdrica Bruntta Economia Gstion Azind Sanitari - Univrsità Cattolica dl Sacro Cuor LUISS Businss School Lucia Marchgiani Facoltà di Economia - Univrsità dgli Studi Roma3 LUISS Guido Carli numro 1/2009 Mrcato 57

2 Pr quanto riguarda l outsourcing nlla pubblica amministrazion, il ricorso a tal stratgia rintra nl gnral prcorso di trasformazion dll logich di rogazion di srvizi pubblici, ch da qualch anno sono in lina con qull propri di sttori privati, lgat a conctti di aumnto dll fficinza di riduzion di costi. N è drivata la sclta di politich di strnalizzazion ch istituiscano una collaborazion intrazion fra amministrazioni privati pr la ralizzazion di procssi, sulla bas di principi di conomicità (costi di srvizi) o di fficinza (dl livllo di prstazion). D altra part, si rintraccia in lttratura un accso dibattito ch analizza l outsourcing nlla PA sotto una duplic prospttiva. In primo luogo, è opportuno indagar sulla ffttiva fattibilità dll applicazion dlla stratgia di outsourcing nl sttor pubblico, in particolar, nl sttor dlla sanità, pr quanto riguarda l strnalizzazion di srvizi clinici ssnziali. Proprio con particolar rifrimnto al srvizio sanitario, in sconda analisi, è ncssario vrificar la ralizzazion concrta di bnfici dovuti a pratich di outsourcing in sanità, lgati a riduzioni di costi aumnto di produttività (Macinati, 2008). Infatti, l importanza dll outsourcing nl Srvizio Sanitario Nazional (SSN) va ricomprsa nl più ampio dibattito rlativo all opportunità di instillar logich managriali nl sttor di srvizi pubblici. In qusta prospttiva, l dcisioni di affidar a logich di mrcato l acquisizion di srvizi inizialmnt ralizzati intrnamnt, alla bas di contratti di outsourcing, vanno considrat nl quadro di rifrimnto dato dall intrszion fra il cosiddtto Nw Public Managmnt l approccio Public Govrnanc. Nl prsnt lavoro, partndo dall analisi dll carattristich gnrali dlla stratgia di outsourcing, si discut l impatto di una traslazion di logich gstionali privat sul sttor sanitario. L importanza dll outsourcing nl Srvizio Sanitario Nazional vin ricomprso nl discorso più gnral rlativo al dibattito politico più rcnt, ch contrappon il costant aumnto di voci di spsa rlativ al srvizio di sanità pubblica, ch si accompagna al gradual procsso di dvolution dal Govrno cntral a livllo rgional, ai bnfici ottnibili grazi all introduzion nlla PA di conctti tcnich managriali, in trmini di contnimnto di costi incrmnto di produttività. Outsourcing 58 Com si è dtto, non è possibil idntificar una dfinizion univoca di outsourcing, ma in gnral si usa qusto trmin pr indicar una sclta stratgica rlativa alla ralizzazion da part di strni di una szion o di intri procssi gstionali inizialmnt ralizzati intrnamnt. Qusta sclta rintra nl più gnral dilmma di tipo mak or buy, ovvro s sia da prfrir la sclta di ralizzar alcun attività all intrno di confini organizzativi di un imprsa, o s sia mglio, pr motivi di risparmio di costi o di qualità dll output, rivolgrsi numro 1/2009 Mrcato

3 al mrcato affidar tali attività a fornitori strni. Nll sclt di outsourcing tipicamnt i fornitori strni rivstono il ruolo di partnr più o mno stratgici, in quanto la dcision di affidar alcun attività in outsourcing sottnd una durata dl rapporto di fornitura piuttosto lunga, implica la crazion il mantnimnto di una rlazion fiduciaria con i partnr. Dato qusto quadro di sintsi, è vidnt com la problmatica dll outsourcing si prsti a ssr invstigata da vari prospttiv. Infatti, è possibil vidnziar gli asptti lgati alla gstion stratgica dll outsourcing all approccio organizzativo, a qullo normativo-istituzional, alla gstion dll risors uman, alla globalizzazion, alla gstion dll oprations, all innovazion (Van Long, 2005). Dunqu, gstir la stratgia di outsourcing significa strutturar l intra organizzazion pr rispondr adguatamnt alla divrs problmatich ch tal sclta stratgica implica. Proprio pr la sua complssità potnzialità, l outsourcing è mrso com uno dgli strumnti managriali, di carattr tattico stratgico, ch hanno conosciuto la maggior spansion nl corso dll ultimo dcnnio ch, scondo autorvoli diffus proizioni, continurà a proporsi ni suoi divrsi ambiti nll su vari applicazioni com una via obbligata pr la sopravvivnza sul mrcato dll imprs, snza distinzion di industria, dimnsion o mission azindal. In dfinitiva, la sclta di strnalizzar consnt all imprsa di librarsi di alcun funzioni pr puntar sull attività in cui ssa dtin l risors l comptnz chiav: qusta è la motivazion principal, affiancata a qulla dlla riduzion di costi, ch sping un numro smpr maggior di imprs a ricorrr all outsourcing. Dlgar a fornitori strni la gstion di attività considrat non stratgich pr l imprs costituisc l unica via concrtamnt praticabil pr raggiungr l obittivo di concntrarsi sul cor businss, obittivo ch oggi è imposto dai mrcati. Com già si è accnnato, il conctto gnral può ssr sprsso in forma strmamnt sinttica, dscrivndo l outsourcing com qul procsso ch porta all «acquisizion da un fornitor strno di prodotti o srvizi attualmnt risultanti dalla dirtta attività produttiva di gstion intrna dll azinda» (D Ros, 2000). Stando a qusta dfinizion, nonostant numros altr possano ssr citat, affinché l outsourcing si sviluppi com tcnica di gstion azindal, è ncssario ch siano soddisfatt, fra l altro, du condizioni: la prima ha carattr oggttivo consist nlla prsnza sul mrcato di opratori sufficintmnt profssionali spcializzati, ch garantiscano un fficint spltamnto dlla funzion da strnalizzar; la sconda ha, invc, natura più soggttiva riguarda il supramnto da part dl managmnt socitario di vari rmor psicologich, in particolar il timor di un autoridimnsionamnto profssional. L introduzion dll outsourcing all intrno di un azinda può gnrar problmatich organizzativ incontrar rsistnz di ogni gnr a tutti i livlli dlla struttura grarchica azindal oltr ch sindacal. numro 1/2009 Mrcato 59

4 Crtamnt a livllo di top managmnt si è ormai diffusa la consapvolzza dl fatto ch un imprsa agil snlla, la qual abbia il mno possibil di struttura fissa acquisti all strno i srvizi gnrali sia il modllo vincnt ni mrcati attuali. Può succdr, prò, ch i rsponsabili di funzion si sntano minacciati dalla dcision di ricorrr all outsourcing, in quanto strnalizzar alcuni procssi potrbb comportar pr loro una prdita di potr all intrno dll organizzazion. Inoltr, una volta ch la dcision è stata prsa, i rsponsabili di funzion potrbbro ostacolar il corrtto svolgimnto dl rapporto clint-fornitor, in particolar modo compromttndo la collaborazion tra partnr prsonal intrno, il qual dv ncssariamnt collaborar all spltamnto dlla funzion da dlgar. In qust ottica si vidnzia com outsourcing dcntramnto non rstituiscano automaticamnt ncssariamnt forza comptitiva all imprsa, ma è ncssario ch l organizzazion sprimnti un cambiamnto ch consnta di govrnar fficacmnt l outsourcing. Tal cambiamnto può comportar una ridfinizion di cultura, di struttura organizzativa di adguamnto dll capacità di coordinamnto strmamnt complss. Crtamnt, comunq, la tndnza a strnalizzar è dstinata a crscr ultriormnt: soprattutto l imprs di maggiori dimnsioni crchranno di dcntrar tutt l attività ch possono ssr prodott all strno in modo più comptitivo, concntrandosi invc su qull in cui vi siano comptnz distintiv bn vidnti non riproducibili altrov. Tuttavia, l outsourcing prsnta lmnti di complssità ch non vanno sottovalutati. In sintsi, gli lmnti di maggior criticità vanno ricondotti: alla dfinizion dll attività da strnalizzar; alla ncssità ch l outsourcing vnga accompagnato da una maggior focalizzazion sul cor businss; al procsso di cambiamnto organizzativo lgato a sso. 60 In altr parol, com dimostrano i succssi gli insuccssi consguiti nll divrs implmntazioni dll outsourcing, sso è dstinato a produrr succssi solo s bn insrito in un piano stratgico azindal, dl qual costituisca sicuramnt part fondamntal, ma allo stsso tmpo subordinato al raggiungimnto di obittivi di crscita dimnsional o, quanto mno, di aumnto di produttività nll attività propri dll azinda. In lttratura non mancano autori ch mttono in vidnza gli asptti più controvrsi dlla pratica di strnalizzazion. In particolar, divrsi studi mostrano com in una grand maggioranza di casi, i progtti di outsourcing non rispttino gli obittivi finanziari prstabiliti (Malon, 2004). Pr qusto motivo, è ncssario ralizzar un sistma di govrno dll outsourcing ch, in prima istanza, sia in grado di controllar l dtrminanti di rischio ch si vrificano nl caso di strnalizzazion di procssi srvizi (Fig. 1). numro 1/2009 Mrcato

5 Fig. 1 Rischi connssi all oprazioni di outsourcing Risors uman Assntismo Formazion Turnovr Rischio oprativo Tcnologia Rt Sistma Applicazioni Procssi Rischio qualitativo Rischio quantitativo Efficacia Efficinza Font: nostra laborazion da Cpiku, In lina gnral, è possibil idntificar vantaggi drivanti dall strnalizzazion, ovvro: la possibilità di concntrarsi sul cor businss, dlgando ad altri oprazioni gstionali di routin di limitato valor stratgico; la riduzion di costi oprativi da part dll azinda ch strnalizza; l acclrazion di procssi di cambiamnto; il rprimnto di comptnz di funzioni non disponibili all intrno dll azinda; la possibilità di acquisir maggior potr di controllo su attività o funzioni difficili da gstir. È anch vro, prò, ch numrosi contributi hanno vidnziato com sistano divrsi punti di dbolzza dlla stratgia di outsourcing, ovvro: timor di alcun azind di prdr il controllo dll funzioni dat in affidamnto a trzi; riluttanza a condividr con soggtti trzi dati risrvati o di rilvanza stratgica; difficoltà di rimpigo dll risors uman ch possono risultar in subro dopo il confrimnto di alcun funzioni a socità di outsourcing. 1 1 L lnco si rifrisc ai principali risultati ricavati dal CENSIS rlativamnt a un panl di 110 fra imprs privat struttur dlla Pubblica Amministrazion (CENSIS; 2003). numro 1/2009 Mrcato 61

6 Pr qusti motivi, nll approcciar il problma dl ricorso all strnalizzazion nlla Pubblica Amministrazion, più in particolar nll ambito di srvizi sanitari, è bn analizzar sia i potnziali bnfici sia i rischi connssi a tal sclta, con particolar rifrimnto alla natura di bni srvizi oggtto dll strnalizzazion, ch potrbbro avr una ricaduta, dirtta o indirtta, non ncssariamnt pianificata, sui srvizi rogati ai cittadini. Public govrnanc outsourcing Pr circoscrivr corrttamnt l problmatich rlativ all outsourcing nl sttor pubblico, è ncssario inquadrar la tmatica nlla più ampia vision rlativa alla Public Govrnanc o Public Govrnmnt, alla luc dl contributo dato dal Nw Public Managmnt (Rhods, 1996, 1997; Mnguzzo, 1997; Frli t al., 1996). Il NPM si sviluppa soprattutto sulla scia di sprinz anglosassoni, proponndosi com una filosofia di gstion dlla Pubblica Amministrazion ch abbraccia logich di managmnt tipich di sttori privati. Sotto la prssant ncssità di snllimnto dlla PA (cntral local), ch si è andata nfatizzando ngli anni '90, si è imposta la rvision dl ruolo dll amministrator pubblico: all autorità politica compt di oprar a un livllo stratgico, svincolandosi dalla gstion oprativa ch dv ssr svolta dalla macchina amministrativa; d altra part a livllo amministrativo si attua un aprtura al privato, favorndo la concrtazion tra pubblico privato, abbandonando la vision advrsarial di rapporti tra l autorità pubblica il businss privato (Cpiku, 2006). 2 Il contributo di Rhods (Rhods, 1996, 1997) è cntral pr analizzar l approccio Public Govrnanc. L aforisma from govrnmnt to govrnanc è indicativo di un procsso ch si basa su privatizzazion, marktizzazion, gstion azindal, rgolamntazion, dcntramnto controllo politico (Rhods, 1996, 1997), ch vidntmnt avvicinano l logich di gstion dlla PA a qull dl sttor privato, in modo da ffttuar il passaggio da una burocrazia unitaria all rogazion di srvizi pubblici frammntata. Attravrso un sistma di dlgh di potri funzioni ad amministrazioni locali, imprs privat, azind non profit, si ralizza lo svuotamnto dllo Stato ch è alla bas dlla Public Govrnanc (Rhods, 1996). In qusto, è fondamntal il ruolo dlla Govrnanc com rt intr-istituzional, ch si carattrizza pr la prsnza di azind amministrazioni ch si scambiano nl tmpo risors prsguono obittivi condivisi. Sulla stssa scia, Stokr (1998) prosptta un modllo di Govrnanc rticolar carattrizzata da asptti com l auto-organizzazion, la cosistnza di modlli top-down bottom-up Pr ultriori approfondimnti si rimanda al sito www. govrnanc.formz.it, sito dlla Prsidnza dl Consiglio di Ministri, alla szion documnti/significati di Govrnanc. numro 1/2009 Mrcato

7 Snza ntrar nl dttaglio dl dibattito accadmico rlativo all diffrnz fra l approccio anglosasson al NPM qullo uropo, è opportuno vidnziar com in ntrambi i casi si mtta in luc la ncssità di introdurr logich di mrcato nlla gstion di srvizi pubblici. Tuttavia, è il caso di sottolinar com la prospttiva di Public Govrnanc mantnga un attnzion costant sul contsto socio-politico di rifrimnto, non trascurando lmnti di profssionalità, di lgittimità di spcificità dl sttor pubblico (Kickrt t al., 1997). Proprio di tali lmnti pculiari è ncssario tnr conto nll affrontar la stratgia di outsourcing nlla PA, in particolar nlla sanità, pr vitar di vanificar l potnzialità bnfich dll strnalizzazion a causa di condizioni organizzativ dll Amminsitrazion Pubblica non ottimali, o pr l carattristich propri di srvizi pubblici, ch potrbbro prstarsi poco a contaminazioni di stampo privatistico. Pr affrontar qust tmatich, ni prossimi paragrafi ci soffrmrmo sull sprinz di outsourcing nlla PA in gnral, nlla sanità in modo spcifico. Esprinz di outsourcing nlla Pubblica Amministrazion In gnral, la Pubblica Amministrazion, coinvolta in un procsso di modrnizzazion riorganizzazion, sta smpr più ricorrndo all outsourcing com soluzion stratgica, anch in virtù di riflssi dl procsso di intgrazion uropa, ch ha comportato una sri di mutamnti rilvanti all intrno dll singol amministrazioni nazionali, con l adozion di politich di privatizzazion, libralizzazion trasformazion dgli asstti strutturali. L rcnti lggi finanziari, infatti, hanno attivato un procsso di riorganizzazion razionalizzazion dll Amministrazion Pubblica, con l vidnt scopo di aumntar l fficinza ridurr i costi; da qui, la sclta di politich di strnalizzazion, ch facilitino la distribuzion di attività funzionali o di prstazioni di srvizio tra amministrazioni privati sulla bas di principi di conomicità (costi di srvizi) o di fficinza (dl livllo di prstazion). In qusto contsto, la modrnizzazion guida l sclt di strnalizzazion, dtrminat da un ampliamnto rinnovamnto dll funzioni svolt dalla PA dalla crscnt domanda di srvizi da part dl cittadino; la PA si trova, quindi, a dovrsi dotar di capacità stratgich utili pr adottar nuov modalità oprativ ch siano ncssariamnt flssibili al fin di potr rogar srvizi finalizzati a un miglioramnto dlla prformanc a una maggior soddisfazion dll utnt. L outsourcing è qui attuato attravrso vari modalità, ch variano dalla costituzion di azind o agnzi (pubblich o pubblico-privat) al finanziamnto privato di un attività o di una funzion di pubblico intrss. Paralllamnt, il procsso di riorganizzazion dlla PA sping sclt di strnalizzazion lgat alla ncssità di una razionalizzazion produttiva nll struttur amministrativ pubblich, sull smpio di ciò ch accad nl privato. Evidnt è, prò, il fatto ch, s nll amministrazioni prval il drivr di ra- numro 1/2009 Mrcato 63

8 zionalizzazion dll attività, pr i privati prval soprattutto l intrss vrso i risparmi di costi. L outsourcing nlla PA è spsso spinto da ncssità rlativ ad admpimnti da rispttar o da carnz di organico, contmporanamnt, da valutazioni x ant di costi-risultati o costi-bnfici, quindi, dalla ncssità di lvar i livlli di fficinza d fficacia dll azion amministrativa. Qusto tipo di outsourcing vd soprattutto strnalizzat qull attività lgat agli acquisti, alla manutnzion, alla gstion di srvizi accssori. L politich di outsourcing assumono una valnza stratgica nl momnto in cui invstono i procssi di produzion distribuzion di bni srvizi, i srvizi di supporto intrno accssori, assumndo un ruolo important ni procssi di crazion dl valor. Un indagin dl Cnsis-TESS (2003) ha msso in luc alcuni di principali drivr alla bas dll sclt di strnalizzazion dll Amministrazioni Pubblich. Fig. 2 L motivazioni alla bas dlla sclta di strnalizzar Font: laborazion CENSIS su dati TESS, Si nota subito, com già visto, ch la riduzion di costi oprativi è, nlla scala, il drivr mno important: d altro canto, qusto sottolina la valnza stratgica dll sclt di outsourcing, dunqu, la focalizzazion su spcifich funzioni stratgich appar il fattor più influnt, poiché la PA opta pr l strnalizzazion in modo da disporr di risors tali da prmttrl di concntrar lo sforzo su attività cor aumntar la qualità offrta, così com avvin pr il controllo su attività di difficil gstion. Di consgunza, risulta important la possibilità di librar l risors uman finanziari da attività di minor rilvanza favorirn lo spostamnto vrso ar di maggior intrss stratgico. Fortmnt lgata alla modrnizzazion alla PA è la ncssità di acclrar i procssi di cambiamnto riorganizzazion, intsa com la possibilità numro 1/2009 Mrcato

9 di rispondr in tmpi rapidi all innovazion tcnologica acclrazion dlla riorganizzazion dlla struttura. Infin, è molto intrssant l uso dllo strumnto dll outsourcing pr favorir l impigo di risors non disponibili all intrno; nlla situazion italiana ciò può riflttr, pr smpio, l ncssità drivanti dal cosiddtto blocco dll assunzioni pr ovviar alla carnza di dtrminat profssionalità all intrno dll PA. La slzion di srvizi da strnalizzar riguarda singol ar di attività. In alcuni casi, ssa è lgata fortmnt all impatto ch l ICT (Tcnologi dll Informazion Comunicazion) hanno sull modalità di rogazion di alcuni srvizi vd, infatti, prvalr la gstion dll rti informatich, i cntri di laborazion dati la gstion dgli archivi: qusto rifltt il fatto ch più ch singol attività, è più facil strnalizzar ar di attività intgrat. A qust attività si aggiungono i srvizi di manutnzion dgli immobili può rivstir un particolar ruolo stratgico l outsourcing dll funzioni di gstion di dipndnti (com l laborazion, gstion distribuzion dll bust paga). Risptto a quanto avvin nl privato, il procsso di strnalizzazion nlla PA attravrsa tr fasi: individuazion dll attività di srvizi da strnalizzar; gara d appalto sclta dll offrta più vantaggiosa (profili conomici, tcnici, qualità, impatto social, valorizzazion dl know how sistnt; gstion dl contratto, monitoraggio gstion dl cambiamnto organizzativo). A qusta, altr pculiarità, si lgano qull ch vngono vidnziat com l principali criticità lgat all sclt di outsourcing nlla PA. La prima fa crtamnt rifrimnto alla cosiddtta incrtzza cultural : con il ricorso all outsourcing, l amministrazioni passano da soggtto gstor a soggtto titolar dll indirizzo, coordinamnto controllo dll attività strnalizzat a trzi. Qusto richid una sostanzial modifica dgli asptti organizzativi, nonché un nuovo modo di pnsar pr i dcisori. Parallla all incrtzza cultural è l incrtzza mtodologica ; dl rsto è proprio il Dipartimnto dlla Funzion Pubblica a pubblicar la guida all strnalizzazion di attività srvizi nlla PA, affinché ci sia un utilizzo fficac dllo strumnto dll outsourcing. Com si è visto, l valutazioni x ant di costi-risultati o costi-bnfici solitamnt sguono dcisioni basat su altri drivr, con la consgunza ch spsso è assnt la fas di valutazion dlla fattibilità dlla sostnibilità, con la difficoltà ch n consgu di stabilir quali siano i nodi chiav dll politich adottat. Un altro punto critico riguarda la sclta dl soggtto strno, ch intrssa la fas tipica dlla gara d appalto ch richid, pr l Pubblich Amministrazioni, una procdura concorrnzial con un asptto ngozial particolar, in quanto è ncssario conciliar l signz dl clint pubblico (ch acquista l attività strnalizzat) qull dll imprs privat (ch forniscono il srvizio). Infin, nl sttor pubblico è dcisiva l influnza dll associazioni profssionali dll organizzazioni sindacali nlla dcision di strnalizzar dtrminat attività. Ai procssi di strnalizzazion in atto nlla Pubblica Amministrazion sono collgati, con spcificità tipich rilvanti, i procssi di strnalizzazion mssi numro 1/2009 Mrcato 65

10 in atto nl nostro Sistma Sanitario Nazional, dov azind sanitari pubblich ospdalir costituiscono un sgmnto particolarmnt dinamico. L outsourcing ha progrssivamnt acquisito importanza nl SSN pr du principali ragioni: da un lato il dcntramnto dlla gstion sanitaria dal livllo cntral al livllo rgional, dall altro l introduzion di una vision managrial di rlativi modlli gstionali in ambito sanitario. Così com la Pubblica Amministrazion, il SSN è stato oggtto di una diffusa razionalizzazion. Prima il procsso di rgionalizzazion, iniziato ngli anni '90, quindi gli mndamnti costituzionali dl 2001 hanno sancito la sparazion dlla giurisdizion sanitaria tra Govrno rgioni, garantndo ai cittadini i srvizi ssnziali, la cui formulazion rsta in sno al Govrno, ch stabilisc i Livlli Essnziali di Assistnza (LEA) oltr agli indirizzi gnrali, mntr ogni rgion è rsponsabil dlla programmazion a livllo local. Al 1992 risal, invc, l introduzion dl principio di azindalizzazion dl SSN, alla riforma dl 1999 la nuova autonomia imprnditorial dll azind sanitari, ch ha assorbito l si autonomi originariamnt prvist (organizzativa, amministrativa, patrimonial, gstional, tcnica contabil). La volontà di consolidar la rgionalizzazion di favorir una più fficint utilizzazion dll risors finanziari profssionali dll azinda ha, dunqu, contribuito ad aumntar l autonomia dcisional di gstori, oltr a incntivar la ricrca di una maggior fficinza riduzion di costi, in qusto contsto è stata natural l introduzion di soluzioni managriali tipich dl sttor privato (Franc t al, 2005; Macinati, 2008). Tra di ss, l outsourcing è stato adottato com uno dgli strumnti stratgici pr ridurr i costi snza incidr sul srvizio ai pazinti (Shinkman, 2000; Robrts, 2001). Esprinz di outsourcing di srvizi sanitari 66 L outsourcing in sanità ha inizialmnt intrssato srvizi non-clinici ha visto la sua spansion in srvizi prifrici com la sicurzza, la lavandria, la gstion di srvizi di ristorazion, i srvizi di pulizia, di parchggio, i Cntri Unificati di Prnotazion (CUP) i call-cntr. L strnalizzazion di srvizi clinici ha riguardato qull attività in cui rano fondamntali la riduzion di costi la ncssità di acquisir conoscnz spcializzat, al contrario di qulla rlativa ai srvizi non clinici, ch invc ha sguito l ottica di strnalizzar l funzioni non-cor. Com mrso da un rcnt studio (Macinati, 2008), tra i srvizi strnalizzati, sicuramnt più alta è l incidnza di srvizi accssori, considrati di scarsa importanza stratgica da part dll azind sanitari. I srvizi diagnostici i srvizi clinici, considrati invc di rilvant importanza, vngono strnalizzati più raramnt; tra di ssi, i più frqunti risultano ssr i tst di laboratorio l assistnza infrmiristica. L motivazioni alla bas dll sclt di outsourcing in sanità riprcorrono, dunqu, i drivr all strnalizzazion prcdntmnt visti nlla PA. Sono pr- numro 1/2009 Mrcato

11 valntmnt riconducibili alla ncssità di ridurr i costi aumntar l fficinza - rs ancora più viv dall incrmnto dll sps sanitari dal dclino dlla qualità di srvizi - a considrazioni di carattr stratgico, rlativ all sclt di strnalizzar attività prifrich o non-cor di focalizzar l risors su qull ar in cui maggior è il vantaggio comptitivo (Robrts, 2001; Billi t al., 2004; Macinati, 2008). A ss si unisc poi la prssion istituzional, rlativa soprattutto alla gstion dl capital umano; ultrior motivazion è la possibilità, attravrso l outsourcing, di far front rapidamnt a un ambint mutvol, rndndo possibil un adattamnto rpntino all ambint snza l impigo la riconvrsion di risors intrn (Robrts, 2001). Riguardo al contnimnto di costi, la lttratura pon in vidnza i potnziali bnfici in trmini di riduzion dlla spsa di incrmnti di fficinza (Shinkman, 2000; Robrts, 2001; Billi t al., 2004). Dl rsto, l prssioni pr il contnimnto dlla spsa sanitaria hanno spinto i gstori di srvizi mdico-sanitari a strnalizzar srvizi attività prcdntmnt gstiti intrnamnt, facndo lva sull conomi di scala sull xprtis dll outsourcr. In qusto snso, l fficinza vin raggiunta attravrso gli accordi con partnr ch dispongono di comptnz distintiv nll funzioni strnalizzat, nonché attravrso la flssibilità l capacità innovativ, ch possono ssr raggiunt attravrso l accsso all tcnologi conoscnz dll outsourcr (Robrts, 2001). Dal lato dlla riduzion di costi, invc, i bnfici non sono smpr allinati con l aspttativ di managr, ma anzi infriori all atts (Shinkman, 2000; Macinati, 2008) con scarsi fftti positivi sulla prformanc finanziaria dgli rogatori di prstazioni sanitari (Macinati, 2008). Com si è dtto, l sclt rlativ all strnalizzazion possono drivar da considrazioni di carattr stratgico: l outsourcing può, dunqu, ssr visto com uno strumnto a disposizion di managr sanitari pr mantnr un focus sull comptnz cor dll propri struttur (Robrts, 2001). A qusto si contrappon, prò, il rischio di frammntazion dl controllo sull attività cor sull funzioni strnalizzat (Robrts, 2001; Billi t al., 2004). Inoltr, non è smpr immdiata la distinzion tra attività cor non-cor da strnalizzar (Billi t al., 2004; Macinati, 2008), dunqu, è fort il rischio ch l azinda sanitaria strnalizzi comptnz ch sono critich al succsso dll organizzazion, pur non ssndo font di vantaggio comptitivo (Robrts, 2001). Altro fattor di analisi, oltr ai costi, riguarda la qualità di srvizi offrti dagli outsourcr; su qusto punto è vidnt il rischio di una prdita di qualità nll prstazioni, in caso di mancato risptto dgli standard da part dgli outsourcr o di rrata dfinizion dll spcifich al momnto dl contratto (Robrts, 2001). L outsourcing vin, inoltr, utilizzato, in dtrminati contsti rgolatori, com risposta a prssioni istituzionali, soprattutto rlativamnt alla gstion dl capital umano. In qusto snso, l outsourcing può ssr una soluzion ai problmi di turnovr, rtribuzion, slzion training, dunqu, rapprsntar un modo pr aggirar l prssioni istituzionali, anch laddov la logica stratgica non favorirbb la sclta vrso l strnalizzazion (Macinati, 2008). numro 1/2009 Mrcato 67

12 Intrssant, su qusto tma, appar il fatto ch l azind sanitari italian siano prvalntmnt guidat dalla ncssità di vitar prssioni istituzionali collgat alla gstion dll risors uman, solo in sconda battuta dalla volontà di ridurr i costi di aumntar l fficinza (Macinati, 2008). Rifrimnti bibliografici 68 Billi, J.E., Pai, C.W., Spahlingr, D.A., Stratgic Outsourcing of clinical srvics: a modl for volum-strssd acadmic mdical cntrs, Halth Car Managmnt Rviw 29(4): pp , Cnsis-Tss, L outsourcing ni prcorsi di innovazion dll imprs dll pubblich amministrazioni in Italia, Roma, Cpiku, D., L strnalizzazion nll amministrazioni pubblich: tori, politich d sprinz a livllo intrnazional, in Azinda Pubblica: Toria problmi di managmnt, n. 4, 2006, pp Crruti, C., Pacini, R., Piga, G., L strnalizzazion di procssi gstionali. L impatto sull imprs l prospttiv pr il Sistma Italia, Il Sol 24 ORE, Milano, D Ros, L. J., In th disciplins of outsourcing: a panl discussion, Th Outsourcing Institut, Frli, E., Ashburnr, L., Fitzgrald, L., Pttigrw, A., Th Nw Public Managmnt in Action, Oxford Univrsity Prss, Oxford, Franc, G., Taroni, F., Th Evolution of Halth-Policy Making in Italy, Journal of Halth Politics, Policy & Law 30(1/2): pp , Kickrt, W., Klijn, E.H., Koppnjan, J.F.M., Managing Complx Ntworks, Stratgis for th Public Sctor, Sag, London, Macinati, M.S., Outsourcing in th Italian National Halth Srvic: findings from a national survy, Intrnational Journal of Halth Planning and Managmnt 23(1): pp , Malon, T.W., Th Futur of Work: How th Nw Ordr of Businss Will Shap Your Organization, Your Managmnt Styl, and Your Lif, Harvard Businss School Prss, Mnguzzo, M., Ripnsar la modrnizzazion amministrativa il Nw Public Managmnt. L sprinza italiana: innovazion dal basso sviluppo dlla govrnanc local, Azinda Pubblica, n. 6, Rhods, R.A.W., Th nw govrnanc: govrning without govrnmnt Political studis, vol. 44, Rhods, R.A.W., Undrstanding govrnanc, policy ntworks, govrnanc, rflxivity and accountability, Buckingham: Opn Univrsity Prss, Robrts, V., Managing Stratgic Outsourcing in th Halthcar Industry, Journal of Halthcar Managmnt 46(4): pp. 239, Shinkman, R., Outsourcing on th upswing Modrn Halthcar 30(37): p. 46, Van Long, N., Outsourcing and Tchnology Spillovrs, Intrnational Rviw of Economics & Financ, 14(3), 2005, pp Vtritto G., a cura di, L strnalizzazion stratgica nll amministrazioni pubblich, Dipartimnto dlla Funzion Pubblica, Rubbttino Editor, Sovria Mannlli, numro 1/2009 Mrcato