La gestione clinica dei disturbi comportamentali in RSA

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1 Brescia 13 ottobre 2015 La gestione clinica dei disturbi comportamentali in RSA Antonio Guaita Fondazione Golgi Cenci Fondazione GolgiCenci Abbiategrasso (MI)

2 Schema espositivo 1. Importanza dei disturbi del comportamento sia quantitativa che qualitativa 2. La valutazione => metodo ABC => 3. L intervento farmacologico e non farmacologico

3 1.1

4 1.2Relazione fra presenza di disturbi del comportamento nelle persone con demenza e domanda di ricovero in RSA in Lombardia OR: 5,867 CI95%: 1,784-19,296 Guaita A., Pucci D. Le motivazioni alla richiesta di ricovero presso una struttura residenziale sanitaria : dimensione quantitativa e qualitativa Tendenze nuove 2001; 2-3 : Bagarolo R., Guaita A., Lionello V., Ranzani P., Procino G. Ricovero in RSA : costruzione di un indice di fragilità e analisi dei fattori che influenzano la domanda Giorn Geront 2001, 49:

5 1.2bis Alta prevalenza dei disturbi psichiatrici e comportamentali in RSA Review 2007: 80% dellepersonecon deterioramentocognitivo,( 8% a 74% depressione, 7% a 17% a 84% apatia, 48% a 82% agitazione). * Review 2010 : 78% (9 studi specifici)** Ambedue, ma soprattutto il primo, trovano che i fattori associati riguardano sia la clinica della demenza che la tipologia della stuttura *Zuidema S, Koopmans R, Verhey F Prevalence and predictors of neuropsychiatric symptoms in cognitively impaired Nursing home patients J Geriatr Psychiatry Neurol ;20: **SeitzD, PurandareN, ConnD. Prevalenceof psychiatricdisordersamongolderadultsin long-termcare homes: a systematicreview. IntPsychogeriatr. 2010;22:

6 1.3 Frequenza dei disturbi del comportamento Cummings apatia 72 % agitazione 60 % Ansia 48% Irritabilità 42 % Disforia 38 % Att. Mot. Afin. 38 % Disinibizione 36 % Deliri 22 % Allucinazioni 10 % Istituto Golgi N.A. Att. Mot. Afin. 51 % agitazione 50 % Ansia 48 % apatia 45 % Irritabilità 33 % Disforia 33 % Deliri 21 % Allucinazioni 15 % Disinibizione 14 %

7 1.3 Rotated Component Matrix componenti Iperattività, psicosi Depressione, ansia Apatia, euforia AGITAZIONE,638,189-1,861E-02-9,087E-02 ANSIA 6,421E-02 8,153E-02,811 2,228E-02 APATIA,215 -,355 -,101 -,712 ATTIVITA MOTORIA,418,193,178-6,717E-02 DELIRIO,206,747,127 9,876E-02 DEPRESSIONE DISFORIA 2,387E-02-3,772E-02,823-2,717E-02 DISINIBIZIONE,717 -,208-5,463E-02,179 EUFORIA,248 -,221-9,371E-02,727 IRRITABILITA,651,256 5,986E-02 9,124E-02 ALLUCINAZIONE,135,781-7,288E-02-6,369E-02 + disturbi del sonno e dell alimentazione McShaneR: IntPsychogeriatr2000; 12: FinkelSI et al.:am J GeriatrPsychiatry 1998; 6: AlessiC et al.:j Am GeriatrSoc1999; 47:

8 1.4 i disturbi comportamentali sono importanti : per il malato: un eccesso di disabilità un declino cognitivo più rapido provocano una più prematura istituzionalizzazione alto rischio di contenzione anche farmacologica Disturbano gli altri residenti per i care givers : stress - Familiari, stressati da - allucinazioni, agitazione, depressione - Staff,stressato da - wandering/affaccendamento, disturbo del sonno Int Psychogeriatr 2005 ;17:

9 1. 5 I disturbi comportamentali aumentano i costi dell assistenza Pazienti con alto NPIrispetto a quelli con più basso : + $ 3,162-5,919 costi formali +$10,670-16,141 costi diretti Un punto di NPI aumenta i costi annuali di dollari di costi totali nelle persone con demenza Murman D.L. et al The incremental direct costs associated with behavioral symptoms in AD Neurology 2002;59:

10 1.6 Aspetti qualitativi: Un nuovo modello di non autosufficienza

11 1.6.1 La dipendenza non è (più) immobile % di dipendenti totali trasferimenti cammino urine Demenze altri degenti alvo persone in RSA Ist Golgi Guaita A. La RSA come protesi di sostegno del benessere degli anziani in Trabucchi M., Brizioli E., Pesaresi F. Residenze Sanitarie per anziani ed. Il Mulino, Bologna 2002 pag

12 1.6.2 Instabilità clinica= più stress del care giver ( valori medi di stress del care giver in relazione alla tipologia dell intervento ) interventi programmabili e non indice di stress (0-5) molti interventi programmabili pochi interventi programmabili Modificato da: Facchini C., I care-givers degli anziani affetti da Alzheimer: tra stress e autovalorizzazione; Politiche sociali e servizi, luglio-dicembre,(pag ), 2007.

13 2 Valutazionedeidisturbi comportamentali

14 FONDAZIONE GOLGI CENCI azza Golgi n NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (CummingsJL, The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopatology in dementia. Neurology 94; 44: ) Frequenza x Gravità = Deliri Allucinazioni Agitazione Depressione/Disforia Ansia Euforia/Esaltazione Apatia/Indifferenza Disinibizione Irritabilità/Labilità Attività motoria Sonno Alimentazione TOTALE (0 144)

15 2.2 Valutazione dei disturbi comportamentali (1) Per la conoscenza dei fenomeni utilizzare ogni fonte possibile (paziente, staff-famigliari, scale di valutazione, osservazione diretta) Valutare le patologie concomitanti, I deficit sensoriali, la personalità premorbosa Diagnosi differenziale con il Delirium Finkel & Burns Int Psychogeriatrics , Suppl. 1, 9-12 Nagelsg et al Int J. Geratr.Psychiatry 2006,21: David R., Robert PH, 2010 Pharmaceuticals 3,

16 2.3 Fattori predisponenti e scatenanti: quali in RSA?

17 prevalenza o 3.4% => 33.2 in presenza di deterioramento cognitivo incidenza a 6 mesi o 1.6 per 100 persone/settimana => 6.9 in presenza di deterioramento cognitivo si associava spesso un disturbo depressivo 2.4

18 2.5 CAM Criteri Evidenza 1 Insorgenza acuta dello alterazione psichica e Sintomi fluttuanti nel corso di minuti o ore 2 Disturbi dell attenzione Osservazione da parte di: familiare, persona che assiste il paziente o medico di famiglia Anamnesi +Es: Cattiva memoria numerica, incapacità di nominare i mesi a ritroso 3 Alterazione dei livelli di coscienza Ipervigilanza, torpore, stupor o coma 4 Disorganizzazione del pensiero Eloquio divagante o incoerente *I primi 2 criteri più il terzo o il quarto devono essere presenti per confermare la diagnosi di delirium.

19 2.6 Residenti che hanno omesso di compilare l item della Geriatric Depression Scale (%). 1. Are you basically satisfied with your life? (13%) 2. Have you dropped many of your activities and interests? (23%) 3. Do you feel that your life is empty? (21%) 4. Do you often get bored? (18%) 5. Are you in good spirits most of the time? (11%) 6. Are you afraid that something bad is going to happen? (17%) 7. Do you feel happy most of the time? (14%) 8. Do you often feel helpless? (22%) 9. Do you prefer to stay in your room, rather than go out and doing new things? (29%) 10. Do you feel you have more problems with memory than most? (26%) 11. Do you think that it is wonderful to be alive? (18%) 12. Do you feel pretty worthless they way you are now? (27%) 13. Do you feel full of energy? (23%) 14. Do you feel that your situation is hopeless? (26%) 15. Do you think that most people are better off than you? (41%) Sutcliffe C, Cordingley L, Burns A, Mozley CG, Bagley H, Huxley P, Challis. A new version of the geriatric depression scale for nursing and residential home populations: the geriatric depression scale (residential) (GDS-12R) Int Psychogeriatr. 2000;12:173-81

20 Kurt Lewin IL COMPORTAMENTO E IL FRUTTO DELLA RELAZIONE TRA L INDIVIDUO E LA RICHIESTA CHE L AMBIENTE PONE

21 2.7 GENTLECARE PERSONA, Ambiente (biografia, spazio fisico, care giver) COMPORTAMENTO PATOLOGIA, DEFICIT (come dimostrato dalla valutazione multidimensionale)

22 Possibili rapporti fra le capacità individuali e le richieste ambientali, COMPETENZA AMBIENTALE DELL INDIVIDUO LIVELLO DELLE RICHIESTE AMBIENTALI COMPORTAMENTO Normale Normali Calmo Normale Aumentate Stress ( positivo o negativo) Ridotta Ridotte Calmo Ridotta Normali Stress ( negativo) RIDOTTA AUMENTATE Reazione catastrofica

23 2.9 Contrasto 15% Contrasto 50 %

24 2.10

25 2.11 Gli spazi relazionali: 1 spazio? 2 spazio? privato Collettivo non pubblico Pubblico e collettivo

26 caratteristiche dell ambiente protesico Sicurezza: ogni elemento di sicurezza ambientale si traduce in uno spazio di libertà per il malato e in una minor necessità di sorveglianza o contenimento (minorstresspermalatoecaregiver) adattabilità : il malato muta continuamente nel tempo. Piu le soluzioni ambientali sono in grado di seguire il percorso di gravità e il modificarsi dei sintomi, piùfacilmenteilmalatositroveràsempreinunambienteadattoalui Chiarezza del messaggio : evitare i messaggi ambientali ambigui e fondamentale per non favorire disturbi del comportamento Comfort : l obiettivo della protesi di cura non e evitare problemi, ma dare benessere. Non basta quindi che l ambiente sia sicuro, occorre che sia anche possibile viverlo come piacevole.

27 2.13

28

29 3 -Intervento per gestione dei comportamenti: metodo valutativo operativo ABC

30 3.1 A B C APPROCCIO INTERPRETATIVO AI DISTURBI COMPORTAMENTALI : ANTECEDENTS ( ANTECEDENTI) BEHAVIOUR (COMPORTAMENTO) CONSEQUENCES (CONSEGUENZE)

31 3.2 Procedendo in questo modo: (B) osservazione del comportamento e contestualizzazione del disturbo comportamentale (come, dove e quando) (A) conoscenza degli antecedenti (elementi che stanno alla base del comportamento disturbante) (C) conseguenze negative che il disturbo ha sul paziente e sulle persone che lo circondano

32 3.3 Gestione dei disturbi comportamentali Interventi non farmacologici dovrebbero essere la prima scelta Scegliere il trattamento farmacologico quando necessario e trattare il sintomo target Evitare contenzione fisica se possibile International Psychogeriatric Association. Primary care physician's guide to BPSD. Brodaty H, Finkel

33 3.4 BPSD chenon rispondonoai farmaci Wandering Urinare in luoghi inappropriati Vestirsi e svestirsi in modo inappropriato Eseguire attività ripetitive (perseverazioni) Vocalizzazioni Nascondere oggetti Mangiare oggetti non commestibili Agitarsi nel tentativo di rimuovere una contenzione

34 Psicogeriatria n.2 (supplemento) Maggio-Agosto 2014

35 3.5

36 3.6 Farmaci antidemenza : BPSD farmaci alternativi ACHEs: 1 meta analisi parzialmente positiva (Trinh et al,jama 2003; 289: ) Memantina : 1 meta analisi positiva per psicosi e agitazione effect size simile agli AP J Clin Psychiatry 2008;69: Anticonvulsivanti /stabilizzatori dell umore : efficacia dubbia della carbamazepina e non efficacia del Valproato. Yeh et al, Kaohsiung Journal of Medical Sciences 2012;28: ; LonerganCochrane Database Syst Rev 2009;3:CD Antidepressivi serotoninergici: 1 metanalisi: 15 studi che hanno impiegato un composto SSRI, 8 hanno evidenziato un beneficio terapeutico nel trattamento dei BPSD (citalopram, sertralina). Henry et al Am J Alzheimer Dis Other Dem 2011;26: Due studi : efficacia di trazodone =aloperidolo; con miglior tollerabilità

37 3.6 In sintesi: «..In caso di BPSD gravi che causano un elevata sofferenza e/o un rischio per il paziente o per altre persone o che non hanno in precedenza risposto a trattamenti non farmacologici, gli AP atipici rappresentano a tutt oggi la terapia con documentazione più consistente sul breve termine..»( effect size modesto, effetti collaterali) «..Allo stato attuale delle conoscenze, trattamenti farmacologici alternativi agli AP possono essere considerati memantina, trazodone, citalopram, sertralina

38 3.7 Per prescrivere antipsicotici Eseguire un ECG con misura del QTc Iniziare a basse dosi da incrementare gradualmente Verifica e monitoraggio (Comunicato AIFA ; validità delle procedure prescrittive antecedenti alla Determina AIFA G.U ) deve essere ridotto, in vista di eventuale sospensione, dopo 3-6 mesi di terapia efficace.

39 : Interventi psicosociali per ridurre l uso di antipsicotici 4 studi RCT : interventi educativi complessi e multidisciplinari sullo staff Ci sono evidenze sufficienti per sostenere l efficacia degli interventi psicosociali per ridurre l uso degli antipsicotici nelle residenze per anziani Gli effetti più pronunciati sono dagli studi più recenti e più rigorosi..

40 3b -Interventi non farmacologici: Prove di efficacia

41 3.10 Review studi 16 (40%) in favore di interventi nonfarmacologici in almeno un sintomo Includevano: staff training, mental health consultation and treatment planning, exercise, recreational activities, and music therapy or other forms of sensory stimulation. Molti limiti metodologici 30, (75%) richiedevano risorse significative Seitz DP, et al. Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: a systematic review. J Am Med Dir Assoc ;13:

42 3.11 Efficacia degli interventi per ridurre l agitazione revisione sistematica del studi Attività manuali di gruppo : 5 studi, efficaci per agitazione non grave Musicoterapia : 3 studi. Riduzione della agitazione immediata e a breve Intervento sensoriale : Massaggio (5 studi). Riduce agitazione a breve termine. Non differenza per tipo di massaggio Snoezelen* : 1 studio; effetti benefici nell ambito di un programma di 24 ore Intervento sullo staff e l organizzazione: Person centered care Dementia care mapping : 1 studio di alta qualità e 3 buoni. Tutti positivi per la riduzione della agitazione Interventi che non hanno dimostrato efficacia sulla riduzione di agitazione: Luce intensa : 3 studi; non riduzione Aromaterapia: 2 studi; uno mostra miglioramento ma non in cieco; quello con valutatore cieco = negativo

43 : revisione sistematica per Pet therapy con i cani 3 studi RCT su 9 pubblicati Registrato miglioramento : nel comportamento nella interazione sociale ; Non miglioramenti cognitivi. 1 studio riporta aumento di comportamento agitato.

44 : Validation Therapy 3 studi RCT, 116 persone : 1 risulta miglioramento di comportamento a 6 settimane; 1 miglioramento della depressione a 1 anno; 1 è inconcludente

45 3.14 Interventi non farmacologici per BPSD nella demenza severa Di evidente utilità Attività occupazionali, quando possibili Stimolazione sensoriale: massaggio Musica Animal assisted therapy Person centered care Possibili Snoezelen Validation Gentlecare Non hanno dato risultati Light therapy Aromaterapia

46 Conclusioni: Valutare biografia e clinica Valutare la qualità relazionale Valutare il contesto e saperlo modificare Applicare strumenti interpretativi (ABC) Intervenire prima su questi aspetti; i farmaci hanno efficacia limitata e molti effetti collaterali Comprendi la persona non limitarti a cancellare il comportamento! Il comportamento inappropriato non è solo un disturbo ma un linguaggio che va compreso

47 Grazie per l attenzione