IL PIEDE

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1 LA POSTUROLOGIA: RELAZIONE CON IL PIEDE E ADATTAMENTO DEL RACHIDE PROF. NATALINO AVENA

2 Indice 1 IL PIEDE PIEDE E CATENE CINETICHE SVOLGIMENTO NORMALE DEL PASSO LA STATICA NORMALE IL RECETTORE PIEDE TIPI DI PIEDI IN POSTUROLOGIA PIEDE CAUSATIVO CONGENITO ACQUISITO IATROGENO IL PIEDE ADATTATIVO IL PIEDE COMPENSATORE IL PIEDE MISTO IL PIEDE A DOPPIA COMPONENTE AL PODOSCOPIO APPOGGIO UNIPODALICO IL CAMMINO IN AVANTI E ALL INDIETRO ESAME DELLE SCARPE CORRELAZIONE CON IL PIANO ANTERO-POSTERIORE CORRELAZIONI CON LA CLINICA CONSEGUENZE POSTURALI E ANOMALIE PODALICHE PIEDE PIATTO VALGO PIEDE CAVO VARO PIEDI ASIMMETRICI PIEDI PIATTI ASIMMETRICI PIEDI CAVI VARI ASIMMETRICI PIEDI DISARMONICI PIEDE A DOPPIA COMPONENTE BIBLIOGRAFIA di 19

3 1 Il piede Dal punto di vista anatomico, il piede è l'estremità dell'arto inferiore del corpo umano. E costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Su di esso agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio. Il piede è formato da 26 ossa, numerosi muscoli e complesse articolazioni. Si distingue in: Avampiede: ossa delle falangi e dei metatarsi; Mesopiede: osso cuboideo, i tre cuneiformi, e lo scafoide tarsale; Retropiede: osso astragalo e calcagno. Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come tronchi nervosi o nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca. Il piede ha superficie superiore detta dorso del piede o collo del piede ed una superficie inferiore detta pianta del piede o superficie plantare. La pianta del piede non poggia completamente sul terreno ma si alza nella volta plantare, superficie concava delimitata da tre archi, detti archi plantari: arco trasverso, arco longitudinale mediale e arco longitudinale laterale. Ogni arco plantare ha dei cunei, costituiti dalle ossa del tarso e del metatarso, e una chiave di volta, la più apicale delle ossa che compone l'arco e che è caratterizzata dall'inserzione di un muscolo della gamba che la sorregge e impedisce all'arco di crollare. L'arco è in grado di sostenere grandi carichi verticali purchè le basi siano stabili, in caso contrario l'arco cede. I piedi sono una delle entrate principali del sistema posturale. Dai piedi il Sistema Nervoso Centrale, riceve una grande quantità di informazioni, che, elaborate in tempo reale e combinate con le informazioni provenienti dalle altre entrate, sono usate nella scelta delle strategie posturali. Definire con semplicità le capacità sensoriali di un piede è difficile, tante e tali sono le possibilità di analisi degli stimoli di cui è dotato. Tre ambienti recettoriali diversi informano il SNC di tutto ciò che accade a livello del segmento: la pelle, i muscoli e le articolazioni. La pelle contiene meccanocettori di tre tipi: 3 di 19

4 Recettori a lento adattamento, sensibili alla pressione o allo stiramento, (dischi di Merkel, e corpuscoli di Ruffini); Recettori ad adattamento intermedio, adibiti al controllo della velocità di movimento (corpuscoli di Meissner); Recettori ad adattamento rapido, velocità di deformazione cutanea, (corpuscoli di Pacini). I muscoli intrinseci ed estrinseci del piede contengono due tipi di meccanocettori: i fusi neuromuscolari sensibili allo stiramento e gli organi tendinei del Golgi, situati in serie nei tendini specialmente nella zona di confine tra tendine e muscolo, sensibili alle variazioni di tensione. I muscoli intrinseci ed estrinseci del piede contengono due tipi di meccanocettori: i fusi neuromuscolari sensibili allo stiramento e gli organi tendinei del Golgi, situati in serie nei tendini specialmente nella zona di confine tra tendine e muscolo, sensibili alle variazioni di tensione. Infine, nelle articolazioni, ci sono i recettori articolari, i recettori incapsulati e le terminazioni libere, che indagano su posizione e movimento. La regolazione della postura alla fine dovrà integrare i messaggi provenienti da piede, occhio, orecchio interno, denti ecc. 4 di 19

5 2 Piede e catene cinetiche La muscolatura è organizzata secondo specifiche sequenze, i muscoli non lavorano in modo isolato ma si attivano a catena. Questo significa che una sollecitazione in una sezione della catena avrà conseguenze su tutti gli anelli della stessa. Ogni tipologia di piede attiva o disattiva specifici muscoli che facendo parte delle catene muscolari creano adattamenti a cascata Svolgimento normale del passo Lo svolgimento normale del passo inizia con l appoggio a terra sul tallone, poi sul bordo esterno del piede verso l avanti, quindi su tutto il piede ad eccezione di una piccola zona mediale, poi sull avampiede e quindi, medialmente sull avampiede e sull alluce. 5 di 19

6 3 La statica normale PIANO SAGITTALE L asse verticale del corpo passa per - apice del cranio - l apofisi odontoide di C2 - il corpo vertebrale della 3 vertebra lombare - si proietta al suolo nel centro del quadrilatero di sostegno a egual distanza dai due piedi I piani scapolare e gluteo sono allineati Nell adulto la freccia lombare deve essere da 4 a 6 cm (3 dita traverse) La freccia cervicale da 6 a 8 cm (4 dita traverse) La postura equilibrata prevede: - l angolo sacrale di 32 - il disco L3/L4 è rigorosamente orizzontale - la vertebra L3 è la più anteriore - la lordosi lombare e armoniosa, le articolazioni vertebrali posteriori hanno dei rapporti armoniosi, non esiste alcuna tensione muscolare anomala, gli istmi articolari sono liberi, la mobilità è normale 6 di 19

7 4 Il recettore piede Il piede, compresa la caviglia, è un insieme propriocettivo ed esterocettivo eccezionale, Esso è sia un esorecettore che un endorecettore Il piede, nel suo insieme, è il punto d unione tra uno squilibrio d origine alta e il suolo; la sua funzione è, anche e soprattutto, quella di adattarsi sempre per riarmonizzare l appoggio. Questo adattamento, in un primo tempo reversibile tende a fissarsi (nell arco di 10 mesi) rendendo la correzione podale indispensabile Tipi di piedi in posturologia Piede causativo: è responsabile dello squilibrio posturale Piede adattativo (ovvero che si è adattato ad uno squilibrio che viene dall alto); può, a sua volta, essere: reversibile piede adattativo fissato piede adattativo compensatore Possiamo ancora distinguere: piede misto: associa un fattore causativo e uno adattativo piede a doppia componente, considerato come un piede causativo, è patologico nella sua dinamica Piede causativo Quando si instaura uno squilibrio nel piede, di qualsiasi entità, inerente alla sua mobilità o al suo appoggio, si innescherà conseguentemente uno squilibrio posturale nella parte alta. Può avere varie origini. Può essere congenito, acquisito o iatrogeno. ecc Congenito Appartengono a questa famiglia i piedi cavi, i piedi piatti; i metatarsi vari, le asimmetrie, 7 di 19

8 4.4. Acquisito La causa di uno squilibrio causativo acquisito può essere di varia natura, traumatismi quali distorsioni o un inizio prematuro del cammino e della stazione eretta, (by-passando la fase del gattonamento utilissima per una corretta formazione del cotile e delle anche). Anche l uso di calzature inadeguate può esserne causa. Eventi traumatici quali ad es. distorsioni di caviglia, possono causare differenti adattamenti patologici che si fisseranno in seguito provocando lesioni anche minime, riduzioni di mobilità che in seguito destabilizzeranno il piede e l insieme posturale Iatrogeno Sostanzialmente due possono essere le grandi cause perché un piede possa diventare causativo iatrogeno: le solette ortopediche classiche le scarpe con la volta plantare sostenuta Ogni rilievo superiore a 3 mm dovrà essere considerato un aggressione ai propriocettori ed agli esterocettori del piede, soprattutto nel bambino nel quale la maturità del sistema avviene intorno agli 11 anni. Ogni rilievo superiore a 3mm dovrà essere considerato un aggressione ai propriocettori ed agli esterocettori del piede, soprattutto nel bambino nel quale la maturità del sistema avviene intorno agli 11 anni. L utilizzo di queste solette, soprattutto da parte di bambini, causa quale effetto piedi ciechi. E l arco interno del piede che con elasticità provvede in modo fondamentale alla distribuzione delle pressioni. Pressioni improprie sugli esterocettori e sui propriocettori di questa zona che non abitualmente adibita a questa funzione, provocheranno uno squilibrio iatrogeno del piede, che diventerà o varo o a doppia componente. 8 di 19

9 Da tenere sotto controllo GIRELLO BOX Il girello Il bambino dovrebbe spingerlo davanti a lui e non essere seduto all interno poichè, nel tentativo di accelerare la stazione eretta e la marcia, da seduto nel girello, innesca degli automatismi in situazioni anomale. Il box La stessa cosa accade quando utilizziamo il box: il bambino stimolato a vedere oltre, salta il periodo a quattro zampe, indispensabile al buon sviluppo del cotile e delle anche cercando con tutti i mezzi di alzarsi in piedi (sovente incoraggiato dai genitori) Il piede adattativo Considerato tampone terminale del S.T.P. (Sistema Tonico Posturale), esso si deforma, si torce, si bilancia per riarmonizzare lo squilibrio posturale al suolo. La correzione della causa primaria diventa sufficiente per correggere il sistema posturale nel caso di piedi reversibili adattativi. In un arco di tempo che va dai 10 mesi ad un anno, le deformazioni adattative finiscono per fissarsi, e si è in presenza di un piede adattativo fissato. Diventa a questo punto indispensabile la correzione e la riprogrammazione del sistema tonico posturale. Un piede causativo può essere corretto con dei piccoli rilievi, ma non è impensabile correggere un piede adattativo fissato nello stesso modo, poiché le deformazioni podaliche sono legate ai suoi adattamenti e non al piede in quanto tale. Tali adattamenti evolveranno in funzione delle correzioni degli altri recettori. Davanti ad un piede adattativo, il primo quesito da porsi è capire se è reversibile o fissato. In genere il piede è fissato se i disturbi sono vecchi (più di un anno); anche la costituzione del soggetto può influire sul tempo necessario affinchè il piede si fissi. Davanti ad un piede adattativo, il primo quesito da porsi è capire se è reversibile o fissato. 9 di 19

10 In genere il piede è fissato se i disturbi sono vecchi (più di un anno); anche la costituzione del soggetto può influire sul tempo necessario affinchè il piede si fissi. Un soggetto lasso, riuscirà a compensare più facilmente. Se il soggetto, al contrario è retratto, con aponeurosi corte, otterrà adattamenti più difficilmente mentre ci sarà la comparsa del dolore; di contro, le correzioni saranno più stabili e durature Il piede compensatore E il tipo di piede adattativo che ha lottato attivamente contro l influenza di un altro recettore non accontentatosi di subire passivamente questo squilibrio, ma ha cercato con il suo compenso di combatterlo Il piede misto Come facilmente intuibile, questo tipo di piede associa una componente causativa e una adattativa. Deve essere sempre corretto anche se la componente adattativa si rivela reversibile. In questo caso, l attivazione di rilievi complementari, sarà differita in funzione del grado di fissità della componente adattativa. Questi, sono spesso piedi asimmetrici o disarmonici, sono frequenti e facilmente diagnosticabili Il piede a doppia componente È il piede moderno, attuale. Si incontra più di frequente, nella sua dinamica è essenzialmente patologico. In posizione statica questo piede può presentarsi nei modi più variabili, può essere leggermente valgo o varo o addirittura normale. In dinamica, rivela il suo il suo vero aspetto in un cattivo svolgimento del passo. La dinamica del passo, in questo caso, è tipica: il piede appoggia in talo-varo, poi affonda immediatamente in valgo, saltando simultaneamente i due tempi che seguono; lo svolgimento segue globalmente, e termina sulle prime tre dita. 10 di 19

11 I piedi misti ed a doppia componente sono i più frequenti. I piedi causativi puri sono più rari. Per interpretare correttamente il piede posturale, si deve consentire al paziente di posizionarsi in modo naturale al suolo non costringendolo a posizionare i piedi in angolazioni per lui innaturali. Una imposizione in tale senso non permetterebbe all esaminatore di mettere in evidenza le rotazioni asimmetriche e i compensi. Si inizia l esame con lo studio del retro-piede, nella posizione normale è presente un leggero valgo legato all appoggio bipodalico. - Un piede valgo presenterà una caduta interna - Un piede varo, la caduta sarà esterna Vediamo il piede composto da quattro parti: - retro-piede - medio-piede che presenta due parti: arco interno bandeletta d appoggio esterna - avampiede - dita Al Podoscopio Vediamo il piede composto da quattro parti: - retro-piede - medio-piede che presenta due parti: arco interno bandeletta d appoggio esterna - avampiede - dita Il podoscopio consente lo studio dell appoggio podalico. La prima cosa da valutare è una eventuale asimmetria destra/sinistra 11 di 19

12 Visione del piede al podoscopio Il piede normale evidenzierà appoggi delle dita regolari armonici e simmetrici con l avampiede che corrisponde ad ¼ della lunghezza del piede senza le dita. La striscia di appoggio esterna, apparirà concava all interno e la sua larghezza corrisponderà ad 1/3 dell avampiede. - nella zona di congiungimento del bordo esterno con il retro piede, si evidenzia una piccola zona concava verso l esterno che aumenta nel piede valgo e scompare nel piede varo - due archi interni simmetrici sia in larghezza che in profondità - appoggio ovale del tallone Appoggio unipodalico Il leggero valgo fisiologico in un piede normale scompare durante l appoggio unipodalico. L esame dell appoggio unipodalico è necessario per mettere in evidenza le disarmonie latenti (molto frequenti) in cui un retropiede si riequilibra con un leggero varo, mentre l altro con un leggero valgo. Allo stesso modo, l appoggio unipodalico accentua gli squilibri del retropiede. Inoltre, l appoggio unipodalico è anche un eccelente test che può stabilire la fine della correzione: rispetto all appoggio centrale Il tallone oscilla leggermente da una parte all altra, la posizione risulta simmetrica da entrambi i lati. Se il retropiede, in appoggio unipodalico, evidenzia un varo oppure un valgo, questo rappresenta un indicazione per continuare la correzione dei piedi con solette meccaniche propriocettive. Se il retropiede, in appoggio unipodalico, evidenzia un varo oppure un valgo, questo rappresenta un indicazione per continuare la correzione dei piedi con solette meccaniche propriocettive. I piedi disarmonici sono evidenziati in appoggio unipodalico. La valutazione della torsione del mortaio tibio tarsico rende risultati più affidabili di quello dell asse del tallone. 12 di 19

13 Un analisi più completa la consente la baropodometria elettronica. Oltre alla impronta corretta, con ripartizioni delle pressioni, si rilevano, con questo esame, le spinte destra/sinistra, la superficie d appoggio di ogni piede e la pressione massimale Il cammino in avanti e all indietro Per lo scorretto svolgimento del passo è utile; può evidenziarsi nello studio del cammino in avanti e all indietro, in particolare modo si rileva il piede a doppia componente. In questo caso, infatti, lo svolgimento normale del passo non è più rispettato, il piede cade immediatamente in valgo dopo l appoggio normale sul bordo esterno del tallone Esame delle scarpe Verificare sempre l usura della suola della scarpa in modo da valutare un asimmetria del bordo d appoggio del piede o un eventuale cedimento del contrafforte della scarpa. Questo esame, infatti, ci consente di verificare se esiste un asimmetria tra un piede e l altro Correlazione con il piano antero-posteriore Ad ogni tipologia di piede corrisponde (se non intervengono altri recettori posturali squilibrati) una tipologia di colonna vertebrale. Nella postura normale non ci sono tensioni vertebrali. Al piede valgo corrisponderà una colonna dalle curve fisiologiche aumentate (Piano allineato con aumento delle curve, piedi valghi). A livello vertebrale, la compressione genera artrosi e rigidità. Il piede piatto presenterà un Piano scapolare posteriore. A livello vertebrale, la compressione genera artrosi e rigidità. Il piede cavo valgo si comporterà come quest ultimo. A livello vertebrale, la compressione genera artrosi e rigidità. Con il piede doppia componente la colonna si presenterà con una falsa iperlordosi lombare dovuta al Piano scapolare anteriore, con dorso piatto. a livello vertebrale, la compressione genera artrosi e rigidità fino alla rottura dell istmo. 13 di 19

14 Al piede varo corrisponderanno curve appiattite (Piano allineato). A livello vertebrale, la compressione genera artrosi, rigidità con zone di disabilitazione dell articolazione e zone di sclerosi ossea Correlazioni con la clinica Anamnesi metodica, in modo da consentire facilmente di individuare la comparsa dei primi sintomi - Se i sintomi sono di vecchia data, Il piede sarà probabilmente fissato. - Se i sintomi sono recenti, è ipotizzabile un piede ancora reversibile. I disturbi di origine podalica hanno la prerogativa di poter generare dolori piuttosto bassi, durante tutta la giornata, senza orari. Sarà necessario risalire più indietro nel tempo con l anamnesi nel caso si riscontrino dolori alti, a predominanza mattutina (occlusione dentale) e/o la sera (occhio). Nel caso di assenza di una sintomatologia bassa le deformazioni podaliche avranno, probabilmente, una forte componente a carattere adattativo. 14 di 19

15 5 Conseguenze posturali e anomalie podaliche PIEDE PIATTO VALGO PIEDE CAVO VARO PIEDE CAVO VALGO PIEDI ASIMMETRICI PIEDI PIATTI ASIMMETRICI PIEDI CAVI VARI ASIMMETRICI PIEDI DISARMONICI PIEDE A DOPPIA COMPONENTE PIEDE COMPENSATORE 5.1. Piede piatto valgo Dal punto di vista posturale è un piede causativo, caratterizzato da indebolimento, cedimento e caduta dell arco interno. Diverse possono esserne le cause, tra le principali i sostegni dell arco plantare posizionati nelle scarpe. E essenzialmente una lassità legamentosa anomala a provocare il piede piatto. Ci possono essere disordini posturali a vari livelli, che si propagano dal basso verso l alto, accompagnano l piede piatto: - valgo calcaneare - rotazione dell arto intero - lordosi lombare aumentata - conseguente ipercifosi dorsale compensatoria - piano scapolare posteriore (esclusivamente nel piede piatto vero) - iperlordosi cervicale 5.2. Piede cavo varo Sarebbe il vecchio piede cavo interno ; è un piede causativo. 15 di 19

16 Si riscontra sempre più frequentemente a causa delle scarpe con sostegno della volta plantare e delle solette ortopediche classiche. Il piede cavo è accompagnato da un talo varo, caduta astragalo- calcaneare esterna che trascina la gamba in rotazione esterna. -gamba in rotazione esterna. varo calcaneare -extrarotazione dell arto - diminuzione della lordosi lombare (glutei piatti, dorso piatto) e verticalizzazione del sacro. Il portatore di piede varo comincia a soffrire a livello degli arti inferiori (in ordine: ginocchia, anche, piedi), prima ancora di iniziare a soffrire a livello del dorso Piedi asimmetrici Due sono i tipi di piedi asimmetrici - piatti asimmetrici - cavi asimmetrici Compaiono a livello posturale, con questo tipo di piedi, bascule e rotazioni Piedi piatti asimmetrici Generalmente sono dei piedi misti in quanto associano un versante causativo e uno adattativo. Un valgo asimmetrico del retro piede li accompagna. In queste situazioni, la colonna vertebrale può adattarsi in due modi: -Può avere un adattamento armonioso, è l attitudine scoliotica. -Può avere un adattamento disarmonico. I blocchi vertebrali sono a vari livelli; in genere: sacro-iliaca da un lato, L5/S1 dall altro, D10, D4, C7/D1, Occipite/C1 oppure C1/C2, e più in alto la sfeno-basilare Piedi cavi vari asimmetrici causativi puri. Dal punto di vista posturale, i piedi cavi vari asimmetrici, possono essere sia misti sia 16 di 19

17 Anche in questo caso, sono possibili due compensi - Un compenso armonico, tipica della attitudine scoliotica. - Un compenso disarmonico, con la presenza di bloccaggi vertebrali a vari livelli Piedi disarmonici Per piedi disarmonici, intendiamo due retro piedi con caratteristiche opposte, cioè un valgo da un lato, un varo dall altro lato. E un tipo di piede frequente in cui si adattano: - piedi normali - piedi a doppia componente - piedi lievemente valghi o lievemente vari I piedi disarmonici hanno un carattere sempre adattativo. Sono adattativi puri quando sono il riflesso dell adattamento d un piede normale, oppure adattivi misti quando rappresentano l adattamento degli altri tre tipi di piedi. Le forme gravi sono rare, le forme non evidenti invece, sono molte, ed è spesso attraverso l appoggio uni-podalico che noi metteremo in evidenza le disarmonie. Un piede si mantiene in equilibrio con un appoggio varizzante, l altro con un appoggio valgizzante. Le forme gravi sono rare, le forme non evidenti invece, sono molte, ed è spesso attraverso l appoggio uni-podalico che noi metteremo in evidenza le disarmonie. Un piede si mantiene in equilibrio con un appoggio varizzante, l altro con un appoggio valgizzante Piede a doppia componente Un capitolo a parte lo merita questo piede per diversi motivi: - nella statica può o non può risultare patologico, ma è sempre patologico nella sua dinamica. Osservando il cammino in avanti e a ritroso possiamo rilevare che in questo caso il piede appoggia durante il passo prima sul bordo esterno del tallone per poi cadere immediatamente in valgo. 17 di 19

18 Quali conseguenze, dal punto di vista posturale, essenzialmente riscontriamo un dorso piatto ed un piano scapolare anteriore. A livello lombare rileviamo una falsa iperlordosi legata ad un Piano scapolare anteriore. I muscoli paravertebrali lombari restano contratti in permanenza per compensare lo squilibrio anteriore del busto causato dalle enormi sollecitazioni muscolari anomale di traslazione anteriore a cui sono sottoposti I due ultimi livelli lombari. Anche nella scoliosi possiamo rilevare l associazione dorso piatto/piano scapolare anteriore quale riflesso della sua gravità: più il dorso è piatto più il piano scapolare è anteriore e più la scoliosi sarà grave ed evolutiva. In definitiva è necessario che si stabilisca un corretto rapporto tra il piede ed il suolo. Un appoggio al suolo scorretto si ripercuote ovviamente sul piede, ma anche sul ginocchio, sulla colonna vertebrale ed oltre, determinando delle tensioni che possono essere causa di dolori quali: cefalea, sciatalgia, mal di schiena, algie alle gambe ecc. La postura è di vitale importanza ai fini di un corretto equilibrio dell organismo e per ridurre l incidenza di diverse malattie. Da qui è necessaria una corretta valutazione posturale ed un altrettanto corretto trattamento posturale. 18 di 19

19 Bibliografia Bricot B. La Riprogrammazione Posturale Globale Marrapese Editore, 1999 Fusco M. A. Testo Atalnte di posturologia plantare Scuderi Editore, 2007 Netter F.H Atlante di Anatomia Umana, Libreria Universitaria IV Edizione 19 di 19