Il DSM-IV specifica ulteriormente i termini della definizione diagnostica, ricercando:

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1 RITARDO MENTALE Il ritardo mentale è un deficit dello sviluppo delle funzioni intellettive. Questo termine, nella revisione della nomenclatura psichiatrica del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (IV edizione), ha sostituito i termini oligofrenia, frenastenia, ipofrenia, insufficienza mentale e imbecillità.

2 Il DSM-IV specifica ulteriormente i termini della definizione diagnostica, ricercando: 1) Un funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media: un QI di circa 70 o inferiore, che corrisponde ad una caduta sotto le due deviazioni standard, ottenuto con un test di QI somministrato individualmente e, nelle età infantili, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente sotto la media. Tale limite deve essere utilizzato con una certa flessibilità, tenendo altresì conto che vi è un margine di errore di circa 5 punti ponderati.

3 2) Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale, cioè la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale, cioè la capacità di adeguarsi alla vita quotidiana, in almeno due delle seguenti aree: 1. comunicazione 2. cura della propria persona 3. vita in famiglia 4. capacità sociali/interpersonali 5. uso delle risorse della comunità 6. autodeterminazione 7. capacità di funzionamento scolastico 8. lavoro 9. tempo libero 10. salute e sicurezza 3)L età d esordio è prima dei 18 anni.

4 Le cause I fattori etiologici possono essere primariamente biologici o primariamente psicosociali, o una combinazione di entrambi. In circa il 30-40% dei soggetti giunti all'osservazione clinica, non può essere determinata un'etiologia chiara per il Ritardo Mentale nonostante gli intensi sforzi diagnostici.

5 I principali fattori predisponenti includono: 1) ereditarietà (circa il 5%): questi fattori includono errori congeniti del metabolismo trasmessi soprattutto per via autosomica recessiva (per es., malattia di Tay-Sachs), altre anomalie di un singolo gene a trasmissione mendeliana e ad espressività variabile (per es. sclerosi tuberosa), e aberrazioni cromosomiche (sindrome di Down dovuta a traslocazione, sindrome dell'x fragile); 2) alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (circa il 30%): questi fattori includono mutazioni cromosomiche (per es., sindrome di Down dovuta a trisomia 21) o danni prenatali dovuti a sostanze tossiche (per es., uso di alcool da parte della madre, infezioni) 3) problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale (circa il 10%): questi fattori includono la malnutrizione del feto, la prematurità, l'ipossia, infezioni virali o altre infezioni, e traumi)

6 . 4) condizioni mediche generali acquisite durante l'infanzia o la fanciullezza (circa il 5%): questi fattori includono infezioni, traumi, e avvelenamenti 5) influenze ambientali e altri disturbi mentali (circa il 15-20%): questi fattori includono la mancanza di accudimento e di stimolazioni sociali, verbali, o di altre stimolazioni, e disturbi mentali gravi (per es., Disturbo Autistico). Il Ritardo mentale è caratterizzato da uno scarso adattamento all ambiente, il soggetto presenta un incompleto sviluppo della psiche nonché un mancato raggiungimento del pensiero logicoastratto, inoltre, colui che risulta ritardato mentalmente, ha scarsa coscienza di sé e poco senso di responsabilità.

7 Gradi di gravità del ritardo mentale Possono essere specificati diversi gradi di gravità, che riflettono il livello della compromissione intellettiva: Ritardo Mentale Lieve (livello del QI da a circa 70) Ritardo Moderato (livello del QI da a 50-55) Ritardo Mentale Grave (livello del QI da a 35-40) Ritardo Mentale Profondo (livello del QI sotto 20 o 25) Ritardo Mentale Gravità Non Specificata, quando vi è forte motivo di presupporre un Ritardo Mentale, ma l'intelligenza del soggetto non può essere verificata con i test standardizzati.

8 Ritardo mentale lieve Il Ritardo mentale lieve solitamente è rappresentato dall 85% dei soggetti, esso ha origini ambientali e organiche, il quoziente intellettivo è di circa 50%-70%, il soggetto dimostra un età mentale pari a quella di un bambino di 8 o 11 anni. Il soggetto colpito da ritardo mentale lieve presenta difficoltà di comprensione, minima compromissione sensomotoria e un vocabolario povero. Tali soggetti risultano educabili e se adeguatamente sostenuti possono vivere in seno alla società. Ai livelli scolastici, essi sono in grado di svolgere compiti di quinta elementare. Ritardo mentale moderato Il Ritardo mentale medio invece, colpisce circa il 10% dei soggetti ed ha una eziologia prettamente organica, tali soggetti hanno un quoziente intellettivo pari al 49% e la loro età mentale corrisponde a quella di un bambino di età compresa fra i 6 e gli 8 anni. I soggetti con Ritardo mentale medio hanno una discreta capacità comunicativa, sono capaci di svolgere semplici compiti e presentano una relativa autonomia nei rapporti interpersonali. Le loro competenze scolastiche corrispondono circa alla seconda elementare, una loro peculiarità è la memoria sensibilmente sviluppata.

9 Ritardo mentale grave Il Ritardo mentale grave colpisce il 45% dei soggetti che presentano un quoziente intellettivo pari al 20%, esso ha origini organiche e i soggetti che ne sono colpiti presentano un età mentale pari ad un bambino di 4/6 anni. Tali soggetti presentano un eloquio molto povero, conoscono solo semplici parole per esprimere i bisogni primari, peccano ai livelli di autonomia e da adulti potranno condurre attività molto semplici sotto supervisione. Ritardo mentale profondo Il Ritardo mentale profondo invece, colpisce l 1% dei soggetti con quoziente intellettivo minore del 20%, l origine di tale ritardo è prettamente organica e l età mentale corrispondente è quella di un bambino minore di 4 anni. In tale caso, il soggetto presenta una compromissione a livello di funzionamento sensomotorio, il suo linguaggio risulta incomprensibile e a causa della non autonomia, necessita di assistenza infermieristica e di supervisione costante

10 Ritardo mentale profondo Il Ritardo mentale profondo invece, colpisce l 1% dei oggetti con quoziente intellettivo minore del 20%, l origine di tale ritardo è prettamente organica e l età mentale corrispondente è quella di un bambino minore di 4 anni. In tale caso, il soggetto presenta una compromissione a livello di funzionamento sensomotorio, il suo linguaggio risulta incomprensibile e a causa della non autonomia, necessita di assistenza infermieristica e di supervisione costante.

11 STRUMENTI CLINICI Il Ritardo mentale è diagnosticabile mediante la misurazione del quoziente intellettivo ottenibile tramite una divisione fra Età Mentale (E.M.) ed Età Cronologica (E.C.) e moltiplicando il risultato per 100, l Età Cronologica è l effettiva età del soggetto, l Età Mentale invece, è quella che viene attribuita al soggetto dopo che questi ha risolto dei problemi o delle prove attitudinali risolti già con esito positivo dai soggetti della sua stessa età. Gli unici strumenti clinici a nostra disposizione sono i Test di intelligenza e le Scale adattive.

12 Lo sviluppo cognitivo nel Ritardo Mentale In generale la struttura cognitiva di una persona adulta con Ritardo Mentale esprime un equilibrio alterato tra le diverse componenti, con la conseguenza che alcune abilità specifiche predominano in modo disfunzionale sulle altre. È molto difficile poter generalizzare la modalità di funzionamento cognitivo di una persona con disabilità intellettiva, perché esistono moltissime differenze individuali.

13 Alcuni aspetti, tuttavia, sembrano caratterizzare, in gradi e con modalità differenti, il funzionamento intellettivo della persona con ritardo mentale: Concretezza: incapacità o difficoltà a raggiungere il pensiero astratto. Il pensiero dipende da elementi concreti presenti nel campo percettivo o d azione. Rigidità: difficoltà ad estendere una conoscenza a situazioni diverse da quelle in cui è stata acquisita. Scarsa capacità di pianificare e prevedere: difficoltà a fare previsioni realistiche e pianificare i passi adeguati per raggiungere lo scopo. Conseguente carenza di comportamento strategico.

14 Problemi di memoria: le difficoltà di memoria sono spesso disomogenee. Persone con ritardo mentale medio lieve possono non ricordare quello che hanno visto in televisione, ma possono ricordare facilmente episodi e storie che hanno contenuti fortemente emotivi (legate al passato, alla mamma, alla solitudine, etc.). In generale, si nota: scarsa capacità di organizzare il materiale da ricordare, sia nel momento dell immagazzinamento dei dati, sia in quello di recupero, in particolare per il materiale verbale. In particolare nel confronto tra il ricordi del materiale visivo e materiale verbale, il materiale visivo è più accessibile. Difficoltà sia nella memoria a breve termine, sia nella memoria a lungo termine legate alla carenza nell uso spontaneo di strategie come quella della reiterazione.

15 Lacune nella generalizzazione: difficoltà a generalizzare l uso delle singole strategie e scarsa consapevolezza dei propri processi di pensiero. Difficoltà a liberarsi delle modalità primitive di funzionamento, legate ai dati percettivi esteriori, e in questo modo i nuovi schemi acquisiti rimangono ancorati ai contesti in cui vengono appresi e non possono essere generalizzati. Carenze nelle abilità comunicativo linguistiche: sia le abilità di comprensione che quelle di espressione si evolvono con un ritardo più o meno marcato rispetto a quanto avviene con i coetanei. Povertà lessicale, estrema semplicità, scorrettezze nella struttura sintattica, difficoltà ad usare il linguaggio in modo adeguato rispetto ai diversi contesti comunicativi e nel fare presupposizioni corrette circa le conoscenze e le aspettative dell interlocutore. Particolarmente compromesso è anche l aspetto fonologico in concomitanza a difficoltà articolatorie legato a compromissioni dell apparato vocale o a difficoltà nell organizzazione dei movimenti.

16 Scarsa o nulla consapevolezza dei propri processi di pensiero: le capacità metacognitive sono scarse o assenti. Carenze nella capacità di adattamento all ambiente: appare difficoltoso quel processo adattivo tipico dell intelligenza che consiste nell organizzare e riorganizzare il pensiero di fronte a nuove situazioni

17 Il soggetto con Ritardo Mentale è generalmente identificato con il suo deficit cognitivo ma, per capirlo meglio nella sua globalità, è importante considerare anche il suo mondo affettivo. Il Ritardo Mentale non è solo un insieme di carenze intellettive ma un modo complessivo di essere. Nel Ritardo Mentale l incidenza di disturbi psichici e del comportamento è notevolmente più alta che nella popolazione normale (30-70%); ciò è in parte spiegato dalle particolari caratteristiche della personalità, che risulta più fragile, più suggestionabile e quindi più suscettibile ad eventi esterni.

18 I tratti comportamentali più frequenti sono: 1. iperattività 2. distraibilità 3. bassa tolleranza alle frustrazioni 4. impulsività 5. ansia 6. timidezza, paura di essere rifiutato 7. tendenza al ritiro 8. comportamenti compulsivi 9. dipendenza 10. perseverazione 11. sviluppo.

19 Contesto sociofamiliare nel Ritardo mentale Le azione e le reazioni della famiglia e della società hanno un importanza cruciale sullo sviluppo del sé di un bambino con Ritardo Mentale. Le risposte dell ambiente in cui il bambino cresce non possono prescindere dalla consapevolezza dei suoi limiti e delle sue risorse. Questo vale a maggior ragione per un bambino con disabilità intellettiva. Le persone con ritardo mentale vivono nella loro vita il confronto/scontro con il doloroso meccanismo di etichettamento sociale e crescono in contesti che spesso non hanno permesso alternative alla percezione frammentata di sé. Sono state trattate fin da piccole come oggetti dai genitori, dai medici, dall istituzione; non gli è mai stato riconosciuto il diritto di essere soggetti della loro vita, di poter essere in dialogo con gli altri, sono invece sempre argomento per gli altri. Molte pazienti adulti con Ritardo Mentale oggi vivono in Istituti. Nel tempo hanno sviluppato deficit che avrebbero potuto non avere; non sanno farsi da mangiare autonomamente, confrontarsi con gli altri senza intermediari, pagare le bollette, stare soli.

20 Spesso anche se viene data loro la possibilità, rifiutano di scegliere e preferiscono che gli altri scelgano per loro, hanno paura ad uscire dall Istituto o dalla famiglia se non accompagnati, si spaventano facilmente, interpretando in modo distorto i messaggi delle persone che incontrano per strada o al bar. Molti pazienti appaiono sordi, ciechi o muti, senza che vi sia nessun danno organico corrispondente; si sono adattati ad una realtà spesso frustrante, concedendosi di sentire, vedere o parlare solo quando vogliono, solo con un interlocutore interessante, solo se lo scelgono.

21 Anche coloro che pur avendo handicap psichici o fisici possono vivere in famiglie positive e motivate, non sono purtroppo esenti dal rischio di venir oggettualizzati, soffocati dalle angosce dei genitori, sottoposti alle più svariate cure rieducative, costretti nell etichetta di ritardati che non consente loro di poter parlare. Molto spesso l ambiente familiare non è preparato ad accogliere una persona con ritardo mentale e il processo di differenziazione del sé rischia di subire alterazioni. La persona necessita di essere innanzi tutto riconosciuta nei suoi limiti. Le aspettative dei genitori tentano spesso di normalizzare il figlio e di negare la presenza di un problema.

22 La nascita di un bambino con Ritardo Mentale mette a dura prova la capacità dell ambiente familiare di essere sufficientemente buono. Molto più della persona senza Ritardo Mentale, un bambino con Ritardo Mentale si scontra con le aspettative deluse di genitori e nonni e cresce con il difficile compito di trovare un suo spazio tra queste aspettative e una sua collocazione all interno dei miti che appartengono alla sua famiglia (ad es. il mito della perfezione o il mito della bellezza). Le reazioni alla delusione sono il misconoscimento dei problemi del figlio o all opposto una sopravalutazione dell handicap; in entrambi i casi il figlio non viene accolto e aiutato per quello che è.

23 Un accenno doveroso va fatto anche al ruolo dei fratelli nello sviluppo di una persona con Ritardo Mentale che se ben guidati rappresentano una risorsa per la sua autonomia. Spesso, però, vengono ipergenitorializzati dalla madre e dal padre ed eccedono nella protezione verso il fratello disabile, impedendone un adeguata crescita. Altre volte vengono esclusi dall interesse dei genitori troppo assorbiti dal figlio malato e non gli è permesso di costruire con lui una relazione positiva. La famiglia, di fronte ad una diagnosi infausta come quella di un bambino con Ritardo Mentale deve riorganizzarsi attraverso conflitti, delusioni, paure, nuove aspettative ed è troppo spesso lasciata da sola a farlo