L ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO MULTIFATTORIALE

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1 L ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO MULTIFATTORIALE

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5 DEFINIZIONE CL INICA Processo morboso a carattere progressivo che inizia generalmente nell infanzia e si esprime clinicamente durante la media e terza età. E. Braunwald,, 1994

6 ARTERIOSCLEROSI Indurimento delle arterie (Lobstein, 1829) Gruppo di affezioni che hanno in comune l ispessimento e la perdita di elasticità della parete arteriosa. 1) ATEROSCLEROSI Atheroma 2) Sclerosi calcifica mediale di Monckeberg 3) Arteriolosclerosi (ialina, iperplastica) Robbins, 1992

7 CORRELAZIONE ANATOMO-CLINICA IMPORTANZA DEL TIPO ISTOLOGICO PLACCHE SOFT PLACCHE HARD Adipose/fibro-adipose INSTABILI Fibrose/calcifiche STABILI Insorgenza improvvisa di COMPLICANZE ACUTE EVOLUZIONE CRONICA

8 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DELLE PLACCHE CLASSICA VALORE PROGNOSTICO Adiposa Fibro-adiposa Fibrosa fibro-calcifica HARD (stabili) SOFT (Instabili) ULCERATE?

9 DISTRETTI COLPITI Circolo di Willis Vasi epiaortici Arterie coronarie Aorta toracica discendente Arteria renale Aorta addominale Arterie arti inferiori Arterie mesenteriche

10 MECCANISMO DEL DANNO TISSUTALE e/o D ORGANOD A) Riduzione cronica del lume vascolare ISCHEMIA CRONICA B) Riduzione acuta del lume vascolare ISCHEMIA ACUTA C) EMBOLIE D) ANEURISMI

11 O.M.S L aterosclerosi è caratterizzata da un alterazione della tunica interna (INTIMA) della parete arteriosa, dovuta all accumulo accumulo di lipidi, carboidrati complessi, tessuto fibroso e cellule ematiche, associata ad alterazioni della tunica media.

12 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE USA morti per A B C D E F MASCHI FEMMINE A: Malattie Cardiovascolari; B: Tumori; C: Traumatismi; D: BPCO; E: Pneumopatie/Influenza; F: Diabete Mellito Circulation 1999

13 ASSOCIAZIONE TRA MULTIPLI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI E ATEROSCLEROSI IN BAMBINI E GIOVANI ADULTI Prevalenza (%) Aorta Arterie coronarie ETÀ prevalenza di lesioni aterosclerotiche (placche fibrose) nell aorta e arterie coronarie in 204 bambini e giovani adulti in rapporto all et età N Engl J Med 1998; 338:

14 ASSOCIAZIONE TRA MULTIPLI FATTORI DI RISCHIO* CARDIOVASCOLARI E ATEROSCLEROSI IN BAMBINI E GIOVANI ADULTI** P=0.01 P=0,003 Superficie intimale interessata (%) AORTA Strie lipidiche ARTERIE CORONARIE Placche fibrose AORTA ARTERIE CORONARIE * o 4 Il numero dei fattori di rischio cardiovascolari aumenta la severità dell aterosclerosi coronarica aortica asintomatica nella popolazione giovane * BMI; pressione sistolica; TG; LDL ** 204 pazienti di età compresa tra i 2 e 34 anni N Engl J Med 1998; 338:

15 FATTORI DI RISCHIO Numerosi studi epidemiologici, condotti negli ultimi 25 anni, hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che si associano a un maggior rischio di malattia: questa variabili sono state definite fattori di rischio coronarico Definizione di fattore di rischio Non è un agente causale, ma un INDICATORE DI PROBABILITA che lo stesso possa associarsi ad una determinata complicanza d organo. La sua assenza non esclude la comparsa della malattia. La presenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia.

16 FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI Non Modificabili -Età -Sesso - Familiarità Parzialmente Modificabili - Dislipidemia elevati livelli di LDL bassi livelli di HDL Trigliceridi Lp(a) IDL (?) - Ipertensione - Fumo - Diabete - Stress Modificabili - Abuso di alcool - Vita sedentaria - Iperuricemia -Obesità - Iperomocisteinemia - Sideremia

17 ALTERAZIONE DEL METABOLISMO LIPIDICO Colesterolo totale < 200 mg% - Colesterolo totale < 200 mg% - Colesterolo LDL < 130 mg% - Colesterolo HDL > 35 mg% nell uomo (ruolo protettivo) > 45 mg% nella donna Trigliceridi : ruolo patogenetico meno importante Lp(a) : ruolo ancora dibattuto FIBRINOGENO

18 Aterosclerosi FUMO DI SIGARETTA Cancro del polmone Malattia respiratoria cronica Effetti negativi sui vasi Azione lesiva su endotelio Inibisce sostanze vasodilatatrici Aumente la viscosità ematica Aumenta le catecolamine IPERTENSIONE ARTERIOSA Azione lesiva sull endotelio

19 DIABETE MELLITO OBESITA IPERURICEMIA Altera il metabolismo lipidico e glicidico (> trigliceridi, < HDL) Azione trombofilica Sindrome polimetabolica Sindrome X STRESS PERSONALITA DI TIPO A VITA SEDENTARIA Ambiziosi Iperattivi Oberati di lavoro

20 ESTROGENI e FUNZIONE CARDIOVASCOLARE BENEFICI Aumento HDL Riduzione LDL Riduzione fibrinogeno Anti-ossidanti Riduzione sintesi collageno Aumento PG endoteliali RISCHI Ipercoagulabilità - Aumento TG - Aumento fattore VII EFFETTO ANTI-ATEROGENO TROMBOSI VENOSE S.A. Samaan,, JACC 1995

21 ETÀ nella PATOLOGIA ATEROSCLEROTICA INVECCHIAMENTO AUMENTO EDGF CICLOSSIGENASI DIPENDENTE ALTERAZIONE PRIMITIVA DELLA VIA VIA METABOLICA L- L-ARGININA-NO NO - Azione lesiva su endotelio

22 PATOGENESI 1) Ipotesi monoclonale 2) teoria lisosomiale 3) REACTION TO INJURY (processo infiammatorio cronico) Alterazione funzione endoteliale Concetto di attivazione endoteliale

23 PATOGENESI 3) REACTION TO INJURY a) a) Alterazione della funzione endoteliale - stress emodinamico - ipertensione, fumo, LDL ossidate, virus, batteri. b) Attivazione di meccanismi infiammatori e/o immunologici - adesione monociti; - adesione ed attivazione piastrine; - linfociti Produzione di fattori biologicamente attivi (PDGF, TXA2) AMPLIFICAZIONE DEL DANNO ENDOTELIALE

24 NUOVI FATTORI DI RISCHIO DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

25 EMOSTATICI Fibrinogeno Fattore VII della Coagulazione Attività Fibrinolitica PAI I INFIAMMATORI Proteina C Reattiva INFETTIVI Chlamydia Pneumoniae Cytomegalovirus Helicobacter Pylori NUOVI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE MARKERS GENETICI METABOLICI Lipoproteina (a) Omocisteina

26 Nuovi Fattori di Rischio attualmente oggetto di numerosi Studi Versante Infiammatorio Versante Genetico-Metabolico PCR OMOCISTEINA

27 INFIAMMAZIONE

28 INFLAMMATION IN ATHEROGENESIS C-Reactive Protein High Sensitivity Assay and Cardiovascular Risk J Invest Med 1998

29 INFLAMMATION IN ATHEROGENESIS Chronic inflammation predicts coronary artery disease Different incidences of myocardial infarction in patients enrolled in the Physician s Health Study based on the quartiles of baseline C- reactive protein levels. N Engl J Med 1997

30 IPEROMOCISTEINEMIA

31 DETERMINANTI DEI LIVELLI PLASMATICI DI OMOCISTEINA EREDITARI PATOLOGIE Deficienza di Cistationina beta sintetasi Insufficienza Renale Deficienza e/o termolabilità di 5,10 Metilen Tetra Idro folato Reduttasi Deficienza di Metionina sintetasi ETA E SESSO Età avanzata, Sesso maschile, Menopausa DEFICIENZE NUTRIZIONALI Acido Folico,Vitamine B6 e B12 Disordini del Tessuto Connettivo Psoriasi Neoplasie Ipotiroidismo FARMACI LIVELLI AUMENTATI ColestiraminA, Colestipolo Metotrexate Anticonvulsivanti L-Dopa Niacina and teofillina LIVELLI RIDOTTI Penicillamina e N-acetyl cysteina

32 OMOCISTEINA E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE (Evidenza Epidemiologica) TOTAL HYPERHOMOCYSTEI NEMIA 10 0 Cerebral disease Peripheral disease CAD TOTAL Iperomocisteinemia e i vari tipi di patologia vascolare Clarke et al NEJM 1991

33 IPEROMOCISTEINEMIA E CAD Proporzioni di Sopravvivenza Nygård et al. NEJM 1997 Mortalità % 3,8% 8,6% 24.7% Anni Sopravvivenza stimata in pazienti ischemici, in accordo ai livelli lli plasmatici di omocisteina

34 MARKERS GENETICI PATOLOGIA CARDIOVASCOLA

35 NUOVI MARKERS GENETICI Sono attualmente oggetto di studio i geni che codificano per: Protrombina Fibrinogeno Angiotensinogeno Lipoproteina (A) Polimorfismi particolari di questi geni sarebbero correlati ad un maggior rischio di aterosclerosi

36 FATTORI IMMUNOLOGICI E INFIAMMATORI Il rischio di malattie cardiovascolari è correlato ai livelli di: PCR e Fibrinogeno Presenza di AUTOANTICORPI diretti verso varie componenti della parete vasale Elevati livelli di ANTICORPI ANTI-oxLDL Recenti studi: Associazione tra ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI e ATS Attivazione linfociti T CD4+ e CD8+, dei MONOCITI

37 INFEZIONI STUDI RETROSPETTIVI: Esposizione a vari AGENTI INFETTIVI E CORONAROPATIA MA non sono in grado di stabilire una relazione temporale L associazione con infezione da Helicobacter pylori non è stata confermata da un recente studio prospettico CHLAMYDIA PNEUMONIAE HERPES VIRUS? CYTOMEGALOVIRUS

38 CONCLUSIONI LA CONTINUA RICERCA DI NUOVI FATTORI DI RISCHIO PER L ATEROSCLEROSI L E E MOTIVATA DAL FATTO CHE ANCORA NON SI CONOSCE IN MANIERA COMPIUTA L EZIOLOGIA DI TALE PATOLOGIA L ATTUAZIONE DI MISURE PREVENTIVE CONTRO NUOVI FATTORI DI RISCHIO POTREBBE CONTRIBUIRE ULTERIORMENTE AD UNA DIMINUIZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE

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