PRATICA CLINICA MEDICO / RICERCATORE RICERCA BIOMEDICA MALATO / SANO

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1 La persona come centro di gravità ( cuore ) di ogni atto della buona pratica clinica e della ricerca biomedica umana PRATICA CLINICA MEDICO / RICERCATORE RICERCA BIOMEDICA MALATO / SANO 1

2 La persona come centro di gravità ( cuore ) di ogni atto della buona pratica clinica e della ricerca biomedica umana PRATICA CLINICA MEDICO / RICERCATORE? RICERCA BIOMEDICA MALATO / SANO La persona come centro di gravità ( cuore ) di ogni atto della buona pratica clinica e della ricerca biomedica umana PRATICA CLINICA MEDICO / RICERCATORE Persona RICERCA BIOMEDICA MALATO / SANO 2

3 Quale cuore per la medicina? Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Il cuore della medicina sulla patologia Medicina centrata sul paziente sulla persona 3

4 Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Il cuore della medicina sulla patologia Medicina centrata sul paziente sulla persona Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Il cuore della medicina sulla patologia Medicina centrata sul paziente sulla persona 4

5 Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Due idee dominanti (e opposte) della medicina CONCEZIONE PATO-CENTRICA Il medico e il ricercatore combattono la malattia che è nel paziente e il paziente collabora con essi rendendosi disponibile per gli accertamenti diagnostici, la terapia e (eventualmente) la sperimentazione. CONCEZIONE PAZIENTE-CENTRICA Il medico e il ricercatore sono al servizio del paziente e il paziente richiede la loro competenza e disponibilità per la diagnosi della propria malattia, la terapia di elezione o nuove terapie (sperimentali). Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Concezione pato-centrica della medicina Il soggetto della medicina è il medico: esperto / professionista Lo scopo della medicina è risolvere la patologia, sconfiggere la malattia nel corpo del paziente Il malato è oggetto degli atti diagnostici e terapeutici Il malato deve acconsentire agli interventi sul proprio corpo 5

6 Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Concezione paziente-centrica della medicina Il soggetto della medicina è il malato: paziente / cliente Il medico è strumentale alla diagnosi e alla terapia Il medico deve acconsentire alle richieste del paziente Lo scopo della medicina è soddisfare il bisogno di salute / benessere Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Concezione personalista della medicina La relazione medico-paziente è buona quando realizza il bene della persona del paziente e del medico, nel rispetto dei beni rilevanti per la vita di entrambe Il luogo della medicina è la relazione personale tra due soggetti: il medico e il paziente La libertà e la responsabilità del medico e del malato sono coessenziali e inalienabili: si declinano in una alleanza per la salute e contro la malattia 6

7 Persona: Dalla fondazione teoretica alla pratica biomedica e clinica Un possibile percorso nella prospettiva del centro di gravità della medicina, la persona umana, attraverso una questione esemplare MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Dalla genomica e proteomica clinica alla clinica genomica e proteomica (e ritorno) ATCGGTC TAGCCAG YPACYM 7

8 GENOMICA e PROTEOMICA Ricerca di ciò che è uguale nell architettura molecolare di ogni corpo umano Progetto Genoma Umano (HGP) Progetto Proteoma Umano (HPP) Ricerca di ciò che è diverso da soggetto a soggetto nella architettura molecolare del corpo umano Progetto Diversità nel Genoma Umano (HGDP) Progetto Diversità nel Proteoma Umano (HPDP) Ricerca di risposte diverse in soggetti genotipicamente e proteotipicamente diversi Farmacogenomica Farmacoproteomica GENOMICA e PROTEOMICA Ricerca di ciò che è uguale nell architettura molecolare di ogni corpo umano Progetto Genoma Umano (HGP) Progetto Proteoma Umano (HPP) Ricerca di ciò che è diverso da soggetto a soggetto nella architettura molecolare del corpo umano Progetto Diversità nel Genoma Umano (HGDP) Progetto Diversità nel Proteoma Umano (HPDP) Ricerca di risposte diverse in soggetti genotipicamente e proteotipicamente diversi Farmacogenomica Farmacoproteomica 8

9 GENOMICA e PROTEOMICA Ricerca di ciò che è uguale nell architettura molecolare di ogni corpo umano Progetto Genoma Umano (HGP) Progetto Proteoma Umano (HPP) Ricerca di ciò che è diverso da soggetto a soggetto nella architettura molecolare del corpo umano Progetto Diversità nel Genoma Umano (HGDP) Progetto Diversità nel Proteoma Umano (HPDP) Ricerca di risposte diverse in soggetti genotipicamente e proteotipicamente diversi Farmacogenomica Farmacoproteomica Dalla genomica e proteomica clinica alla clinica genomica e proteomica GENOMICA e PROTEOMICA CLINICA SCOPO: Diagnosi a livello molecolare della malattia in un paziente attraverso la identificazione di marcatori specifici dello stato patologico CLINICA GENOMICA e PROTEOMICA (Medicina genetico-molecolare) SCOPO: Orientare la scelta dei mezzi terapeutici da impiegare nel trattamento di un paziente attraverso la conoscenza delle variabili molecolari umane e della loro influenza sulla risposta individuale alla terapia 9

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11 Medicina personalizzata? In realtà è Terapia genotipicamente individualizzata (La cura può essere scritta nel DNA?) omissis Manifesto per la raccolta firme del 5 x mille, dichiarazione redditi

12 Uno degli obiettivi più ambiziosi della medicina genomica e proteomica : Dal farmaco di serie a quello realizzato su misura del singolo paziente (Quanto costerà e chi se lo potrà permettere?) 12

13 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari A quale idea di persona fa riferimento la medicina personalizzata? Perché i cultori di questa ricerca innovativa della biomedicina si appellano alla categoria di persona per qualificare il loro progetto di una nuova forma di cura? In che rapporto stanno la individualità genetica e la unicità della persona? MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari A quale idea di persona fa riferimento la medicina personalizzata? Perché i cultori di questa ricerca innovativa della biomedicina si appellano alla categoria di persona per qualificare il loro progetto di una nuova forma di cura? In che rapporto stanno la individualità genetica e la unicità della persona? 13

14 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari A quale idea di persona fa riferimento la medicina personalizzata? Perché i cultori di questa ricerca innovativa della biomedicina si appellano alla categoria di persona per qualificare il loro progetto di una nuova forma di cura? In che rapporto stanno la individualità genetica e la unicità della persona? MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari La qualità personale della medicina è una variabile dipendente dal tipo di approccio diagnostico-terapeutico alla malattia (metodo clinico) o è la consistenza della relazione umana tra medico e paziente? Il bene della persona malata e del medico vengono promossi dalla riduzione della singolarità della risposta personale del paziente alla sua malattia ad una differenza biologica (genetico-molecolare)? 14

15 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari La qualità personale della medicina è una variabile dipendente dal tipo di approccio diagnostico-terapeutico alla malattia (metodo clinico) o è la consistenza della relazione umana tra medico e paziente? Il bene della persona malata e del medico vengono promossi dalla riduzione della singolarità della risposta personale del paziente alla sua malattia ad una differenza biologica (genetico-molecolare)? MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari In tempi di scarse risorse sanitarie, la competizione per la ricerca della terapia più efficace per me favorisce o umilia la dimensione di solidarietà della persona malata nei confronti degli altri pazienti? La discriminazione delle persone malate può essere incrementata dalla loro classificazione in gruppi genotipici o proteotipici diversi quanto alla risposta terapeutica e alla possibilità di guarigione? 15

16 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Alcuni interrogativi preliminari In tempi di scarse risorse sanitarie, la competizione per la ricerca della terapia più efficace per me favorisce o umilia la dimensione di solidarietà della persona malata nei confronti degli altri pazienti? La discriminazione delle persone malate può essere incrementata dalla loro classificazione in gruppi genotipici o proteotipici diversi quanto alla risposta terapeutica e alla possibilità di guarigione? MEDICINA PERSONALIZZATA (?) L obiettivo della medicina personalizzata : Migliorare l efficacia e l efficienza e ridurre i rischi della terapia medica, in particolare di quella farmacologica, immunologica e cellulare 16

17 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) MEDICINA CASUISTICA: Ogni paziente è un caso individuale CLINICA MEDICA SISTEMATICA: Malattia come categoria nosologica Il percorso della conoscenza e della pratica medica negli ultimi 80 anni PATOLOGIA CLINICA: La causa di una malattia si ripete in ogni paziente TERAPIA ELETTIVA: Usare sempre il mezzo statisticamente più efficace VARIABILITÀ della RISPOSTA INDIVIDUALE alla terapia MEDICINA PERSONALIZZATA (?) MEDICINA CASUISTICA: Ogni paziente è un caso individuale CLINICA MEDICA SISTEMATICA: Malattia come categoria nosologica PATOLOGIA CLINICA: La causa di una malattia si ripete in ogni paziente TERAPIA ELETTIVA: Usare sempre il mezzo statisticamente più efficace VARIABILITÀ della RISPOSTA INDIVIDUALE alla terapia 17

18 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) MEDICINA CASUISTICA: Ogni paziente è un caso individuale CLINICA MEDICA SISTEMATICA: Malattia come categoria nosologica PATOLOGIA CLINICA: La causa di una malattia si ripete in ogni paziente TERAPIA ELETTIVA: Usare sempre il mezzo statisticamente più efficace Ritorno ad una medicina individualizzata? VARIABILITÀ della RISPOSTA INDIVIDUALE alla terapia MEDICINA PERSONALIZZATA (?) EFFICACIA MEDIA DI ALCUNE TERAPIE Malattia o sintomo trattato farmacologicamente Pazienti che rispondono efficacemente (%) Dolore (analgesia) 80% Asma 60% Aritmia cardiaca 60% Schizofrenia 60% Emicrania 52% Artrite reumatoide 50% Osteoporosi 48% Epatite di tipo C 47% Malattia di Alzheimer 30% Neoplasie 25% (Fonte: Physicians Desk Reference) 18

19 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Aderenza ( fedeltà ) alla prescrizione diversa da paziente a paziente Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Errata diagnosi differenziale rispetto a patologie con quadro clinico simile Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE 19

20 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Stati fisiologici e/o condizioni ambientali particolari in cui si trova il paziente Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Abitudini alimentari, fumo, assunzione di alcohol e di altre sostanze chimiche Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE 20

21 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Patologia subdola concomitante non (ancora) identificata dal medico Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Inteferenze da parte di altri farmaci o sostanze assunti nel corso della terapia Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE 21

22 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Differenze genetiche tra i pazienti (alcuni polimorfismi del DNA e delle proteine) Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Polimorfismi nel DNA e nelle proteine umane DNA Polimorfismo Proteina Soggetto 1 Soggetto 2 22

23 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Sintomi identici Segni simili Parametri fisiopatologici comparabili Diagnosi: CATEGORIA NOSOLOGICA UGUALE Stesso trattamento farmacologico Aderenza ( fedeltà ) alla prescrizione diversa da paziente a paziente Per quale ragione? Risposta al trattamento: DIFFERENTE MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Termina il trattamento prima del tempo indicato (29%) Assume il famaco esattamente come prescritto dal medico (25%) Aderisce alla prescrizione ma poi non assume il farmaco (22%) Non aderisce alla prescrizione del medico (22%) Assume una dose inferiore a quella prescritta (22%) 23

24 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) RISPOSTA AL TRATTAMENTO STANDARD E INDIVIDUALIZZATO 43% Trattamento standard Gruppo clinicamente omogeneo di pazienti con diagnosi della stessa malattia MEDICINA PERSONALIZZATA (?) RISPOSTA AL TRATTAMENTO STANDARD E INDIVIDUALIZZATO Gruppo genotipicamente eterogeneo per la risposta al trattamento: Genotipo bianco Genotipo giallo Genotipo verde Genotipo rosso 24

25 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) RISPOSTA AL TRATTAMENTO STANDARD E INDIVIDUALIZZATO 43% Trattamento standard Trattamento A Trattamento B Trattamento C Trattamento D 81% 73% 89% 92% Warfarin (Coumadin ) Farmaco anticoagulante Profilassi e trattamento della embolia, della trombosi venosa e degli attacchi ischemici 25

26 Infarto del miocardio Prevenzione del rischio tromboembolico e del reinfarto Trombosi venosa profonda Prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti a rischio Vene profonde delle gambe Embolo 26

27 Fibrillazione atriale cronica di recente insorgenza da sottoporre a cardioversione Ritmo sinusale normale Fibrillazione atriale Meccanismo di azione del Warfarin Warfarin CYP1A1 CYP1A2 CYP3A4 R-warfarinwarfarin R-warfarin Vitamin K Reductase S-warfarin S-warfarin CYP2C9 Oxidized Vitamin K Calumenin Reduced Vitamin K CO 2 O 2 Hypofunctional F. II, VII, IX, X Protein C, S, Z γ-glutamyl carboxylase Functional F. II, VII, IX, X Proteins C, S, Z 27

28 Efficacia Efficacy Tossicità Toxicity CURVE DOSE-EFFICACIA e DOSE-TOSSICITA per il WARFARIN Dose Drug del Dose farmaco Dosi giornaliere efficaci e sicure di Warfarin in funzione degli aplotipi dei geni CYP2C9 e VKORC1 Aplotipi del gene CYP2C9 Aplotipi del gene VKORC1 *1/*1 *1/*2 *1/*3 7.2 mg 4.1 mg A / A A / B 2.7 mg 4.9 mg *2/*2 *2/*3 *3/*3 1.4 mg B / B 6.2 mg 28

29 DIFFERENZE ETINICHE nella DISTRIBUZIONE del FENOTIPO degli ACETILATORI dei FARMACI Acetilatori Populatione % Lenti % Intermedi % Veloci Indiana Europea Africana Eschimese Giapponese Cinese Da: Kalo W., Clin. Pharmacokinet MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del PAZIENTE, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana al suo GENOTIPO e PROTEOTIPO Il percorso diagnostico, terapeutico e preventivo tende a mettere tra parentesi le dimensioni della persona e della sua salute/malattia che non sono riconducibili, direttamente o indirettamente, alle strutture e alle (dis)funzioni molecolari e cellulari La persona sana/malata è de-costruita nella sua reale unità somato-psico-spirituale e, al suo posto, viene ri-costruita una individualità formale separata dalla sua storia biologica e biografica 29

30 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del PAZIENTE, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana al suo GENOTIPO e PROTEOTIPO La individualità biologica, referente fisico della categoria meta-fisica della persona, si trasforma in una icona di ciò che il paziente è in se stesso e nel rapporto concreto, storico che egli ha con la sua malattia e la possibilità di guarigione La tipizzazione genomica e proteomica del paziente introduce nuove categorie di soggetti che, al di là della dicotomia classica sano/malato della medicina, espongono la persona al rischio di discriminazioni MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del PAZIENTE, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana al suo GENOTIPO e PROTEOTIPO Al moltiplicarsi delle figure di malattia, salute, prevenzione e predisposizione applicabili a ciascuna persona, non corrisponde (al momento e in un futuro prossimo) uno spettro di opportunità reali offerte alla libertà del paziente per affrontare la malattia La crescente dipendenza della persona dalla (limitata) disponibilità di risorse terapeutiche e preventive mirate sulla propria individualità biologica aggrava il problema della giustizia distributiva nella sanità 30

31 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del MEDICO, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana alla sua ragione MISURANTE e CALCOLANTE: Allo sguardo clinico sulla persona del malato si predilige un approccio biotecnologico (studio genomico e proteomico) che tende a chiudere l orizzonte della ragione del medico-ricercatore, riducendo il respiro intellettuale della sua persona La relazione personale del medico con il suo paziente viene anticipata e pre-giudicata dalla eccedenza del dato genotipico e proteotipico su quello comprensivo dell anamnesi e dell esame obiettivo e strumentale MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del MEDICO, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana alla sua ragione MISURANTE e CALCOLANTE: La figura professionale del medico che esalta la libertà e responsabilità della persona in azione è ridotta a ruolo iatrotecnico, mettendo in ombra il senso ultimo del prendersi cura del malato come forma di altissima qualità etica della professionalità L autonomia e la beneficialità dell agire medico non sono più in primo piano, ma devone essere recuperate attraverso una mediazione razionale e culturale da costruire a fronte del pensiero riduzionista e determinista dominate 31

32 MEDICINA PERSONALIZZATA (?) Ex-centricità della clinica genomica e proteomica rispetto alla persona Nella prospettiva del MEDICO, il centro di gravità scivola dalla PERSONA umana alla sua ragione MISURANTE e CALCOLANTE: Il consenso (assenso/dissenso) all atto medico viene caricato di un maggiore formalismo (complessità delle opportunità di scelta che risulta realmente inaccessibile al paziente), perdendo la natura del consenso (ricerca di un senso condiviso con il malato) Le dimensioni antropologiche, etiche, culturali, religiose, sociali, economiche e di politica sanitaria dello sguardo clinico sui sani e sui malati perdono il loro interesse per lo studente di medicina. Persona significat id quod est perfectissimum in tota natura, scilicet subsistens in rationali natura S. Tommaso d Aquino, S. Th. I, q. 29, a. 3 co. 32