CONTRASTARE L ANTIMICROBICO RESISTENZA E DIMINUIRE LE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA

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1 CONTRASTARE L ANTIMICROBICO RESISTENZA E DIMINUIRE LE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA

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3 INDICE ANTIMICROBICO RESISTENZA E INFEZIONII CORRELATE ALL ASSISTENZA PAG. 2 DATI DI PREVALENZA DEL PROBLEMA PAG. 3 COSTI CORRELATI PAG. 5 COSA SI PUÒ FARE PER AFFRONTARE IL PROBLEMA PAG. 6 LA POSIZIONE DI ASSOBIOMEDICA PAG. 7 RIFERIMENTI PAG. 8

4 Antimicrobico resistenza e Infezioni correlate all assistenza La resistenza agli antimicrobici (AMR) è la capacità di un microrganismo di resistere all azione di un farmaco antimicrobico come, ad esempio, può essere l antibiotico. Infatti, a causa dei batteri patogeni resistenti, le patologie diventano più difficili da trattare con conseguenti decorsi più lunghi o maggiore gravità delle malattie, che in alcuni casi possono portare anche al decesso (European Commission, 2016). L aumento delle resistenze, il cui tasso in Italia è raddoppiato negli ultimi dieci anni (OECD, 2016), è favorito, oltre che da una frequente esposizione all utilizzo degli antibiotici, anche da scarsa igiene e/o da carenze nelle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni (Ministero della Salute, 2012). Ecco perché è bene affrontare in maniera congiunta sia il problema dell antimicrobico resistenza sia il problema delle infezioni. Ai fini del presente lavoro, per infezioni si intendono quelle correlate all assistenza (ICA) in un accezione tale da includere l ormai consolidata tendenza all aumento dei luoghi di assistenza al di fuori dell ospedale, luoghi nei quali è presente il rischio di contrarre un infezione come, ad esempio, i centri di riabilitazione, le strutture residenziali per anziani, l assistenza ambulatoriale e domiciliare. La prima cosa importante da sottolineare è che il rischio di ICA riguarda tutti gli attori coinvolti nelle attività di assistenza, dal paziente, all operatore sanitario fino al visitatore, proprio perché tra i principali meccanismi di trasmissione delle ICA ci sono (Epicentro, 2016): il contatto diretto tra una persona sana e una infetta, soprattutto tramite le mani; il contatto tramite le goccioline emesse nell atto del tossire o starnutire da una persona infetta a una suscettibile di contagio; il contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (per esempio endoscopi o strumenti chirurgici); la trasmissione dell infezione a più persone contemporaneamente attraverso un veicolo comune contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione, ecc.); la trasmissione attraverso microrganismi che sopravvivono nell aria e vengono trasmessi a distanza. Per queste ragioni, è auspicabile che il tema delle ICA venga affrontato olisticamente, ossia contemplando soluzioni inclusive della molteplicità dei soggetti coinvolti e con la consapevolezza che la prima risorsa fondamentale è l accrescimento dell informazione su questo tema e sulla correlazione di questo fenomeno con l antimicrobico resistenza. 2

5 INFEZIONI OSPEDALIERE Dati di prevalenza del problema Negli ultimi anni, la possibilità di contrarre infezioni correlate all assistenza non sembra essere diminuita, anzi, potrebbe essere sottostimata, specie nel nostro Paese. Per citare un esempio, nel 2007 solo il 13% delle aziende sanitarie ha dichiarato di aver affrontato il problema anche nelle strutture residenziali (Ministero della Salute, 2012). Questo si traduce in una grave mancanza di informazioni tale da pregiudicare la corretta stima del fenomeno delle ICA nei diversi contesti di assistenza sanitaria. Inoltre, non tutte le regioni italiane hanno fornito il loro contributo a uno studio mirato ad analizzare la frequenza di ICA e del ricorso agli antibiotici negli ospedali per il trattamento di pazienti acuti, determinando anche in questo caso una carenza di informazioni estese a tutto il territorio. Questo studio, condotto nel 2011, nonostante i limiti che derivano dalla mancanza di informazioni da parte di alcune regioni, ha comunque permesso di ottenere dei dati più aggiornati relativi alla situazione italiana, individuando una prevalenza di ICA pari al 6,3%, che si tradurrebbe in casi/anno- il doppio della popolazione del Molise (Ricchizzi, et al., 2013). Per entrare più nel dettaglio, le infezioni più frequenti nel nostro Paese sono quelle respiratorie (24%), seguite dalle infezioni del tratto urinario (21%), le infezioni del sito chirurgico (16%) e, infine, dalle infezioni del sangue confermate dal laboratorio (16%). La prevalenza non è omogenea e varia significativamente in base all area clinica di ricovero, come mostrano i dati riportati nella figura 1. Figura 1 Frequenze percentuali (%) di infezioni correlate all assistenza, secondo l area di ricovero Pediatria 1,1 Ospetricia/ Ginecologia 1,2 Psichiatria 1,6 Geriatria 5,4 Altro 6,1 Chirurgia 6,3 Medicina interna 7 Riabilitazione 7,4 Terapia intensiva 14, Elaborazione Centro studi Assobiomedica su dati tratti da: Ricchizzi et al

6 Per quanto la prevalenza delle ICA in Italia sia pari a circa il 6%, quindi, in linea con la media europea, nel nostro Paese, per alcuni specifici tipi di infezioni, si rileva una frequenza più elevata rispetto al valore che si riscontra in alcuni paesi d Europa (European Center for Disease Control, 2013), come ad esempio quelle correlate all uso di catetere intravascolare. Un altro studio condotto a livello europeo riguardante le infezioni riscontrate nelle strutture residenziali offre un ulteriore conferma dei dati già esposti. A questo studio ha partecipato anche l Italia, permettendo di calcolare i seguenti dati di prevalenza: il 6% dei ospiti studiati presentava un infezione correlata all assistenza il giorno dello studio e il 4% era in trattamento antibiotico. Le infezioni più frequenti erano quelle respiratorie, delle vie urinarie e cutanee (Ministero della Salute, ). I dati sulle infezioni fin qui esposti, che riguardano unitamente Italia ed Europa, inquadrano una situazione che richiede un attenzione estrema sia alla completezza dei dati disponili, sia a un maggiore impegno nella riduzione dei casi di infezione. Non è superfluo, infatti, ricordare che il tema qui affrontato si associa ad attività in contesti assistenziali, dove l obiettivo ultimo dovrebbe essere l eliminazione completa delle ICA. Per quanto riguarda, invece, il fenomeno dell antimicrobico resistenza, nell Unione Europea ogni anno si stimano morti per infezioni causate da batteri resistenti agli antimicrobici, su un totale di circa casi complessivi (WHO- Regional Office for Europe, 2016). In Italia lo stesso fenomeno è reso ancor più drammatico dalla diffusione di microrganismi multi-resistenti con una frequenza significativamente maggiore rispetto ad altri Paesi europei come, ad esempio, l MRSA - Meticillin-resistant Staphylococcus aureus (ECDC-European Centre for Disease, 2014). Nel nostro Paese, si registra una percentuale di resistenza MRSA compresa tra il 25% e il 50%, rispetto a una resistenza inferiore al 25% nei paesi che, insieme all Italia, costituiscono i cosiddetti Big Five(1): Francia, Germania, Spagna e Gran Bretagna. Il fenomeno della resistenza è attribuibile anche all elevato ricorso agli antibiotici: la prevalenza di pazienti con almeno un trattamento antibiotico è pari al 44% in Italia, contro una media europea del 35%, differenze che non sono spiegate dal case-mix di pazienti (Ministero della Salute, ). Infine, il fenomeno dell AMR, risulta più diffuso nel Centro e nel Sud Italia, dove si osserva anche un maggiore consumo di antibiotici rispetto al Nord. Infatti, si riscontrano nella Provincia Autonoma di Bolzano e in Friuli Venezia Giulia valori di consumo totale minini, ossia tra 16 e 18 dosi giornaliere per mille abitanti, invece, nella regione Campania si riscontrano valori massimi con 40 dosi giornaliere per mille abitanti (Cangini, Folino Gallo, & Rasi, 2010). 1 L espressione Big Five, che include i paesi sopra menzionati, richiama quei paesi che per ragioni politiche e storiche hanno una speciale rilevanza nell elaborazione delle politiche europee. 4

7 INFEZIONI OSPEDALIERE Costi correlati Le infezioni correlate all assistenza e l antimicrobico resistenza, oltre a rappresentare una delle criticità per la salute dei pazienti, rappresentano una questione rilevante per la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale in un contesto economico ed epidemiologico sempre più complesso. Nell Unione Europea si stimano costi sanitari supplementari e perdita di produttività di almeno 1,5 miliardi di euro ogni anno a causa delle infezioni causate da batteri resistenti agli antimicrobici (European Commission, 2016). L ECDC (Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) ha stimato che, in Europa, si rilevano circa 4,1 milioni di ICA all anno di cui circa all anno portano al decesso, direttamente causato dalle infezioni correlate all assistenza. Questo comporta un incremento dei costi stimati di oltre 6 miliardi di euro. Si tratta di dati estremamente preoccupanti che identificano bene l entità dei fenomeni trattati. In generale, i dati presenti in letteratura indicano che un infezione determina una degenza in ospedale più lunga di 2,5 volte e, di conseguenza, generano costi ospedalieri associati almeno tre volte superiori (Plowman, 2000) a quelli che si sarebbero dovuti sostenere in assenza di ICA. Un altro dato importante da considerare è quello delle rispedalizzazioni, infatti, oltre un caso di ICA su quattro è associato ad un ricovero precedente (Ricchizzi et al., 2013). Tale dato non è da sottovalutare se esaminiamo, oltre ai costi direttamente applicabili alla gestione delle infezioni, anche il peso economico che le infezioni rappresentano nei contenziosi legali. Infatti, le infezioni sono la quarta causa di richieste risarcitorie (Marsh, 2013). Purtroppo, risulta ancora difficile ottenere un dato a livello nazionale ma, grazie a una stima recente effettuata da una società di consulenza, Marsh Risk Consulting, su un campione costituito dai propri clienti, è possibile quantificare il costo dei contenziosi per le infezioni ospedaliere come una cifra pari al 4% circa del costo totale dei sinistri nella sanità pubblica. Le stesse stime, infine, riconducono a circa euro il costo medio per la liquidazione del sinistro da infezioni ospedaliere. Quanto emerge da questo quadro, tenendo in considerazione anche il dato relativo alle infezioni prevenibili pari al % dei casi (European Centre for Disease Prevention and Control, 2016) porta a una seria conclusione: la mancata individuazione tempestiva di un infezione, l assenza di sistemi di controllo e monitoraggio capillare su tutto il territorio ma, soprattutto, la carenza di un indirizzo nazionale di gestione delle problematiche ICA-AMR, rappresentano uno spreco notevole di risorse economiche oltre che un grave rischio per la salute dei pazienti. Sebbene sia difficile arrivare all obiettivo ultimo di eliminare le ICA in via definitiva, si possono implementare diverse azioni per arrivare alla riduzione del % dei casi prevista dall ECDC. 5

8 Cosa si può fare per affrontare il problema Come emerge dalla letteratura, gli esperti clinici, studiosi e membri delle società scientifiche hanno elaborato negli anni metodi e misure da seguire per rendere efficace la lotta alle infezioni e al fenomeno dell AMR. Ad esempio, i Centers for disease control and prevention (CDC) raccomandano quattro strategie parallele per contrastare il fenomeno dell AMR (Ministero della Salute D. D., 2012): prevenzione delle infezioni; diagnosi tempestiva ed accurata; uso appropriato degli antibiotici; prevenzione della trasmissione. Applicare queste linee strategiche, insieme al modello STEP Staff, Technology, Environment, Process (Medtech Europe, 2016) proposto a livello europeo per combattere le infezioni correlate all assistenza, può rappresentare la chiave di volta per la gestione contestuale del problema AMR-ICA. Il modello STEP, infatti, propone di agire in modo mirato su quattro categorie di risorse presenti in tutti i contesti di assistenza sanitaria, ovvero: Staff = formazione del personale Technology = introduzione di tecnologie innovative costo-efficaci Environment = riduzione dei rischi ambientali attraverso un adeguato livello di pulizia e igiene Processes = definizione di politiche sulla prevenzione dei rischi Questo modello è stato pensato per incidere sia sui diversi livelli organizzativi sia su strumenti e mezzi utilizzati dagli operatori sanitari. Esso sposa appieno l idea di un approccio di utilizzo inclusivo delle varie risorse disponibili che, grazie alla cooperazione e al lavoro interdisciplinare, permette di tendere verso l obiettivo di diminuire il tasso di ICA e contrastare l AMR. Per attuare tutto ciò, è utile che ogni singola strategia proposta dai CDC, venga programmata e sviluppata nelle diverse categorie del modello STEP per agire in modo organico e su più fronti. In questa direzione e in un ottica più concreta una delle misure assistenziali efficaci a ridurre il rischio infettivo è rappresentata dall applicazione dei cosiddetti bundle, da intendersi come un metodo che utilizza un gruppo limitato e ben definito di interventi con dimostrata base scientifica relativi al processo di cura (Ministero della Salute D. D., 2012). Anche il Ministero della Salute promuove l adozione di questo metodo che rappresenta una soluzione applicativa e ristretta a specifiche pratiche di assistenza sanitaria che ben interpretano lo spirito suggerito a livello macro dai modelli e strategie di cui si è accennato. Inoltre, non è da sottovalutare che la loro applicazione permetterebbe di monitorare in modo più agevole il tasso di infezioni e il loro andamento nel tempo. 6

9 INFEZIONI OSPEDALIERE La Posizione di Assobiomedica Dai dati riportati emerge chiaramente la rilevanza del tema delle infezioni ospedaliere e del problema dell antimicrobico resistenza: si tratta di questioni che hanno valore sia sul piano umano, per il numero di re-ospedalizzazioni, complicazioni e addirittura decessi che esse causano; sia perché rappresentano un problema economico che, se non affrontato in maniera olistica, non potrà che aggravarsi. In questa direzione, infatti, anche le conclusioni del Consiglio dell UE del 2012 incoraggiano gli Stati Membri ad attuare piani d azione nazionali in una prospettiva One Health, un iniziativa volta alla collaborazione fra differenti discipline cliniche allo scopo di potenziare al massimo gli effetti derivanti da una coordinazione dei vari attori sanitari e politici. La consapevolezza della rilevanza del problema è certamente diffusa fra gli operatori sanitari e l attenzione appare già alta da parte delle società scientifiche che proprio dal punto di vista istituzionale affrontano questo tipo problemi. Anche fra i pazienti è certamente aumentata la conoscenza del problema, e la conseguente adozione di comportamenti più attenti sia nel relazionarsi ai pazienti ricoverati in strutture sanitarie, sia nel fare uso in maniera più accorta degli antibiotici prescritti. Ciononostante, l adozione di questi comportamenti, sia nella riduzione dei rischi di acquisizione/trasmissione di infezioni ospedaliere, sia nel più appropriato uso degli antibiotici, non è omogenea. Per questo motivo, è importante partire dalle iniziative virtuose già messe in campo negli ultimi anni e lavorare sulle seguenti azioni: definire linee d intervento generali nei luoghi di assistenza sanitaria e favorire l adozione di programmi con indicatori di risultato; favorire il rispetto delle linee guida basate sull evidenza scientifica e, insieme alle società scientifiche, agevolarne l implementazione; diffondere e supportare programmi di formazione/informazione per i professionisti sanitari e per i pazienti; favorire l adozione di soluzioni tecnologiche che aiutino la prevenzione e il controllo delle infezioni e dell antimicrobico resistenza; incoraggiare tutti gli operatori dei luoghi di assistenza a monitorare il tasso delle infezioni e sensibilizzarli sull importanza di rendere tali dati disponibili a tutti i cittadini. In ognuna di queste azioni, tutti i portatori d interesse pazienti, medici, strutture ospedaliere e assistenziali, società scientifiche e rappresentanza delle aziende sono chiamati a fornire il proprio contributo perché la sfida ICAAMR richiede risposte multiple e a vari livelli: tecnico-scientifico, economicoindustriale, politico e regolatorio. 7

10 Riferimenti Cangini, A., Folino Gallo, P., & Rasi, G. (2010). Sovraconsumo di antibiotici ed eccesso di spesa farmaceutica. Pharmacoeconomics. ECDC-European Centre for Disease, P. a. (2014). Summary of the latest data on antibiotic resistance in the EU. European Union. Epicentro, I. p. (2016). Infezioni correlate all assistenza. Tratto da EpicentroIl portale dell epidemiologia per la sanità pubblica: iss.it/problemi/infezioni_correlate/infezioni.asp European Center for Disease Control. (2013). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm. ECDC. European Centre for Disease Prevention and Control. (2016). Healthcareassociated infections. Tratto da European Centre for Disease Prevention and Control: European Commission, H. a. (2016). Antimicrobial resistence. Tratto da European Commission-Health and food safety: Marsh. (2013). Le infezioni ospedaliere. Analisi dei sinistri nella sanità pubblica. Milano. Medtech Europe, f. d. (2016). Tratto da European Medtech week : Ministero della Salute. ( ). Relazione sullo Stato Sanitario del Paese. Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione e dell Ordinamento (2012). Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. OECD-Organisation for Economic Co-operation and Development, (2016). Antimicrobial Resistance. Policy Insights: docs/amr_brief_-_nov_2016/3?e= / Plowman, R. (2000). The Socioeconomic Burden of Hospital Acquired Infections. Eurosurveillance, Volume 5. Ricchizzi, E., Morsillo, F., Buttazzi, R., Pan, A., Gagliotti, C., Morandi, M., et al. (2013). Studio di prevalenza europeo su infezioni correlate all assistenza e uso di antibiotici negli ospedali per acuti. Rapporto nazionale. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna. WHO- Regional Office for Europe. (2016, 9 13). Tratto da WHO: 8

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