DOLORE TORACICO 3 3.

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1 DOLORE TORACICO 3 3

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3 Probabilità

4 Probabilità

5 Probabilità

6 Rischio

7 Rischio

8 Rischio

9 Canadian Cardiovascular Society Angina Classification Class 1: Angina with strenuous exercise Class 2: Angina with moderate exertion Class 3: Angina with mild exertion Walking 1-2 level blocks at normal pace Climbing 1 flight of stairs at normal pace Class 4: Angina at any level of physical exertion

10 CORSO OPZIONALE: il dolore toracico: PRIMA & SECONDA PARTE 1. Prevalenza del fenomeno aterosclerosi 2. I fattori di rischio cardiovascolare 3. Lolocalizzazione coronarica dell aterosclerosi 4. L angina di petto e l infarto 5. Cause diverse di necrosi miocardica 6. Le manifestazioni cliniche dell angina di petto 7. La determinazione del rischio 8. Cause diverse di dolore toracico 9. La diagnosi differenziale

11 CORSO OPZIONALE: il dolore toracico TERZA PARTE Infarto Miocardico Acuto 1. I presidii diagnostici 2. L importanza di una diagnosi precoce 3. La terapia dell infarto

12 CORSO OPZIONALE: il dolore toracico TERZA PARTE Infarto Miocardico Acuto 1. I presidii diagnostici 2. L importanza di una diagnosi precoce 3. La terapia dell infarto

13 New Risk Score for Patients with Acute Chest Pain, Non-ST Segment Deviation, and Normal Troponin Concentrations Sanchis J et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:443-9

14 CHEST PAIN Score Geleijnse al. Eur Heart J 2000; 21:

15 New Risk Score for Patients with Acute Chest Pain, Non-ST Segment Deviation, and Normal Troponin Concentrations Sanchis J et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:443-9

16 QUALITA del DOLORE: costrittivo-gravativo oppressivo-angosciante a morsa, soffocante si avverte in un area ampia può irradiarsi alle braccia, collo e mandibola intensità estremamente variabile può essere del tutto assente da: F. Bellotto: il Quore CIC edit int Roma, 2005

17 PUNTEGGIO DEL DOLORE TORACICO (1)( ML Geleijnse et al: European Heart Journal ) SEDE sottosternale +3 precordiale +2 collo, mascella, epigastrio +1 apicale -1 2) IRRADIAZIONE arti superiori +2 spalla, collo, dorso, mascella +1

18 PUNTEGGIO DEL DOLORE TORACICO (2)( ML Geleijnse et al: European Heart Journal ) CARATTERISTICHE oppressivo, costrittivo, lacerante +3 senso di peso, costrizione +3 puntorio, trafittivo,, a pugnalata -1 4) GRAVITA severo +2 moderato +1

19 PUNTEGGIO DEL DOLORE TORACICO (3)( 5) MODIFICATO DA: ML Geleijnse et al: European Heart Journal 2000 nitrati +1 posizione -1 respiro -1 6) SINTOMI ASSOCIATI: dispnea +2 nausea e vomito +2 sudorazione +2 precedente angina da sforzo +3

20 INTENSITA DEL DOLORE: SCALE DI REGISTRAZIONE PL Marino: TERAPIA INTENSIVA. Masson ed Milano, 1999

21 PL Prati, Cuore e Salute 3, 2001

22 ANALISI MULTIVARIATA DEI PARAMETRI CLINICI NELLA VALUTAZIONE DELLA PREVEDIBILITA DIAGNOSTICA DEL SINTOMO DOLORE TORACICO F Bellotto, L Tomasi, M Chiesa, R Powar, A Pavei, L Babuin S Iliceto Università degli Studi di Padova Clinica Cardiologica e Unità di Medicina di Osservazione SIC, Roma 2003

23 protocollo di valutazione del sintomo: dolore toracico fattori di rischio cardiovascolare sede Intensità carattere corredo neurovegetativo prodromi patologie concomitanti

24 Diagnosi alla dimissione 67,30 8,30 24,30 Cardiopatia Ischemica Patologia Gastroesofagea Toracoalgia NAS

25 Aspetti dell IMA valutati mediante DIFFERENTI METODICHE 1 - ELETTROCARDIOGRAFIA: evidenza di ischemia miocardica (variazioni del tratto ST e dell onda T) perdita di tessuto miocardico elettricamente-vitale (onde Q) 2 - BIOCHIMICA: markers ematici di miocitolisi 3 - IMAGING: riduzione o perdita di perfusione tissutale anomalie della dinamica ventricolare

26 ECG Einthoven in Leiden with the original galvanometer,, 1906

27 S.Scheidt and JA Erlebacher. Illustr: : FH Netter

28 S.Scheidt and JA Erlebacher. Illustr: : FH Netter

29 Test diagnostici per l angina l stabile

30 Test diagnostici per l angina l stabile ECG da sforzo ECO da sforzo Scintigrafia perfus. da sforzo ECO dobutamina ECO dipiridamolo Scintigrafia perfus. con vasodilatatori Sensibilità % Specificità %

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42 TEMPORAL PATTERN of ST SEGMENT RESOLUTION after FIBRINOLYSIS Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-189

43 CLINICAL CLASSIFICATION OF Myocardial Infarction Redefined. Consensus Document Eur Heart J, September 2000

44 Mortalità a sei mesi sulla base del reperto ECG Risultati tratti dal GUSTO-IIb % Mortality 10% 8% 6% 4% ST ST NS ST-TΔs 2% 0% Days from Randomization Savonitto,, JAMA 1999

45 RISCHIO in RAPPORTO all ST e T Nyman I et al: tthe RISK Study Group. J Intern Med 1993

46 INCIDENZA DI MORTE E I.M. DURANTE IL FOLLOW-UP Studio RISC

47 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Of ST-Elevation MI ACC/AHA Practice Guidelines, 2004

48 CORSO OPZIONALE: il dolore toracico TERZA PARTE Infarto Miocardico Acuto 1. I presidii diagnostici 2. L importanza di una diagnosi precoce 3. La terapia dell infarto

49 ruolo del FATTORE TEMPO F Bellotto, Boston 2004

50 Durata dell occlusione coronarica: ischemia e necrosi Reimer KA et al J Mol Cell Cardiol 1981;13:229 ischemia 40 minuti 3 ore 96 ore

51 BENEFICI DELLA TERAPIA PRECOCE: TIME IS MUSCLE Early thrombolytic therapy in AMI: reappraisal of the golden hour: LANCET: 1996; 348:

52 BLITZ (2001): tempi di ricovero del paziente infartuato Di Chiara A et al. Eur Heart J 2003; 24: < 1 ora 296 UTIC 1959 pz > 12 ore 6-12 ore 14% 10% 25% 28% 23% 1-2 ore 2-6 ore

53 Durata dell occlusione coronarica e transmuralità della necrosi Reimer KA et al J Mol Cell Cardiol 1981;13:229 Keith Haring: cuore che fugge

54 Ritardo preospedaliero BLITZ vs. GISSI Eur Heart J 2003 Arch Intern Med 1995; 155: BLITZ (2001) 296 UTIC pz >2-6 h 28% GISSI ritardo evitabile (1990) 118 UTIC 5301 pz >2-6 h 29% <=2 h 48% >12 h 14% >6-12 h 10% <=2 h 34% >12 h 23% >6-12 h 14%

55 Fattori che condizionano significativamente i tempi di arrivo in ospedale del paziente con IMA Riducono il il ritardo Aumentano il il ritardo 1. Presentazione diretta in P.S. 2. Dolore intenso e persistente 3. Trovarsi per strada 4. Pregresso IMA 5. Scolarità elevata 6. Diabete 1. No ambulanza 2. Distanza ospedale >20 Km 3. Trovarsi da soli 4. Esordio di notte 5. IMA non ST sopra

56 BLITZ : studio osservazionale Terapie riperfusive in pazienti con ST Di Chiara A et al. Eur Heart J 2003; 24: rt-pa 90 % SK 6 % r-pa 3 % Altro 1 % p-ptca 14,6% PTCA facil. = 1 % Trombolisi 50,4% PTCA salvataggio = 9.8 % Nessuna 35,1% ritardo 55 %

57 ACC/AHA Practice Guidelines, 2004

58 CORSO OPZIONALE: il dolore toracico TERZA PARTE Infarto Miocardico Acuto 1. I presidii diagnostici 2. L importanza di una diagnosi precoce 3. La terapia dell infarto

59 trombosi

60 Stabilità ed instabilità della placca aterosclerotica da: F. Bellotto: il Quore CIC edit int Roma, 2005

61 Sindromi coronariche acute: possibilità di riperfusione coronarica A) Trombolisi B) Angioplastica coronarica (PTCA) C) Ripefusione spontanea

62 B.S., m, aa 32 Trombosi coronarica

63 B.S., m, aa 32 Controllo a 3 gg dopo trombolisi con rtpa

64 INDICATIONS OF FIBRINOLYTIC THERAPY STEMI Practice Guidelines ACC/AHA 2004 (in the absence of contraindications) Class I < 12h, ST >0.1 mv in at least 2 contiguous leads (Level of Evidence: A) < 12h and new LBBB (Level of Evidence: A) Class IIa < 12h, and 12 leads ECG findings consistent with a true POSTERIOR MI (Level of Evidence: C) < 12-24h, 24h, who have continuing ischemic symptoms and ST >0.1 mv in at least 2 contiguous leads (Level of Evidence: : B)

65 CONTROINDICAZIONI alla TROMBOLISI STEMI Practice Guidelines ACC/AHA 2004 ASSOLUTE: 1. Precedenti emorragie intracraniche 2. Lesioni cerebrovascolari (es: malformazioni artero-venose) 3. Neoplasie maligne intracraniche (primitive o metastatiche) 4. Stroke ischemico entro 3 mesi (eccetto stroke ischemico entro 3 ore) 5. Sospetta dissezione aortica 6. Sanguinamento attivo o diatesi emorragica 7. Traumi significativi al capo o al volto, entro 3 mesi RELATIVE 1. Storia di ipertensione arteriosa cronica, grave, mal controllata 2. Ipertensione grave o mal controllata alla presentazione (>180/110) 0) 3. Storia di ischemia cerebrale oltre i 3 mesi, demenza, o altra patologia intracranica non menzionata nelle controindicazioni 4. Manovre rianimatorie traumatiche o prolungate (>10min) o chirurgia maggiore (<3 sett) 5. Recente sanguinamento interno (tra 2 e 4 sett) 6. Punture vascolari non comprimibili 7. Precedenti trattamenti con streptokinasi/anistreplase anistreplase (> 5 giorni) o precedenti reazioni allergiche a tali farmaci 8. Gravidanza 9. Ulcera peptica attiva 10. Uso di anticoagulanti (maggiore l INR, l maggiore il rischio di emorragia)

66 Angioplastica percutanea (PTCA) stent

67 FG aa 41 M;, ECG all ingresso F R C: familiarità per cardiopatia ischemica,, tabagismo (40 50 S/die) e dislipidemia. Entra al PS dopo circa 2 ore di dolore particolarmente intenso in regione interscapolo-vertebrale e, successivamente, retrosternale.

68 Occlusione di discendente anteriore Stenosi critica di circonflessa IN; aa 60, f (08/11/03)

69 PTCA su circonflessa PTCA su discendente anteriore IN; aa 60, f (08/11/03)

70 dopo doppia PTCA primaria IN; aa 60, f (08/11/03)

71 Percutaneous Coronary Intervention MJ Davies. Education in HEART vol 1 BMJ Books 2001

72 FG aa 41 M;, OA sin

73 FG aa 41 M;, OA sin

74 FG aa 41 M;, OA sin

75 CASO CLINICO GP: maschio di aa 39, con familiarità per cardiopatia ischemica, presenta molteplici fattori di rischio (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, tabagismo, iperglicemia a digiuno, obesità viscerale lieve), non riferisce precedenti cardiologici di rilievo. Due settimane prima del ricovero riferisce episodio di sinusite Il giorno 10/11/05, verso le ore 16:00, mentre si trovava al lavoro in un ambiente freddo, il paziente accusava dolore a partenza dall epi-mesogastrio, poi descritto come urente e oppressivo irradiato alle spalle bilateralmente, di intensità 9/10, associato a sudorazione, della durata di circa 4-5 minuti, in seguito diminuito di intensità per poi scomparire in circa 20 minuti. Il giorno seguente, verso le ore 19:00, mentre era seduto sul divano a riposo, avvertiva nuovamente dolore toracico con caratteristiche sovrapponibili al precedente ma di intensità inferiore. Riferisce inoltre variazioni del dolore con i diversi decubiti (+intenso in dec lat i i l d )

76 La notte del 12/11, nuovo episodio simile, seguito da conati di vomito non produttivi associato a sudorazione. Tale sintomatologia si risolveva spontaneamente in circa 30 minuti. Verso le ore 14 dello stesso giorno il paziente si presentava al P.S. Troponina I: 0,2 ug/l.

77 GP M aa nov 05

78 Nonostante la normalità del quadro ECGrafico de il valore di Troponina ai limiti superiori della norma, veniva consigliato ricovero per accertamenti. Il paziente, informato dei rischi, rifiutava il ricovero

79 Il giorno successivo (13/11), verso le ore 10:15, episodio di dolore retrosternale descritto come oppressivo, che si intensificava assumendo la posizione seduta. Decideva pertanto di rivolgersi al P.S. verso le ore ancora sintomatico. Al tracciato ECG si evidenziavano onde T invertite da V3 a V6 con incremento della Troponina I fino a 0,14 ug/l. Per escludere una dissezione aortica il paziente veniva sottoposto ad un Angio-TC torace, che risultava negativa per immagini di dissezione. Veniva pertanto predisposto il ricovero presso la locale UCIC le cure e gli accertamenti del caso. per

80 GP M aa nov 05

81 GP M aa nov 05 GP M aa nov 05

82 Radiografia del torace: campi polmonari normo-espansi, normotrasparenti; ombre ilari e aortica nei limiti; ombra cardiaca con ingrandimento del ventricolo di sinistra; non falde pleuriche. Ecocardiogramma: alterazioni della cinetica segmentaria (acinesia dei segmenti: apicale, parete anteriore apicale, setto apicale; ipocinesia della parete anteriore media; normocinesia della parete anteriore media; normocinesia dei restanti segmenti); ventricolo sinistro di normali dimensioni e conservata funzione sistolica complessiva (VTD 55 ml/mq; FE 57%).

83 In data 14/11 u.s. il paziente veniva sottoposto a ventricolo-coronarografia con riscontro di coronaropatia critica monovasale in circolo coronarico a dominanza destra; stenosi subocclusiva (95%) di ramo discendente anteriore al I tratto; ramo circonflesso privo di lesioni angiograficamente significative; coronaria destra affetta da stenosi lieve (30%) al II tratto; ventricolo sinistro di normali dimensioni e funzione sistolica globale; ipocinesia puntale; valvola mitrale continente. Si eseguiva quindi stenting diretto su ramo discendente anteriore al I tratto (Cypher 3/23 mm sovradisteso con Tacker 3,25/10 mm a 14 atm) con successo angiografico (vedi referto allegato).

84 La successiva degenza è trascorsa senza elementi degni di nota; alla telemetria non si sono registrate aritmie di rilevo. Tra gli Esami di laboratorio si segnala: lieve aumento degli indici di miocardiocitolisi con picco di Troponina I (0,31 ug/l) in seconda giornata. Dislipidemia mista: colesterolo totale 251 mg/dl; C-HDL 29 mg/dl; C-LDL 201 mg/dl, trigliceridi 277 mg/dl). Una Riserva coronarica sul ramo discendente anteriore della coronaria sinistra (17/11/05) risultava normale (3,3, v.n. >2). Un Ecografia dei Tronchi Sovraortici ha evidenziato arterie carotidi extracraniche regolari per decorso, calibro e flusso; arterie vertebrali con flusso normodiretto.

85 COMPREHENSIVE ALGORITHM for risks tratification & treatment of pats with UA/NSTEMI PC Cannon : from Acute Coronary Syndromes 3,2; 2000