BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA (COPD) PARTE. 2a. - DIAGNOSI E GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

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1 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA (COPD) PARTE. 2a. - DIAGNOSI E GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI LINEE GUIDA ANALIZZATE 1. = Finnish Medical Society Duodecim. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2007 Feb 7 [various]. 2. = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda (MD): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, World Health Organization, National Heart, Lung and Blood Institute; [420 references] 3. NCCCC/NICE = National Collaborating Centre for Chronic Conditions, National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004 Feb;59 Suppl 1: [491 references] 4. = Singapore Ministry of Health. Chronic obstructive pulmonary disease. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2006 Oct. 84 p. [155 references] INTRODUZIONE Un confronto diretto tra,, NCCC/NICE e è fornito nelle seguenti tabelle. Tutte e quattro le LG sono di ampia portata in quanto forniscono raccomandazioni sia per la diagnosi e la gestione della COPD stabile che per le sue riacutizzazioni. indica strategie di prevenzione;, NCCC/NICE e forniscono indicazioni sulla riabilitazione polmonare. Questi argomenti, tuttavia, vanno oltre lo scopo di questa sintesi. NCCC/NICE, inoltre, fornisce raccomandazioni circa il metodo di somministrazione dei farmaci (inclusi inalatori, spaziatori e nebulizzatori) e sulla gestione delle riacutizzazioni e del cuore polmonare. Le raccomandazioni per la diagnosi e la gestione delle riacutizzazioni della COPD sono confrontate nella 1a. parte di questa sintesi. Le raccomandazioni per la riabilitazione polmonare dei pazienti con COPD sono affrontate nella 3a. parte di questa sintesi. e hanno subito un aggiornamento dalla precedente versione. Per sviluppare la LG sia che hanno riesaminato le NCCC/NICE del 2004; ha anche riesaminato la versione 2005 di. Le tabelle seguenti forniscono un confronto diretto degli attributi chiave di tutte le LG, compresi gli specifici interventi e le pratiche terapeutiche in esse indicate. Il linguaggio usato in queste tabelle, in particolare quello delle tabelle 3, 4 e 5, è nella maggior parte dei casi preso letteralmente dalla linea guida originale. Pagina 1 di 33

2 1. La TABELLA 1 fornisce una rapida visione dei principali interventi presi in considerazione da ogni gruppo, i quali compongono l'argomento base di questa sintesi di linee guida. 2. La TABELLA 2 fornisce un confronto tra gli scopi complessivi delle LG incluse. 3. La TABELLA 3 fornisce un confronto più dettagliato delle raccomandazioni specifiche offerte da ogni gruppo di argomenti presi in considerazione da questa sintesi, comprendendo: Diagnosi e valutazione iniziale: segni e sintomi delle riacutizzazioni, cause delle riacutizzazioni, valutazione della gravità delle riacutizzazioni, test diagnostici; Gestione delle riacutizzazioni gestione domiciliare confrontata con gestione ospedaliera Interventi farmacologici: broncodilatatori, corticosteroidi, terapia combinata, antibiotici; Interventi non farmacologici: Ossigeno terapia a lungo termine, ventilazione invasiva e non invasiva; Dimissioni da ospedale e controlli nel tempo. 4. La TABELLA 4 elenca i potenziali benefici e danni associati all'applicazione di tulle le lg così come dichiarato nella versione originale. 5. la TABELLA 5 presenta gli schemi di valutazione utilizzati dai gruppi editori delle LG per definire il livello di evidenza e la forza delle raccomandazioni. Una discussione sintetica degli spazi di accordo e degli spazi di differenza tra le LG viene presentata successivamente al contenuto delle tabelle di confronto. ABBREVIAZIONI UTILIZZATE NEL TESTO E NELLE TABELLE COPD, BPCO Bronchite Cronica Ostruttiva ECG, elettrocardiogramma CT, tomografia computaerizzata (TAC) ERS, European Respiratory Society, Finnish Medical Society Duodecim FEV1, volume espiratorio forzato in un secondo (VEMS) FVC, capacità vitale forzata, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Linea Guida) ICU, Unità di Cure Intensive NCCCC, National Collaborating Centre for Chronic Conditions NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence NIV, Ventilazione non invasiva PEF, Picco Espiratorio di Flusso, Singapore Ministry of Health Pagina 2 di 33

3 TABELLA 1: CONFRONTO TRA I PRINCIPALI INTERVENTI PRESI IN CONSIDERAZIONE ("" indica gli argomenti affrontati) NCCCC/NICE Diagnosi e valutazione iniziale Strategia gestionale complessiva Interventi farmacologici Interventi non farmacologici Controllo in itinere e valutazione nel tempo TABELLA 2: CONFRONTO TRA SCOPI E CONTENUTI Scopi ed obiettivi La Linea Guida EBM raccoglie, sintetizza ed aggiorna un nucleo di conoscenze essenziali per la pratica medica. La LG descrive anche l'evidenza scientibica alla base delle raccomandazioni fornite. Aumentare la consapevolezza riguardo alla COPD e ridurre morbilità e mortalità della malattia; Migliorare prevenzione e gestione della COPD attraverso uno sforzo mondiale coordinato che coinvolga tutte le persone coinvolte nei vari aspetti della assistenza e della politica assistenziale: Incoraggiare un diffuso livello di interesse per la ricerca riguardo a questa malattia ad alta prevalenza; Attivarsi per contrastare l'abitudine nichilistica nei confronti della COPD attraverso la diffusione di informazioni delle terapie disponibili (farmacologiche e non) ed lavorare con una rete di esperti - i Leaders nazionali per applicare un efficace programma di gestione della COPD sviluppato in collaborazione coi medici locali. Pagina 3 di 33

4 NCCCC/ NICE Sviluppare una LG per la gestione della COPD utillizzabile dal SSN di Galles ed Inghilterra; Fornire consigli per una migliore pratica clinica riguardo l'identificazione e l'assistenza nei confronti dei pazienti affetti da COPD; Definire sintomi, segni ed accertamenti necessari per la diagnosi di COPD; Definire i fattori necessari per valutare la gravità della COPD, fornire informazioni prognostiche ed indirizzare ad una migliore gestione; Provvedere ad una guida per la terapia farmacologica e non farmacologica per i pazienti con COPD stabile ed alla gestione delle riacutizzazioni; Esaminare l'interfaccia con la chirurgia le le unità di terapia intensiva Fornire al medico di base un approccio pratico eduna guida per l'assistenza ai pazienti con COPD. Popolazione a cui è rivolta Finlandesi; Adulti con COPD. Individui affetti da COPD NCCCC/ NICE Gallesi ed Inglesi Adulti con diagnosi di COPD in atto, includendo bronchite cronica, enfisema ed ostruzione/limitazione cronica del flusso aaereo Nota: la LG non affronta la gestione della popolazione con asma, displasia polmonare e bronchiettasie, né è rivolta a pazienti in età pediatrica. Abitanti di Singapore Pazienti con COPD già nota o sospetta Utilizzatori a cui è destinata Personale dell'assistenza sanitaria, Medici Infermieri specializzati; Assistenti sanitari; Infermieri generici; Collaboratori dei medici; Medici di base; Servizi sanitari pubblici; Pneumologi. Pagina 4 di 33

5 NCCCC/ NICE Infermieri specializzati; Personale che collabora all'assistenza; Dietisti; Assistenti sanitari; Ospedali; Infermieri generici; Terapisti occupazionali; Pazienti; Fisioterapisti; Medici di base; Servizi sanitari pubblici; Pneumologia; Studenti. Medici di base TABELLA 3: CONFRONTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE RIACUTIZZAZIONE DELLA BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE Segni e sintomi di riacutizzazione Anche se non analizzati specificatamente, i fattori indicativi per iniziare un trattamento nella gestione di un'infezione acuta sono: aumento della dispnea, aumento dell'espettorato, espettorato purulento Punti chiave Una riacutizzazione della BPCO è definita come un evento nel naturale decorso della malattia caratterizzato da una variazione nella situazione di base del paziente per quanto concerne dispnea, tosse e/o espettorato che siano maggiori delle variazioni normali quotidiane, insorgano in modo acuto e possano determinare una variazione in del regolare trattamento di base in un paziente con una BPCO. Anamnesi L'aumento della dispnea, il sintomo principale di una riacutizzazione è spesso accompagnato da respiro sibilante e costrizione toracica, aumento di tosse ed espettorato, cambio del colore e/o della consistenza dell'espettorato e febbre. Le riacutizzazioni possono essere accompagnate anche da un numero di sintomi non specifici, come tachicardia e tachipnea, malessere, insonnia o sonnolenza, affaticamento, depressione e confusione. Un calo nella tolleranza di esercizio, febbre, e/o nuove anomalie radiografiche suggestive di malattia polmonare possono indicare una riacutizzazione della BPCO. Un aumento in volume dell'espettorato o un suo aspetto purulento indicano una causa batterica, come una storia precedente di produzione cronica di espettorato. Pagina 5 di 33

6 Diagnosi differenziale Circa il 30% con apparente riacutizzazione di BPCO non risponde al trattamento. In tali casi il paziente dovrebbe essere ri-valutato per le altre condizioni mediche che possano aggravare i sintomi o simulare riacutizzazioni di BPCO. Questa condizioni includono l'insufficienza cardiaca, la polmonite, il versamento pleurico, l'embolia polmonare e l'aritmia. Anche la mancata osservanza del trattamento prescritto può aumentare i sintomi ed essere confusa con una riacutizzazione. Un'elevata concentrazione serica di BNP assieme ad altri dati clinici identifica i pazienti con scompenso cardiaco e permette di distinguerli da pazienti con riacutizzazione di BPCO. NCCCC/ NICE Definizione Una riacutizzazione è un marcato peggioramento dei sintomi del paziente rispetto alle sue condizioni abituali, che supera le normali variazioni giornaliere ed insorge acutamente. Sintomi comunemente riportati sono il i della dispnea o della tosse, l'aumento di produzione di espettorato e il suo cambiamento di colore. La variazione di questi sintomi rende spesso necessario un cambiamento di terapia. Segni e sintomi: aumento della dispnea, aumento dell'espettorato, aumento della componente purulenta dell'espettorato, aumento della tosse, sintomi relativi alle vie aeree superiori (p.e. raffreddore o faringodinia), aumento dei sibili, costrizione toracica, ridotta tolleranza all'esercizio fisico, ritenzione idrica aumento dell'affaticamento, stato confusionale. Dolore toracico e febbre sono caratteristiche non comuni delle riacutizzazioni di BPCO e dovrebbero indurre una ricerca per altro eziologie. Diagnosi differenziale delle riacutizzazioni Possono essere presenti altre condizioni con sintomi simili in pazienti con BPCO. Queste vanno prese in considerazione ed escluse quanto si pone diagnosi di riacutizzazione. polmonite, pneumotorace, insufficienza ventricolare sinistra o edema polmonare, embolia polmonare, cancro del polmone, ostruzione delle alte vie aeree, versamento pleurico, aspirazione ricorrente (di cibi o altro). Definizione di riacutizzazione Non esiste nessuna definizione diffusamente accettata di riacutizzazione di BPCO. La maggior parte delle definizioni pubblicate descrivono una riacutizzazione come un evento acuto col peggiorando dei sintomi del paziente dal loro consueto stato di stabilità che superi le variazioni normali giornaliere. Sintomi comunemente Pagina 6 di 33

7 riportati sono il peggioramento dell'affanno e/o delle tosse, un volume aumentato dell'espettorato ed un suo aspetto purulento. La riacutizzazione di BPCO è una diagnosi essenzialmente clinica. Diagnosi differenziale delle riacutizzazioni polmonite, pneumotorace, insufficienza ventricolare sinistra o edema polmonare, embolia polmonare, cancro del polmone, ostruzione delle alte vie aeree, versamento pleurico, aspirazione ricorrente Cause di riacutizzazione I sintomi della BPCO sono aggravati dalle infezioni respiratorie. Le più comuni cause di una riacutizzazione sono le infezioni dell'albero tracheobronchiale e l'inquinamento aereo,ma la causa di almeno un terzo delle riacutizzazioni severe non può 'essere identificata. ( evidenza B ). Il ruolo delle infezioni batteriche e' controverso,ma recenti indagini con nuove risorse tecnologiche hanno fornito importanti informazioni. Studi broncoscopici hanno mostrato che come minimo il 50% dei pazienti ha batteri in elevate concentrazioni nelle basse vie respiratorie durante le riacutizzazioni. Comunque anche una parte importante di questi pazienti ha una colonizzazione batterica delle basse vie respiratorie nella fase stabile della malattia. Ci sono alcune indicazioni comprovanti che la carica batterica aumenta durante le riacutizzazioni, e che le riacutizzazioni sono associate alla comparsa di ceppi batterici nuovi per il paziente. Anche lo sviluppo di risposte immunitarie specifiche alle infezioni di ceppi batterici e l'associazione di infiammazione neutrofila con le riacutizzazioni batteriche supportano l'ipotesi che una parte delle riacutizzazioni siano dovute a infezioni batteriche. NCCCC/ NICE Numerosi fattori possono causare una riacutizzazione della BPCO.Ci sono evidenze che i batteri siano responsabili delle riacutizzazioni della BPCO sebbene tali batteri possano essere coltivati anche nell'espettorato dei pazienti con BPCO stabile. Anche i virus sono importanti agenti eziologici in particolare durante i mesi invernali così come anche altri agenti non infettivi sono responsabili di alcune riacutizzazioni. I seguenti fattori sono conosciuti come causa di riacutizzazioni della BPCO : INFEZIONI : -Rhinovirus -parainfluenza -coronarovirus -adenovirus -virus sinciziali respiratori Pagina 7 di 33

8 -Chlamydia pneumoniae -Haemophilus influenzae -Streptococcus pneumoniae -Moraxella catarrhalis -Staphylococcus aureus -Pseudomonas Aeruginosa COMUNI INQUINANTI : -diossido di azoto -anidride solforosa -ozono -particolati La causa delle riacutizzazioni può essere non identificabile fino al 30%dei casi. Le cause più comuni di una riacutizzazione sono le infezioni dell'albero tracheobronchiale (spesso virali) e l'inquinamento atmosferico Tra gli altri fattori che contribuiscono alla riacutizzazione può influire la coesistenza di malattie come : -polmonite -insufficienza cardiaca destra o sinistra o aritmie -embolia polmonare -pneumotorace spontaneo -somministrazione inappropriata di ossigeno -farmaci (ipnotici, tranquillanti, diuretici, etc ) -malattie metaboliche (diabete,disturbi elettrolitici etc ) -carenze nutrizionali -altre malattie (sanguinamento gastrointestinali,etc ) -malattie respiratorie all'ultimo stadio (affaticamento dei muscoli respiratori, etc) Valutazione della gravità della riacutizzazione Non presente nella linea guida La valutazione della severità di una riacutizzazione e' basata sulla storia clinica precedente del paziente,come le preesistenti comorbilità, sintomi,esame clinico, misurazioni dell'emogasanalisi arterioso e altri esami di laboratorio. (fig nel documento originale della linea guida). E' richiesta una informazione specifica sulla frequenza e la severità degli attacchi di tosse e di mancanza del respiro,sul volume e sul colore dell'espettorato,e sulle limitazioni delle attività quotidiane. Estremamente utili per la comparazione,se disponibili,sono le precedenti misurazioni dell'emogasanalisi arterioso con quelle fatte durante l'episodio acuto;una forte variazione in queste analisi e' più importante del loro valore assoluto. Perciò quando possibile i medici dovrebbero istruire i loro pazienti a portare con loro un riassunto della loro ultima valutazione prima del ricovero ospedaliero per una riacutizzazione della BPCO. Nei pazienti con IV stadio : BPCO MOLTO GRAVE, il segno più importante di una grave riacutizzazione e' un cambiamento nello stato mentale del paziente e questo deve indurre una immediata valutazione per l'immediato ricovero ospedaliero. Pagina 8 di 33

9 NCCCC/ NICE Alcune riacutizzazioni sono miti ed autolimitanti; queste sono frequentemente curate a casa senza la consultazione dello specialista. Altre sono severe e portano al rischio di morte per cui richiedono l'ospedalizzazione. Numerosi fattori possono essere usati per valutare la severità di una riacutizzazione. Non tutti saranno presenti ma la presenza di uno di questi dovrebbe allertare il medico. I seguenti segni sono caratteristici di una grave riacutizzazione: -marcata dispnea, -tachipnea, -respiro a labbra serrate, -uso di muscoli accessori (sternocleidomastoideo e addominali) a riposo, -stato confusionale, -nuovo inizio di cianosi, -nuovo inizio di edema periferico, -marcata riduzione delle attività quotidiane. Segni di grave riacutizzazione (ognuno dei seguenti) (riferito all'algoritmo di pag.51 dell'originale documento della linea guida ) -marcata dispnea e tachipnea ( >30 respiri/min ) -uso di muscoli accessori (sternocleidomastoideo e addominali) a riposo -cianosi -confusione -SaO2 < 90% Test diagnostici Non presente nella linea guida. Anche un semplice test spirometrico può essere difficile da ottenere in un paziente malato. Queste misurazioni non sono accurate durante una riacutizzazione acuta perciò non è raccomandato il loro uso routinario. LA PULSI-OSSIMETRIA E L'EMOGASANALISI ARTERIOSO La pulsi-ossimetria può essere usata per valutare la saturazione di ossigeno in un paziente con la necessita' di una terapia con ossigeno supplementare. Per i pazienti che richiedono una ospedalizzazione la misura dell'emogasanalisi arterioso e' importante per valutare la severità di una riacutizzazione. Una PaO2 < 8.0 kpa (60 mmhg) e/o SaO2 < 90% con o senza PaCO2 > 6.7 kpa (50 mmhg) respirando aria ambiente indicano una insufficienza respiratoria. Inoltre acidosi da moderate a severe (PH< 7.36) più ipercapnia ( PaCO2 > 6-8 Kpa, mmhg ) in un paziente con insufficienza respiratoria e' una indicazione perché venga attuata una ventilazione meccanica. RX TORACE ED ECG Le radiografie toraciche (antero/posteriore e laterale) sono utili per identificare diagnosi alternative che possano mimare sintomi di una riacutizzazione. Molti problemi sono risolti dall'uso delle radiografie toraciche e dall'ecg anche quando la storia e i segni clinici sono confusi specialmente quando l'iperinsufflazione polmonare maschera la coesistenza di segni cardiaci. Pagina 9 di 33

10 Un ECG aiuta nella diagnosi dell'ipertrofia cardiaca dx, nell'aritmia e negli episodi ischemici. L'embolia polmonare può essere molto difficile da distinguere da una riacutizzazione specialmente nelle BPCO avanzate, poiché l'ipertrofia ventricolare dx e l'aumento delle arterie polmonari portano a risultati confusi sia per gli ECG che per le radiografie toraciche. Una bassa pressione sistolica e una incapacità di incremento di aumento della PaO2 sopra 8.0 kpa (60 mmhg ) nonostante un alto flusso di ossigeno suggerisce anche una embolia polmonare. Se ci sono forti indicazioni che vi sia una embolia polmonare è importante trattarla insieme alla riacutizzazione. ALTRI TEST DI LABORATORIO Un emocromo può dentificare una policitemia (ematocrito >55%) o un sanguinamento. La conta dei globuli bianchi non è una informazione molto importante. La presenza di espettorato purulento durante una riacutizzazione dei sintomi è un motivo valido per iniziare una terapia antibiotica empirica. Lo Streptococco pneumoniae, l'haemophilus influenzae e la Moraxella catarralis sono i batteri patogeni più comuni coinvolti nelle riacutizzazioni della BPCO. Se una riacutizzazione con infezione non risponde all'iniziale trattamento antibiotico dovrebbe essere eseguita una coltura dell'espettorato con antibiogramma. Delle analisi biochimiche alterate possono essere associate ad una riacutizzazione come disturbi degli elettroliti (ad es. iposodiemia e ipopotassiemia), insufficiente controllo della glicemia,e disordini dell'equilibrio acido-base. Queste anormalità possono essere dovute alla presenza di comorbilità (vedi sotto diagnosi differenziale ). NCCCC/ NICE La diagnosi di una riacutizzazione e' fatta clinicamente e non dipende dai risultati delle indagini; tuttavia in certe situazioni le indagini possono aiutare per garantire un trattamento adeguato. Differenti strategie investigative sono richieste per i pazienti trattati in ospedale (che tenderanno ad avere più severe riacutizzazioni) rispetto a quei pazienti trattati in comunità. I cambiamenti della funzione polmonare nel momento della riacutizzazioni sono usualmente minori e non sono utili nella pratica routinaria. Il paziente può presentarsi per la prima volta con una riacutizzazione della BPCO. In questa situazione il paziente necessita di una valutazione e la sua diagnosi deve essere confermata come descritto nella sezione 6 della linea guida originale. Diagnosi di BPCO (vedi anche Parte 1 di questa sintesi). Inviare il campione di espettorato per la coltura nella cura primaria ha un valore limitato poiché la terapia empirica è efficace e dovrebbe essere prontamente prescritta se l'espettorato è purulento. D - Raccomandazioni per le cure primarie Nei pazienti con una riacutizzazione trattata in cura primaria : non è raccomandato di inviare un campione dell'espettorato per la coltura la pulsi-ossimetria è utile se ci sono segni clinici di una severa riacutizzazione D - Raccomandazioni per i pazienti da inviare in ospedale In tutti i pazienti con una riacutizzazione che necessitano dell'invio in ospedale : una radiografia del torace dovrebbe essere fatta dovrebbe essere misurata la tensione dei gas nel sangue arterioso e Pagina 10 di 33

11 memorizzata la concentrazione dell'ossigeno inspirato un ECG dovrebbe essere fatto (per escludere comorbilità) dovrebbe essere misurato il livello di teofillina nei pazienti che all'accettazione sono in terapia con teofillina se l'espettorato è purulento dovrebbe essere inviato un campione per l'esame microscopico e la coltura. INDAGINI PER PAZIENTI CON riacutizzazioni C - una radiografia del torace e' raccomandata nella riacutizzazione acuta quando occorre escludere altre diagnosi come polmonite o insufficienza cardiaca. ( GRADO C, livello 2+ ) D - la coltura dell'espettorato non e' richiesta come indagine di routine nei pazienti con riacutizzazione ( GRADO D, livello 3 ). D- la pulsi-ossimetria,se fattibile, può aiutare il medico nell'identificare i pazienti con ipossiemia quando la saturazione dell'ossigeno ( SaO2 ) e' minore del 90%. ( GRADO D, livello 3 ). GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI Gestione domiciliare rispetto a gestione ospedaliera L ossigenoterapia a casa può essere usata per prevenire l aumento della pressione arteriosa polmonare nella COPD avanzata e allungare la vita del paziente. L effetto dell ossigenoterapia sui sintomi (per esempio il fiato corto) è abbastanza limitata L ossigenoterapia a casa è significativa solo per i pz. con ipossiemia cronica (per es. desaturazione arteriosa) Le decisioni per il trattamento dovrebbero essere prese solo dopo una valutazione critica. Quando viene iniziata l ossigenoterapia a casa, bisognerebbe assicurare un attento monitoraggio del trattamento. Le decisioni terapeutiche e l implementazione del trattamento dovrebbero essere responsabilità dello studio pneumologico locale. CRITERI PER INIZIARE L OSSIGENO TERAPIA (OT) Malattia polmonare cronica avanzata (FEV1) La pressione parziale dell ossigeno nel sangue arterioso misurata col pz. In fase stabile di malattia è data dall aria che respira nella stanza La pressione parziale dell ossigeno nel sangue arterioso può anche essere tra 7.3 e 8 kpa se è presente uno dei seguenti criteri: segni di aumentata pressione polmonare (edema) segni di policitemia secondaria (ematocrito>55) ipossiemia notturna significativa stabilita dall ossimetria e reversibile con OT e non causata da una concomitante sindrome di apnea notturna. Sintomi neurofisiologici significativi reversibili con OT L OT dà la risposta desiderata PaO2 > 8.0 kpa senza aumento sfavorevole della pressione parziale dell CO2 nel sangue arterioso. Il pz. Non fuma ed è sufficientemente collaborante IMPLEMENTAZIONE DEL TRATTAMENTO L OT a domicilio viene implementata nella maggior parte dei casi usando un Pagina 11 di 33

12 concentratore d O2 elettrico. Questo elimina l azoto dall aria della stanza e fornisce al pz. aria con concentrazioni di O2 al di sopra del 90% L O2 portatile liquido è adatto ad una piccola parte di pazienti. Prima di tutto ci sono i paziente che hanno un attività lavorativa e/o che sono motivati ad una riabilitazione attraverso l esercizio fisico. Tutta l OT ha bisogno di una buona cooperazione da parte del paziente e della volontà per una collaborazione duratura con lo staff medico. Le telefonate a casa fatte da un istruttore della riabilitazione sono una parte essenziale del monitoraggio del paziente che fa l OT a casa. C è un interesse crescente per l assistenza domiciliare di paziente all ultimo stadio della bronchite cronica,sebbene le valutazioni economiche su questo argomento abbiano dato risultati contrastanti. Quattro trias clinici randomizzati hanno dimostrato che l assistenza domiciliare gestita della infermiere rappresenta un alternativa efficace e pratica all ospedalizzazione in pazienti selezionati con riacutizzazioni di BPCO senza acidosi respiratoria. Tuttavia,il criterio esatto per questo approccio che si contrappone al trattamento ospedaliero rimane incerto e varia a secondo della situazione sanitaria. L algoritmo riportato nella figura nel documento originale della LG può essere utile nella gestione delle riacutizzazioni a casa; si raccomanda un approccio terapeutico graduale. Gestione ospedaliera Il rischio di morire per una riacutizzazione di BPCO è strettamente legato allo sviluppo di un acidosi respiratoria,la presenza di malattie concomitanti significative,e la necessità di un supporto ventilatorio. I pazienti che non hanno queste caratteristiche non sono ad alto rischio,ma quelli con una patologia di base severa necessitano in ogni caso dell ospedalizzazione. I tentativi di gestire questi pazienti solo in ospedale hanno dato successi limitati, ma riportandoli a casa con un maggiore supporto sociale e seguiti da un gruppo di operatori sanitari dopo una valutazione di emergenza,hanno avuto più successo. Evitare le spese per il ricovero bilancia i costi addizionali dovuti al mantenimento di un gruppo di infermiere per la BPCO. Sono attese tuttavia le analisi dettagliate dei costi/benefici di questa metodica. Più in basso nella figura sono mostrati i criteri per considerare la valutazione ospedaliera/ammissione per le riacutizzazioni. Alcuni pazienti hanno bisogno di un ammissione immediata in terapia intensiva (ICU). L ammissione di pazienti con una riacutizzazione severa di BPCO in unità intermedie o speciali può essere appropriata se il personale,le capacità e l attrezzatura siano tali da identificare e gestire con successo un deficit respiratorio acuto. Indicazioni per la valutazione ospedaliera o ammissione per riacutizzazione di BPCO : Marcato aumento dell intensità dei sintomi, come un improvviso sviluppo di dispnea a riposo. BPCO severa Comparsa di nuovi sintomi fisici (per es. cianosi,edema periferico) Fallimento della riacutizzazione a rispondere alla terapia fin dall inizio Pagina 12 di 33

13 Significative malattie concomitanti Riacutizzazioni frequenti Aritmie di nuova comparsa Incertezza diagnostica Età avanzata Insufficiente supporto a casa Indicazioni per l ammissione in terapia intensiva (ICU) di pazienti con riacutizzazioni di BPCO : 1. Dispnea severa che risponde in maniera inadeguata alla terapia iniziale d emergenza; 2. Cambiamenti dello stato di coscienza (confusione,letargia,coma ); 3. Ipossiemia persistente o che peggiora ( PaO2 < 5.3 kpa,40 mmhg), e /o ipercapnia severa o tendente al peggioramento Pa CO2 > 8kPa,60 mmhg) e/o acidosi severa o tendente al peggioramento (ph < 7.25) nonostante l ossigeno supplementare e la ventilazione non invasiva; 4. Necessità di ventilazione meccanica invasiva; 5. Instabilità emodinamica - necessità di vasopressori. Pronto soccorso o ospedale La prima cosa da fare quando un paziente arriva al pronto soccorso è fornirgli ossigeno supplementare e capire se la riacutizzazione mette a rischio la vita del paziente (fig ). Se è così il paziente dovrebbe essere ammesso immediatamente in terapia intensiva. Altrimenti in paziente può essere gestito al pronto soccorso o in ospedale come descritto nella figura NCCCC/ NICE D - I fattori che dovrebbero essere presi in considerazione per decidere se trattare un paziente a casa o in ospedale sono elencati qui sotto : Trattamento a casa Possibilità di gestione a casa: si Mancanza di respiro leggera Condizioni generali buone Livello di attività buono Cianosi no Tendenza al peggioramento dell edema periferico: no Stato di coscienza normale Già in terapia a lungo termine con ossigeno: no Condizioni sociali buone Confusione acuta: no Inizio brusco Comorbilità significative (in particolare malattie cardiache e diabete insulino-dipendente): no SaO2 <90%: no Variazioni nella radiografia del torace: no ph arterioso maggiore o uguale a 7.35: sì PaO2 arteriosa maggiore a 7 kpa Trattamento in ospedale Capacità di gestire a casa: no Mancanza di respiro severa Condizioni generali Scarse/deteriorate Livello di attività Scarso o limitato al letto Pagina 13 di 33

14 Cianosi: si Edema periferico tendente al peggioramento: si Stato di coscienza indebolito Già riceve una terapia di O2: si Condizioni sociali:vive da solo o non sa fronteggiare la situazione Confusione acuta: si Rapida insorgenza dei sintomi: si Comorbilità significative (in particolare malattie cardiache e diabete insulino-dipendente): si Variazioni nella radiografia del torace presenti ph arterioso maggiore o uguale a 7.35: no PaO2 < o uguale a 7kPa A - L ospedale a casa e gli schemi di dimissioni protette sono utili ed efficaci e dovrebbero essere usati come un alternativa per gestire i paziente con riacutizzazioni di BPCO che altrimenti avrebbero bisogno di essere ricoverati in ospedale D - Per attuare questi schemi terapeutici c è bisogno di un gruppo multidisciplinare unito con figure professionali esperte nella gestione della BPCO e può includere infermiere,fisioterapisti,terapisti occupazionali e operatori sanitari non specializzati. D - Non ci sono dati sufficienti per dare delle raccomandazioni sicure su quali paziente con riacutizzazioni sono più adatti all assistenza domiciliare o alle dimissioni protette. La selezione dei pazienti dovrebbe dipendere dalle risorse disponibili e dall assenza di fattori associati ad una prognosi negativa come per esempio l acidosi D - Dovrebbero essere prese in considerazione anche le preferenze del paziente tra il trattamento a casa e in ospedale. Quando rivolgersi al pronto soccorso (ED) GPP - Ciascuno dei seguenti segni può indicare una riacutizzazione severa che rende necessario il ricorso al Pronto Soccorso 1 dispnea marcata e tachipnea (>30 ATTI RESPIRATORI AL MINUTO) 2 uso dei muscoli accessori (sternomastoideo o addominali) a riposo 3 Cianosi 4 confusione 5 SaO2 <90% TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Broncodilatatori (inclusi i sistemi di erogazione) Un simpaticomimetico inalatorio (salbutamolo 2.5 fino a 5 mg o terbutalina tra 5 e 10 mg) con un dispositivo dosatore o spray. Di solito viene aggiunto iperatropio bromuro 0.5 mg Non c è alcuna evidenza dell effetto positivo dell infusione di teofillina (C) e non se ne raccomanda l uso. Talvolta può essere usata alla dose di 0.5mg/kg/ora se vi è una scarsa risposta agli altri trattamenti. Se possibile bisognerebbe monitorare il livello di teofillina nel sangue. Pagina 14 di 33

15 Punti chiave I broncodilatatori inalatori (in particolare beta 2 agonisti con o senza anticolinergici) e corticosteroidi per bocca sono efficaci nel trattamento delle riacutizzazioni di BPCO (Evidenza A) Gestione a casa Terapia con broncodilatatori (BD) La gestione a casa delle riacutizzazioni di BPCO comporta l aumento della dose e/o della frequenza della terapia con BD preesistente,preferibilmente beta 2 agonisti (Evidenza A) Non c è un evidenza sufficiente ad indicare una differenza di efficacia tra le diverse classi di BD di breve durata d azione,o che indichino un ulteriore beneficio dalla combinazione dei suddetti. Tuttavia, se ancora non è in terapia si può aggiungere un anticolinergico fino al miglioramento dei sintomi. Non c è differenza nella risposta clinica tra la terapia con BD erogata attraverso MDI con un distanziatore e quelli nebulizzati a mano. Gestione ospedaliera Terapia con BD I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d azione di solito si preferiscono nel trattamento delle riacutizzazioni di BPCO (Evidenza A). Se non c è un risposta immediata a questa terapia si raccomanda l aggiunta di anticolinergici,anche se l evidenza sull efficacia di questa terapia combinata è controversa. Nonostante l uso diffuso,il ruolo delle metilxantine in questi casi rimane controverso. La teofillina e l amminofillina sono considerati trattamenti endovenosi di seconda scelta da usare quando c è una risposta insufficiente o inadeguata ai BD a breve durata d azione. (Evidenza B) Effetti benefici a lungo termine in termini di funzionalità polmonare e obbiettivi clinici sono modesti e inconsistenti, mentre gli effetti collaterali aumentano in maniera significativa. Non ci sono studi clinici che abbiano valutato l uso di BD a lunga durata d azione inalatori (anche i 12 agonisti o anti colinergici) con o senza corticoidi inalatori durante una riacutizzazione. NCCCC/ NICE La dispnea ingravescente è un caratteristica comune delle riacutizzazioni di BPCO. Di solito viene gestita con dosi crescenti di BD a breve durata d azione. Così come aumenta la dose di BD durante una riacutizzazione,questi farmaci dovrebbero essere dati usando diversi sistemi di erogazione. Nota: La LG non dà raccomandazioni specifiche sull uso dei beta 2 agonisti durante le riacutizzazioni. Sistemi di erogazione della terapia inalatoria durante le riacutizzazioni. A - Sia i nebulizzatori che che gli inalatori manuali possono essere utilizzati per somministrare la terapia inalatoria durante le riacutizzazioni di BPCO D La scelta di sistemi di erogazione dovrebbe essere in funzione della dose di farmaco richiesta,della capacità del paziente di utilizzare il dispositivo, e le risorse disponibili per verificare l assunzione della terapia. D - I pazienti dovrebbero passare agli inalatori manuali non appena le loro condizioni sono stabilizzate perché questo può permettere una dimissione anticipata dall ospedale. Pagina 15 di 33

16 D - Se il paziente è ipercapnico o acidotico, il nebulizzatore dovrebbe essere ad aria compressa,non ossigeno (per evitare il peggioramento dell ipercapnia). Se c è bisogno di ossigenoterapia dovrebbe essere somministrata contemporaneamente con una cannula nasale. D - Il gas che veicola la terapia da nebulizzare dovrebbe essere sempre specificato nella prescrizione. Teofillina e altre metilxantine D - Bisognerebbe usare la teofillina endovenosa solo come un aggiunta nella gestione delle riacutizzazione di BPCO se non c è una risposta adeguata ai BD per aerosol D - Bisognerebbe fare attenzione nell uso della teofillina endovenosa per le interazioni con gli altri farmaci e per la potenziale tossicità nel caso in cui il paziente abbia preso teofillina per os D - i livelli di teofillina dovrebbero essere monitorizzati entro 24 ore dall inizio del trattamento e di conseguenza con la frequenza indicata dalle circostanze cliniche. BD anticolinergici inalatori o agonisti beta 2 inalatori short acting sono vantaggiosi e dovrebbero esser usati nel trattamento di pazienti con riacutizzazione di COPD (Grado A Lvello 1+) Poiché i BD anticolinergici hanno effetti collaterali in minore quantità e più favorevoli,per prima cosa prendere in considerazione questi farmaci. olo dopo che il BD iniziale è usato al massimo dosaggio è vantaggiosa l aggiunta di un secondo BD inalatorio. Sia gli aerosol che gli inalatori manuali possono essere usati per gestire la terapia durante le riacutizzazioni, poiché sono ugualmente efficaci per raggiungere la broncodilatazione nelle riacutizzazioni (Grado D, Livello 4) La scelta di sistemi di erogazione dovrebbe dipendere dalla dose di farmaco richiesta,dalla capacità del paziente di usare l erogatore e dalle risorse disponibili per valutare la somministrazione della terapia Terapia di combinazione Un simpaticomimetico inalatorio (salbutamolo da 2,5 a 5 mg o terbutalina da 5 a 10 mg) somministrato con un dispositivo dosatore o uno spray. L ipatropio bromuro inalatorio al dosaggio di 0,5 mg è di solito aggiunto ad esso. Gestione a domicilio Terapia broncodilatatoria: Non ci sono sufficienti evidenze, comunque, per indicare una differenza in efficacia tra le differenti classi dei broncodilatatori short-acting, o per indicare benefici addizionali di combinazioni di broncodilatatori short-acting. Comunque, se non già usato, si può aggiungere un anticolinergico fino al miglioramento dei sintomi. Glucocorticoidi: Dovrebbero essere considerati in aggiunta ai broncodilatatori se il FEV1 basale del paziente è < 50% previsto Gestione ospedaliera Terapia broncodilatatoria: Se non si ottiene una rapida risposta ai beta2agonisti, l aggiunta di un anticolinergico è raccomandata, ance se le evidenze riguardo all efficacia di questa combinazione sono controverse. Pagina 16 di 33

17 Glucocorticoidi: Glucocorticoidi orali o endovenosi sono raccomandati come aggiunta alle altre terapie nella gestione ospedaliera delle riacutizzazioni della BPCO (Evidenza A) NCCCC /NICE La linea guida non offre specifiche raccomandazioni riguardo la terapia di combinazione con anticolinergici e short-acting beta2agonisti inalatori nella riacutizzazione della BPCO. Broncodilatatori Poiché i broncodilatatori anticolinergici hanno pochi effetti collaterali e più benigni, considerare questi agenti prima degli altri. Solo quando il broncodilatatore iniziale è alla massima dose, l aggiunta di un secondo broncodilatatore inalatorio apporta beneficio. Corticosteroidi per uso sistemico A In assenza di significative controindicazioni, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali, insieme ad altre terapie, in tutti i pazienti ricoverati in ospedale con una riacutizzazione di BPCO. (Grado A, Livello 1+) Corticosteroidi Il metilprednisolone al dosaggio di 0,5 mg/kg ogni 6 ore è probabilmente efficace. Anche i corticosteroidi orali (prednisone da 30 a 40 mg/die) sono raccomandati empiricamente per 7 14 giorni. Punti chiave: I broncodilatatori inalatori (in particolare i beta2agonisti inalatori con un anticolinergico) e i glucocorticosteroidi sono trattamenti efficaci per le riacutizzazioni di BPCO (Evidenza A) Gestione a domicilio Glucocorticoidi. I glucocorticoidi sistemici sono efficaci nella gestione delle riacutizzazione di BPCO. Essi abbreviano i tempi di guarigione, migliorano la funzione polmonare (FEV1) e l ipossiemia (PaO2) (Evidenza A), e possono ridurre il rischio di ricaduta precoce, fallimento del trattamento e durata della degenza. Essi dovrebbero essere considerati in aggiunta ai broncodilatatori se il FEV1 del paziente è <50% del previsto. Una dose di mg di prednisolone al giorno per 7 10 giorni è raccomandata. Il Budesonide nebulizzato potrebbe essere una alternativa (sebbene più costosa) ai glucocorticoidi nel trattamento di una riacutizzazione senza acidosi ed è associato con una riduzione significativa di complicanze come l iperglicemia. Trial clinici randomizzati nei pazienti non ricoverati non sono disponibili. Gestione ospedaliera Glucocorticoidi. I glucocorticoidi orali o endovenosi sono raccomandati in aggiunta ad altre terapie nella gestione delle riacutizzazioni della BPCO (Evidenza A). L esatta dose che dovrebbe essere raccomandata non è nota, ma alte dosi sono associate con un rischio significativo di effetti collaterali. Da 30 a 40 mg di prednisolone al giorno per 7 10 giorni è efficace e sicuro (Evidenza C). Un trattamento prolungato non si traduce in una efficacia maggiore e aumenta il rischio di effetti collaterali (ad es. iperglicemia, atrofia muscolare). Pagina 17 di 33

18 NCCCC /NICE A In assenza di significative controindicazioni, i corticosteroidi orali dovrebbero essere utilizzati, insieme alle altre terapie, in tutti i pazienti ricoverati in ospedale con una riacutizzazione di BPCO. B In assenza di significative controindicazioni i corticosteroidi orali dovrebbero essere considerati nei pazienti trattati in comunità che hanno una riacutizzazione con un significativo aumento della dispnea chde interferisce con le attività quotidiane. D I pazienti che richiedono corticosteroidi dovrebbero essere incoraggiati a presentarsi precocemente per ottenere il massimo beneficio. D Prednisolone alla dose di 30 mg per via orale dovrebbero essere prescritti per 7 14 giorni. A E raccomandato che un ciclo di trattamento con corticosteroidi non dovrebbe durare più di 14 giorni poiché non c è vantaggio con terapie prolungate. D Per una guida sulla interruzione della terapia con corticoseroidi orali è raccomandato che i clinici inglesi facciano riferimento al British National Formulary. D La profilassi per l osteoporosi dovrebbe essere considerata nei pazienti che richiedono cicli frequenti di corticosteroidi orali. D I pazienti dovrebbero essere informati sulla durata ottimale della terapia con corticosteroidi e sugli effetti collaterali di una terapia prolungata. D I pazienti, in particolare quelli dimessi dall ospedale, dovrebbero ricevere chiare istruzioni circa il perché, il quando e il come interrompere il loro trattamento con corticosteroidi. Corticosteroidi sistemici A In assenza di significative controindicazioni, i corticosteroidi orali dovrebbero essere usati insieme alle altre terapie in tutti i pazienti ricoverati in ospedale con una riacutizzazione di BPCO. (Grado A, Livello 1+) A - In assenza di controindicazioni significative, corticosteroidi orali deve essere considerati nei pazienti gestiti in comunità che hanno un aggravamento con un aumento significativo della dispnea che interferisce con le attività quotidiane. (Grado A, livello 1 +) A - Prednisolone 30 mg per via orale deve essere prescritto per 7-14 giorni ai pazienti con una riacutizzazione. Si raccomanda che un ciclo di trattamento con corticosteroidi non dovrebbe durare più di 14 giorni in quanto non vi è alcun vantaggio con una terapia prolungata. (Grado A, livello 1 +) Antibiotici Il trattamento antibiotico in una riacutizzazione di BPCO è controverso. I fattori che indicano di iniziare un trattamento antibiotico comprendono: Aumento della dispnea Aumento dell escreato Escreato purulento Se il paziente presenta due dei tre sintomi sopra elencati, un farmaco antimicrobico di solito è indicato (A). Pagina 18 di 33

19 Alternative nel trattamento antibiotico: Amoxicillina 500 mg tre volte al giorno per 10 giorni Doxycycline 150 mg una volta al giorno per 10 giorni Sulfa-trimetoprim con trimethoprim alla dose di 160 mg due volte al giorno per 10 giorni Gli antibiotici non hanno alcun ruolo nella terapia di mantenimento della BPCO. NCCCC /NICE Punti chiave I pazienti che vanno incontro a riacutizzazioni di BPCO con segni clinici di infezione delle vie aeree (ad esempio, aumento di purulenza dell escreato) possono beneficiare di un trattamento antibiotico (Evidenza B). Gestione ospedaliera Antibiotici In base delle attuali prove disponibili, gli antibiotici dovrebbe essere dati a: pazienti con riacutizzazioni di BPCO con tre dei seguenti sintomi cardinali: aumento della dispnea, aumento di quantità dell escreato, aumento di purulenza nell escreato (Evidenza B) pazienti con riacutizzazioni di BPCO con due dei sintomi cardinali, se l aumento di purulenza nell escreato è uno dei due sintomi (Evidenza C) pazienti con una grave riacutizzazione di BPCO che richiede la ventilazione meccanica invasiva (invasiva o non invasiva) (Evidenza B) Gli agenti infettivi nelle riacutizzazioni di BPCO possono essere virali o batterici. I batteri predominanti recuperati dalle vie aeree inferiori dei pazienti con riacutizzazioni di BPCO sono H. influenzae, S. pneumoniae, e M. catarrhalis. I cosiddetti agenti patogeni atipici, come M. pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, sono state identificati nei pazienti con riacutizzazioni di BPCO, ma a causa delle limitazioni nella diagnostica la vera incidenza di tali organismi non è nota. La Figura nella linea guida originale indica il trattamento antibiotico raccomandato nelle riacutizzazioni di BPCO, anche se va sottolineato che la maggior parte degli studi pubblicati connessi con l'uso di antibiotici sono stati fatti in pazienti con bronchite cronica. La via di somministrazione (orale o endovenosa) dipende dalla capacità del paziente di mangiare e dalla farmacocinetica dell antibiotico. La via orale è preferita, se deve essere utilizzata la via endovenosa, il passaggio alla via orale è consigliato non appena la stabilizzazione clinica lo consente. Basandosi su studi sulla durata dell utilizzo di antibiotici nella bronchite cronica, il trattamento antibiotico in pazienti con riacutizzazioni di BPCO dovrebbe durare da 3 a 7 giorni (Evidenza D). A - Gli antibiotici devono essere utilizzati per il trattamento di riacutizzazioni di BPCO associate con l aumento di escreato purulento. B - I pazienti con riacutizzazioni, senza aumento di escreato purulento non hanno bisogno di una terapia antibiotica a meno che non vi siano immagini di consolidamento su una radiografia del torace o segni clinici di polmonite. D Come trattamento empirico iniziale dovrebbero essere scelti una aminopenicillina, un macrolide, o una tetraciclina. Quando si inizia la terapia antibiotica empirica, i medici dovrebbero sempre tener conto di eventuali linee guida emesse da microbiologi locali. Pagina 19 di 33

20 D - Quando l escreato è prelevato per la coltura, l'appropriatezza del trattamento antibiotico dovrebbe essere verificata con i risultati della coltura e dell antibiogramma non appena disponibili. A - Gli antibiotici devono essere utilizzati per il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO quando (Saint et al. 1995): 1. C'è storia di escreato purulento 2. Ci sono segni clinici di polmonite 3. Vi è immagine di consolidamento su una radiografia al torace (Grado A, livello 1 +) Il trattamento empirico iniziale può essere una combinazione di beta-lattamico e inibitore di beta-lattamasi, un macrolide di 2 generazione, una cefalosporina di 2 generazione, o un chinolone. Quando si inizia la terapia antibiotica empirica, i medici devono sempre tener conto di eventuali linee guida emesse da microbiologi locali. INTERVENTI NON FARMACOLOGICI Ossigenoterapia NCCCC/ NICE Ossigeno erogato con catetere nasale o con maschera Venturi. Nel dosaggio deve essere usata cautela (se non è disponibile il risultato della emogasanalisi di sangue arterioso, la concentrazione di ossigeno nella maschera non dovrebbe superare 28%,o il flusso del catetere nasale non dovrebbe superare2l/minuto in pazienti sopra i 50 anni) L'ossigenoterapia è la pietra miliare del tratta mento ospedaliero delle riacutizzazioni della BPCO. Ossigeno supplementare dovrebbe essere titolato per migliorare l'ipossiemia dei pazienti. Nelle riacutizzazioni non complicate è facile arrivare a livelli adeguati di ossigenazione(pao2>8.0kpa,60mmhg, o SaO2>90%), ma una ritenzione di CO2 può avvenire in modo insidioso con piccoli cambiamenti nella sintomatologia. Una volta iniziato l'ossigeno,bisognerebbe controllare i gas ematici 30/ 60 minuti più tardi per assicura re un'ossigenazione soddisfacente senza mantenimento di CO2 o acidosi. La maschera venturi (dispositivi ad alto flusso) offre un rilascio più accurato di ossigeno controllato dei rebbi nasali,ma sono meno tollerate dai pazienti. D - Nei pazienti con riacutizzazione di BPCO,dovrebbe essere misurata la saturazione di ossigeno,se non ci sono comodità per misurare i gas del sangue arterioso. C - Se necessario, l'ossigeno dovrebbe essere dato per mantenere una saturazione di O2 maggiore del 90%. D - Pulsiossimetri dovrebbero essere disponibili per tutti i professionisti della sanità che trattano pazienti con riacutizzazioni di BPCO e dovrebbero fare pratica nel loro uso. I Medici devono essere consapevoli che la pulsiossimetria non dà informazioni circa la PCO2 o il ph. D - Nelle more di un periodo in cui si aumentano le raccomandazioni sulla disponibilità degli ossimetri, l'ossigeno dovrebbe essere somministrato a tutti quei Pagina 20 di 33

21 pazienti con una riacutizzazione di PBCO con dispnea, se la saturazione in ossigeno è sconosciuta. D - Durante il trasferimento in ospedale devono essere considerati i punti seguenti; Non è auspicabile superare la saturazione di ossigeno del 93%. L'ossigenoterapia dovrebbe essere iniziata approssimativamente al 40% e amentata se la saturazione cade sotto 90% o ridotta se il paziente diventa insonnolito o se la saturazione supera il 93-94% I pazienti con noto deficit respiratorio tipo II abbisognano di cure speciali, soprattutto se richiedono un lungo viaggio in ambulanza o se gli è somministrato ossigeno a domicilio prima dell'arrivo dell'ambulanza. D - Appena arrivati in ospedale, a tutti i pazienti con una riacutizzazione di BPCO dovrebbe essere fatta la emogasanalisi e segnata la concentrazione di ossigeno inspirato. Le misure di emogasanalisi dovrebbero essere ripetute regolarmente, secondo la risposta al trattamento. D - Lo scopo dell'ossigenoterapia supplementare nelle riacutizzazioni di BPCO è di mantenere adeguati livelli di ossigenazione (SaO2 maggiore del 90%) senza cadere in acidosi respiratoria o peggiorare in ipercapnia. Pazienti con ph<7.35 dovrebbero essere presi in considerazione per una ventilazione assistita GPP - L'ossigenoterapia deve essere valutata in pazienti conosciuti o sospettati di essere in ipossiemia. L'ossigeno può essere somministrato con cateteri nasali o con maschera venturi. Bisogna essere prudenti nel dosare l'ossigeno al paziente,così che la più bassa concentrazione possibile per mantenere la saturazione di ossigeno sopra 90% venga erogata. Se la pulsiossimetria non è disponibile, la concentrazione della maschera d'ossigeno non do vrebbe superare 28%,o nei cateteri nasali il flusso dovrebbe essere mantenuto a 2L/min (GPP). Ventilazione non invasiva Una ventilazione non invasiva a pressione positiva accelera il superamento della riacutizzazione acuta grave della BPCO (Evidenza A) Punti Chiave La ventilazione meccanica non invasiva nelle riacutizzazioni migliora l'acidosi respiratoria aumenta il ph, diminuisce il bisogno di intubazione endotracheale e riduce PaCO2, il numero degli atti respiratori, la gravità della dispnea, la permanenza ospedaliera e la mortalità (Evidenza A) Gestione ospedaliera della ventilazione meccanica non invasiva. La ventilazione intermittente non invasiva(niv) è stata studiata in molte ricerche randomizzate controllate sul collasso acuto respiratorio,con una consistenza di risultati positivi con la percentuale di successo da 80 a 85%. Questi studi ci danno l'evidenza che la NIV migliora l'acidosi respiratoria(aumenta il ph e diminuisce PaCO2, diminuisce la frequenza respiratoria, la gravità della dispnea e il tempo di soggiorno ospedaliero (Evidenza A). Più importante, la mortalità o il suo surrogato il tasso di intubazioni è ridotto tramite questo intervento. Tuttavia NIV non va bene per tutti i pazienti, come riassunto nelle figure 5,4-8 (vedi sotto). Pagina 21 di 33