L anastomosi intestinale

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1 1 General Philosophy 103 L anastomosi intestinale 13 MOSHE SCHEIN Il meglio è nemico del bene: il primo strato è il migliore, perché rovinarlo? L anastomosi ideale L anastomosi intestinale ideale è quella che non perde, perché le perdite (leakage), benché siano relativamente rare, rappresentano un evento temuto e potenzialmente mortale ( Cap. 45). Una anastomosi, inoltre, non deve essere di ostacolo bensì consentire il normale transito del tratto gastro-intestinale dopo pochi giorni dalla sua confezione. Ogni chirurgo esperto pensa che la tecnica chirurgica appresa dai propri maestri, che si riflette poi nella esecuzione di una anastomosi intestinale, con un pizzico di virtuosismo personale, sia la migliore. Vi sono numerose varianti di anastomosi intestinali: termino-terminale, termino-laterale, latero-laterale; monostrato vs. doppio strato, con sutura riassorbibile vs. non riassorbibile, intrecciato vs. monofilamento. Conosciamo inoltre alcuni chirurghi con disturbi ossessivo-compulsivi (ne conoscete qualcuno?) che confezionano attentamente anastomosi a triplo strato a punti staccati. Aggiungete al tutto le suturatrici meccaniche... dunque, da che parte dobbiamo stare, qual è l anastomosi migliore? ( Fig. 13.1). Fig Me la dia infermiere sarà una anastomosi perfetta!

2 104 Moshe Schein I pro e i contro Ci sono numerosi studi sperimentali e clinici a sostegno dei seguenti punti: Leakage: l incidenza delle deiscenze anastomotiche è identica indipendentemente dal metodo utilizzato, purché l anastomosi sia tecnicamente valida, senza tensione e a tenuta stagna, confezionata su un intestino ben vascolarizzato. Stenosi: l anastomosi monostrato, rispetto a quella multistrato, si associa ad una incidenza minore di stenosi. Una stenosi poi, si riscontra più frequentemente nelle anastomosi termino-terminali confezionate con suturatrice meccanica circolare. Incidenti: i fallimenti tecnici intra-operatori per inceppatura della suturatrice sono quelli più comuni. Velocità: mediamente le anastomosi meccaniche sono un po più veloci di quelle confezionate a mano. Meno sono gli strati e più l anastomosi è veloce; la sutura in continua è più rapida di quella a punti staccati. In pratica, il tempo necessario per fare due borse di tabacco, volendo eseguire una anastomosi meccanica T-T, è identico a quello per completare una anastomosi manuale, monostrato in continua. Materiale di sutura: le suture intrecciate (ad es. seta o vicryl) segano i tessuti e, almeno sperimentalmente, provocano, rispetto al monofilamento (ad es. PDS, prolene), una maggiore reazione infiammatoria e l attivazione di collagenasi. Il catgut cromico viene riassorbito troppo velocemente per sostenere (da solo) una anastomosi. Il monofilamento scivola meglio tra i tessuti e, quando viene usato in una sutura continua, si autoregola, permettendo così una distribuzione equa della tensione lungo tutta la circonferenza dell anastomosi. Costi: le suturatrici meccaniche sono molto più costose dei fili di sutura e perciò, di solito, non sono convenienti in termini di costi. La sutura in continua monostrato necessita di una quantità minore di materiale di sutura ed è perciò più economica di quella a punti staccati. Scelta della tecnica anastomotica Poiché qualsiasi metodo, se eseguito correttamente, è sicuro, nessuno vi potrà biasimare se eseguirete un tipo di anastomosi di cui siete più pratici e tranquilli. Riteniamo tuttavia, e per questo potremmo essere considerati di parte, che un chirurgo moderno dovrebbe adottare la sutura continua monostrato con monofilamento perché veloce, economica e sicura. Di fatti poi, se ben considerate, ciò che è congeniale per una anastomosi vascolare, che deve poi sopportare flussi di alta pressione, deve pur andar bene per una anastomosi intestinale a bassa pressione! e, se il primo strato è sufficiente, perché restringerlo poi e danneggiarlo con del tessuto invertito e strozzato? Domanda: rimettereste sulla griglia un hamburger ben cotto? Sì, dobbiamo ammettere, le suturatrici meccaniche sono ammirate dagli infermieri di sala, divertenti da usare e finanziariamente vantaggiose per le ditte produttrici; di sicuro possono offrire dei vantaggi nella esecuzione di particolari

3 13 L anastomosi intestinale 105 anastomosi rettali o esofagee problematiche, in fondo alla pelvi o in alto sotto il diaframma. Ma questo tipo di anastomosi raramente vengono eseguite in urgenza. Se siete poi specializzandi in chirurgia, dovreste iniziare ad usare le suturatrici solo in circostanze difficili, e comunque dopo aver raggiunto la massima competenza nelle tecniche manuali. Anche un sostenitore delle suturatrici deve saper usare le mani se lo strumento si inceppa o non può essere utilizzato per specifiche limitazioni anatomiche come ad es. il duodeno retroperitoneale. Il chirurgo moderno, lo specializzando in chirurgia, entrambi devono essere competenti sia nell eseguire una anastomosi manuale che meccanica. Vi suggeriamo tuttavia che, prima di guidare l auto, impariate ad andare in bicicletta. L intestino edematoso Ci sono studi (non di livello I) effettuati su pazienti traumatizzati, che evidenziano come le anastomosi meccaniche siano maggiormente soggette a leakage rispetto a quelle manuali. Questo problema è stato attribuito all edema intestinale post-rianimazione che si sviluppa dopo una lesione grave. (Le suturatrici non si adattano all intestino ingrossato le mani del chirurgo sì). Di tanto in tanto, nella nostra esperienza, riscontriamo il fallimento di una anastomosi monostrato con sutura continua confezionata su un intestino edematoso (ad es. dopo un massiccio reintegro di liquidi o una peritonite severa). Al reintervento abbiamo rilevato che, quando l edema intestinale si riduce, la sutura si allenta, determinando così una deiscenza anastomotica. Per tale motivo, quando dobbiamo anastomizzare un intestino ingrossato, edematoso, preferiamo non utilizzare suturatrici o suture continue: eseguiamo invece una sutura monostrato a punti staccati posti a distanza ravvicinata. Il nodo deve essere né troppo stretto, né troppo lento, ciò per evitare che tagli i bordi dell intestino, ma anche per evitare il rischio che si allenti una volta che l edema diminuisce. Può essere consigliabile utilizzare una tecnica simile anche per le anastomosi colo-coliche: l evitare gli effetti emostatici ischemizzanti di una sutura continua può, in teoria, portare dei vantaggi. Inoltre, in questo caso, la capacità da parte del colon di mutare notevolmente di diametro in normali condizioni fisiologiche, potrebbe essere pregiudicata dalla presenza di una sutura in continua a lunghezza fissa. A sostegno di queste ipotesi mancano comunque dati scientifici. Tecnica Per la nostra anastomosi preferita, in continua e monostrato, utilizziamo un monofilamento a doppio ago o due normali monofilamento 3/0 o 4/0 (Pds o Maxon). Non usiamo enterostati poiché ci piace valutare l adeguatezza dell irrorazione sanguigna ai margini dell intestino. Non è necessario devascolarizzare i mar-

4 106 Moshe Schein gini intestinali ripulendo il grasso che si trova sul lato mesenterico o rimuovendo le appendici epiploiche. La linea di sutura inizia dalla parete posteriore/mesenterica e continua verso entrambi i lati dove, anteriormente, si incontra e viene annodata (nel bordo anti-mesenterico). Il segreto è di fare delle belle prese, che comprendano la sottomucosa, la muscolare e la sierosa, e di evitare la mucosa (grossi morsi fuori, piccoli morsi dentro). Questa tecnica di sutura è conosciuta come extra-mucosa o siero-sottomucosa. Il punto di uscita o di entrata dell ago sulla sierosa è a 5-7 mm. dal margine intestinale, mentre la distanza tra i morsi dovrebbe essere tale da non permettere alle punte di una pinza di Debakey (3-4 mm) di entrare. L assistente che segue la sutura deve esercitare una tensione tale da accostare, approssimare il tessuto evitandone lo strangolamento. Questa tecnica è indicata sia per le anastomosi termino-laterali che per quelle latero-laterali e, in sostanza, si tratta della versione intestinale di una normale anastomosi vascolare. Utilizziamo la tecnica sopra descritta per tutto il tratto gastro-intestinale dall esofago al retto: in pratica viene creata una anastomosi invertita e sicura, con un ampio lume, usando soltanto uno o due fili di sutura, in meno di 15 minuti. Nelle situazioni difficili quando la sede anastomotica è relativamente inaccessibile optiamo per una sutura monostrato a punti staccati, che consente di posizionare i punti con maggiore precisione. Come eseguire quest ultima tecnica e come usare correttamente le suturatrici meccaniche lo apprenderete dai vostri maestri. La valutazione dell anastomosi Una anastomosi eseguita correttamente non dovrebbe perdere. Non c è motivo di testare routinariamente una semplice anastomosi intestinale; l abitudine di pizzicare-masturbare l anastomosi per confermare la pervietà del lume è risibile se si è adottata la tecnica monostrato sopra descritta. Le anastomosi problematiche, come quelle confezionate nel retto basso, andrebbero invece sempre testate: clampate l intestino al di sopra dell anastomosi, riempite la pelvi di soluzione fisiologica ed iniettate dell aria nel retto. Invece di aria potete utilizzare del colorante. Se osservate delle bolle d aria o perdita di colorante, dovete cercare di identificare e di correggere il difetto: in caso di insuccesso è necessario eseguire una stomia derivativa. Quando non si deve eseguire una anastomosi? Vorremmo avere la risposta esatta! Grosso modo, ogni qualvolta vi sia una elevata possibilità di leakage, evitate di confezionare una anastomosi, poiché un leakage anastomotico può portare a conseguenze disastrose ( Cap. 45). Ma come si può prevedere con esattezza il fallimento di una anastomosi?

5 13 L anastomosi intestinale 107 Tradizionalmente, in interventi urgenti per trauma, occlusione o perforazione, si evitava sempre di eseguire delle suture coliche. Ma i tempi cambiano: durante la Seconda Guerra Mondiale era imperativo eseguire una colostomia per un danno del colon, ma al giorno d oggi la maggior parte di queste lesioni viene trattata con successo ( Cap. 35). Inoltre, gli interventi in tre o due tempi per occlusione del colon, sono stati sostituiti dalla resezione in un tempo con anastomosi ( Cap. 25). E, come leggerete nei Capp. 25 e 26, la questione se il colon debba essere o no preparato è diventata una non-questione : alcuni trial prospettici randomizzati hanno dimostrato che è possibile effettuare delle suture colo-rettali sicure anche con l intestino non preparato. È difficile stabilire delle linee guida precise che indichino quando non effettuare una anastomosi intestinale. Dovete decidere attentamente dopo aver considerato le condizioni del paziente, dell intestino e della cavità addominale. Di solito, evitiamo di confezionare una anastomosi colica in presenza di una infezione intra-addominale in atto e diffusa (rispetto alla contaminazione) ( Cap. 26) e in presenza delle condizioni elencate nella Tabella Riguardo al tenue, una anastomosi è indicata nella maggior parte dei casi; tuttavia quando è presente più di un fattore elencato nella tabella tendiamo a peccare di eccessivo conservatorismo e ad esteriorizzare o a deviare a seconda delle circostanze tecniche. Non esistono formule o algoritmi, perciò usate il vostro giudizio e cercate di non essere troppo caparbi nel tentare una anastomosi a tutti i costi. Sappiamo che avete a cuore il bene del paziente evitandogli una stomia, ma pochi ne rimarranno ben impressionati se il paziente muore! Non dovete temere di creare una stomia alta del tenue. Un tempo questa era considerata ingestibile. Oggi, invece, con la nutrizione parenterale totale, con le tecniche di nutrizione enterale distale e con la reinfusione, con la somatostatina e con la cura dello stoma, questi temporanei orifizi intestinali prossimali possono salvare la vita del paziente (vedi anche Capp. 41 e 45). D altra parte sareste dei polli se evitaste una anastomosi quando questa è indicata e fattibile. Tabella Fattori che ci possono convincere a non confezionare una anastomosi Peritonite in atto diffusa Peritonite post-operatoria ( Cap. 46) Deiscenza anastomotica ( Cap. 45) Ischemia intestinale ( Cap. 23) Grave edema/distensione intestinale ( Cap. 45) Grave malnutrizione ( Cap. 41) Assunzione cronica di steroidi Paziente instabile (si segue il Damage control ) ( Cap. 35)

6 108 Moshe Schein Qualunque cosa facciate, ci sarà sempre qualcuno che non sarà contento. Se eseguite una colostomia, ci sarà sempre qualcuno che vi chiederà perché non avete confezionato una anastomosi Se confezionate una anastomosi ci sarà sempre qualcuno che vi chiederà perché non avete eseguito una colostomia. Conclusioni L anastomosi intestinale è la parte elettiva dell intervento urgente che state trattando. Ricordate il vostro obiettivo è quello di salvare una vita e di minimizzare la morbilità; confezionate una anastomosi quando le possibilità di successo sono almeno ragionevoli. Ricordate, tutte le strade portano a Roma così come vi sono molti modi di confezionare una anastomosi. Imparate bene alcuni metodi ed usateli selettivamente.