CONFERENZA DI CONSENSO Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare.

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1 CONFERENZA DI CONSENSO Politiche efficaci a contrastare la tubercolosi negli immigrati da paesi ad elevata endemia tubercolare. Roma, 5 e 6 giugno 2008 Documento di consenso Realizzato con un finanziamento del Ministero della Salute Coordinamento: dr. Enrico Girardi, Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani IRCCS, Roma

2 PREMESSA I dati epidemiologici dimostrano che la tubercolosi negli immigrati non rappresenta in Italia motivo di allarme sociale. Il trend epidemiologico osservato rende, però, necessario armonizzare gli interventi nelle diverse regioni e servizi, con il principale obiettivo di identificare il più possibile tempestivamente i casi di TB ed assicurare loro un trattamento efficace, riducendo così il rischio che altre persone, prevalentemente appartenenti alla stessa comunità, si possano infettare.

3 La popolazione migrante in Italia Al 1 Gennaio 2008 l ISTAT ha stimato 3,5 milioni di stranieri residenti che rappresentano il 5,8% dei residenti totali. L incidenza della popolazione straniera sul totale dei residenti è massima nel Nord est (7,2 per cento), leggermente inferiore nel Nord ovest (6,8 per cento) e più ridotta al Centro (6,3 per cento). Nel Mezzogiorno il valore è molto più contenuto e pari all 1,6 per cento. La varietà dei paesi di provenienza degli immigrati costituisce una peculiarità dell immigrazione nel nostro Paese. In Italia, gli stranieri regolarmente presenti provengono da più di 190 paesi di ogni area del mondo: in maggior misura dagli ex paesi in transizione (la cosiddetta Europa dell Est), dall Africa settentrionale, dall Asia, dal Centro e dal Sud America. A luglio 2007 sono state stimate persone presenti illegalmente nel paese: il 60% di queste sono entrate regolarmente in Italia ma poi ha visto scadere più o meno intenzionalmente il proprio visto o l eventuale permesso di soggiorno (i cosiddetti overstayers). I rifugiati sono invece molto pochi in Italia in relazione al resto di Europa

4 Percentuale dei casi di TBC in stranieri per continente di provenienza dal 1999 al 2007 Fonte: Ministero della Salute, Ufficio V Malattie infettive, Direzione Generale Prevenzione

5 Tassi grezzi di incidenza per nazionalità italiana e straniera dal 2003 al 2007 (per( residenti) Italiani Stranieri Nr casi per residenti (scala logaritmica) Fonte: Ministero della Salute, Ufficio V Malattie infettive, Direzione Generale Prevenzione

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7 PREMESSA La Conferenza di Consenso si è inserita nel progetto di revisione delle linee guida sulla tubercolosi esistenti in Italia, coordinato dall Istituto Nazionale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani. Tale progetto è stato finanziato dal Ministero della Salute.

8 OBIETTIVI Raggiungere, su mandato del Ministero della Salute, un accordo tra esperti di diverse discipline e professionalità (medici di sanità pubblica, epidemiologi, assistenti sanitarie, pneumologi, infettivologi, medici di medicina generale/pediatri di libera scelta, operatori sociali, mediatori culturali, medici di ONG), sulla base di un attento esame delle evidenze scientifiche disponibili, relativamente a 5 tematiche:

9 OBIETTIVI 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità ai servizi sanitari da parte degli immigrati? 2. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 3. Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? 4. Quali strategie sono efficaci per ridurre la conflittualità tra popolazione autoctona e gli immigrati e quali strategie sono efficaci per favorire la partecipazione consapevole ed attiva della popolazione immigrata nel controllo della tubercolosi? 5. Quale è il ruolo della vaccinazione nei bambini della popolazione immigrata?

10 METODI organizzazione e conduzione della Conferenza di Consenso secondo il modello del National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (UK); è stato costituito il gruppo di lavoro, identificati i membri della giuria, invitati come esperti tutti i relatori e partecipanti al seminario tenutosi presso l Istituto Superiore di Sanità nel maggio 2006, identificati e invitati rappresentanti delle principali Associazioni Scientifiche; è stata definita la lista dei quesiti; è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura; sono stati selezionati i documenti per la revisione sistematica; sono state sintetizzate le raccomandazioni/evidenze e formulate le raccomandazioni; il 5 e 6 giugno 2008 si è tenuta la Conferenza di Consenso

11 Revisione sistematica della letteratura

12 METODI è stato definito il grado di ciascuna raccomandazione:

13 RACCOMANDAZIONI: STRATEGIE DI CONTROLLO NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA (I) 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati?

14 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 1.1 L informazione della popolazione sui diritti/doveri e sui percorsi sanitari deve avvenire in forma corretta ed esaustiva attraverso (Raccomandazione forte): l individuazione dei messaggi oggettivi irrinunciabili (core) per favorire la conoscenza del SSN e la sua accessibilità; la produzione e la messa a disposizione di messaggi chiave per la conoscenza dei diritti e dei doveri relativi all assistenza sanitaria in Italia, delle fonti normative di riferimento e delle circolari esplicative; il coinvolgimento diretto e partecipato degli immigrati associazioni, leader o gruppi di aggregazione religiosi o politici, singoli interessati, mediatori ecc. per definire le strategie più adeguate di comunicazione; la progettazione, possibilmente concertata tra i vari attori sanitari e sociali, istituzionali e non (servizi di programmazione, servizi territoriali, associazionismo e terzo settore, comunità di immigrati ecc.) delle strategie operative più adeguate al raggiungimento degli stranieri per attività di informazione e orientamento; l offerta attiva delle informazioni presso i luoghi di vita, di lavoro e di raduno, gli ambiti istituzionali di passaggio (questura, posta, scuola) o le aree di maggior criticità (CPT, centri accoglienza, case famiglia ecc.); la possibilità e la capacità di avere operatori addetti alle attività di front office del SSN che siano preparati (in termini di contenuti e di capacità relazionale) a veicolare specifiche informazioni ed eventuali messaggi sanitari.

15 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 1.2 Il riorientamento del sistema sanitario e dei servizi deve prevedere (Raccomandazione forte): l individuazione di un referente aziendale che coordini (o colleghi) la progettualità e le varie attività/azioni nei diversi ambiti assistenziali, possibilmente supportato da un gruppo di lavoro intra aziendale multidisciplinare, collegato in rete con altre realtà territoriali (anche del privato sociale e dell associazionismo); la formazione degli operatori sanitari, amministrativi e sociali sui temi della salute degli stranieri e dell approccio transculturale, anche attraverso il coinvolgimento degli immigrati stessi (mediatori e formatori); il monitoraggio di alcuni indicatori che diano informazioni circa l utilizzo dei servizi sanitari (percentuale di iscritti al SSN sul totale dei potenzialmente iscrivibili; numero di tesserini STP o ENI rilasciati; percentuale di bambini vaccinati; numero di accessi al medico di base, al PS e/o altre strutture ecc.) e le condizioni di salute degli immigrati (dati sulle dimissioni ospedaliere, notifiche delle malattie infettive, infortuni sul lavoro, ivg) nel proprio territorio; la ridefinizione dei percorsi assistenziali per tutti, in modo da tener conto dei bisogni specifici della popolazione immigrata (apertura pomeridiana o serale, servizi decentrati); la valorizzazione del ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, nella presa in carico di immigrati con specifici bisogni assistenziali (richiedenti asilo e rifugiati, vittime di tortura e violenze); la realizzazione di strutture, spazi, percorsi dedicati agli immigrati in base a specifiche situazioni di fragilità sociale e problematicità assistenziale e/o iniziative che aumentino la sensibilità culturale del sistema e dei servizi.

16 RACCOMANDAZIONI: STRATEGIE DI CONTROLLO NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA (I) 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 2. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati?

17 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? Una sola revisione sistematica successiva al 2005: Regimi più semplici di trattamento possono a volte migliorare l adesione e l esito del trattamento, sia per trattamenti di breve che di lunga durata. Diverse strategie possono migliorare l adesione, quando includono una combinazione di istruzioni e counseling per il paziente, reminders, adeguato follow up, auto monitoraggio supervisionato, incentivi per il successo, terapia familiare, terapia psicologica, interventi in caso di crisi, follow up telefonico. Tuttavia, il miglioramento non è consistente, nonostante le notevoli risorse impiegate. Forse l intervento più importante, data la sua semplicità ed efficacia, è rappresentato dal richiamare telefonicamente i pazienti che non si presentano ad una visita, facendo qualsiasi sforzo per mantenerli in trattamento, ma questo intervento deve essere ancora studiato in modo esaustivo. Non vi è alcuna evidenza che la bassa adesione possa essere curata. Gli sforzi per migliorare l adesione devono quindi essere mantenuti per tutta la durata del trattamento. Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Interventions for enhancing medication adherence. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2005

18 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? Una revisione sistematica Cochrane del 2007 sulla DOT Le evidenze disponibili da trials controllati e randomizzati non forniscono alcuna certezza che l utilizzo di routine della DOT nei paesi a basso medio reddito possa aumentare la frequenza di guarigione o di completamento del trattamento nelle persone con tubercolosi. Non esiste una rigorosa evidenza che supporti la DOT per la profilassi dell infezione tubercolare latente. Al momento potrebbe essere invece opportuno discutere quali risorse devono essere indirizzate verso gli interventi che si sono dimostrati essere efficaci per migliorare l aderenza come, ad esempio, stimolare le motivazioni del paziente e offrire azioni di supporto, incentivi e attivare iniziative che contrastino il fallimento. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

19 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? Presa in carico del paziente ( case holding ) 2.1 I responsabili delle politiche sociali e sanitarie dovrebbero considerare il case holding come una misura centrale di salute pubblica (Raccomandazione forte) 2.2 Per assicurare una elevata adesione al trattamento, è essenziale che ciascun paziente venga seguito dall inizio al termine del trattamento, incluso il follow up in caso di trasferimento ad altro servizio, anche fuori regione, evento questo più frequente nel caso di pazienti immigrati (Raccomandazione forte). 2.3 Laddove necessario, è essenziale che i servizi sociali contribuiscano alla presa in carico dei pazienti con TB, anche prevedendo in fase di trattamento forme di accoglienza e accompagnamento sociale (Raccomandazione forte).

20 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? Figure dedicate alla gestione del caso ( case holding ) e mediatori culturali 2.4 I responsabili del trattamento della tubercolosi in persone immigrate devono assicurare modalità di gestione del caso che tengano conto delle specificità culturali (Raccomandazione forte): avvalendosi di servizi di traduzione e soprattutto di mediazione culturale; ove opportuno, si possono coinvolgere persone significative per il paziente, comunque nel rispetto dell obbligo di riservatezza. 2.5 Deve essere assicurato il collegamento fra le diverse strutture, servizi ed operatori coinvolti nella assistenza al paziente con TB, per assicurarne la gestione unitaria per tutta la durata del trattamento. I soggetti coinvolti devono agire in rete (ad esempio attraverso il modello del dispensario funzionale) (Raccomandazione forte). 2.6 Appare strategico il coinvolgimento delle organizzazioni e delle strutture non governative e di volontariato (Raccomandazione forte). 2.7 Deve essere assicurata una adeguata formazione del personale sanitario e sociale, coinvolto nei programmi di sorveglianza e controllo della TB (Raccomandazione forte).

21 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? Interventi per migliorare l adesione 2.8 I pazienti dovrebbero essere coinvolti nelle decisioni terapeutiche già al momento di inizio del trattamento sia per una forma di TB attiva sia per una infezione tubercolare latente. L importanza dell adesione al trattamento dovrebbe essere enfatizzata durante il colloquio con il paziente al momento di concordare la terapia (Raccomandazione forte). 2.9 I servizi che si occupano della cura della tubercolosi dovrebbero comunicare ad ogni paziente il nome dell operatore sanitario di riferimento e come contattarlo. Questo operatore dovrebbe promuovere l educazione sanitaria e facilitare il coinvolgimento del paziente per migliorare aderenza (Raccomandazione forte).

22 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 2.10 I servizi che si occupano della cura della tubercolosi dovrebbero prendere in considerazione i seguenti interventi per migliorare l aderenza al trattamento sia per le persone con malattia tubercolare attiva sia per coloro con infezione tubercolare latente (Raccomandazione forte): Facile accessibilità ai servizi sanitari interessati Semplificazione della terapia attraverso l uso delle associazioni di farmaci Gratuità, consegna diretta dei farmaci e definizione di piani terapeutici Pianificazione delle modalità di follow up del paziente per le visite successive, realizzata attraverso l integrazione tra tutte le figure e servizi interessati (medici ospedalieri, medici del territorio, dipartimento di sanità pubblica, centri di volontariato, ecc.) Definizione delle azioni da intraprendere in caso di mancata adesione (chiamata telefonica, lettere di richiamo, visita domiciliare coinvolgendo se necessario il mediatore culturale) Offerta di una azione di counseling e predisposizione e consegna di materiale informativo in lingua Promozione della gestione di un diario da parte del paziente Utilizzo di sistemi di monitoraggio dell assunzione dei farmaci (ad esempio il conteggio delle pillole mancanti, l esame delle urine, ecc.)

23 Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 2.11 In particolari gruppi di pazienti (scarsa aderenza in un precedente trattamento, soggetti senza fissa dimora, tubercolosi multiresistente) oppure qualora non siano stati efficaci gli interventi sopra elencati, è raccomandata la terapia direttamente osservata (Raccomandazione forte) La terapia direttamente osservata può essere attuata con diverse modalità (Raccomandazione forte): Le figure responsabili possono essere operatori sanitari o altre figure, quali ad esempio familiari. Nei pazienti già trattati o con tubercolosi multiresistente, è indispensabile l osservazione diretta dell assunzione del trattamento da parte di un operatore sanitario. Si raccomanda, ove possibile, la terapia direttamente osservata a domicilio del paziente o comunque in luoghi facilmente accessibili dal paziente.

24 RACCOMANDAZIONI: STRATEGIE DI CONTROLLO NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA (I) 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 2. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 3. Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati?

25 Programmi di screening in Europa Nel 2004, Coker ha pubblicato i risultati di una indagine condotta a livello europeo, sui programmi di screening esistenti nei diversi paesi, che ha coinvolto 26 dei 51 paesi europei. Nella maggior parte dei casi lo screening viene effettuato al momento dell ingresso nel paese e prevalentemente su rifugiati e richiedenti asilo. I pochi paesi che conducono programmi di screening anche di immigrati diversi dai rifugiati, in genere li svolgono attraverso servizi di comunità e non al momento dell ingresso nel paese. Per lo screening viene utilizzato prevalentemente l esame radiografico del torace; in bambini ed adolescenti (anche se la soglia di età è molto variabile da paese a paese) e nelle donne in gravidanza viene eseguito il test cutaneo alla tubercolina secondo Mantoux. Coker RJ, et al, Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(8):

26 Studi europei, studi (Olanda,2; Svizzera, 3; Gran Bretagna, 3; Norvegia, 1; Spagna 4; Italia, 1) 9/14 Screening all ingresso (5 su rifugiati, 2 su immigrati, 2 su Immigrati + Rifugiati) 5/15 Screening successivamente (tutti su immigrati) Test di screening: 9 Rx (ma bambini e donne TST); 4 TST + Rx; 1 solo TST

27 Studi europei,

28 Studi europei, La media dello resa per TB attiva nei 9 studi che riportano questa informazione è pari a 272,3/ (range / ). Se si aggiungono anche gli esiti fibrotici di TB (3 studi) lo yield è mediamente pari a 618/ (range ). La resa (yield) degli screening della infezione tubercolare latente varia da 31% a 46% (i cutpoint variano però da uno studio all altro)

29 Studi europei, Tre studi hanno riportato anche l incidenza di TB negli anni successivi all ingresso, allo scopo di valutare l efficacia di attività di follow up. L incidenza varia da 43 a 173/100.00, ma è molto più elevata nelle persone che all ingresso presentavano alterazioni radiografiche ( / ). Nel tempo la copertura dei programmi di screening si riduce significativamente.

30 Vantaggi Vantaggi e limiti degli screening di popolazione anticipazione diagnostica, con significative ricadute sia per il singolo (trattamento in fase precoce) che per la comunità (riduzione della circolazione del micobatterio tubercolare). se il rischio di tubercolosi è molto elevato il numero di casi da sottoporre a screening per identificare un malato si riduce notevolmente. Limiti copertura spesso limitata: selettivamente indirizzati a particolari categorie di immigrati (ad esempio rifugiati) per definizione alcune categorie di immigrati non sono identificabili all ingresso nel paese (immigrati illegali), per problemi organizzativi non si riesce a raggiungere tutta la popolazione bersaglio. il rischio di malattia tubercolare può rimanere elevato per molti anni (anche per viaggi nei paesi di origine)

31 Vantaggi e limiti degli screening di popolazione Limiti L adesione alla chemioterapia preventiva è in genere più bassa che non quella al trattamento antitubercolare della TB in fase attiva (adesione pari a 11 30%) Tra i paesi ad alto rischio (per i quali la resa dello screening è maggiore) vi sono spesso anche paesi con frequenza elevata di TB farmacoresistente (efficacia chemioterapia preventiva standard?).

32 Studi di costo efficacia Tre studi di costo efficacia di programmi di screening della malattia o dell infezione tubercolare, tutti condotti in Canada gli attuali programmi di screening con esame radiografico del torace hanno uno scarso impatto e non sono costo efficaci.. Il trattamento dell infezione tubercolare latente può richiedere misure coercitive per massimizzarne impatto e costo efficacia. Al contrario, la ricerca attiva dei contatti di caso, soprattutto nelle comunità etniche, è più costo efficace e meno intrusivo. In paesi a bassa incidenza, lo screening degli immigrati all ingresso ha un impatto limitato e non è costo efficace. (Dasgupta, 2005) l indagine dei contatti di caso ha consentito un risparmio netto di 815$ per ciascun caso prevalente di TB attiva identificato e trattato e di 2.186$ per ciascun caso futuro prevenuto... Al contrario, lo screening degli immigrati al momento della richiesta del permesso di soggiorno e i programmi di sorveglianza successivi sono meno costo efficaci, soprattutto per problemi di natura organizzativa. (Dasgupta, 2000) Nei giovani immigrati da paesi ad alto rischio, lo screening radiografico è relativamente poco costoso, mentre lo screening con test tubercolinico è molto più costoso. In immigrati da paesi a basso rischio, nessuna delle due strategie è costo efficace.. (Schwartzman K, 2000)

33 Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? Favorire l accesso ai servizi 3.1 Per le persone che richiedono un permesso di soggiorno in Italia e/o iscrizione all anagrafe, è utile al momento della richiesta del permesso/ iscrizione (Raccomandazione forte): Fornire informazioni sulla organizzazione del SSN, sulla necessità di iscriversi al SSN, scegliendo un Medico di Medicina Generale o per i bambini un Pediatra di Libera Scelta e sulla importanza della diagnosi precoce di alcune malattie, inclusa la tubercolosi. 3.2 Ogni operatore sanitario che svolge attività con immigrati dovrebbe incoraggiarli ad iscriversi al MMG (Raccomandazione forte). 3.3 E opportuno attivare campagne informative nelle comunità di immigrati, con la partecipazione di persone di riferimento della comunità stessa, con l obiettivo di promuovere un miglior accesso ai servizi e informare sui sintomi precoci di tubercolosi e sul rischio per le persone conviventi se la TB non viene diagnosticata precocemente. (Raccomandazione forte)

34 Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? Promuovere l offerta agli immigrati di una diagnosi precoce 3.4 E opportuno utilizzare tutte le occasioni di contatto degli immigrati con il servizio sanitario o con centri di volontariato, per informare sulla malattia (Raccomandazione forte). 3.5 I Medici di Medicina Generale (MMG) per ogni nuova persona iscritta proveniente da un paese ad alto rischio (incidenza stimata dall OMS >100 casi/ ) devono (Raccomandazione forte): informare sui rischi legati alla tubercolosi e sui sintomi iniziali di questa malattia; raccogliere l anamnesi tubercolare (precedente vaccinazione con BCG, malati di TB in famiglia) indagare sulla eventuale presenza di sintomi suggestivi di tubercolosi e se presenti proporre una radiografia del torace.

35 Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? 3.6 I Pediatri di Libera Scelta (PLS) per ogni nuovo bambino iscritto (inclusi i bambini adottati) nato in un paese ad alto rischio (incidenza stimata dall OMS >100 casi/ ) dovrebbero (Raccomandazione forte): informare sui rischi legati alla tubercolosi e sui sintomi iniziali di questa malattia raccogliere l anamnesi tubercolare (precedente vaccinazione con BCG, presenza di malati di tubercolosi in famiglia) indagare sulla eventuale presenza di sintomi suggestivi di tubercolosi e se presenti proporre una radiografia del torace proporre il test cutaneo e, se positivo, la terapia dell infezione tubercolare latente proporre la vaccinazione se appartenenti ad una comunità ad elevato rischio di TB.

36 Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? 3.7 Le raccomandazioni valgono anche per tutti coloro che lavorano in centri di assistenza sanitaria dedicati agli immigrati anche irregolari e che visitano persone immigrate recentemente da paesi ad alto rischio (>100 casi/ ). Durante le occasioni di contatto è proponibile eseguire la ricerca dell infezione tubercolare e della malattia nei soggetti asintomatici provenienti da paesi ad incidenza di tubercolosi >100/ e residenti in Italia da <5 anni, oppure provenienti dalle stesse aree e che vivono in condizioni socio sanitarie di emarginazione indipendentemente dall epoca di soggiorno oppure dopo un soggiorno prolungato (3 6 mesi) in paesi di origine ad alta endemia tubercolare (Raccomandazione debole): Il test di riferimento per la diagnosi di infezione tubercolare latente è il test tubercolinico con il metodo Mantoux (TST) (da considerare positivo se il diametro dell infiltrato è uguale o superiore a 10 mm a ore dall inoculazione; nei soggetti immunodepressi il test deve essere considerato positivo se uguale o superiore a 5 mm). Ove possibile può essere opportuno confermare la positività alla tubercolina con test basati sul rilascio di interferon gamma (TIG TB), soprattutto prima di somministrare la chemioterapia preventiva. Il test tubercolinico positivo richiede l esclusione della malattia attiva mediante esame radiografico del torace ed eventuali ulteriori indagini diagnostiche ritenute utili a confermare o escludere una diagnosi di tubercolosi. Se viene esclusa la malattia attiva, raccomandare la terapia dell infezione tubercolare latente nelle persone di età uguale o inferiore a 35 anni e nelle persone di qualsiasi età con coinfezione HIV.

37 Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? Ricerca dei contatti di caso di tubercolosi 3.8 La ricerca dei contatti di caso di tubercolosi rappresenta l attività di screening da considerare prioritaria nelle persone immigrate per (Raccomandazione forte): la sua costo efficacia; la possibilità di avere accesso alle comunità di immigrati in modo meno intrusivo; l elevata adesione al trattamento. Valutazione della efficacia nella pratica degli interventi 3.9 Ove si attivino programmi di ricerca attiva della malattia o dell infezione tubercolare, è opportuno programmare la rilevazione di dati che consentano di valutare nel tempo l efficacia nella pratica di questa attività (Raccomandazione di media forza).

38 RACCOMANDAZIONI: STRATEGIE DI CONTROLLO NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA (I) 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 2. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 3. Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? 4. Quali strategie sono efficaci per ridurre la conflittualità tra la popolazione autoctona e gli immigrati?

39 Quali strategie sono efficaci per ridurre la conflittualità tra la popolazione autoctona e gli immigrati? Un recente studio condotto negli USA su un campione di circa 30 mila soggetti ha proposto una rilettura del tema del conflitto in chiave di capitale sociale. Lo studio sottolinea come, in presenza di una crescente disomogeneità etnica, non sia tanto la conflittualità interrazziale a prevalere, quanto piuttosto la spinta alla disgregazione sociale, all isolamento, al disimpegno e alla sfiducia, non solo verso chi è etnicamente diverso, ma anche verso i propri simili. I risultati dell analisi condotta sul livello di fiducia verso quanti vivono nella propria area di residenza indicano che l eterogeneità etnica può essere un fattore ostativo della coesione sociale, a parità di altre condizioni. Per contrastare l isolamento e la disgregazione, appare necessario promuovere strategie che abbiano l effetto di ridurre la distanza sociale, agevolando i processi di integrazione, e di rafforzare la fiducia collettiva nelle istituzioni dello Stato. In questo senso, il capitale sociale può diventare chiave di lettura/orientamento/valutazione delle politiche pubbliche in favore dello sviluppo di nuove forme di organizzazione collettiva. Putnam, R.D

40 Quali strategie sono efficaci per ridurre la conflittualità tra la popolazione autoctona e gli immigrati? Ogni componente della società deve quindi contribuire al mantenimento, alla promozione e allo sviluppo del capitale sociale. Nello specifico impegno per contrastare la diffusione della tubercolosi, appaiono significative le modalità e soprattutto i messaggi scelti dal mondo medico e scientifico per informare l opinione pubblica di tale problematica. Ogni allarmismo infatti, producendo sospetto o paure, tensione e conflitto, riduce il capitale sociale e l efficacia degli interventi proposti. Putnam, R.D

41 RACCOMANDAZIONI: STRATEGIE DI CONTROLLO NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA (I) 1. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'accessibilità dei servizi sanitari da parte degli immigrati? 2. Quali strategie sono efficaci a migliorare l'adesione al trattamento della malattia tubercolare e/o dell infezione tubercolare latente da parte degli immigrati? 3. Sono costo efficaci programmi attivi di screening della infezione tubercolare latente e della malattia tra gli immigrati? 4. Quali strategie sono efficaci per ridurre la conflittualità tra la popolazione autoctona e gli immigrati? 5. Quale è il ruolo della vaccinazione nei bambini della popolazione immigrata?

42 Quale è il ruolo della vaccinazione nei bambini della popolazione immigrata? Uno studio pubblicato recentemente ha valutato l impatto di diverse politiche vaccinali nei confronti della TB e in particolare delle forme severe di malattia nell infanzia (la miliare e la meningite tubercolare) nei diversi Paesi con una prevalenza bassa o intermedia di malattia. Gli Autori concludono che: la vaccinazione generalizzata non è utile nei paesi con prevalenza di TB < 15/ e con incidenza di TB polmonare sputo positiva < 5/ In questi paesi è invece opportuno valutare in modo adeguato l applicabilità della vaccinazione a gruppi selezionati, perché la vaccinazione sembra essere molto favorevole in quelle situazioni in cui i gruppi ad alto rischio rappresentano almeno il 5% dell intera popolazione o quando la proporzione dei casi di malattia severa si concentra nei gruppi a rischio per oltre il 50%. Un programma di immunizzazione selettiva dovrebbe integrare il sistema di controllo della TB per assicurare standards elevati di cura nelle popolazioni ad alto rischio di malattia. Inoltre sottolineano che le decisioni di modificare i programmi vaccinali, dovrebbero essere prese dopo una attenta valutazione della situazione epidemiologica specifica di ogni Paese, ma anche sulla consapevolezza della capacità del sistema di sanità pubblica di indirizzare i propri sforzi verso una parte vulnerabile della popolazione. Manissero D, 2008

43 Quale è il ruolo della vaccinazione nei bambini della popolazione immigrata? Vaccinazione dei bambini immigrati da paesi ad alta endemia appartenenti a comunità a rischio 5.1 La vaccinazione con BCG dovrà essere effettuata: in neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora ogni altra misura, incluso l allontanamento del caso, sia fallita o impossibile da attuare. neonati e bambini di età inferiore a 5 anni nati in Italia, e pertanto non vaccinati con BCG, che si recano per lungo tempo (periodo superiore a 6 mesi) in un paese ad alta incidenza di endemia tubercolare o in neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, se appartenenti ad una comunità ad elevato rischio di tubercolosi 5.2 I servizi dovrebbero rendersi disponibili a fornire il vaccino, se richiesto dal paese in cui si reca il neonato o il bambino o per i neonati/bambini non già vaccinati e provenienti da aree dove il vaccino è obbligatorio.

44 Quale è il ruolo della vaccinazione nei bambini della popolazione immigrata? Sorveglianza della meningite pediatrica 5.3 Per valutare se sia opportuno attivare la vaccinazione selettiva di specifici gruppi di bambini, si raccomanda di esaminare attentamente i casi di meningite tubercolare in età pediatrica (età, provenienza, vaccinazione pregressa, contatto recente di caso).

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