Funzione alimentare e rigidita comportamentali: approccio ri - abilitativo

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1 Funzione alimentare e rigidita comportamentali: approccio ri - abilitativo Unità operativa complessa Neuropsichiatria Infantile Priverno, ASL Latina TNPEE Dott.ssa Giuseppina Marrocco

2 Alimentarsi significa: 1) Nutrirsi 2) Interagire con l ambiente e con gli individui 3) Benessere psicofisico, se questo avviene nella modalità più vicina alla normalità

3 Qualche definizione. Mangiare è una risposta complessa che consiste in una catena comportamentale che include: -Accettazione - masticazione -deglutizione di cibi o bevande I problemi o le difficoltà possono emergere in qualsiasi punto di questa catena (Gulotta Piazza, Patel, & Layer, 2005) Nei bambini che rifiutano particolari classi di cibi vi è una maggiore correlazione con il rischio di sviluppare problemi di salute nel corso della loro vita (Tiger & Hanley, 2006)

4 Selettività alimentare definizione. La selettività alimentare consiste in un anomalia dell alimentazione che comporta una forte rigidità nelle scelte alimentari, ossia l assunzione di un numero limitato di alimenti, spesso meno di cinque cibi, accompagnata da una scarsa accettazione di cibi nuovi da mangiare Il comportamento alimentare atipico è più frequente nei bambini affetti da autismo rispetto a bambini a sviluppo tipico.

5 La letteratura comportamentale. Gli studi che esaminano la prevalenza della selettività alimentare in bambini con disturbo dello spettro autistico hanno mostrato risultati contrastanti con una variabilità che va dal 13% al 87% -discrepanza nei tassi di prevalenza potrebbe essere dovuta al fatto che i diversi studi hanno utilizzato differenti metodologie -i differenti studi clinici abbiano analizzato tale CP senza una definizione standardizzata di ciò che si intende per selettività alimentare non è stata ancora raggiunta

6 La letteratura comportamentale. - schizzinosi nel mangiare - sono restii ad assaggiare cibi nuovi - hanno delle forti preferenze per alcuni cibi Di conseguenza un deficit sensoriale legato all alimentazione risulta essere l eccessiva selettività alimentare Sebbene l associazione tra un repertorio di cibo limitato e conseguentemente una dieta limitata ai pochi cibi scelti porti a pensare che i bambini con selettività siano a rischio a causa delle carenze nutrizionali, la letteratura scientifica a riguardo mostra che essi presentano quasi sempre un normale sviluppo staturo-ponderale senza evidenti segni di malnutrizione

7 Comportamento alimentare e autismo Molti bimbi con autismo manifestano comportamenti inadeguati legati all'assunzione del cibo La selettività alimentare consiste generalmente nell'assunzione di un numero limitato e/o il rifiuto di alcuni alimenti Innanzitutto e'necessario analizzare il tipo di selettività che per esempio potrebbe basarsi su particolari caratteristiche: -la consistenza: preferiscono cibi asciutti o secchi o semiliquidi -il colore: preferiscono tutto ciò che ha un determinato colore - la forma

8 La letteratura l intervento comportamentale sui disturbi alimentari si è focalizzata in particolare sulla manipolazione delle conseguenze (Ahearn et al., 1996): -la guida fisica -il rinforzo positivo, -il rinforzo non contingente - l estinzione della fuga (Reed et al., 2004)

9 La letteratura.l intervento comportamentale In un numero minore di studi vengono descritte strategie basate sulla manipolazione degli antecedenti come: -l associazione di cibi preferiti e non preferiti con conseguente fading, uso di risposte ad alta probabilità di emissione per incrementare risposte a bassa probabilità di emissione Queste procedure sono spesso associate alla manipolazione delle conseguenze (Ahearn, 2003; Dawson et al., 2003)

10 La selettività alimentare causa problemi da un punto di vista medico (malnutrizione) e nella gestione quotidiana La causa di questa selezione di alimenti per categorie ancora non e'chiara ma alcuni studi mettono in evidenza un'ipotesi di un diverso "funzionamento" biologico che si tradurrebbe in una differente elaborazione dei sapori a livello corticale Altri studi si focalizzano invece su ipotesi secondo cui fattori sensoriali :colore, consistenza, temperatura), insieme a comportamenti rigidi e ripetitivi possano contribuire alla selezione di alcuni alimenti a discapito di altri.

11 Il rifiuto viene agito in modi diversi: -Attiva: ad esempio, piangendo, girando il capo, sputando il cibo, gettando utensili, mettendo in bocca gli involucri degli alimenti, aggredendo, abbandonando il proprio posto a tavola, tramite colpi di tosse e conati di vomito -passiva :ad esempio, serrando le labbra dinnanzi al cibo Tra le cause che comportano il mantenimento di problemi alimentari: Le condizioni ambientali

12 La prevalenza delle problematiche alimentari -concentrazione sui dettagli - la perseveranza - l impulsività - l evitamento di situazioni - stimoli nuovi - i deficit nelle abilità sociali - le allergie - le intolleranze alimentari (Ledford e Gast, 2006.)

13 La prevalenza delle problematiche alimentari Altre ricerche evidenziano una maggiore sensibilità dei quattro sensi, sensory sensitivity : -gusto - tatto -olfatto presenterebbero una soglia sensoriale più bassa; a ciò si aggiunge un maggiore abilità nel distinguere minimi cambiamenti di sapore e un alta probabilità di rifiutare alimenti non familiari, soprattutto frutta e verdura per la loro maggiore variabilità in aspetto e gusto (Coulthard et al., 2009)

14 Funzione o comportamento? Si parte dall osservazione al pasto per definire se il deficit è legato alla funzione oppure al comportamento..

15 Deglutizione e masticazione E un atto assai complesso, in parte volontario, in parte riflesso Richiede proprietà motorie raffinate: - Forza - Precisione - Velocità - Coordinazione (Unnia 1995)

16 Conseguenze dei Disordini della Funzione alimentare Ridotto introito alimentare Malutrizione e disidratazione Aspirazione di cibo e/o di liquido nelle vie respiratorie Disagio emotivo: viene meno il ruolo sociale dell alimentazione Maggior rischio di infezioni Alterazione dello sviluppo Maggior costo socio-sanitario, richieste di interventi assistenziali

17 OSSERVAZIONE DEL PASTO MODELLI DI ALIMENTAZIONE QUALE POSTURA MANGIA E/O BEVE CON IL BIBERON SUZIONE ORGANIZZATA USO CUCCHIAIO QUALE TIPO DI CIBI, CONSISTENZA MASTICA BEVE DAL BICCHIERE AUTONOMO RIFIUTO QUALE COMUNICAZIONE TEMPERAMENTO

18 OSSERVAZIONE DEL PASTO TONICITA SUZIONE REFLUSSO NASO- FARINGEO AFFATICABILITA ASPIRAZIONE ASPIRAZIONE ASSOCIATA ALL AFFATICABILITA TEMPI DI ALIMENTAZIONE CIANOSI, APNEA, BRADICARDIA

19 Da osservare durante il pasto Lentezza ad iniziare la deglutizione o ritardo nel deglutire: oltre i 5 secondi Stasi del cibo nelle guance Mancato coordinamento tra masticazione e deglutizione Episodi di tosse Morso ipovalido Ripetute deglutizioni per un piccolo boccone

20 Il trattamento Non nutritivo Sviluppa le abilità motorie orali e fornisce al bambino le esperienze sensoriali per sviluppare adeguate risposte agli stimoli Alimentare e nutritivo Fa uso di strategie e trattamenti direttamente con gli alimenti che possono essere modificati rispetto alla TEMPERATURA, alla CONSISTENZA e al GUSTO Nei disturbi dello sviluppo il trattamento è integrato: nutritivo e non

21 Modalità di alimentazione: alcuni accorgimenti Piccoli bocconi Introdurre il cibo lateralmente tra la guancia e l arcata dentale Attenzione all igiene orale e alla presenza di residui di cibo dopo il pasto

22 Sono difficili da deglutire: Pastina o riso Cibi che si sbriciolano Cibi secchi Cibi filamentosi, con semi, noccioli Liquidi sottili, come acqua Doppie consistenze [Rempel G. et al Dysphagia, 2005 Spring 20 (2) )

23 Bisogna tener conto: Postura: sia del bambino che del cargiver Dell abilità motoria Il comportamento del bambino L ambiente Qualità e consistenza dei cibi Ausili per imboccare

24 La terapia educativa abilitativa - esposizione alle esperienze sensoriali necessarie desensibilizzare il cavo orale - durante il mealtime, lavoro sui fasci muscolari con tono anomalo che ostacolano la funzione deglutitoria; - lavoro sulla forza, sul tono e sulla resistenza della muscolatura del tronco e del cingolo scapolare per una corretta postura in allineamento, del capo, del tronco e del bacino durante l alimentazione; - scelta e adozione di posture idonee ad una corretta alimentazione;

25 La terapia educativa e abilitativa All interno del setting: tenere conto di tutta la funzione della bocca: parlare, comunicare, masticare, deglutire; Integrare la coordinazione dei due emilati per favorire l autonomia nel pasto; Utilizzare feedback visivo ed uditivo per il controllo volontario della funzione masticatoria Utilizzare giochi di scambio per favorire la chiusura volontaria della bocca e diminuire (quando è presente) la scialorrea Favorire lo sviluppo armonico di tutte le aree dello sviluppo integrando la funzione alimentare

26 Trattamento riabilitativo Non nutritivo 1) Ha il compito di tenere abili e attive le strutture deputate alla funzione alimentare: uso di ciucci, tettarelle, posate, dita, giochi. 2) Sviluppa le abilità motorie orali e fornisce al bambino le esperienze sensoriali per sviluppare adeguate risposte agli stimoli.

27 Trattamento riabilitativo Nuritivo Fa uso di strategie e trattamenti direttamente con gli alimenti che possono essere modificati rispetto alla: TEMPERATURA CONSISTENZA GUSTO Ci sono bambini con ipersensibilità all interno del cavo orale, le temperature vanno modificate Vanno modificate lentamente per continuare a dare al bambino il piacere del pasto Le preferenze tra il dolce o il salato, va deciso insieme al bambino

28 ANALISI FUNZIONALE DESCRITTIVA questi comportamenti si mantengono perché spesso gli adulti danno attenzione (C) a comportamenti problema (B) che si manifestano durante il momento del pasto (A) in modo contingente: A B C L adulto presenta il cibo non gradito Il bambino batte le testa sul tavolo L adulto: 1) Toglie il cibo non gradito, rinforzo negativo 2) Propone cibo alternativo, rinforzo positivo

29 COSA FARE? non rinforzare comportamenti problema con funzione di "evitamento/fuga" non bisogna dare attenzione al bimbo o sostituire il cibo poco gradito con quello gradito quando il bimbo mette in atto un comportamento non desiderabile Estinzione:rinforzare il comportamento in modo differenziale. Altrimenti Il rischio e'che il bimbo possa imparare che "quando mamma o papà mi presentano il broccolo che non mi piace basta che sbatto la testa sul tavolo per ottenere la pasta con il sugo che preferisco"

30 COSA FARE? Estinzione:rinforzare il comportamento in modo differenziale Il rischio e'che il bimbo possa imparare che "quando mamma o papà mi presentano il broccolo che non mi piace basta che sbatto la testa sul tavolo per ottenere la pasta con il sugo che preferisco"

31 COSA FARE? Quando la selettività alimentare riguarda la consistenza del cibo FADING si basa sul graduale aumento della consistenza: dopo avere stabilito un livello di consistenza di partenza è un livello di consistenza finale (il nostro obiettivo) e'possibile aumentare gradualmente la densità del cibo

32 il training -scegliere inizialmente un alimento targhet che assomigli il più possibile a quelli già assunti dal bimbo; -creare attività divertenti e abbinare il cibo all'attività preferita (pairing stimulus stimulus). NB: Ricordiamo che questi sono soltanto dei suggerimenti generali e che ogni procedura va cucita su misura sul caso specifico.

33 selettività alimentare una proposta abilitativa: Il trattamento multi-step per l accettazione del cibo suddiviso in 5 macro-fasi 1. Variazioni nella modalità di preparazione del pasto. 2. Variazioni nella modalità di consumazione del pasto. 3. Variazioni della consistenza e del sapore del pasto. 4. Mangiare cibi solidi/masticare. 5. Variazioni della consistenza e del sapore dei cibi solidi.