La toracoscopia nello pneumotorace

Transcript

1 La toracoscopia nello pneumotorace

2 Là dove l uomo scorge un minimo d ordine, immediatamente ne suppone troppo F.Bacone Linee guida?

3 Come si ripara una camera d aria Come norma prudenziale è bene compiere una ispezione lungo tutta la superficie esterna della camera che potrebbe già fornire una precisa indicazione sulla causa che ha provocato la foratura. Poi si cerca di individuare il foro (di solito un soffio d aria che si percepisce avvicinando le labbra alla gomma o immergendo il copertone parzialmente gonfiato in una bacinella piena d'acqua: il foro sarà segnalato dalle bollicine prodotte dall'aria che fuoriesce). La si sgonfia completamente senza perdere la posizione del buco, magari cerchiandolo con un pennarello. All intorno dello stesso, dopo averlo pulito con la carta vetrata per rendere ruvida la superficie della camera, si spalma un leggero velo di mastice, si attende mezzo minuto e si applica la toppa tenendola premuta tra le dita con forza per qualche istante.

4 Pneumotorace = presenza di aria nello spazio pleurico con scomparsa della negatività endopleurica risultante in un grado variabile di collasso polmonare

5

6 PNEUMOTORACE SPONTANEO Marked practice variation exists in clinicians approaches to the management of spontaneous pneumothorax that is partially explained by differences between pulmonologists and thoracic surgeons MH Baumann, Chest 1997

7 PP Practicing pulmonologist AP Academic pulmonologist TS Thoracic surgeon

8 Toracoscopia Indicazioni elettive Diagnosi dei versamenti pleurici Pleurodesi Pneumotorace Empiema Biopsia polmonare

9 PNT:classificazione pnt spontaneo primitivo pnt spontaneo secondario pnt traumatico pnt iatrogeno

10 Si definisce PSP il pneumotorace che compare nei soggetti in cui non si evidenzia clinicamente o radiologicamente malattia pleuropolmonare Età: < 40 anni Alti e magri 10% familiare L incidenza è: M: 7,4-18/ F: 1,2-6/ Rapporto M/F : 5/1 Ospedalizzazione: 6/ Mortalità: 1/ anno

11 PSP La causa della rottura della bolla o bleb è spesso sconosciuta. non è correlata allo sforzo Situazione potenzialmente favorenti: abbassamento della pressione atmosferica durante il volo aereo manovra di Valsalva vomito tosse parto 87% a riposo 0% durante esercizio pesante inalazione di sostanze stupefacenti Bense, ERJ,1987

12 Un ruolo importante sembra acquisire in molti casi il fumo di sigaretta!!! Il rischio durante la vita di sviluppare pnt è 0,1 nei non fumatori contro il 12% dei fumatori Jansveld, BMJ,1975 Su 505 casi con pnx, raccolti da 4 studi, il 91 % erano fumatori. Il rischio di PSP strettamente correlato al n. di sigarette. 7 volte più alto nei fumatori lievi (< 12 sig/die) 21 volte nei fumatori moderati (13-22 sig/die) 102 volte nei forti fumatori (> 22 sig/die) Light RW. Pleural Disease. Ed Williams & Wilkins, 1995

13 Patogenesi ELC: lesioni elementari Il PSP è provocato dalla rottura di spazi contenenti aria all interno o immediatamente al di sotto della pleura viscerale. Questi spazi possono essere classificati come: BLEB translucida non vascolarizzata intrapleurica non comunicazione bronch. BOLLA opaca vascolarizzata intraparenchimale comunicazione bronch.

14 La bleb è una malattia pleurica La bolla è una malattia parenchimale

15 PNEUMOTORACE SPONTANEO PRIMARIO (PSP) Il meccanismo della formazione della BLEB è poco chiara. Le ipotesi più attendibili sono: un danno locale secondario ad ischemia e flogosi elevate forze di distensione durante alta negatività della pressione pleurica

16 PNEUMOTORACE SPONTANEO PRIMARIO (PSP) La formazione della bolla avviene a seguito della rottura alveolare secondaria a ostruzione bronchiale a valvola da flogosi od infezione. Un ruolo importante sembra acquisire in molti casi il fumo di sigaretta.

17 PSP: ELC La TC torace ha dimostrato la presenza di ELC in oltre l 80% dei pazienti con pnt contro il 20% dei gruppi controllo (non fumatori). Bense L, CHEST, 1993 TC più sensibile dell endoscopia Queste zone sono situate ai lobi superiori ed appaiono come aree localizzate di attenuazione parenchimale di diametro di 3 mm o più, delimitate o no da parete

18 Eziologia e patogenesi del PSP Studi istopatologici e al ME non hanno individuato rotture nelle ELC fino al 76% dei casi Vere rotture delle ELC nei pezzi operatori si sono trovate solo nel 25% dei casi La zona di rottura della pleura viscerale è localizzata al di fuori delle ELC nella maggioranza dei casi e allora dove? Pleural porosis, elastofibrosis, vicino alle ELC o in tutt altra zona dove non vi sono ELC

19 Via alternativa di passaggio di aria nel PSP Alveolar rupture into the peribronchovascular interstitium (Sahan, NEJM 2000) Enfisema sottocutaneo Pneumotorace Enfisema interstiziale Rottura alveolare Sistema bronco-vasale Pneumomediastino Embolia sistemica aerea Pneumopericardio Pneumoretroperitoneo Pneumoperitoneo

20 PSP: eziopatogenesi Bronchial hyperresponsiveness (Pieters, EurRespirJ 1999;14:521s) Distal airway inflammation (Cottin, EurRespirJ 1998;12:702-4; Schramel, EurRespirJ 1995;8:397s) Distal airway obstruction (Lichter, Thorax 1971;26:409-17; Tueller, Chest 1977;71:419-21) Bronchial anomalies (Bense, ARRD 1982;146:513-6 Physionomy Heredity (Puerto, JAmVetMedAss 2002;11:1670-4) Check-valve mechanism Pressure gradient Connective tissue quality Alveolar rupture Pleural porosity Visceral pleural air leak ELCs

21 Patogenesi : passaggio di aria dalla cavità uterina e dalle tube alla cavità peritoneale e quindi, attraverso il diaframma, al torace (legatura delle tube può portare a risoluzione) Pnt spontaneo Pnt catameniale età ds/sn recidive incidenza anni % 20% 95 % anni % 80% 5 %

22 Aspetti endotoracici in 65 casi di pnt catameniale Normale Blebs Endometriosi+blebs Endometriosi pleurica Endometriosi diaframmatica Perforazioni diaframma Endometriosi+perforazioni Blebs+perforazioni Revisione letteratura al % 35%

23 PNEUMOTORACE SPONTANEO SECONDARIO (PSS) Si definisce PSS il pneumotorace che compare nei soggetti in cui si evidenza clinicamente o radiograficamente malattia pleuropolmonare Età: > 40 anni Recidive / in BPCO

24 PNEUMOTORACE SPONTANEO SECONDARIO (PSS) patologia ostruttiva cronica broncopneumopatia cronica ostruttiva fibrosi cistica asma bronchiale patologia infettiva polmoniti batteriche pneumocystis carinii tbc patologia vascolare infarto polmonare neoplasia tumore polmonare patologia del tessuto connettivo linfangioleiomiomatosi sclerosi tuberosa sindrome di Marfan sindrome di Ehlers-Danlos patologia immunologica mesotelioma tumore metastatico polmonare patologia metabolica proteinosi alveolare farmaci e tossine chemioterapia radioterapia aerosolterapia con pentamidina istiocitosi X granulomatosi di Wegener sarcoidosi fibrosi polmonare idiopatica emosiderosi polmonare

25

26

27

28 PNEUMOTORACE & VOLO AEREO Nello screening pre-volo il pneumotorace DEVE essere considerato una condizione ad alto rischio incidenza non conosciuta patogenesi riduzione della pressione barometrica Raccomandazioni per il volo nei pazienti con malattia polmonare Controindicano o sconsigliano il volo le seguenti condizioni: 1. pneumotorace 2. cisti polmonare congenita accurata valutazione della tolleranza ad eventuale pneumotorace, n di recidive, etiopatogenesi (bolle di enfisema, traumatico, iatrogeno)

29 procedure diagnostiche procedure terapeutiche agoaspirazione transtoracica agoaspirazione transbronchiale Bio. transbronchiale polmonare agoaspirazione della mammella 24% 10% toracentesi cateteri ven. centrali ventilazione meccanica pressione positiva inserzione di pacemaker biopsia epatica intubazione tracheale colonscopia Agopuntura biopsia pleurica Ventilazione meccanica Pneumotorace iatrogeno 20% 22% 8 % 7%

30

31

32

33 Pnt: classificazioni endoscopiche Classificazione bolle secondo REID Classificazione bolle secondo WAKABAYASHI I II Superficiale Stretto impianto Assenza vasi e/o trama Superficiale Largo impianto Presenza vasi e/o trama Bleb Bolla I II Sottopleurica < 1 cm Intraparenchimale >1 cm Lume unico, diametro vario, Assente comunicazione br. Agglomerato di bolle III Profonda Largo impianto Presenza vasi e/o trama III Diametro vario Numerose comunicazioni br.

34 PSP: Incidenza ELC con tecniche invasive

35 Pneumotorace spontaneo Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Polmone endoscopicamente normale Aderenze pleuro-polmonari Bolle e blebs piccole (< 2 cm.) Bolle e blebs voluminose (> 2 cm.) Classificazione di Vanderschueren

36 Stadio 1 Stadio 3 Stadio 2 Stadio 4

37 Pneumotorace spontaneo Vanderschueren Boutin Personale Stadio I 40% 30% 33% Stadio II 12% 12% 7% Stadio III 31% 41% 43% Stadio IV 17% 17% 17% Frequenza quadri endoscopici

38 PNEUMOTORACE SPONTANEO TORACOSCOPIA : vantaggi Consente di valutare l entità, la sede e l estensione delle lesioni polmonari scegliere ed attuare il tipo di trattamento strategicamente più adeguato Può concludersi con una pleurodesi efficace

39

40 Nd YAG Laser PSP: gestione Talc Slurry Thoracotomy Primary Spontaneous Aspiration Observation Iatrogenous Pleural abrasion Oxygen Bullectomy VATS? Thoracoscopy?? Secondary Spontaneous First Episode? Recurrence Chest tube drainage Fibrin glue Talcage Traumatic Tetracyclin pleurodesis Talc pleurodesis

41 PSP: Trattamento Riportare il polmone a parete Impedire le recidive

42 PSP: trattamento Il trattamento è indicato nei pnt ampi (>2-3cm e/o nei pazienti sintomatici); negli altri osservazione consensus statement (Baumann, Chest 2001;119:590602) Ampiezza: indice Light Trattamento iniziale pnt Osservazione No dispnea < 2 cm Aspirazione Si dispnea >2cm Drenaggio BPCO >50 anni Aspirazione >2,5L Vpl associato Size PTX (%) = (1 - D L 3 D H 3 ) x 100

43

44

45 PSP: indicazioni al trattamento invasivo Pnt recidivo o persistente Fistola bronco-pleurica (drenaggio >7gg) Emopneumotorace Pnt bilaterale 1 episodio pnt controlaterale Professioni a rischio

46

47 VERY GOOD CONSENSUS PSP minimo e stabile Osservazione PSP completo stabile Piccoli cateteri PSP completo instabile Drenaggio intercostale Fistola br-pl Se >4gg CH o pleurodesi Prevenzione recidive Al secondo episodio Toracoscopia+pleurodesi Bullectomia con stapler No consensus su Talco No consensus su TC

48 PNT minimo e/o incompleto Aspirazione con agocannula Riposo incompleto sintomatico nel primo episodio iatrogeno/accidentale completo, asintomatico a riposo, senza BPCO (sec. B.T.S. ) dopo ore dall insorgenza successo 60-70% non riduce % di recidive incompleto asintomatico o paucisintomatico nel primo episodio O2 alti flussi gestione ambulatoriale

49 PNT: drenaggio con tubo intercostale in caso di insuccesso dell aspirazione discontinua con agocannula > 50 anni (?) pressoché sempre nel PSS nello pneumotorace completo sintomatico non riduce % di recidive a caduta

50 PNT: diametro del tubo intercostale Non vi sono evidenze che un tubo di diametro ampio (20-24 F) sia più appropriato di un tubo di piccolo diametro (10-14 F) L iniziale uso di un tubo di largo diametro non è raccomandato, anche se è necessario aumentarne il calibro quando vi sia persistente perdita d aria (B) BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl III):39-52

51 Analisi di 75 casistiche RIPOSO DRENAGGIO TETRA TALCO CHIRURGIA 912 Pz Pz. 202 Pz. 505 Pz Pz. 28% 21% 20% 7% 1%

52 Pnx: efficacia dei trattamenti Noppen, Schramel Eur Respir Mon 2002 N. pz Recidive Terapia conservativa Tetracicline Talco slurry Talco poudrage VATS Chirurgia % 14% 8% 8% 4% 1,5%

53

54 PSP : recidiva recurrence rate (RR) dopo il 1 episodio %, media ± 30 % (Schramel, Eur Respir J 1997;10:1372-9; Tschopp et al, Eur Respir J 2002;20:1003-9; Noppen et al, AJRRCCM 2002;165:1240-4) la recidiva compare più frequentemente < 2 anni (Light, JAMA 1990;264: ), ma può avvenire più tardi (Ruckley, Thorax 1966;21:139-44) dopo la 1 recidiva, l incidenza a successivi episodi sembra aumentare (62% al 2, 83% al 3 ) (Gobbel, JTCVS 1963;46:331-45), e può essere legata all età (Noppen, J Bronchol 2002;9: )

55 PSP: sede della perdita d aria Molti PSP hanno bolle...ma in quanti casi sono le bolle che perdono aria? 3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117: ) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz, Ann Thor Surg 2000;70:253-7) non tutti PSP hanno una bolla con perdita d aria non tutti PSP hanno le bolle ( 35% tipo 1)

56 Si può discutere sulla necessità della bullectomia perché in gran parte dei casi le bolle non sono la causa attuale dello pneumotorace F. Schramel, ERJ 1998 PNT: discussione

57 eccetto PSP: recidiva consensus statement (Baumann, Chest 2001;119: ) Poichè 2/3 di tutti i pazienti non presentano recidiva, il trattamento di prevenzione è indicato SOLO dopo la 1 recidiva 1. se il paziente preferisce un immediato trattamento aggressivo (ma spesso non necessario) pleurodetico, dopo una dettagliata informazione che: la maggior parte dei pazienti NON hanno recidiva la recidiva NON è prevedibile nel singolo pz 2. personale di volo (Aviat Environ Med 1994;65:1128-9)

58 PSP : recidiva La recidiva è indipendente dal trattamento se non viene effettuata una pleurodesi La SISTEMATICA bullectomia in tutti i pts NON deve essere effettuata per prevenire le recidive: non aggiunge alcun vantaggio alla pleurodesi è ad alto costo è a più alta mobilità/mortalità vs la sola pleurodesi (talco) la bolla non è necessariamente la sede della perdita d aria in tutti i pts!

59 PSP: recidiva La pleurodesi da sola è più efficace che la bleb/bullectomia da sola La pleurodesi riduce le recidive quando aggiunta alla bleb/bullectomia I risultati a lungo temine del talcaggio toracoscopico senza bleb/bullectomia sono simili a quelli con pleurodesi con bleb/bullectomia Questi dati suggeriscono che è la pleurodesi e non la bleb/bullectomia il vero intervento che previene la recidiva Noppen, COPM, 2003

60

61 PSP: sede della perdita d aria Videothoracoscopic appearance of first and recurrent pneumothorax Janssen JP et al. Chest 1995; 108: pazienti: 61 (74%) 1 episodio; 21 (26%) recidiva Conclusioni: non ci sono differenze tra i quadri endoscopici di pazienti con 1 episodio o recidiva di pnx pazienti senza alterazioni macroscopiche (toracoscopia e/o TC) hanno la stessa probabilità di recidiva di quelli con bolle o blebs la recidiva dopo il 1 episodio di pnx non viene predetta dal quadro toracoscopico

62 PNEUMOTORACE SPONTANEO La pleurodesi chirurgica mediante pleurectomia in VATS dà i risultati migliori La pleurodesi chimica con talco è una buona alternativa F. Schramel, ERJ 1998

63

64 PNEUMOTORACE SPONTANEO Studio prospettico di confronto fra drenaggio pleurico e talcaggio toracoscopico C. Boutin 1, C.T. Bolliger 2, L. Delaunois 3, P. Driessen 4, J.P. Janssen 5, G.P. Marchetti 6, G. F.Tassi 6, J.M. Tschopp 7 1 Hôp. Conception Marseille-F., 2 Kantonsspital Basel -CH, 3 Mt-Godinne Yvoir-B, 4 DIZ Geel-B, 5 CWZ Nijmegen-NL, 6 Brescia-I, 7 CVP Montana- CH

65 STUDIO MULTICENTRICO EUROPEO Analisi costo-efficacia del talcaggio toracoscopico vs drenaggio pleurico in 7 centri europei. Durata dell ospedalizzazione e del drenaggio. Incidenza delle recidive. Complicazioni. METODI Toracoscopia e pleurodesi con talco in anestesia locale. Drenaggio pleurico. Analisi dei costi. Follow -up: 1, 6, 12, 18, 24 mesi

66 RISULTATI Talcaggio Drenaggio Drenaggio (gg) Ospedale (gg) Follow-up (m) 18+9 (1-24) 19+7 (1-24)

67 STUDIO MULTICENTRICO EUROPEO % *p<.01 * n=3/61(5%) Talcaggio n=13/47 (28%) Drenaggio Recidive

68

69

70

71

72 J Heart Lung Transplant 2005;24:865-9 no difference in surgical outcome after LTx previous pleural procedure no contraindication

73 TALCAGGIO sicurezza nel pnt VISKUM ( 89) : 99 Pz. trattati nel periodo per pnt : NESSUNA SEQUELA TARDIVA LANGE ( 88) : 75 Pz. trattati per pnt e studiati dopo a. : LIEVE RESTRIZIONE VOLUMI POLMONARI Nessun caso di mesotelioma Nel pneumotorace spontaneo la pleurodesi con talco ha uno scarso impatto sulla funzione respiratoria, anche a lungo termine (22-35 aa di follow-up): quadro restrittivo di grado lieve con una riduzione media della TLC 89% v.t. (Lange, Thorax 1988 Jul;43(7):559-61; Tschopp, Thorax 1997;52: )

74 1065 PSP patients treated with VATS talc poudrage in 10 years Recurrence rate was 2.3% in stage I/II PSP (talc only) and 1.3% in stage III/IV PSP (talc + blebs stapling). No ARDS, empyema, RF or death. PFT assessed in 50 patients at 5 years: no differences in FEV1, TLC, RV and DLCO compared to patients treated with CT only.

75 Pnt iatrogeno: trattamento nessun trattamento va attuato in caso di asintomaticità o di ridotto collasso del polmone: < 30% (follow-up) aspirazione con tubo intratoracico o con catetere sottile (pleurocath, smaller bore catheter) se: sintomatico con collasso polmonare > 30% con comorbosità polmonare (enfisema polmonare) se non vi è spontanea risoluzione L aspirazione con catetere sottile (collegato a valvola di Heimlich) è il trattamento di scelta smaller bore catheter: Ø < 14 Fr

76 1 EPISODIO PNEUMOTORACE SPONTANEO incompleto RIPOSO ASPIRAZIONE completo DRENAGGIO RECIDIVA TORACOSCOPIA RISOLUZIONE NO TERAPIA SI TORACOSCOPIA MEDICA 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO VATS 4 TIPO talcaggio aspirazione talcaggio talcaggio abrasione pl. coagulazione di bolle bullectomia pleurectomia abrasione pl. talcaggio

77 Talcaggio inefficace

78

79