Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex

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1 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex Pazienti e procedure chirurgiche 3

2 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex Pazienti e procedure chirurgiche 3

3 Con il contributo incondizionato di MSD Italia S.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Coordinamento editoriale: Arianna Ribichesu Progetto grafico: Daniela Manunza Tutti i diritti riservati. Copyright 2015 Lungotevere Michelangelo, Roma

4 INDICE Introduzione 5 Chirurgia ORL in day surgery Protocollo di gestione anestesiologica per FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) in regime di day surgery 21 Andrea Luigi Ambrosoli, Andrea Crespi, Luisa Fedele, Mirko Binda Christian Lanza, Luca Guzzetti Protocollo di gestione anestesiologica per microlaringoscopia diretta in sospensione (MLSD) in regime di day surgery 24 Andrea Luigi Ambrosoli, Andrea Crespi, Stefania Turconi, Monica Sambuco Miriam Oggioni, Luca Guzzetti Chirurgia maxillo-facciale Protocollo di anestesia nel trattamento chirurgico dei traumi maxillo-facciali 26 Elisabetta Cerutti, Paola Rampa, Teodora Zabatta, Fabio Roccia, Guglielmo Ramieri 3

5 Indice Chirurgia tiroidea Protocollo anestesiologico nella chirurgia della tiroide 32 Giuseppe Columbo, Giulia Frasso Chirurgia cardiotoracica Protocollo di anestesia in cardiochirurgia con l uso dell analgesia peridurale 35 Aldo Manzato Protocollo di anestesia in chirurgia toracica 38 Aldo Manzato Chirurgia plastica Protocollo di anestesia generale e curarizzazione profonda durante mastoplastica additiva sottomuscolare 40 Emanuele Tomarelli, Luca Pecora, Luca Grassetti Chirurgia bariatrica Protocollo di anestesia in chirurgia bariatrica 44 Ramona Artini, Mariarosa Baldi, Pasquale D Onofrio Anestesia Opioid Free in chirurgia bariatrica 47 Germana Bichisao, Silvia Bettinelli, Laura Mariconti, Dario Bugada 4

6 Introduzione Introduzione Pazienti e procedure chirurgiche Sugammadex è un farmaco innovativo e senza analoghi, l unico che consenta, anche in situazioni fino ad oggi di difficile gestione, un completo, sicuro, rapido e predicibile recupero (reversal) della miorisoluzione indotta con paralizzanti aminosteroidei quali rocuronio e vecuronio. La struttura chimico-fisica della molecola (ciclodestrina di sintesi) ne condiziona un meccanismo d azione selettivo del tutto peculiare (Figura 1) e proprietà farmacologiche assolutamente specifiche. Alla selettività di azione di sugammadex si associano infatti: efficacia anche nel blocco muscolare profondo elevata tollerabilità (anche a dosi elevate) recupero immediato e completo, in pratica con azzeramento del rischio di curarizzazione residua (PORC, Post Operative Residual Curarization) e basso rischio di ricomparsa del blocco neuromuscolare rapido ripristino del rilascio di acetilcolina e nessuna interferenza con l acetilcolinesterasi nessuna necessità di ricorrere agli antagonisti muscarinici, di regola somministrati per prevenire gli effetti indesiderati tipici degli anticolinesterasici (neostigmina) adoperati per il reversal. Figura 1. Rappresentazione grafica del complesso sugammadex-rocuronio. Sugamma dex (host) cattura nella sua cavità lipofila il rocuronio (guest), in rapporto molecolare 1:1, mediante un processo di incapsulazione (o chelazione o complessazione o sequestro) per formazione di legami intermolecolari di natura essenzialmente elettrostatica. Sono visibili quasi tutte le otto code anioniche, aggiunte alla γ- ciclodestrina naturale nella fase di sintesi di sugammadex e che stabilizzano ulteriormente il complesso sovramolecolare. L affinità di legame è massima per il rocuronio ma resta comunque elevata e farmacologicamente efficace e sicura anche per il vecuronio, con minimo allungamento (pochi secondi) dei tempi di recupero. 5

7 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Nella prefazione al primo Pocket (1) di questa serie dedicata all impiego nella real life di sugammadex, la procedura anestesiologica è stata paragonata con originale intuizione ad un immagine grafica digitale che è oggi possibile personalizzare nel singolo paziente, modulando i numerosi pixel che la compongono. Il nuovo agente reversal ha di fatto aperto una nuova era nella modulazione della decurarizzazione, al punto che la combinazione sugammadex rocuronio vecuronio si va affermando come una triade vincente in grado di migliorare ulteriormente l efficacia, l efficienza e la sicurezza ( ) nel macrocosmo della sanità e nel microcosmo della sala operatoria (2). Come dimostra la mole crescente di evidenze sul suo impiego nella pratica clinica quotidiana, sugammadex emerge come un opportunità unica e irrinunciabile per centrare le caratteristiche di un protocollo ideale di anestesia (vedi box pagina 18) che soddisfa al meglio le esigenze del chirurgo, ma anche quelle più strettamente economiche del management ospedaliero. In sintesi, sugammadex si dimostra dunque vantaggioso per tutti gli attori della sala operatoria (vedi anche Pocket 1) (1): per l anestesista, che ha a disposizione un farmaco innovativo per un reversal efficace, ovvero completo, sicuro, rapido e predicibile (entro 3 minuti, mediamente più lento, fino a 4 minuti, in pazienti di età > 65 anni) (3) vale la pena citare, ad esempio, un recente studio osservazionale multicentrico nazionale in cui il tempo di recupero a TOFr 0.9 del blocco indotto con rocuronio si è confermato significativamente più breve con sugammadex rispetto alla neostigmina (media geometrica 2.2 e 2.7 minuti vs 6.9 e 16.2 minuti, rispettivamente, per blocco neuromuscolare moderato e profondo) (4) per il chirurgo, poiché la possibilità di un reversal rapido e predicibile consente all anestesista di mantenere una miorisoluzione adeguata, con paziente fermo, fino al termine dell intervento o, se richiesto, di sospenderla momentaneamente per aprire delle finestre di valutazione (ad es., in chirurgia laringea e in neurochirurgia) da notare, inoltre, che nelle procedure laparoscopiche una miorisoluzione più profonda, facilmente gestibi- 6

8 Introduzione le con sugammadex, consente di creare una camera di lavoro ottimale più ampia, con una visione migliore e un agevolata manovrabilità dello strumentario a più basse pressioni di pneumoperitoneo (fino a 6-8 mmhg vs mmhg abituali ) e senza dover incrementare il dosaggio di ipnotici e/o analgesici per il management ospedaliero, poiché la netta riduzione dei tempi del reversal con sugammadex fino a circa 60 minuti, rispetto alla neostigmina, in caso di blocco neuromuscolare profondo (5) ha un impatto favorevole sui costi legati all operatività della sala operatoria e del personale impegnato, medici compresi (6, 7). Sugammadex soddisfa dunque al meglio le esigenze convergenti dell anestesista e del chirurgo, consentendo di mantenere la miorisoluzione alla profondità richiesta dall operatore per tutta la durata dell intervento grazie alla rassicurante certezza per l anestesista della disponibilità di un reversal prevedibile, completo e rapido. Ed è pertanto significativo che, anche in un recente Position Paper della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) (8), siano state sollevate possibili questioni etiche e medico-legali sulla non disponibilità e/o il mancato utilizzo di sugammadex in una realtà quotidiana in cui il rischio PORC resta assolutamente non trascurabile e, di regola, sottostimato. In una recente revisione della letteratura (gennaio 2013-luglio 2014) (9) si confermano le innovative potenzialità di sugammadex in vari contesti operativi e anche in situazioni di non facile gestione anestesiologica. In particolare, l impiego di sugammadex con un reversal che, rispetto alla neostigmina, è più rapido (da tre ad otto volte) e sicuro (incidenza di PORC significativamente inferiore, di fatto azzerata) appare correlato con: una significativa minore incidenza di complicanze polmonari post-operatorie, soprattutto in pazienti a rischio come, ad esempio, quelli sottoposti a chirurgia bariatrica (10, 11) una minore incidenza post-operatoria di vomito e nausea (PONV, PostOperative Nausea and Vomiting) e anche di dolore (11, 12). Inoltre, sugammadex è una valida alternativa nella gestione di vie aeree dif- 7

9 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche ficili prevedibili (can ventilate, cannot intubate) o inattese (cannot ventilate, cannot intubate); si tratta di situazioni piuttosto frequenti in chirurgia otorinolaringoiatrica e in chirurgia bariatrica, o comunque nei soggetti obesi. Infine, gli eventi avversi da sugammadex sono assolutamente rari; sono segnalate reazioni allergiche (15 probabili casi), la cui incidenza non è tuttavia superiore a quella di altri farmaci anestesiologici, bloccanti neuromuscolari in particolare (9, 13). Nei precedenti Pocket 1 e 2 (1, 14) sono stati proposti protocolli operativi utilizzati nella real life da anestesisti qualificati e con competenze specifiche in ambiti chirurgici diversificati. In questo terzo opuscolo se ne presentano altri per le chirurgie già trattate (bariatrica, toracica, cardiaca, otoriloringoiatrica) e alcuni per specifici setting operativi (day surgery ORL, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia tiroidea, mastoplastica additiva). 8 Chirurgia bariatrica Il paziente obeso è una sfida per l anestesista, resa particolarmente impegnativa dalle comorbidità di regola associate e da condizioni che incrementano il rischio di vie aeree difficili; si segnalano, in particolare, la frequente coesistenza di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome) e l obiettività di un collo corto, con circonferenza aumentata e limitata flesso-estensione. In pratica, sono opportuni un rapido controllo post-induzione delle vie aeree (RSI, Rapid Sequence Induction/Intubation) e un blocco neuromuscolare profondo che assicuri condizioni operative ottimali al chirurgo (vedi Pocket 1). La RSI è indicata per la ridotta tolleranza all apnea e la conseguente tendenza alla desaturazione del paziente obeso, nonché per il rischio di aspirazione gastrica (15). In chirurgia laparoscopica il blocco profondo rende tra l altro possibile uno pneumoperitoneo a bassa pressione, minimizzandone gli effetti emodinamici, particolarmente deleteri in soggetto ad alto rischio cardiaco, e senza pregiudicare l operatività del chirurgo (16, 17). Nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica la combinazione rocuronio-sugam-

10 Introduzione madex appare quindi ideale, anche per la possibilità di uno scenario cannot intubate, cannot ventilate. Si consideri, inoltre, che nell obeso la PORC è particolarmente temibile a causa delle modificazioni anatomiche (ad es., accumulo di grasso) e funzionali delle alte vie aeree che ne riducono il lume e, conseguentemente, il flusso aereo. Infine, nella pratica clinica le dosi aggiustate di sugammadex per i pazienti obesi vengono calcolate sulla base del peso corporeo totale (TBW, Total Body Weight) (15). La combinazione rocuronio-sugammadex è utilizzata anche nei due protocolli qui proposti, per i quali si segnalano: l opportunità di mantenere il paziente in posizione semiseduta durante l osservazione post-operatoria in recovery room e del trasferimento in terapia intensiva post-operatoria (TIPO) di quelli con OSAS grave (in trattamento con CPAP notturna, Continuous Positive Airway Pressure ventilazione meccanica a pressione positiva continua nelle vie aeree), grave cardiopatia e/o grave broncopneumopatia (Artini Pocket 3); il ricovero in TIPO è altresì indicato per instabilità emodinamica, episodi di desaturazione nonostante ossigeno-terapia adeguata, ipercapnia e altre situazioni che rendano necessaria un assistenza ventilatoria di grado avanzato con intubazione oro-tracheale (Bichisao, et al. Pocket 3) l importanza in questi pazienti delle manovre di reclutamento alveolare da effettuare appena dopo l induzione, durante l intervento (in caso di disconnessioni dal ventilatore, ad esempio in caso di aspirazioni endotracheali) ed al termine dello stesso, prima del risveglio, salvo che alterazioni emodinamiche e/o respiratorie ne controindichino o ne impediscano l esecuzione (Bichisao, et al. Pocket 3) la possibilità di un anestesia opioid free con somministrazione di clonidina: 150 mcg per os 12 ore prima dell intervento, 150 mcg endovena in pre-sala (Bichisao, et al. Pocket 3); una recente metanalisi ha in effetti confermato che la somministrazione perioperatoria dell agonista selettivo dei recettori alfa2-adrenergici riduce nel post-operatorio l intensità del dolore e la necessità di oppioidi e anche la nausea (18). 9

11 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Chirurgia toracica Le specifiche problematiche anestesiologiche del paziente candidato a chirurgia toraco-polmonare (vedi anche Pocket 2) possono essere sintetizzate nella necessità di: un accurata valutazione preoperatoria della disfunzionalità respiratoria, della riserva polmonare e dei rischi correlati di complicanze, in particolare cardio-respiratorie, nell immediato post-operatorio un protocollo anestesiologico a minimo impatto emodinamico nel corso dell intervento chirurgico e, nel post-operatorio, sugli indici respiratori, così da facilitare una valida ripresa della ventilazione e dell espettorazione e garantire la possibilità di una precoce fisioterapia respiratoria. Per una pianificazione ottimale della procedura anestesiologica resta sostanzialmente valido l algoritmo di valutazione cosiddetto dello sgabello a tre gambe (19) (Figura 2) (Petrelli, et al. Pocket 2). Un ideale tecnica di anestesia a minimo impatto integra la ventilazione polmonare protettiva (PLV, Protective Lung Ventilation), con eventuali manovre di reclutamento alveolare, e preferibilmente un estubazione precoce in sala operatoria; in altri termini, nei pazienti toracici è opportuno un reversal rapido e completo (Vetrano, et al.; Buono, et al. Pocket 2), che è oggi possibile ottenere in tutta sicurezza con sugammadex, azzerando di fatto i rischi di PORC, che può avere effetti particolarmente deleteri in soggetti con funzionalità polmonare già compromessa per la patologia di base. Da notare che la combinazione rocuronio/sugammadex si è ulteriormente confermata sicura e rapidamente efficace (recovery time medio di 111 sec) in una recente serie di 10 pazienti miastenici sottoposti a timectomia allargata toracoscopica video-assistita (20). Da notare che nei miastenici, come in tutti i pazienti con neuromiopatie, gli effetti dei bloccanti neuromuscolari sono impredicibili, in particolare nella popolazione pediatrica, con conseguente incremento del rischio di PORC; per questo motivo erano di fatto controindicati in questi soggetti anche in epoca relativamente recente. La disponibilità di sugammadex rende la miorisoluzione più sicura anche in questi casi (21). Vale la pena segnalare l impiego della combinazione rocuronio/sugammadex 10

12 Introduzione Valutazione respiratoria preoperatoria sgabello a tre gambe (l asterisco indica il test più valido) Meccanica respiratoria Riserva cardiopolmonare Funzionalità parenchimapolmonare FEV1* (ppo> 40%) VO2 max* DLCO* (ppo > 40%) (>15 ml/kg/min) MVV, RV/TLC, FVC Salire scale (> 2 piani), PaO 2 > 60 Camminare per 6 minuti, SpO 2 sotto sforzo < 4% PaCO 2 < 45 FEV1: Forced Expiratory Volume in the 1st second o VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo). ppo: predicted or estimated postoperative values (valori postoperatori stimati). VO 2 max: maximal oxygen consumption (massimo consumo di ossigeno). DLCO: diffusing capacity or transfer factor of the lung for carbon monoxide (capacità di diffusione per il monossido di carbonio). MVV: Maximal Voluntary Ventilation (ventilazione volontaria massima). RV/TLC: Residual Volume expressed as percent of Total Lung Capacity (volume residuo espresso come percentuale della capacità polmonare totale). FVC: Forced Vital Capacity (capacità vitale forzata). PaO 2 : Partial pressure of oxygen in arterial blood (pressione parziale di ossigeno). PaCO 2 : Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (pressione parziale di anidride carbonica). SpO 2 : Peripheral capillary oxygen saturation (saturazione di ossigeno nel sangue arterioso capillare). Figura 2. Valutazione respiratoria preoperatoria in chirurgia toracica ( sgabello a tre gambe ; modificata da ref. 19). in broncoscopia operativa con strumento rigido. Un recente studio (22) prospettico randomizzato ha dimostrato una maggior soddisfazione nei pazienti così trattati rispetto a quelli in cui si era utilizzata succinilcolina, nei quali ultimi era più elevata l incidenza di fascicolazioni/mialgie post-operatorie. Nelle loro conclusioni, gli Autori dello studio sottolineano che la combinazione rocuronio/sugammadex può essere un alternativa da considerare per la broncoscopia rigida diagnostica/operativa, in particolare per procedure brevi e/o in presenza di comorbidità che controindichino la succinilcolina. 11

13 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Infine, nel protocollo di anestesia in chirurgia toracica qui presentato (Manzato Pocket 3) si segnala il posizionamento, in fase di preinduzione, di un catetere epidurale per l infusione, durante l intervento chirurgico, di sufenantil e levobupivacaina; spesso un unico bolo di oppioide è sufficiente per mantenere l analgesia. Cardiochirurgia Nel secondo Pocket di questa serie sono stati proposti protocolli di anestesia pediatrica per procedure di chirurgia cardiaca e di emodinamica cardiologica diagnostico-interventistica (Milella Pocket 2). Così come riportato nel Riassunto delle caratteristiche del Prodotto, nella popolazione pediatrica sugammadex è infatti raccomandato solo per l antagonismo di routine del blocco indotto da rocuronio in bambini e adolescenti di età compresa tra 2 e 17 anni. Il rapido e completo reversal ottenibile con sugammadex è comunque di estrema importanza nei pazienti pediatrici, che hanno una riserva respiratoria ridotta rispetto agli adulti e funzionalità organiche e di sistema in maturazione, e sono quindi esposti a un rischio maggiore di PORC (23). Inoltre, sugammadex è di grande aiuto in tutti quei casi dubbi, frequenti in cardiochirurgia (anche dell adulto), in cui il mancato od inadeguato ripristino della ventilazione spontanea sia difficile da dimostrare come riconducibile a profondità dell anestesia e/o della curarizzazione, oppure a cause relative alla patologia, alla procedura chirurgica o alle condizioni cardiocircolatorie del paziente (Milella Pocket 2). È ora qui presentato un protocollo di anestesia in cardiochirurgia dell adulto con impiego dell analgesia peridurale, che non è metodica standard in tale ambito ed è dichiaratamente proposta come esperienza personale (Manzato Pocket 3). Infine, si segnala una review sull impiego di sugammadex in cardiochirurgia (24), utile all anestesista dedicato soprattutto per le raccomandazioni cliniche che la completano. I possibili scenari di impiego di sugammadex sono: rescue reversal per intubazione/ventilazione fallita dopo normale induzione o RSI 12

14 Introduzione reversal alla fine dell intervento chirurgico per un immediata estubazione reversal per estubazione in terapia intensiva post-operatoria/rianimazione. Le raccomandazioni sono sintetizzate in alcuni punti chiave, genericamente validi anche per altri ambiti chirurgici, ovvero: l assoluta necessità di un monitoraggio obiettivo del blocco neuromuscolare in altri termini, la disponibilità di sugammadex non può sostituire la buona pratica clinica il potenziale aritmogeno della combinazione standard neostigmina/glicopirrolato, che resta un problema, soprattutto in cardiochirurgia, orientando la scelta verso sugammadex, in particolare nella fast-track surgery l importanza di evitare il sottodosaggio di sugammadex (< 2 mg/kg), che espone al rischio di una pericolosa ricurarizzazione da rebound la necessità di una immediata disponibilità di sugammadex per un eventuale rescue reversal (alla dose di 16 mg/kg). Day surgery ORL Il paziente otorinolaringoiatrico (ORL) è un altra sfida impegnativa, anche per l anestesista più esperto, considerando la varietà di procedure, l ampio range di età dei pazienti e, soprattutto, la difficoltà di gestione delle vie aeree propria di questo tipo di chirurgia (Giarratano Pocket 1). Nel paziente ORL può essere necessaria un intubazione col fibroscopio flessibile e in molti casi, sia in urgenza che in elezione, una RSI (Noli, et al. Pocket 1). Si consideri inoltre che il chirurgo chiede un livello adeguato del blocco neuromuscolare in altri termini, l immobilità del paziente fino al termine dell intervento, per operare con il minimo traumatismo tissutale e in tutta sicurezza in una zona tra l altro altamente riflessogena. In microchirurgia laringea funzionale, ad esempio, il rispetto della mucosa sana e delle strutture perilesionali è assolutamente necessario per prevenire aderenze da decorticazione e lesioni funzionali e, più in generale, per ridurre i tempi di guarigione. In chirurgia ORL un blocco neuromuscolare profondo e il reversal completo, sicuro e rapido garantito da sugammadex possono essere dunque determinanti per la gestione di vie aeree difficili e il successo del trattamento (25). 13

15 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Più in generale, va sottolineato che nella popolazione pediatrica le difficoltà inattese di gestione delle vie aeree sono di fatto piuttosto comuni. Difficoltà respiratorie di tipo funzionale (ad es., il laringospasmo) possono comunque essere risolte con una tempestiva miorisoluzione. L ipossia in corso di RSI, frequente nei bambini, può essere prevenuta con un adeguata anestesia, una miorisoluzione profonda e una ventilazione con maschera più gentile. In mani esperte, la gestione di vie aeree impedite (infiammazione, corpi estranei, reazioni allergiche, trauma) è possibile con ventilazione pallone/maschera con reservoir e laringoscopia diretta. Infine, nei casi più gravi di vie aeree oggettivamente difficili (traumi, malformazioni congenite, neoplasie, ecc.) sono richieste competenze e capacità altamente specifiche (26). In pratica, la miorisoluzione può risolvere molte impreviste difficoltà e oggi può essere indotta con maggior tranquillità, anche nel soggetto pediatrico, grazie alla disponibilità di un reversal rapido e sicuro con sugammadex; da notare che l impiego rescue di sugammadex non è approvato per la popolazione pediatrica ma, come riportato in letteratura (27), è certamente una possibile alternativa salva-vita in situazioni di emergenza. In questa serie sono stati già proposti specifici protocolli di anestesia in chirurgia otorilaringoiatrica anche pediatrica (Giarratano; Vallarino; Noli, et al. in Pocket 1 De Masi, et al. in Pocket 2). In questo terzo Pocket se ne presentano altri due (Ambrosoli, et al. Pocket 3) utilizzati per comuni procedure possibili anche in day surgery: la chirurgia endoscopica funzionale naso-sinusale (FESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery) la microlaringoscopia diretta in sospensione diagnostica (MLSD). In accordo con le più recenti linee guida (28), in entrambi i protocolli è prevista, per la prevenzione di nausea e vomito post-operatori (PONV), la somministrazione all induzione di desametasone (4 mg), associando un antagonista dei recettori di tipo 3 della serotonina (ondansetron 0,1 mg/kg) se sono presenti fattori di rischio (anamnesi positiva, genere femminile, non fumatore, somministrazione post-operatoria di oppioidi, durata dell intervento > 30 min in soggetti pediatrici, ecc.). 14

16 Introduzione Chirurgia maxillo-facciale Difficoltà di intubazione sono relativamente frequenti nei pazienti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale e la loro gestione anestesiologica richiede comunque specifiche conoscenze e capacità. Fondamentale è la valutazione preoperatoria delle vie aeree, che è più attendibile se si integra il classico test di Mallampati con altre misurazioni, quali le distanze tiro-mentoniera e sterno-mentale, l apertura inter-incisale, la visione della laringe alla laringoscopia (test di Cormack e Lehane) e altre ancora (29). Particolarmente impegnativa è la gestione, soprattutto in urgenza, del paziente con trauma oro-maxillo-facciale, nel quale come ribadito nella premessa allo specifico protocollo qui proposto (Cerutti, et al. Pocket 3) il fallimento dell intubazione ed il mancato controllo delle vie aeree sono i fattori più comunemente associati alla mortalità intra-operatoria. Se l intervento è differito, è possibile un miglioramento o anche la risoluzione dell edema, con conseguente migliore valutazione clinica delle vie aeree e una intubazione relativamente più facile. Da notare che il test di Mallampati quasi sempre non è applicabile per le limitazioni funzionali e le algie di cui il paziente soffre; è quindi opportuno informarlo che il traumatismo facciale impedisce una corretta valutazione delle vie aeree ed espone al rischio di intubazione difficile, con la necessità eventuale di risveglio post-induzione ed intubazione con fibroscopio. Se la valutazione preoperatoria depone per una probabile via aerea difficile, va comunque utilizzato il fibroscopio (con curarizzazione solo se richiesta) per l intubazione oro- o naso-tracheale, secondo indicazione del chirurgo. La somministrazione di sugammadex al dosaggio di 16 mg/kg è in ogni momento una valida exit strategy da situazioni di criticità. In caso di intubazione fallita e/o difficoltà, se possibile è opportuno differire di almeno 24 ore l intervento per permettere la stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente e la riduzione dell edema oro-faringeo conseguente al tentativo di intubazione. 15

17 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Chirurgia tiroidea Nel protocollo anestesiologico in chirurgia della tiroide proposto (Columbo, et al. Pocket 3) è opportunamente sottolineata la fondamentale importanza di alcune specifiche valutazioni preoperatorie, ovvero dello stato metabolicoormonale del paziente e delle caratteristiche morfo-anatomiche della patologia tiroidea da trattare. Si tratta, in altri termini, di verificare la possibile sussistenza di un rischio di crisi tireotossiche e di accertarsi, con l ausilio dell imaging e della consulenza otorinolaringoiatrica, della motilità delle corde vocali e dello stato dello spazio intercordale, oltre che della presenza di noduli tiroidei che possano dislocare o comprimere la trachea e/o il piano glottico interferendo con l intubazione. Se, nonostante una pianificazione accurata, l intubazione dovesse fallire, anche in questi casi sugammadex (16 mg/kg) rappresenta un efficace e sicura exit strategy che garantisce una rapida decurarizzazione anche da un blocco neuromuscolare profondo. D altra parte un blocco profondo e costante per tutta la durata dell intervento è fondamentale per il chirurgo, garantendogli le condizioni ottimali per una gestualità fine e sicura mirata a preservare l integrità dei nervi laringei inferiori (ricorrenti) e delle paratiroidi. Si consideri, inoltre, che il TOF sull adduttore del pollice non esprime la reale miorisoluzione di diaframma e muscoli laringei, che rispondono più rapidamente ai curarici e più rapidamente si decurarizzano (30), potendo quindi disturbare l operatività del chirurgo. D altra parte, la profondità del blocco neuromuscolare può interferire con un eventuale monitoraggio elettrofisiologico dei nervi ricorrenti in corso di tiroidectomia (30, 31), metodica utilizzata per una loro più agevole identificazione e, soprattutto, una più sicura salvaguardia. La disponibilità di sugammadex consente tuttavia, su richiesta del chirurgo, di aprire rapidamente delle temporanee finestre di valutazione della risposta nervosa. Inoltre, al risveglio, il reversal rapido e completo ottenibile con sugammadex appare fondamentale per una valutazione immediata dell integrità dei nervi ricorrenti: una curarizzazione residua, anche minima, può infatti inficiarne l attendibilità, considerando anche la possibile coesistenza di un traumatismo da intubazione delle corde vocali. 16

18 Introduzione Si segnala, infine, un recente e interessante case report (32) probabilmente il primo in letteratura di impiego della combinazione rocuronio/sugammadex in una paziente affetta da corea di Huntington sottoposta a chirurgia tiroidea. Nella paziente si è preferito evitare la neostigmina che, in combinazione con gli anticolinergici, può esacerbare i movimenti coreiformi. Chirurgia plastica Sulla base della tipologia e della costituzione della paziente, l intervento può essere realizzato posizionando la protesi dietro la ghiandola mammaria (mastoplastica additiva retroghiandolare) o dietro il muscolo gran pettorale (mastoplastica additiva sottomuscolare); varianti recenti sono il posizionamento sottofasciale (sopra il muscolo) e la dual plane (in parte sopra e in parte sotto il muscolo). La tecnica sottomuscolare, per la quale qui si propone un protocollo di anestesia generale e curarizzazione profonda (Tomarelli, et al. Pocket 3), prevede la creazione di una tasca per il contenimento della protesi e dunque lo scollamento del muscolo dalla parete toracica. Considerando anche le forze tensili in gioco, il blocco profondo crea le condizioni ottimali per l operatività del chirurgo, in particolare proprio nella fase di confezione della tasca sottomuscolare, che tra l altro di regola richiede la sezione di alcune inserzioni del gran pettorale (caudali/addominali e in parte anche sternocostali) (33). Anche in questo tipo di chirurgia sugammadex conferma le sue peculiari potenzialità, consentendo un rapido reversal del blocco neuromuscolare profondo al termine dell intervento. 17

19 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Un protocollo ideale di anestesia dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche: Facile applicazione Assicurare un completo controllo delle vie aeree evitando il rischio di aspirazione Assicurare un induzione ed un mantenimento dolci Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secrezioni Non comportare limitazioni temporali all operato del chirurgo Non comportare instabilità emodinamica Consentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ad es., laser) Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringospasmo Favorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevole e con paziente collaborante. 18

20 Introduzione Bibliografia 1. AA.VV. Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex - Pazienti e procedure chirurgiche, con prefazione di Antonio Corcione - Pocket 1. CIC Edizioni Internazionali, Roma Vincenti E. Rocuronium, Vecuronium, Sugammadex. Una triade vincente in sala operatoria. Wolters Kluwer Health Italy S.r.l., Milano Schaller SJ, et al. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidencebased review. Core Evid. 2013;8: Della Rocca G, et al. Reversal of rocuronium induced neuromuscular block with sugammadex or neostigmine: a large observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57 (9): Paton F, et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation. Br J Anaesth. 2010;105(5): Sacchi V, et al. Sugammadex nell antagonismo del blocco neuromuscolare in anestesia: profilo clinico ed economico. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici. 2009;10(3): Colombo GL, et al. Confronto tra sugammadex e neostigmina+glicopirrolato nel recupero da blocco neuromuscolare indotto per intervento chirurgico: una valutazione economica. Clinico Economics Italian Articles on Outcomes Research. 2012;7:1. 8. Della Rocca G, et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular bloking agents? Position Paper on Sugammadex use. Minerva Anestesiol. 2013; 79: Ledowski T. Sugammadex: what do we know and what do we still need to know? A review of the recent (2013 to 2014) literature. Anaesth Intensive Care Jan;43(1): Ledowski T, et al. Retrospective investigation of postoperative outcome after reversal of residual neuromuscular blockade: sugammadex, neostigmine or no reversal. Eur J Anaesthesiol. 2014; 31: Llauradò S, et al. Postoperative respiratory outcomes in laparoscopic bariatric surgery: comparison of a prospective group of patients whose neuromuscular blockade was reverted with sugammadex and a historical one reverted with neostigmine. Rev Esp Anestesiol Reanim Dec;61(10): Castro DS Jr, et al. Sugammadex reduces postoperative pain after laparoscopic bariatric surgery: a randomized trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24: Tsur A, et al. Hypersensitivity associated with sugammadex administration: a systematic review. Anaesthesia. 2014; 69: AA.VV. Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex - Pazienti e procedure chirurgiche - Pocket 2. CIC Edizioni Internazionali, Roma Carron M. Blocco neuromuscolare e pazienti particolari: Paziente obeso e miastenico. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma 2012 (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 16. Nguyen NT, et al. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg. 2005; 241(2): Carron M, et al. Laparoscopic surgery in a morbidly obese, high-risk cardiac patient: the benefits of deep neuromuscular block and sugammadex. Br J Anaesth. 2014; 113(1):

21 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche 18. Blaudszun G, et al. Effect of perioperative systemic α2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2012; 116(6): Slinger PD, et al. Preoperative assessment for pulmonary resection. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000; 14(2): Sungur Ulke Z, et al. Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57(6): Sonzogni R, et al. Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy in myasthenic children. Pediatr Rep. 2013; 5(1): e Ghezel-Ahmadi V, et al. Comparing patient satisfaction and intubating conditions using succinylcholine or low-dose rocuronium for rigid bronchoscopy: a randomized study. Thorac Cardiovasc Surg [Epub ahead of print]. 23. Meretoja OA. Neuromuscular block and current treatment strategies for its reversal in children. Paediatr Anaesth. 2010; 20(7): Hemmerling TM, et al. Sugammadex - a short review and clinical recommendations for the cardiac anesthesiologist. Ann Card Anaesth. 2010; 13(3): Ruggieri F. Blocco neuromuscolare e procedure chirurgiche: chirurgia otorinolaringoiatrica. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma 2012 (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 26. Engelhardt T, et al. A child with a difficult airway: what do I do next? Curr Opin Anaesthesiol. 2012; 25(3): Wołoszczuk-Gębicka B, et al. Two cases of the "cannot ventilate, cannot intubate" scenario in children in view of recent recommendations. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014; 46(2): Gan TJ, et al. Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014; 118(1): Tuzuner-Oncul AM, et al. Prevalence and prediction of difficult intubation in maxillofacial surgery patients. J Oral Maxillofac Surg Aug;66(8): Marusch F, et al. Influence of muscle relaxation on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. Br J Anaesth. 2005; 94(5): Han YD, et al. Dosage effect of rocuronium on intraoperative neuromonitoring in patients undergoing thyroid surgery. Cell Biochem Biophys. 2015; 71(1): Khan MH, et al. Anaesthesia and orphan disease: sugammadex in a patient with Huntington s disease undergoing thyroid lobectomy. Eur J Anaesthesiol. 2012; 29(12): Sim HB, et al. Anatomy and tensile strength of the abdominal head of the pectoralis major muscle in relation to transaxillary breast augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2013; 37(2):

22 Chirurgia pediatrica/orl Protocollo di gestione anestesiologica per FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) in regime di day surgery Andrea Luigi Ambrosoli, Andrea Crespi*, Luisa Fedele* Mirko Binda**, Christian Lanza**, Luca Guzzetti** Responsabile SSD Day Surgery - Ospedale di Circolo, Varese *Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione Università degli Studi dell Insubria, Varese **Dipartimento di Anestesia e Cure Pallative - Ospedale di Circolo, Varese Preoperatorio Identificazione del paziente e checklist sala operatoria. Controllo cartellino anestesiologico e consensi, rivalutazione anestesiologica e verifica digiuno preoperatorio Posizionamento CVP, iniziare terapia infusionale con cristalloidi: ml/kg (1) Premedicazione: midazolam mg/kg ev e antibioticoterapia 30 incisione chirurgica Intraoperatorio Monitoraggio: ECG, SpO 2, NIBP, BIS, EtCO 2, TOF. Induzione AG: - Fentanil 1-2 mcg/kg (remifentanil 0,15 mcg/kg/min - 0,25 mcg/kg/min) - Propofol 1-2 mg/kg (mantenimento 4-6 mg/kg/h) - Rocuronio 0.6 mg/kg (mantenimento boli con 0,15 mg/kg: monitoraggio TOF) Se utilizzo di TCI: - Propofol 2-6 mcg/ml (concentrazione plasmatica) - Remifentanil 2-8 ng/ml (concentrazione plasmatica) 21

23 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche IOT con tubo armato + VAM: - FiO % che garantisca SpO 2 96% - Vt 6-8 ml/kg (IBW) con PEEP 5 cmh 2 O Protezione oculare Mantenere valori di PA < del 20-30% rispetto al valore basale (compatibilmente con anamnesi del paziente) Analgesia intraoperatoria: paracetamolo 1 g ev, ketorolac 30 mg ev, lido caina 1,5 mg/kg (IBW)*. Considerare catapresan 2-3 mcg/kg in (2). Dose rescue: contramal 1 mg/kg + metoclopramide 10 mg in 100 ml soluzione fisiologica Prevenzione PORC: se TOF 1 sugammadex 2 mg/kg, 4 mg/kg se PTC = 1-2, se necessità di decurarizzazione immediata sugammadex 16 mg/kg (3). Prevenzione PONV: - presenza di fattori di rischio (4): desametasone 4 mg e ondasetron 0,1 mg/kg (all induzione) - assenza di fattori di rischio (4): desametasone 4 mg (all induzione). Post-operatorio Analgesia: paracetamolo 1 g a orari fissi, se VAS > 4 rescue therapy con ketorolac 30 mg ev o altro FANS per os, se possibile eventualmente contramal 1 mg/kg + metoclopramide 10 mg in 100 ml soluzione fisiologica endovena Monitoraggio parametri vitali Valutare dimissibilità utilizzando scale a punteggio (5) ed assicurarsi della presenza di un accompagnatore Consegnare al paziente lettera di dimissione (comprensiva di numeri utili in caso di urgenza) e informare sulle possibili complicanze post-operatorie. *IBW: Ideal Body Weight 22

24 Chirurgia ORL in day surgery Bibliografia 1. Vallet B, et al. Guidelines for perioperative haemodynamic optimization. Ann Fr Anesth Reanim Oct;32(10):e Bladszun G, et al. Effect of Perioperative Systemic 2 Agonist on postoperative morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology Jun;116(6): Della Rocca G, et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular bloking agents? Position Paper on Sugammadex use. Minerva Anestesiol Jun;79(6): Gan TJ, et al. Consensus Guidelines for the Management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg Jan;118(1): Moore JG, et al. Regional anesthesia and ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol Dec;26(6):

25 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Protocollo di gestione anestesiologica per microlaringoscopia diretta in sospensione (MLSD) in regime di day surgery Andrea Luigi Ambrosoli, Andrea Crespi*, Stefania Turconi*, Monica Sambuco**, Miriam Oggioni**, Luca Guzzetti*** Responsabile SSD Day Surgery - Ospedale di Circolo, Varese *Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione Università degli Studi dell Insubria, Varese **SSD Day Surgery - Ospedale di Circolo, Varese ***Dipartimento Anestesia e Cure Pallative - Ospedale di Circolo, Varese Preoperatorio Identificazione del paziente e checklist sala operatoria Controllo cartellino anestesiologico e consensi, rivalutazione anestesiologica e verifica digiuno preoperatorio Posizionamento CVP, iniziare terapia infusionale con cristalloidi dai ml/kg (1) Premedicazione: midazolam mg/kg ev e antibioticoterapia 30 incisione chirurgica. 24 Intraoperatorio Monitoraggio: ECG, SpO 2, NIBP, BIS, EtCO 2, TOF Induzione AG: - Alfentanil 7-15 mcg/kg (remifentanil 0,15 mcg/kg/min - 0,25 mcg/kg/min) - Propofol 1-2 mg/kg (mantenimento 4-6 mg/kg/h) - Rocuronio 0.6 mg/kg (mantenimento boli con 0,15 mg/kg: monitoraggio TOF) Se utilizzo di TCI: - Propofol 2-6 mcg/ml (concentrazione plasmatica) - Remifentanil 2-8 ng/ml (concentrazione plasmatica)

26 Chirurgia ORL in day surgery 1. IOT con tubo armato + VAM: - FiO % che garantisca SpO 2 96% - Vt 6-8 ml/kg (IBW) con PEEP 5 cmh 2 O 2. Protezione oculare 3. Analgesia intraoperatoria: paracetamolo 1 g ev, ketorolac 30 mg e.v. lidocaina 1,5 mg/kg (IBW)* se VAS > 4 contramal 1 mg/kg + metoclopramide 10 mg in 100 ml soluzione fisiologica 4. Prevenzione PORC: se TOF = 1-2 sugammadex 2 mg/kg se TOF = 0 e PTC = 1-2 sugammadex 4 mg/kg, se necessità di decurarizzazione immediata sugammadex 16 mg/kg (2) 5. Prevenzione PONV: - presenza di fattori di rischio (3): desametasone 4 mg e ondasetron 0,1 mg/kg (all induzione) - assenza di fattori di rischio (3): desametasone 4 mg (all induzione). Post-operatorio Analgesia: paracetamolo 1 g a orari fissi, se VAS > 4 rescue therapy con ketorolac 30 mg ev o altro FANS per os se possibile eventualmente contramal 1 mg/kg + metoclopramide 10 mg in 100 ml soluzione fisiologica endovena Monitoraggio parametri vitali Valutare dimissibilità utilizzando scale a punteggio (4) ed assicurarsi sulla presenza di un accompagnatore Consegnare al paziente lettera di dimissione (comprensiva di numeri utili in caso di urgenza) e informare sulle possibili complicanze post-operatorie. *IBW: Ideal Body Weight Bibliografia 1. Vallet B, et al. Guidelines for perioperative haemodynamic optimization. Ann Fr Anesth Reanim Oct;32(10):e Della Rocca G, et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular bloking agents? Position Paper on Sugammadex use. Minerva Anestesiol Jun;79(6): Gan TJ, et al. Consensus Guidelines for the Management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg Jan;118(1): Moore JG, et al. Regional anesthesia and ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol Dec;26(6):

27 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Protocollo di anestesia nel trattamento chirurgico dei traumi maxillo-facciali Elisabetta Cerutti, Paola Rampa, Teodora Zabatta Fabio Roccia*, Guglielmo Ramieri* Azienda Ospedaliero-Universitaria, Città della Salute e della Scienza di Torino SSCVD Anestesia-Rianimazione 6 *SCU Chirurgia Maxillo-facciale 26 Introduzione Nei Paesi occidentali le lesioni traumatiche rappresentano la terza causa di morte in tutte le fasce di età e la causa principale di morte al di sotto dei 45 anni. I tre quarti (72%) delle lesioni mortali e più della metà di quelle non letali (56%) colpiscono il sesso maschile. Una sostanziale percentuale di questi pazienti presenta lesioni maxillo facciali, che possono essere isolate o in combinazione con altre gravi lesioni, solitamente craniche, ortopediche e a carico della colonna cervicale. La gestione anestesiologica delle fratture del distretto oro-maxillo-facciale può rappresentare un importante sfida per chi si confronta con questo tipo di patologia. A seconda della popolazione studiata, l epidemiologia del trauma maxillo-facciale varia a seconda del tipo, della gravità e dei meccanismi che producono la lesione. Le cause principali sono rappresentate da episodi di violenza interpersonale, cadute accidentali, incidenti autostradali, sportivi o sul luogo di lavoro e colpiscono soprattutto soggetti di sesso maschile fra la seconda e la quarta decade di età. Le fratture che ne derivano interessano innanzitutto la mandibola (con possibile presenza di lesioni a carico di elementi dentari quali lussazioni e/o fratture coronali), il complesso orbito-zigomatico-mascellare e la piramide nasale (spesso associata a gravi epistassi post-traumatiche).

28 Chirurgia maxillo-facciale Il gold standard nel trattamento delle lesioni maxillo-facciali consiste nella riduzione e fissazione dei segmenti ossei fratturati mediante osteosintesi con placche e viti in titanio e viene eseguito in anestesia totale. Gestione anestesiologica Nel paziente con trauma maxillo-facciale il fallimento dell intubazione ed il mancato controllo delle vie aeree sono i fattori più comunemente associati alla mortalità intraoperatoria dei pazienti. Un attenta valutazione preoperatoria, l esperienza dell anestesista, la conoscenza di presidi alternativi alle tecniche classiche di intubazione e il loro corretto impiego, sono fattori importanti per migliorare la gestione di una via aerea che si presenta presumibilmente difficile. L intervento chirurgico può essere concomitante all evento traumatico o differire di alcune ore o giorni, secondo i protocolli istituzionali che tengono in considerazione il tipo di trauma, le condizioni cliniche preoperatorie e l edema facciale che il paziente presenta. Se l intervento è differito rispetto al momento del trauma si può avere in alcune situazioni un miglioramento o risoluzione dell edema, permettendo una migliore valutazione clinica delle vie aeree e una più facile intubazione. Valutazione preoperatoria incentrata sulla gestione delle vie aeree del paziente mediante: anamnesi mirata (pregresse intubazioni difficili, BMI, OSAS) (Score STOP BANG individua il rischio di OSAS elevato o basso) ispezione collo, faccia, profilo del paziente, edema volto valutazione della difficoltà di ventilazione in maschera del paziente. Secondo la scala di Han et al., sono previsti 4 gradi di difficoltà. Il grado 3 prevede una ventilazione difficile (inadeguata o che richiede due operatori) con o senza curaro; il grado 4 prevede l impossibilità di ventilazione manuale con o senza miorilassanti valutazione indici predittivi di intubazione difficile (distanza interdentale, distanza mento-tiroide, distanza mento-ioide, distanza mento-giugulo, upper-bite test, motilità e circonferenza del collo, Mallampati*) 27

29 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche score di el-ganzouri (apertura della bocca, distanza tiro-mentoniera, Mallampati, movimento del collo, prognatismo, peso corporeo, anamnesi di intubazione difficile). Se lo score ha un punteggio > 4 l intubazione difficile mediante laringoscopia diretta è probabile. Se lo score è < 4 l intubazione difficile sarà improbabile presenza di lesioni cervicali. * Il test del Mallampati quasi sempre non è applicabile a causa di limitazioni funzionali e algie che il paziente presenta e quindi rende incompleta la valutazione del rischio di ventilazione ed intubazione difficile. Durante la visita anestesiologica si ottiene il consenso del paziente all utilizzo delle tecniche di intubazione sotto esposte precisando che il traumatismo facciale impedisce una corretta valutazione delle vie aeree ed espone al rischio di intubazione difficile con la necessità eventuale di risveglio post-induzione ed intubazione con fibroscopio. Monitoraggio: ECG a tre derivazioni, SpO 2, NIBP, IBP se necessaria, end tidal CO 2, NMT (TOF). 28 Induzione In base alla valutazione preoperatoria del paziente ed alla previsione di difficoltà o impossibilità di assistere il paziente in maschera garantendo un adeguata ventilazione, si applicano due diversi protocolli anestesiologici. Se il paziente presenta criteri di intubazione difficile possibile o probabile, ma la ventilazione manuale è consentita, si procede all induzione dell anestesia e ad intubazione mediante laringoscopia diretta o mediante videolaringoscopio. Si procede ad intubazione oro o naso-tracheale su indicazione del chirurgo maxillo-facciale in base alla tipologia di frattura da trattare chirurgicamente. Presidi alternativi, quali la maschera laringea Fast-trach che richiede un approccio orale, sono utilizzati in caso di insuccesso dell intubazione tracheale con lo scopo di mantenere pervia la via aerea e garantire un adeguata ossigenazione del paziente. Nel caso in cui il paziente presenti all esame obiettivo i criteri predittivi di via

30 Chirurgia maxillo-facciale aerea difficile, si opta per intubazione con fibroscopio a paziente sveglio in respiro spontaneo, previa anestesia locale con ossibuprocaina cloridrato all 1%. Il protocollo farmacologico è qui di seguito illustrato. Possibile via aerea difficile in paziente ventilabile Laringoscopio-Videolaringoscopio Via aerea difficile Fibroscopio Preossigenazione in maschera FiO 2 Ossigenazione con cannula nasale 100% 5 min 3-5 l/min Midazolam 0,015-0,025 mg/kg Remifentanyl TCI CeT 4 ng/ml Ketamina 0,3 mg/kg Desametasone 0,05-0,1mg/kg Propofol 1,5-2,5 mg/kg Rocuronio 0,5-0,6 mg/kg Midazolam 0,025 mg/kg Remifentanyl TCI CeT 1,5-2,5 ng/ml con paziente in respiro spontaneo Desametasone 0,05-0,1 mg/kg Dopo intubazione: monitoraggio ETCO 2 Propofol 1 mg/kg Sevo a 0,8-1 MAC Rocuronio 0,5-0,6 mg/kg (solo se richiesto) In caso di intubazione fallita e difficoltà alla ventilazione in maschera il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio è rapidamente recuperato con la somministrazione di sugammadex al dosaggio di 16 mg/kg. Ottenuto il respiro spontaneo ed il risveglio del paziente, si procede ad intubazione con fibroscopio. Se possibile, l intervento è differito di 24 ore per permettere la stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente e la riduzione dell edema oro-faringeo conseguente al tentativo di intubazione. 29

31 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Mantenimento Remifentanyl TCI CeT 2,5-4 ng/ml o fentatienil per interventi di lunga durata 0,10-0,15 γ/kg ripetuto a boli in base alla valutazione clinica del paziente. Sevoflurano a 0,8-1 MAC Rocuronio 0,15 mg/kg/ora secondo TOF 1 e se richiesto. Analgesia intraoperatoria Si prevede un analgesia multimodale con l obiettivo di migliorare la qualità dell analgesia e ridurre l incidenza degli effetti collaterali dei farmaci oppiacei. L impiego della ketamina come agente antiiperalgesico utilizzata a dosi subanestetiche fin dall induzione, riduce il consumo di oppioidi e si oppone allo sviluppo dell iperalgesia e della tolleranza all oppioide. Si somministra Perfalgan 1g subito dopo l induzione. Ketorolac 30 mg a seguire se non vi sono controindicazioni all impiego di antiinfiammatori non steroidei. Tramadolo 1-1,5 mg/kg e alizapride 1 mg/kg. Rescue Therapy se VAS > 4 morfina. Fase di risveglio ed estubazione Sospensione graduale dell infusione di remifentanil mantenendo in TCI una CeT 0,5-1 ng/ml fino al risveglio; se è stato utilizzato fentatienil l ultimo bolo aggiunto viene somministrato circa 20 min prima della fine dell intervento. Sospensione dell alogenato. Risoluzione del blocco neuromuscolare. In genere si ha già un parziale recupero, quindi in presenza di un blocco moderato (TOF > 2) si somministrano 2 mg/kg di sugammadex. L estubazione del paziente deve essere sicura, previa aspirazione delle secrezioni e controllo della cavità orale per verificare che non vi siano segni di sanguinamento; inoltre protetta se l intubazione è stata difficile. 30

32 Chirurgia maxillo-facciale Assistenza post-operatoria Monitoraggio dei parametri vitali Valutazione del dolore post-operatorio (scala NRS) Controlli emogasanalitici Eventuale assistenza presso TIPO in caso di estubazione differita. Bibliografia Corso RM, Buccioli M, Agnoletti V, Piraccini E, Dal Monte D, Gambale G. Un sistema informatizzato per la gestione peri operatoria delle vie aeree: il progetto Vie Aeree Difficili. Evidence, Open access journal GIMBE Foundation., 2013 ; Vol 5, Issue 1. El-Ganzoury AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD.Preoperative airway assessment:predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg.1996;82: Gruen RL, Jurkovic GJ, Mcintyre LK,Foy HM, Maier RV. Patterns of errors contributing to trauma mortality:lesson learned from deaths. Ann Surg 2006; Han R, Tremper KK, Kheterpal S, O Reilly M. Grading scale for mask ventilation. Anesthesiology. 2004; 101:267. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR, O Reilly Ludwig TA. Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology. 2006,V 105, N. 5. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, et al. Incidence, Predictors, and Outcome of Difficult Mask Ventilation Combined with Difficult Laryngoscopy. A Report from the Multicenter Peroperative Outcomes Group. Anesthesiology; 2013, V 119: N6. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B, Prediction of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology. 2000;92: Piriyapatsom A, Pranootnarabhal T, Uerpairojkit K, MD, PunjasawadwongY, Chumnanvej S, Tanudsintum S. Difficult intubation in the Adult Patients Undergoing Oropharygolaryngeal, Neck, and Maxillofacial Procedures: Thai Anesthesia Incident Monitoring Study (Thai AIMS). J Med Assoc Thai. 2010;93 (12): Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.An Update Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology V118 N2 Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà. Gruppo Studio SIAARTI Vie Aeree Difficili, Minerva Anestesiologica. 2005, vol.71, N.11 Tuzuner-Oncul AM, Kucukyavuz Z. Prevalence and Prediction of Difficult Intubation in Maxillofacial Surgery Patients. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:

33 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Protocollo anestesiologico nella chirurgia della tiroide Giuseppe Columbo, Giulia Frasso Servizio di Anestesia e Rianimazione III AOU Policlinico Bari VISITA ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA Nei pazienti candidati alla chirurgia della tiroide, la visita anestesiologica preoperatoria è fondamentale sia per valutare lo stato di eutiroidismo clinico (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, tremori, insonnia, ecc.), sia per indagare un eventuale difficoltà di intubazione determinata o dai classici parametri di valutazione (ridotta distanza tireo-mentoniera, denti prominenti, Mallampati III-IV, ridotta mobilità del collo), oppure dai parametri relativi allo stato anatomico-funzionale della tiroide (uno o più noduli paratracheali che dislocano o comprimono la trachea). Da qui l importanza di approfondire in sede preoperatoria il tipo e la sede delle lesioni per mezzo di esami strumentali (ecotomografia tiroide e altre tecniche di imaging, consulenza otorinolaringoiatrica) rivolti ad individuare i casi a rischio di difficoltà di intubazione. MONITORAGGIO ECG, SpO 2, NIBP, EtCO 2, TOF, BIS. 32 PREMEDICAZIONE (ev tramite vena periferica 18 G) All arrivo in sala operatoria: Midazolam (0,02-0,04 mg/kg) Desametasone (0,1 mg/kg).

34 Chirurgia tiroidea INDUZIONE Fentanyl (1-2 mcg/kg) Propofol (1,5-2,5 mg/kg) Calibrazione TOF watch Bromuro di rocuronio (1 mg/kg) Intubazione endotracheale con tubo cuffiato armato. MANTENIMENTO (con ventilazione a volume controllato con Vc=6-8 ml/kg secondo il peso ideale, FR= atti/min, PEEP= 5-8 cm H 2 O, rapporto I:E=1:2) Sevofluorano (1-2 MAC in modo da mantenere un BIS < 50%) Remifentanyl in infusione continua endovenosa (0,15-0,25 mcg/kg/min) Bromuro di rocuronio in infusione continua endovenosa (0,5-0,6 mg/kg/h) Idratazione del paziente con cristalloidi infusi in modo restrittivo. PRERISVEGLIO E RISVEGLIO Analgesia intraoperatoria: tramadolo (1 mg/kg) + ketorolac (30-60 mg), oppure morfina (0,1-0,15 mg/kg) Analgesia post-operatoria: paracetamolo (15 mg/kg) al bisogno Ondansetron (4 mg) prima del risveglio Idrocortisone 15 minuti prima del risveglio (5-7 mg/kg) Sugammadex (2 mg/kg o 4 mg/kg, se TOFc è >2 o se TOFc=0) ed estubazione in presenza di TOFr=1. RAZIONALE Nei pazienti che si sottopongono a chirurgia della tiroide si osservano con maggior frequenza difficoltà di intubazione, a causa dello stretto rapporto della ghiandola con la trachea e il piano glottico: questi ultimi possono risultarne facilmente dislocati o compressi. Qualora i tentativi di intubazione dovessero fallire nonostante il rispetto dell algoritmo delle intubazioni difficili, si può ricorrere alla somministrazione di sugammadex al dosaggio di 16 mg/kg per il reversal del blocco neuromusco- 33

35 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche lare profondo, ottenendo la decurarizzazione in circa due minuti. Consi - derando che gli interventi chirurgici sulla tiroide sono di tipo microchirurgico, risulta elevato il rischio che si possano arrecare danni alle vie aeree e ancor più ai rami nervosi. Per tale motivo è fondamentale il mantenimento di un blocco neuromuscolare profondo e costante durante tutto l atto chirurgico, indipendentemente dal valore del TOF. Infatti non sempre quest ultimo è espressione di curarizzazione profonda, poiché il diaframma e i muscoli laringei si decurarizzano più rapidamente rispetto all adduttore del pollice, potendo così complicare la procedura chirurgica. Al risveglio, al fine di valutare l integrità dei nervi laringei ricorrenti, è fondamentale in questi pazienti la sicura e completa risoluzione del blocco neuromuscolare: una curarizzazione residua, anche se minima, può sommarsi ad un danno del nervo ricorrente o all eventuale trauma delle corde vocali da difficoltà di intubazione rendendo impossibile la comprensione della condizione clinica. In ultimo, la richiesta di alcuni chirurghi di un monitoraggio elettrofisiologico dei nervi ricorrenti nelle varie fasi della tiroidectomia è il motivo principale per cui si ricorre all antagonista neuromuscolare anche nell intraoperatorio. Bibliografia Fink H, Hollmann MW. Myths and facts in neuromuscular pharmacology- New developments in reversing neuromuscular blockade. Minerva Anestesiologica Apr; 78(4): Han YD, Liang F, Chen P. Dosage effect of rocuronium on intraoperative neuromonitoring in patients undergoing thyroid surgery. Cell Biochem Biophys Jan; 71 (1): Ilman HL, Laurila P, Antila H, Meretoja OA; Alahuhta S, Olkkola KT. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-of-four monitoring. Anesth Analg Jan; 112 (1): Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ. Soto RG. Reversal of profound rocuronium induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology Nov; 109(5): Marusch F, Hussock J, Haring G, Hachenberg T, Gastinger I. Influence of muscle relaxation on neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. Br J Anaesth Febr; 94(5); Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence based review. Core Evid. 2013; 8:

36 Protocollo di anestesia cardiochirurgica con l uso dellanalgesia peridurale Protocollo di anestesia in cardiochirurgia con l uso dell analgesia peridurale Aldo Manzato UO Anestesia Rianimazione Cardiochirurgica, Spedali Civili, Brescia Premessa: l uso dell anestesia/analgesia peridurale in cardiochirurgia non è una metodica standard dell Unità Operativa, ma esperienza di un unico operatore. Controindicazioni applicate alla tecnica peridurale Infezione sistemica Infezione del sito d inserzione Coagulopatia ( INR > 1.4 e PLT < ) Terapia anticoagulante o antiaggregante Non consenso del paziente. Per quanto riguarda l assunzione di farmaci con impatto su aggregazione e coagulazione, si è seguito il seguente schema: Ac. acetilsalicilico: sospesa fra i tre e i cinque giorni precedenti l intervento Plavix e clopidogrel: non assunti nei quindici giorni antecedenti Antagonisti dei recettori IIb/IIIa: sospesi per quindici giorni e controllo di una normale attività piastrinica Dicumarolici: non assunti per cinque giorni e normalizzazione dell INR Eparina a basso peso molecolare: ultima dose 24 ore prima dell ingresso in sala operatoria Criterio di esclusione è stata l infusione continua di eparina. 35

37 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Premedicazione Solitamente nessuna Ansiolitico la sera precedente l intervento (lorazepam mg per os). Preinduzione Monitoraggio ECG, PA invasiva, pulsossimetria Due accessi venosi periferici O 2. Posizionamento catetere epidurale A paziente seduto, aiutato nel mantenimento della postura, dopo anestesia locale con lidocaina 2%, puntura con ago di Tuohy 17 G, nello spazio T1-T2 oppure T2-T3, con bisello rivolto caudalmente. Lo spazio peridurale viene individuato con la tecnica della goccia pendente dopo di ché viene inserito un catetere armato 19 G. Dopo iniezione di dose test di lidocaina 2% 3 ml, il catetere viene tunnellizzato vicino al punto d inserzione per impedirne la dislocazione e la possibilità di infezione. Induzione Fentanil 1-2 mcg/kg Propofol 1-2 mg/kg oppure tiopentone 2-4 mg/kg Bromuro di rocuronio mg/kg Intubazione endotracheale Sonda TE Cannulazione Vena Centrale (solitamente Giugulare Interna Destra) Catetere vescicale Sonda termica rettale/esofagea. Mantenimento (prima, durante, dopo CEC Circolazione Extracorporea) Propofol mcg /Kg /min 36

38 Chirurgia cardiotoracica Remifentanil mcg/kg/min e/o desflurane a integrare e/o sostituire l analgesia epidurale In epidurale: sufentanil 5 mcg/ml 5-10 ml in bolo lento + infusione di una miscela contenente sufentanil 1 mcg/ml + levobupivacaina 1.5 mg/ml (velocità d infusione 4-8 ml/hr). Spesso è sufficiente il solo bolo di sufentanil. Prima dell inizio della CEC va ripetuto il bolo di bromuro di rocuronio alla dose di 0.15 mg/kg. Risveglio Sugammadex 2 mg/kg se TOFc 1-2 Estubazione. Il mantenimento dell analgesia è assicurato dall infusione epidurale continua della miscela antalgica alla velocità di 4-8 ml/hr. Trasferimento in Terapia Intensiva. 37

39 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Protocollo di anestesia in chirurgia toracica Aldo Manzato UO Anestesia Rianimazione Cardiochirurgica, Spedali Civili, Brescia Premedicazione Nessuna Lorazepam mg per os la sera prima dell intervento. Preinduzione Monitoraggio ECG, PA invasiva, pulsossimetria, BIS Due accessi venosi periferici O 2 Posizionamento catetere epidurale: a paziente seduto, aiutato nel mantenimento della postura, dopo anestesia locale con lidocaina 2%, puntura con ago di Tuohy 17G, nello spazio T4-T5/ T5-T6, con bisello rivolto cranialmente. Lo spazio peridurale viene individuato con la tecnica della perdita di resistenza con mandrino ad aria. Dopo iniezione di dose test di lidocaina 2% 3 ml, il catetere viene tunnellizzato vicino al punto d inserzione per impedirne la dislocazione e la possibilità d infezione. 38 Induzione Fentanil 1-2 mcg/kg Propofol 2-3 mg/kg Bromuro di rocuronio mg/kg Intubazione tracheale Cannulazione Vena Centrale (GID o succlavia) negli interventi in toracotomia Catetere vescicale (negli interventi in toracotomia).

40 Chirurgia cardiotoracica Mantenimento Propofol mcg/kg/min Remifentanil mcg/kg/min e/o desflurane. Bromuro di rocuronio 0.15 mg/kg secondo le necessità chirurgiche In epidurale: sufentanil 5 mcg/ml 5-10 ml in bolo lento + infusione di una miscela contenente sufentanil 1 mcg/ml + levobupivacaina 1.5 mg/ml (velocità di infusione 4-8 ml/hr). Spesso è sufficiente, durante l intervento chirurgico, il solo bolo di sufentanil per mantenere l analgesia. Risveglio Sugammadex 2 mg/kg Estubazione. Il controllo del dolore post-operatorio è assicurato dall infusione epidurale continua della miscela antalgica, alla velocità di 4-8 ml/hr. I pazienti vengono trasferiti solitamente in degenza e in casi selezionati in TI. 39

41 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Protocollo di anestesia generale e curarizzazione profonda durante mastoplastica additiva sottomuscolare Emanuele Tomarelli, Luca Pecora, Luca Grassetti * Anestesia e Rianimazione delle Chirurgie Maggiori e dei Trapianti d organo *Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Azienda Ospedaliero Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona L intervento di mastoplastica additiva può essere eseguito posizionando le protesi mammarie in diversi piani anatomici. La mastoplastica additiva con posizionamento sottomuscolare prevede la creazione di una tasca mammaria per il contenimento della protesi dietro il muscolo pettorale e dunque con scollamento dello stesso dalla parete toracica (Figura 1). Muscolo pettorale Protesi Ghiandola mammaria 40 Figura 1. Mastoplastica additiva sottomuscolare.