INDICE. Contenuti del cofanetto «L iperattività» 6. Quadro clinico 9. Le cause (eziologia) del disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività 20

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1 INDICE Contenuti del cofanetto «L iperattività» 6 Quadro clinico 9 Le cause (eziologia) del disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività 20 La diagnosi 22 Strategie comportamentali e interventi psicoeducativi 35 L intervento con i genitori 67 L intervento sull autoregolazione 76 Interventi sulle abilità interpersonali e l autostima 82 Il ruolo dell associazionismo in Italia 85 Bibliografia 87

2 Contenuti del cofanetto «L iperattività» LIBRO (96 pp.) Il libro si pone come risorsa essenziale e aggiornata sulle possibili cause e caratteristiche dell ADHD, e sulla sua prognosi. Particolare attenzione viene rivolta agli interventi psicoeducativi più accreditati ed efficaci. Il testo propone un percorso integrato, rispondendo al bisogno di acquisire maggiori conoscenze con solide basi scientifiche, guidando all utilizzo dei filmati contenuti nel DVD e dei materiali di intervento presenti nel CD-ROM. Contenuti del libro Quadro clinico Le cause (eziologia) del disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività La diagnosi Strategie comportamentali e interventi psicoeducativi L intervento con i genitori L intervento con il bambino Il ruolo dell associazionismo in Italia DVD-VIDEO (190 min.) Il DVD contiene 12 videointerviste con i più noti esperti italiani nel campo dell ADHD che affrontano i temi e gli aspetti più salienti sull argomento: cause del disturbo, diagnosi, interventi psicoeducativi, ecc. Contenuti del DVD-VIDEO DEFINIZIONE CLINICA Caratteristiche del disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (durata 16 :09 ) Gian Marco Marzocchi 6 L iperattività

3 Il Deficit di Attenzione/Iperattività: neurobiologia e fattori ambientali (durata 17 :25 ) Dino Maschietto VALUTAZIONE E DIAGNOSI La valutazione del disturbo (durata 16 :50 ) Cesare Cornoldi Diagnosi differenziale e comorbilità. Evoluzione del disturbo (durata 19 :53 ) Gabriele Masi Fattori di rischio e predittori in età prescolare (durata 11 :05 ) Anna Maria Re La valutazione neuropsicologica (durata 11 :13 ) Patrizia Bisiacchi INTERVENTI PSICOEDUCATIVI Il parent training e il lavoro con la scuola (durata 17 :40 ) Claudio Vio Strategie per la gestione in classe del bambino iperattivo (durata 15 :02 ) Mario Di Pietro Processi di automatizzazione nel Deficit di Attenzione/Iperattività (durata 12 :06 ) Rosa Angela Fabio ADHD e matematica (durata 13 :45 ) Daniela Lucangeli TERAPIE FARMACOLOGICHE L utilizzo etico e consapevole dei farmaci (durata 16 :20 ) Alessandro Zuddas L ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI La presa in carico del bambino con ADHD e della famiglia (durata 18 :50 ) Antonella Costantino L iperattività 7

4 CD-ROM (oltre pp. stampabili in formato PDF) Il CD-ROM contiene numerosi materiali stampabili in formato PDF (parti di libri e schede operative), articoli tratti in gran parte dalla rivista «Disturbi di attenzione e iperattività», versioni dimostrative di software educativodidattici, recentissime buone prassi, oltre a una vasta selezione di siti Internet sia italiani che stranieri. Contenuti del CD-ROM Materiali di approfondimento 16 diversi materiali di approfondimento Erickson per la valutazione e l intervento stampabili in formato PDF (parti di libri e schede operative). 6 versioni dimostrative e manuali di software educativo-didattici Erickson Articoli 38 diversi articoli stampabili in formato PDF tratti dalle riviste Erickson «Disturbi di attenzione e iperattività» e «Difficoltà di apprendimento», suddivisi nelle sezioni: Strumenti di valutazione/diagnosi e dati dalla ricerca Percorsi di intervento Esperienze nella scuola Sitografia Presentazione di alcuni dei principali siti Internet di associazioni che si occupano di autismo e disturbi dello sviluppo. Si tratta di siti web rivolti sia ad operatori, ma anche soprattutto ai familiari. Buone prassi 22 buone prassi che presentano esperienze di intervento, soprattutto in ambito scolastico, con alunni con ADHD. Sitografia Presentazione di alcuni dei principali siti Internet di associazioni, italiane e straniere, che si occupano di ADHD. Si tratta di siti web rivolti sia a operatori e professionisti che lavorano in questo settore, ma anche soprattutto a familiari. 8 L iperattività

5 La parte restante dei soggetti (circa il 20%), sia in adolescenza che in età adulta presenta, oltre alle caratteristiche primarie del disturbo (inattenzione, iperattività e impulsività), anche disturbi dell adattamento sociale, abuso da alcool o da sostanze, basso livello scolastico e occupazionale, problemi psichiatrici. Questo dovrebbe condurre a non trascurare, in nessun caso, la presenza di comportamenti di iperattività, impulsività e inattenzione e ad approfondirne le ragioni per poter attivare gli opportuni interventi. Le cause (eziologia) del disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività Vedi filmato «Il Deficit di Attenzione/ Iperattività: neurobiologia e fattori ambientali» di D. Maschietto Nel corso degli anni Novanta le conoscenze scientifiche sulle cause dell ADHD si sono notevolmente arricchite per l intensificarsi di numerosi studi, tuttora in corso, sul funzionamento del cervello. Tuttavia, sulle origini dell ADHD esistono ancora oggi pareri discordanti tra chi sostiene che esso derivi da conseguenze ambientali particolarmente svantaggiose e chi invece ritiene che le cause del disturbo siano di tipo neurobiologico. In realtà, è verosimile che la causa dell ADHD sia multifattoriale e cioè che vari fattori, neurobiologici e psicosociali, contribuiscano insieme al suo manifestarsi, ma che i fattori psicosociali, da soli, non siano la causa primaria. Tra coloro che sostengono l origine organica, sulla base di evidenze genetiche, studi di neuroimmagini e di neuropsicologia, l ADHD è riconosciuto quale espressione di un disturbo che coinvolge la corteccia prefrontale, i nuclei della base e il cervelletto, e che si manifesta come alterazione nell elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. Negli ultimi dieci anni, alcuni studi fondati sulle tecniche di diagnostica per immagini hanno evidenziato che la corteccia prefrontale, parte del cervelletto e alcuni nuclei della base (nucleo caudato ed il globus pallidus) dei bambini con ADHD risultano più piccoli di quelli dei bambini sani. Tali differenze appaiono significative poiché le aree cerebrali di dimensioni ridotte sono proprio quelle che regolano l attenzione, la programmazione e controllo del comportamento, l inibizione delle risposte automatiche, la capacità di resistenza alle distrazioni, l esecu- 20 L iperattività

6 zione motoria delle risposte e la percezione del tempo (Castellanos et al., 2002a). Alcune funzioni e relazioni della corteccia frontale e del nucleo caudato sono regolate da specifiche sostanze biochimiche, chiamate neurotrasmettitori. A livello biochimico i sistemi neurotrasmettitoriali maggiormente coinvolti nell ADHD, per una disregolazione del loro funzionamento, sono quello dopaminergico e noradrenergico. A riprova di ciò, sostanze come il metilfenidato e l atomoxetina, capaci di regolare i meccanismi di azione di dopamina e noradrenalina, sono particolarmente efficaci nel migliorare le caratteristiche tipiche di questo disturbo (Zuddas, 2001). Un altro degli aspetti particolarmente indagati, per dimostrare la componente innata dell ADHD, è la genetica del disturbo. Benché l eziologia dell ADHD sia verosimilmente multifattoriale, cioè dovuta a più fattori che interagiscono tra loro, numerosi studi sottolineano che la trasmissione genetica svolge un ruolo importante. Vi è una familiarità per l ADHD soprattutto nei parenti maschi dei bambini con questo disturbo (Castellanos e Tannock, 2002b). Anche gli studi condotti tra gemelli omozigoti, che possiedono cioè lo stesso patrimonio genetico, hanno evidenziato che un gemello omozigote con ADHD ha circa l 80% di probabilità di avere il suo gemello con lo stesso disturbo; mentre per i gemelli dizigoti la probabilità scende al 30-35%. Il fatto che i gemelli omozigoti presentino comportamenti con livelli di concordanza più elevati, rispetto a quelli dei gemelli dizigoti, diventa uno degli elementi a favore della tesi che all eziologia dell ADHD contribuiscano fattori genetici. Nonostante le ricerche di genetica abbiano conosciuto un avvio molto promettente, attualmente ci si confronta con un quadro generale molto più complesso del previsto: l ADHD infatti è un disturbo multi genetico, con molta probabilità i geni responsabili sono molteplici, ed esistono diverse forme dello stesso gene che si manifestano in base all interazione con altri geni. Uno stesso gene si esprime cioè in modo diverso in base alla relazione con altri geni. Alcuni studi di genetica sull ADHD, partendo dal presupposto che la dopamina è fortemente implicata nell origine del disturbo, hanno preso in esame i geni che controllano il funzionamento di questo neurotrasmettitore, dimostrando che nei soggetti con ADHD sono maggiormente frequenti alcune specifiche varianti di geni che regolano il funzionamento della dopamina. L iperattività 21

7 Come per altri disturbi psicopatologici è verosimile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l attivazione di tale predisposizione viene modulata anche da fattori «ambientali». La diagnosi Criteri diagnostici Vedi sezione «Strumenti di valutazione» in «Manifesti di approfondimento» La diagnosi di ADHD si basa sulla classificazione del DSM-IV, «Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali», redatto dalla American Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-IV, APA 1994), o sulla classificazione dell ICD-10 (International Classifi cation of Diseases) dell OMS (1992). Nel DSM-IV il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è caratterizzato da due gruppi di sintomi o dimensioni psicopatologiche, definibili come inattenzione e impulsività/iperattività, sintomi primari o nucleari del disturbo (tabella 6). TABELLA 6 Comportamenti tipici di un bambino con ADHD Disattenzione 1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività 2. Spesso ha difficoltà a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco 3. Spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente 4. Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici o i propri i doveri non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni 5. Spesso ha difficoltà di organizzazione nei compiti e nelle attività 6. Spesso evita, prova avversione, o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) 7. Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività quotidiane 8. Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei 9. Spesso è sbadato nelle attività quotidiane 22 L iperattività

8 Iperattività 10. Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia 11. Spesso lascia il proprio posto in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto 12. Spesso scorrazza e salta ovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo 13. Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo 14. Spesso si muove come se fosse guidato da un motorino 15. Spesso parla eccessivamente Impulsività 16. Spesso «spara» le risposte prima che le domande siano state completate 17. Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno 18. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per esempio, si intromette nelle conversazioni o nei giochi) Secondo i criteri del DSM-IV (APA, 1994) affinché i sintomi di impulsività/iperattività e il deficit di attenzione siano inquadrati e definibili come un disturbo vero e proprio è necessario che i sintomi di disattenzione o iperattività/impulsività si manifestino prima dei 7 anni d età; durino da più di 6 mesi; siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, ambienti di gioco), quindi siano pervasivi; causino una significativa compromissione del funzionamento globale. Vedi filmato «La valutazione del disturbo» di C. Cornoldi Possono essere distinte tre forme cliniche di ADHD (DSM-IV, APA 1994): 1. con prevalente disattenzione (almeno 6 sintomi di disattenzione, ma meno di 6 sintomi di iperattività-impulsività); 2. prevalentemente iperattiva (almeno 6 sintomi di iperattività-impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione); 3. combinata (almeno 6 sintomi sia di iperattività-impulsività che di disattenzione). Il fatto che i sintomi di impulsività e quelli di iperattività siano inseriti nello stesso gruppo fa sì che un soggetto, potenzialmente, potrebbe avere un ADHD evidenziando segni di impulsività ma non di iperattività, o viceversa. In realtà questo accade molto di rado. L iperattività 23

9 La Sindrome Ipercinetica (HKD) nella classificazione diagnostica dell ICD-10 viene oggi considerata simile al Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività di tipo combinato (Disattenzione + iperattività/ impulsività ADHD-C) come indicato nei criteri del DSM-IV. I 18 sintomi elencati nel DSM-IV sono gli stessi presenti nell ICD- 10, l unica differenza risiede nell item 15 della categoria Iperattività/ Impulsività (parla eccessivamente) che per l OMS è segno di impulsività mentre per l APA di iperattività (si veda nuovamente la tabella 6). Nonostante questa parziale sovrapposizione, le differenze tra i due manuali sono rilevanti. L ICD-10 non prevede alcuna categoria diagnostica corrispondente all ADHD di tipo prevalentemente disattento del DSM-IV. La diagnosi di Disturbo Ipercinetico secondo l ICD-10 richiede la contemporanea presenza, nel bambino, di sintomi di disattenzione, iperattività e almeno un sintomo di impulsività e tende a escludere le diagnosi di comorbilità. L ICD-10 distingue, all interno della categoria Sindrome Ipercinetica, il Disturbo dell Attività e dell Attenzione e la Sindrome Ipercinetica della Condotta. In particolare, la diagnosi di Disturbo dell Attività e dell Attenzione DAA (ICD-10, 1992) viene posta solo se un bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione, tre di iperattività e uno di impulsività: in questo modo tale diagnosi è quasi sovrapponibile a quella di ADHD - sottotipo combinato descritta nel DSM-IV (APA, 1994). Inoltre, secondo il DSM-IV i sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età, mentre secondo l ICD-10 prima dei 6. Entrambi i manuali richiedono che il Disturbo sia pervasivo, cioè che si manifesti in almeno due contesti (ad esempio a casa o a scuola), e che comprometta in maniera significativa il funzionamento sociale e scolastico (o lavorativo). La diagnosi di Sindrome Ipercinetica della Condotta dell ICD-10 descrive quei casi che, oltre a presentare i sintomi del Disturbo dell Attività e dell Attenzione, manifestano anche comportamenti aggressivi e/o oppositivi/provocatori. Prevalenza I differenti criteri diagnostici dei due manuali conducono a percentuali differenti di incidenza del disturbo, qualora si utilizzi o l uno 24 L iperattività

10 o l altro, per i motivi appena visti. Questo spiega, ad esempio, perché la frequenza del disturbo nel Nord-America, dove prevalentemente si utilizza il DSM-IV, sia superiore a quella europea dove prevale l utilizzo dei criteri dell ICD-10. L ADHD è comunque un problema frequente che si manifesta in età evolutiva e che può compromettere numerose aree dello sviluppo e dell integrazione sociale. La prevalenza nella popolazione scolastica oscilla tra il 3 e il 5% ed è molto più alta nei maschi che nelle femmine. La diversità dei criteri diagnostici utilizzati fino agli anni più recenti spiegano come i dati epidemiologici di questa patologia siano discordanti e la prevalenza del disturbo vari, a seconda dei criteri utilizzati, tra l 1 e il 20% della popolazione in età scolare (Marzocchi e Cornoldi, 2000). In genere, se si indaga l incidenza del disturbo con la somministrazione di un questionario aspecifico che valuta la presenza dei sintomi dell ADHD, indipendentemente dal loro impatto funzionale, si troverà che il 15-20% dei soggetti presentano tali comportamenti. La diagnosi clinica invece implica non solo la presenza dei sintomi, ma anche la definizione della loro gravità (compromissione funzionale) e la loro attribuzione all ambito dell ADHD. È la diagnosi clinica che consente di comprendere che parte del 15-20% dei soggetti positivi ai questionari è rappresentata da soggetti con temperamento particolarmente vivace, parte presenta la sintomatologia come reazione a eventi acuti o stabili particolarmente avversi, in altri ancora i sintomi sono espressione di altri problemi che hanno come manifestazione sintomi che possono ricordare un ADHD. Solo una minima parte dei soggetti che sembravano a rischio dall esito di un questionario ha veramente un problema di ADHD. Questa quota corrisponde appunto al 2-4% della popolazione infantile, con la massima incidenza tra i 6 e i 10 anni. In questa fascia di età, le iniziali richieste derivanti dalla frequenza scolastica portano alla luce quelle forme meno pervasive che erano sfuggite nelle fasi precedenti. L incidenza appare più elevata nei gruppi socioeconomici più bassi; non sembrano esistere differenze significative tra diversi gruppi etnici. Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine; nel 20-30% dei casi sono riportati disordini simili in parenti, L iperattività 25

11 suggerendo una trasmissione familiare del disturbo. I soggetti affetti da ADHD sono particolarmente esposti ad altri disturbi psicopatologici e, sicuramente, a un forte disagio sociale nell arco della crescita. Individuazione precoce L attenzione per un riconoscimento precoce dell ADHD è sempre più di interesse per i clinici e i ricercatori, in particolare per l importanza che l età prescolare ricopre nella possibilità di effettuare un intervento precoce ed efficace. Individuare precocemente dei bambini che hanno delle caratteristiche di rischio per lo sviluppo di una condizione clinicamente significativa non è però cosa semplice. I bambini in età prescolare vivono un momento di grande fluidità evolutiva, e la difficoltà risiede dunque nella capacità di distinguere Vedi filmato «Fattori di rischio e predittori di età prescolare» di A.M. Re l ADHD da altri problemi che possono comunque avere manifestazioni comportamentali significative. Inoltre, i bambini piccoli agiscono in situazioni di per sé meno strutturate che nella successiva età scolare, e l osservazione e la definizione di comportamenti che possono rientrare in un disturbo è veramente complessa. Le caratteristiche primarie dell ADHD sono comuni nei bambini in età prescolare e i comportamenti che potrebbero essere sintomatici sono spesso transitori. La maggior parte dei bambini con il disturbo riceve una diagnosi in età scolare, spesso tra gli 8 e i 9 anni, e anche gli studi perlopiù sono rivolti a bambini in età scolare. Inoltre, non ci sono ancora strumenti di rilevazione dell ADHD in età prescolare il cui uso sia condiviso in modo unitario da tutti i clinici. Sebbene si riconosca la difficoltà nella formulazione ufficiale di una diagnosi precoce è necessario però evidenziare che esistono degli indicatori in grado di individuare quali bambini potrebbero essere maggiormente a rischio. Gli aspetti di cui si tiene conto per cercare di comprendere l effettiva compromissione dei sintomi sono la severità del problema, cioè la manifestazione di determinati comportamenti in 26 L iperattività

12 misura molto più marcata ed evidente rispetto ai coetanei, importanti problemi nelle relazioni sociali, a casa, scuola e in contesti ludici in relazione e in rapporto alla media dei coetanei, e la pervasività del problema che si manifesta in almeno due contesti di vita e con diverse figure di riferimento. La difficoltà e la mancanza di procedure diagnostiche in età prescolare dovrebbe essere una motivazione in più perché la comunità scientifica si attivi in tal senso, proprio per l importanza e per le ricadute positive che un individuazione precoce dell ADHD e delle condizioni di rischio possono avere (Macchia, 2006). Poter attivare interventi psicoeducativi precocemente porta indubbiamente dei vantaggi. Si può agire tempestivamente su difficoltà e comportamenti problema in una fase in cui non si sono ancora consolidati; da questo deriverebbe anche un inserimento scolastico migliore e più gratificante con positivi effetti sull autostima del bambino e una migliore motivazione alle attività scolastiche. Un azione educativa mirata in età prescolare potrebbe essere più efficace proprio perché il bambino piccolo è più recettivo alle influenze ambientali (per approfondire vedi Caponi et al., 2008; 2009). La diagnosi specialistica L iter diagnostico per l ADHD è complesso e richiede un elevata esperienza da parte degli operatori clinici. La diagnosi è di competenza del neuropsichiatra infantile esperto, tuttavia anche altri operatori della salute mentale dell età evolutiva con competenze specifiche possono fare diagnosi di ADHD. Non esistono test diagnostici specifici per Vedi sezione «Strumenti di valutazione/ diagnosi» in «Articoli» questo disturbo, la diagnosi si basa sull osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e provenienti da diversi contesti: genitori, insegnanti, educatori. Per la raccolta di informazioni vengono spesso utilizzate interviste semistrutturate o questionari. Tali strumenti possono essere esclusivamente centrati sulla sintomatologia dell ADHD, oppure spaziare sui diversi ambiti della psicopatologia, in modo da individuare possibili disturbi associati (disturbi dell umore, disturbi d ansia, disturbi della condotta). L iperattività 27

13 È inoltre opportuno effettuare un esame psicologico direttamente con il bambino e valutare con apposite prove strutturate: le capacità cognitive; lo stato degli apprendimenti scolastici; l eventuale presenza di disturbi del linguaggio; le capacità di attenzione, pianificazione e autocontrollo (funzioni esecutive). Per la varietà e la complessità della valutazione è auspicabile la collaborazione tra differenti figure professionali come il pediatra, lo psicologo, il pedagogista e l assistente sociale. Si ribadisce l importanza della raccolta di informazioni sul comportamento e le caratteristiche del bambino da fonti multiple, attraverso la compilazione di questionari specifici per genitori e insegnanti (tabella 7). I questionari sono strumenti preziosi come complemento diagnostico, ma consentono solo un inquadramento parziale del disturbo e, in nessun caso, il loro utilizzo esclusivo consente di poter formulare automaticamente una diagnosi. TABELLA 7 Raccomandazioni per la diagnosi Informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti e altri adulti significativi) mediante strumenti validati Valutazione psichiatrica, neurologica e pediatrica (per escludere che l iperattività sia l effetto di altre patologie) Valutazione del livello cognitivo e di apprendimento Strumenti diagnostici standardizzati su bambini italiani Strumenti diagnostici L indagine diagnostica si muove su più livelli, attraverso la somministrazione di strumenti di varie tipologie: interviste cliniche, questionari di autosomministrazione ed eterosomministrazione, test cognitivineuropsicologici. Le linee guida per l ADHD redatte dalla SINPIA (2006) danno importanti indicazioni e raccomandazioni sul percorso e sugli strumenti da utilizzare per un corretto iter di diagnosi. L iter diagnostico e la valutazione dell ADHD richiede molta cautela ed esperienza nella relazione con le persone coinvolte e nell uso 28 L iperattività