Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S

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Raffaella Caselli
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3 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S

4 ATS and the IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Kollef MH et al. Clin Infect Dis 2008; 46(Suppl 4):S296 S334. HAP & HCAP HAP 48 hours after admission and not incubating at the time of admission HAP in patients either not ventilated (under non-invasive ventilation), or intubated or tracheotomized (ventilated or not) HCAP within 48 hours of admission in pts with: Hospitalization in acute care hospital for >2 days in past 90 days Residence in NH or LTC facility Chronic dialysis within 30 days Home IV therapy, home wound care in past 30d Family member with MDR pathogen These infections can be due to community microorganisms, but also to hospital and resistant strains

5 Definition VAP 48 hours after intubation mechanically ventilated No clinical evidence of pneumonia prior to intubation Ventilation-acquired pneumonia (VAP) is not due to the ventilator but to the coincidence of several factors (tubes, high likelihood of aspiration of the nasal and oropharyngeal secretions, presence of an underlying morbidity and impairment of the local and systemic host defenses). ATS and the IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Intensive Care Med (2009) 35:9 29

6 VAP Time of onset of pneumonia is important specific pathogens and outcomes Early-onset VAP (<4 days) intubationassociated pneumonia better prognosis, antibiotic sensitive Late-onset VAP (5 days or more) tubeassociated pneumonia MDR pathogens increased patient mortality and morbidity. ATS and the IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Intensive Care Med (2009) 35:9 29

7 LEGIONELLOSI Prof. Claudio Mastroianni

8 Legionellosi Malattie infettive causate da batteri del genere Legionella che si manifestano con una grave polmonite (malattia dei legionari) o con una lieve malattia respiratoria similinfluenzale (febbre di Pontiac) Epidemia nel 1976 a Philadelphia (Congresso dell America Legion): 182 congressisti, con 34 decessi

9 Eziologia Legionelle: microrganismi intracellulari gram-negativi, a forma di bastoncelli, delle dimensioni di 2-4 x mm, mobili, aerobi, non fermentanti né ossidanti Più di 40 specie batteriche e 64 sierogruppi L. pneumophila: 90% delle legionellosi umane 15 sierotipi Sierotipo 1 (50% degli isolati), 4 e 6: più frequenti Altre specie patogene per l uomo: L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. gormonii, L. longbeachae Si coltivano in terreni artificiali arricchiti Sopravvivono in varie condizioni ambientali Parete cellulare: acidi grassi, ubichinoni, LPS

10 Epidemiologia Microrganismo ubiquitario: casi sporadici o piccole epidemie (alberghi, ospedali) casi/anno di legionellosi polmonare negli USA 1-5% delle polmoniti comunitarie 3-20% delle polmoniti nosocomiali Unico serbatoio naturale: ambiente (ambienti lacustri, corsi d acqua, acque termali, ecc.) Serbatoio artificiale: condutture idrauliche cittadine, impianti idrici dei singoli edifici, piscine, ecc.) Moltiplicazione batterica: temperatura fra C, stagnazione, presenza di microrganismi simbionti (amebe)

11 Modalità di trasmissione Inalazione di aerosol (gocce di 1-5 mm di diametro) contaminazione dell impianto idrico torri di raffreddamento degli impianti di condi-zionamento umidificazione centralizzata degli impianti piscine e vasche di idromassaggio fontane ornamentali apparecchi per aerosol e ossigenoterapia

12 Modalità di trasmissione Aspirazione sonda nasogastrica colonizzazione dell orofaringe Respirazione assistita contaminazione delle apparecchiature per la respirazione assistita Non dimostrata la trasmissione interumana

13 Fattori di rischio Fattori di rischio Tipo ed intensità di esposizione Età avanzata Sesso maschile Alcoolismo Fumo Sonda nasogastrica, alimentazione con sondino Inalazione acqua non sterile Presenza di Legionella in concentrazioni > 10 3 /L Presenza di Legionella in più del 30% dei campioni d acqua analizzati Presenza di torri di raffeddamento degli impianti di condizionamento nell area circostante

14 Condizioni predisponenti Malattie respiratorie croniche Immunosoppressione (trapianti d organo, terapia steroidea, AIDS) Neoplasie Insufficienza renale Diabete Cirrosi epatica Insufficienza cardiaca

15 Patogenesi Immunità cellulo-mediata: ruolo fondamentale Macrofagi alveolari e monociti circolanti e neutrofili Moltiplicazione intramacrofagica (fagosoma) Rottura delle cellule fagocitiche e infezione di altre cellule Produzione di citochine infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-a)

16 Anatomia patologica Polmoni esame macroscopico: zone di addensamento con aspetto di epatizzazione grigia esame microscopico: presenza di essudato alveolare composto da mononucleati, fibrina, eritrociti, neutrofili Infiltrati infiammatori nei bronchi e reni

17 Quadri clinici Febbre di Pontiac breve periodo di incubazione: h forma acuta simil-influenzale (cefalea, malessere, febbre, mialgie) senza localizzazioni polmonari risoluzione: 2-5 giorni

18 Quadri clinici Malattia dei legionari Quadro più tipico: polmonite acuta con o senza manifestazioni extrapolmonari Periodo di incubazione: 2-10 gg (in media 5-6gg) Esordio spesso graduale

19 Malattia dei legionari Sintomi e segni principali febbre elevata con brividi ripetuti algie muscolari Cefalea dolore toracico tosse dapprima secca, quindi produttiva tachipnea e dispnea bradicardia relativa

20 Sintomi e segni clinici 50% dei casi: dolori addominali, diarrea 25% dei casi: disturbi neurologici (confusione, disorientamento, letargia, allucinazioni, delirio, atassia) Es. obiettivo del torace: aree di addensamento parenchimale mono- e bilaterale, con ipofonesi e rantoli crepitanti

21 Radiografia del torace Non patognomonica infiltrati omogenei a distribuzione segmentale o lobare localizzati ai lobi inferiori forme interstiziali forme escavate forme pseudo-neoplastiche versamento pleurico con evoluzione in empiema

22 Quadro clinico Compromissione epatica: aumento transaminasi (65% dei casi), fosfatasi alcalina Compromissione renale: necrosi tubulare, ematuria, albuminuria, aumento della creatininemia e azotemia Altre localizzazioni extrapolmonari: celluliti, sinusiti, ascessi endoaddominali, pancreatiti, endocarditi

23 Legionellosi Esami di laboratorio leucocitosi neutrofila incremento VES (>100) iposodiemia, ipofosfatemia Casi favorevoli: sfebbramento per lisi in circa 10 gg Normalizzazione quadro radiologico più lenta (2-4 sett.) Casi di doppia infezione S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, P. carinii, micoplasmi

24 Diagnosi Clinica + dati anamnestici (viaggi o soggiorni ambientali a rischio) Sospettare sempre una legionellosi in caso di gravi pneumopatie nosocomiali Diagnosi differenziale Polmonite da M. pneumoniae Polmoniti virali Psittacosi Febbre Q Tularemia Polmoniti da germi opportunisti nell ospite immunocompromesso

25 Diagnosi di laboratorio Accertamento diretto isolamento colturale su terreni selettivi dall espettorato e BAL (tempi di crescita relativamente lunghi: 5-7gg) dimostrazione diretta delle legionelle nell espettorato mediante IF (elevata specificità, sensibilità variabile) ricerca nelle urine degli antigeni specifici per L. pneumophila sierotipo 1 mediante test al lattice, ELISA e RIA (sensibilità: 80-95%; specificità: 95-99%) ricerca del DNA nell espettorato, siero ed urine mediante PCR

26 Diagnosi di laboratorio Accertamenti indiretti test sierologici: ricerca di anticorpi mediante IF reazioni crociate scarsa utilità clinica utili per indagini epidemiologiche

27 Prognosi Riservata Letalità: 10-20% nell ospite immunocompetente 80% nei pazienti immunocompromessi Exitus per insufficienza cardiorespiratoria, insufficienza renale, shock

28 Terapia Farmaci di scelta: macrolidi (azitromicina, claritromicina) Attivi anche la rifampicina e i chinolonici Inefficaci: penicilline, aminoglucosidi Durata trattamento: almeno 3 settimane

29 Profilassi Accurate indagini epidemiologiche in caso di epidemie Controllo ambientale Disinfezione: torri di raffreddamento condensatori di vapore impianti di condizionamento dell aria

30 Profilassi Strategie per prevenire la colonizzazione degli impianti rimozione delle incrostazioni e dei residui di materiale organico nei depositi e tubature dell acqua evitare la formazione di ristagni d acqua controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l eventuale presenza di gocce d acqua sulle loro superfici

31 Profilassi Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica controllare la temperatura dell acqua in modo da evitare l intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55 C) utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella

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