BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE

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1 BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

2 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Classificazione di gravità 10.Terapia

3 1. Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia prevedibile e trattabile caratterizzata da una limitazione al flusso aereo non completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed è associata ad una alterazione della risposta infiammatoria dei polmoni all inalazione di particelle o gas nocivi, principalmente al fumo di sigaretta. Sebbene la BPCO colpisca il polmone, essa produce anche significative conseguenze sistemiche. ARS/ERS 2004

4 1. Definizione: Eterogeneità della BPCO 3 ASMA B P C O BRONCHITE CRONICA ENFISEMA 1 2 SAD SAD: Small Airways Disease

5 1. Definizione: Bronchite Cronica Presenza di tosse produttiva cronica o ricorrente per la maggior parte dell anno, per almeno 3 mesi all anno e per almeno 2 anni consecutivi, non attribuibile ad altri fattori eziologici.(1) Br. cr. semplice Br. cr.. ostruttiva Br. cr. purulenta Tosse ed espettorazione mucosa senza (persistente) ostruzione al flusso nelle vie aeree Tosse ed espettorazione mucosa con persistente ostruzione al flusso nelle vie aeree Tosse ed espettorazione mucopurulenta purulenta 1. CIBA Foundation Guest Symposium 1959 Medical Research Council Cimittee on the Etiology of Chronic Bronchitis Petty T., Weinmann G. NHLBI Workshop Summary. JAMA 277: o

6 1. Definizione: Enfisema Polmonare Dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari, in assenza di una chiara fibrosi. Parenchima normale: inserzione dei setti sul bronchiolo terminale. Enfisema polmonare: distruzione delle inserzioni dei setti sul bronchiolo terminale. American Thoracic Society Am. Rev. Resp. Dis. 136:

7 Polmone normale Polmone di fumatore Enfisema

8 1. Definizione: Enfisema Polmonare Enfisema Primitivo o Panlobulare Enfisema Secondario post-bronchitico o centrolobulare

10 2. EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA NEL MONDO E maggiore nei paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento, soprattuto,, nel sesso femminile. Aumenta con l età. E una malattia comune, costosa, prevedibile, che provoca sostanziali implicazioni per la salute della popolazione in generale.

11 2. EPIDEMIOLOGIA: aspetti socio-economici La BPCO è una malattia sottodiagnosticata La sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi Rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

12 2. EPIDEMIOLOGIA: aspetti socio-economici Nei Paesi in via di sviluppo, quando si manifesteranno le conseguenze dell abitudine al fumo di tabacco, la dimensione globale della BPCO crescerà enormemente I costi aumenteranno in proporzione: all invecchiamento della popolazione, all incremento della prevalenza della BPCO al costo degli interventi medici e di salute pubblica

13 2. EPIDEMIOLOGIA: Prevalenza Nel Mondo: 44 milioni di pazienti con BPCO In U.S.A. (1) Dal 1980 al 2000 il numero di soggetti affetti da B.P.C.O. è aumentato da 7.1 a 10.5 milioni I dati di funzionalità polmonare hanno evidenziato nel 2000, approssimativamente, 24 milioni di soggetti adulti con alterazioni della funzione polmonare indicative di una B.P.C.O. sottostimata. Negli USA nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12 posto; o; nel 2020 sarà al 5 In Europa: BPCO clinicamente rilevante 4-10% In Italia (2) Ripartizione geografica (per ab.) Italia nord-ovest 3.94 Italia sud 5.14 Italia nord-est 4.11 Isole 5.02 Italia centrale 5.05 (1) US Centers for Disease Control and Prevention, August, 2002 (2) ISTAT Indagine multiscopo: Aspetti della vita quotidiana 1999, Statisitiche in breve 2001

14 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità Nel mondo nel 2000 l OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Negli USA la BPCO è la 4 a causa di morte (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) In Europa ~ persone muoiono ogni anno per BPCO. Nel 2020 la BPCO diventerà la 3 a causa di morte. GOLD Global initiative on chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, Bethesda 2002

15 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità IN ITALIA Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte Le BPCO rappresentano il 50-55% 55% delle morti per malattie dell apparato respiratorio La mortalita interessa le fasce di età piu avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine

16 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Proportion of 1965 Rate BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA: mortalità Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes % 64% 35% +163% 7%

18 3. FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL OSPITE: geni (ad esempio deficit di α 1 antitripsina ~ 0,05%) ipereattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL AMBIENTE: AMBIENTE: fumo di sigaretta esposizione professionale inquinamenti in - out door infezioni stato socio-economico

19 3. FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

21 4. PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

22 4. PATOGENESI Particelle e gas nocivi Fattori legati all ospite Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi BPCO Meccanismi di riparazione

23 4. PATOGENESI Fumo di sigaretta o inquinamento ambientale Macrofagi alveolari Neutrofili Proteasi? CD8+ T-cell Citochine infiammatorie (IL-8, LTB 4 ) CXCR3 CXCL-10 Distruzione parete alveolare ENFISEMA INF-γ Ipersecrezione mucosa BRONCHITE CRONICA Modificato da Barnes, 1998

24 4. PATOGENESI BPCO: malattia complessa Fattori ambientali Suscettibilità genetica Infiammazione vie aeree Rimodellamento vie aeree Ipersecrezione mucosa Broncocostrizione Limitazione del flusso Iperinflazione Distruzione parete alveolare Progressiva perdita della funzione polmonare Riduzione qualità di vita Esacerbazioni Mortalità

25 SGRQ score 4. PATOGENESI Correlation of Quality of Life Scores (SGRQ*) With FEV 1 in Patients With COPD FEV 1 (% predicted) r = 0.30 Normal mean ± SD SGRQ=St. George s Respiratory Questionnaire. *Higher scores=worse quality of life. Jones PW. Chest. 1995;107(suppl):187S-193S.

26 Astenia 4. PATOGENESI: Aspetti sistemici della BPCO che possono influenzare la terapia Perdita di peso Rischio cardio vascolare Aritmie Alterazione bilancio coagulolitico Depressione Osteoporosi Ritenzione di liquidi

27 4. PATOGENESI: Mortalità cardio vascolare nella BPCO Per ogni riduzione del 10% del FEV1, la mortalità cardio vascolare aumenta di circa il 28% ed aumentano di circa il 20% eventi coronarici non fatali nelle forme lievi/moderate di BPCO. Anthonisen et al., Am J Respir Crit Care Med 2002

28 4. PATOGENESI: FEV 1 e rischio fatale di stroke Funzione polmonare e rischio fatale e non di stroke Il rischio relativo è 1.11 per ogni riduzione del 10% di FEV 1 % th Truelsen et al, Int J of Epidemiol 2001

29 4. PATOGENESI: L incremento della concentrazione della Proteina C Reattiva (PCR) è associata a: Fumo di sigaretta Incremento dell indice di massa corporea Riduzione del FEV 1 Incremento concentrazione trigliceridi Danesh et al, New Engl J Med 2004

30 4. PATOGENESI: Cardiovascular morbidity in COPD Cardiac infarction injury score P=0,001 High CRP Severe obstruction High CRP and severe obstruction Sin and Man, Circulation 2003

31 4. PATOGENESI: 4. PATOGENESI: BODE Index: indice di massa corporea, ostruzione delle vie aeree, dispnea, capacità nell esercizio Grado di ostruzione, percezione dei sintomi e manifestazioni sistemiche della malattia Medical Research Council Celli B et al N Engl J Med 2004; 350:

32 4. PATOGENESI Apparato respiratorio Infiammazione sistemica Organi target

34 5. Anatomia-patologica Vie aeree periferiche Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume Parenchima Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Aumento delle resistenze BRONCHIOLITE Riduzione della pressione di ritorno elastico ENFISEMA

35 Polmone normale Microscopia elettronica Il difetto di elasticità è l alterazione tipica dell enfisema polmonare che è definito come una iperdistensione permanente delle vie aeree poste a valle dei bronchioli terminali (intracinari) con distruzione dei setti alveolari Enfisema polmonare

36 5. Anatomia-patologica B.P.C.O. in fase stabile Mucosa bronchiale: macrofagi e linfociti T CD8+ Lume bronchiale: neutrofilia

37 5. Anatomia-patologica B.P.C.O. in fase di riacutizzazione Aumento di: Macrofagi e linfociti T CD8+ nella mucosa bronchiale Neutrofilia nel lume bronchiale Possibile comparsa di eosinofili nella mucosa e nel lume bronchiale

39 6. Fisiopatologia Legge di Hagen Poiseiulle Flusso = Pressione di ritorno elastico Resistenze 8ηl Πr 4 Vie aeree periferiche Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (BRONCHIOLITE) Aumento delle resistenze Parenchima Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari (ENFISEMA) Riduzione della pressione di ritorno elastico Limitazione al flusso aereo

40 6. Fisiopatologia A. Presenza di secrezione nel lume bronchiale B. Edema infiammatorio della parete bronchiale C. Alterazioni delle fibre elastiche

41 6. Fisiopatologia Collasso espiratorio delle vie aeree NORMALE BPCO

42 6. Fisiopatologia: Iperinflazione 8 6 Capacità polmonare totale Capacità polmonare totale Volume Tidal Litri 4 2 Volume Tidal Capacità funzionale residua Volume residuo Capacità funzionale reidua Volume residuo 0 Normale BPCO

43 8. Diagnosi OSTRUZIONE BRONCHIALE FEV 1 < 80% th FEV 1 /FVC < 70% th

44 6. Fisiopatologia Effetti della frequenza respiratoria sul volume corrente in corso di BPCO

45 6. Fisiopatologia: curva flusso/volume OSTRUZIONE BRONCHIALE E LIMITAZIONE AL FLUSSO AEREO LIMITAZIONE AL FLUSSO ED IPERINFLAZIONE DINAMICA normale BPCO

46 6. Fisiopatologia: Effetti dell iperinflazione dinamica sulla meccanica respiratoria BPCO IN SCOMPENSO BPCO STABILE VOLUME NORMALE PRESSIONE

48 FENOTIPO OSTRUZIONE DELLE PICCOLE VIE AEREE ED ENFISEMA NELLA BPCO Burrows et al. Lancet 1966 SINTOMI: Dispnea da sforzo REPERTI OBIETTIVI: Aspetto astenico Tachipnea Torace a botte Basi polmonari ipomobili Iperfonesi plessica Riduzione del rumore respiratorio Respirazione a labbra socchiuse SINTOMI: Tosse produttiva Espettorato abbondante Dispnea, anche a riposo. REPERTI OBIETTIVI: Aspetto pletorico Edemi arti inferiori Cianosi Scompenso cuore destro Rumori aggiunti all ascoltazione ascoltazione

50 8. Diagnosi La diagnosi di BPCO si basa su dati anamnestici concordanti per esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile,, con o senza presenza di sintomi e/o segni clinici. Il rilievo di esposizione a fattori di rischio, di tosse cronica,, di espettorazione cronica, anche in assenza di dispnea, induce a valutare la eventuale presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio.

51 8. Diagnosi FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Agenti occupazionali Inquinamento in/out door SINTOMI Tosse Espettorato Dispnea SPIROMETRIA Gold Standard

52 8. Diagnosi La spirometria è l esame diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo: Gold Standard nella diagnosi, nella valutazione di gravità e nel monitoraggio della BPCO Il trattamento della BPCO deve essere effettuato da personale sanitario in grado di eseguire un esame spirometrico completo di test di reversibilità farmacologica.

53 8. Diagnosi Indagine strumentale centrale Spirometria: Gold Standard diagnostico Indagini supplementari Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti, corticosteroidi* Pulsossimetria diurna, notturna, in corso di sforzo Polisonnografia Emogasanalisi Test di diffusione alveolo- capillare (DLCO) Imaging: Rx torace, TC torace *il 30% dei paz. affetti da BPCO ha un ostruzione parzialmente reversibile dopo beta2-agonisti o terapia steroidea

54 8. Diagnosi: Test di broncoreversibilità con beta2-agonisti Spirometria di base: ostruzione bronchiale -> test farmacodinamico 200 (400) mcgr. Salbutamolo M.D.I. -> 20 min. spirometria. L evidenza post broncodilatazione di un rapporto FEV1/CVF < 70% ed un FEV1 < 80% del valore predetto confermano la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, che non è completamente reversibile. Variazioni minime di FEV1 o CFV per evidenziare reversibilità: ERS ATS ACCP IMTS 12% del predetto 12% del basale e 200 ml 15-25% del basale in 2/3 dei test 12% del basale

55 8. Diagnosi: Test di broncoreversibilità con corticosteroidi Ciclo terapeutico: Glucocorticoidi os.*: prednisone 0,5 1 mg/kg o dosi equivalenti degli altri corticosteroidi per 10 giorni. Glucocorticoidi inalatori a dosi abituali: 6 settimane 3 mesi. Aumento FEV1 > 15% oppure di almeno 200 ml rispetto ai valori iniziali del paziente in esame dopo broncodilatazione con beta2-agonisti. *Poco predittivo della risposta a lungo termine ai glucocorticoidi per via inalatoria (1,2) 1) Burge P.S. et al. BMJ ) Senderovitz T. et al. Resp. Med. 1999

56 Risposta al test farmacodinamico di broncorev. dopo 20 dalla somministrazione di 200 mcg di salbutamolo con aumento FEV1, FVC del 12% = Positività test (ATS 1999)

57 Enfisema primitivo: Gradi di severità della BPCO VEMS/CVF<70% e VEMS=80% VEMS/CVF<70% e 80%<VEMS>50% VEMS/CVF<70% e 50%<VEMS>30% VEMS/CVF<70% e VEMS<30% oppure lieve media gravità severa molto severa VEMS<50% + insuff. resp. cronica GOLD 2003

58 Enfisema postbronchitico: gradi di severità della sindrome ostruttiva

60 Pulsossimetria notturna

62 Polisonnografia

63 Polisonnografia

65 8. Diagnosi Un VEMS inferiore al 40% del predetto e/o segni clinici di insufficienza respiratoria e/o di scompenso cardiaco destro indicano l esecuzione di una emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue. PaO 2 <= 60 mmhg con I.A.P. <= 55 mmhg con o senza I.A.P. OSSIGENOTERAPIA G.O.L.D. = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

66 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT Elettiva: B.P.C.O. Con qualche riserva forme secondarie a: malattie cardio-vascolari patologie polmonari non ostruttive 1,2 : ipoventilazione alveolare ventilazione meccanica invasiva e non con o senza O 2 terapia 1. Meecham Jones D.J. et al. Eur. Resp. J Strom K. et al. Eur. Resp. J. 1993

67 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT PaO 2 55 mmhg o SaO 2 88%. PaO 2 tra 56 e 59 mmhg o SaO 2 = 89% se evidenza di IAP (Ps > 25 mmhg) scompenso destro o poliglobulia (Ht >55%) cardiopatia ischemica con o senza aritmie cardiomiopatia con aritmia Ipossiemia stabile: controlli (ogni 15 gg. per 2-3 mesi), in condizioni standardizzate ed identiche: stessa posizione stessa ora del prelievo riposo completo da almeno 15 etc. PaCO2 >= 60 mmhg: test tolleranza all ossigeno di almeno 4 h.

68 8. Diagnosi: Indicazioni di OLT Ipossiemia durante il sonno Nomale variabilità respiratoria: Ipossiemia intermittente con apnee di durata < 10 sec. e con freq. di 8-12 episodi/h di sonno SaO2 < 90% per 1/3 sonno con scomparsa o riduzione desaturazione in O2: OLT OSAS: Polisonnografia apnee di durata > 15 sec. con freq. di episodi/h di sonno -> CPAP + eventualmente O2 Ipossiemia da esercizio fisico: i valori che indicano OLT vengono raggiunti durante l esercizio fisico (camminare, per effettuare le normali attività giornaliere) -> O2 se utile a correzione della desaturazione e/o a miglioramento tolleranza allo sforzo

70 8. Diagnosi Diffusione Alveolo-Capillare Dopo espirazione forzata (A) il pz. effettua un inspirazione forzata e massimale, inalando una miscela contenente He, o altro gas che non partecipa allo scambio dei gas; CO ed O2 in percentuali note. Dopo circa 10 sec. di apnea (C-D), che consente il passaggio del CO attraverso la membrana A-c, il pz. è invitato ad effettuare una espirazione forzata (D-H). Il tratto D-E costituisce spazio morto e viene scartato, il tratto E-G è indicativo dello scambio e viene analizzato dall appareccho. Nella BPCO la misurazione di tale parametro in assoluto indica l entità del danno anatomico. L indice di Krogh (DL/VA) deve, però, rimanere normale, indicando così che la riduzione della diffusione va di pari passo con la riduzione della VA

72 8. Diagnosi: Imaging - Iperinsufflazione - Alterata vascolarizzazione dei campi polmonari Diaframma piatto, abbassato Ipertrasparenza retrosternale Marker Vessell Arterial Deficency Increased Markings - Alterata immagine cardiaca - Presenza di bolle; aree ipertrasparenti avascolari Immagine cardiaca allungata e ristretta Ingrandimento cardiaco Sporgenza del tronco della polmonare Delimitate da una linea opaca A contorni mal definiti Simon G. et al. 1964, 1969, 1973, 1975 Thurlbeck et al. 1970

73 8. Diagnosi: imaging Torace normale BPCO: accentuazione della trama vascolare in medio tor. ed alle basi

74 8. Diagnosi: imaging Inspirazione Espirazione Enfisema primitivo moderato: iperdiafania evidente alle basi polmonari con ridistribuzione del flusso sanguigno ai campi medi e superiori. Il persistere di iperdiafania spiccata, dopo espirazione forzata, evidenzia consistente air trapping

75 8. Diagnosi: imaging Enfisema Primitivo Coste orizzontalizzate; abbassamento cupole diaframmatiche con aspetto a concavità verso l alto; severa iperdiafania diffusa del parenchima polmonare in latero lat. sin., specie in retro sternale; vasi centrali ingranditi e congesti; ombra cardiaca allungata con angolo cardio frenico evidente, acuto; punta spostata in alto ed infuori (ipertrofia ventr. ds.)

76 8. Diagnosi: imaging Enfisema primitivo severo: rispetto all immagine prec. evideza del I arco sin. (ectasia arco aortico), del II arco sin. (ipertensione arteriosa polm.), del II arco ds. (dilatazione atriale ds.)

77 8. Diagnosi: imaging Enfisema a componente mista Iperdiafania ai lobi sup ed in sopradiaframm.; accentuazione della trama vascolare in medio torace

78 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 8. Diagnosi: imaging In A enfisema post bronchitico con gossa bolla sopradiaframm. a sin. In B enfisema post bronchitico in fase di riacutizzaz. infettiva

79 8. Diagnosi: imaging (BPCO) Tomografia computerizzata: consente di evidenziare nelle fasi iniziali (HRTC) e nelle fasi più avanzate (TC), la tipologia di danno anatomico (rarefazione, assenza, formazioni bollose), che definisce la condizione di enfisema.

80 8. Diagnosi differenziale Asma bronchiale Bronchiectasie Scompenso cardiaco Bronchiolite diffusa Bronchiolite obliterante Tubercolosi

81 8. Diagnosi differenziale ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

82 8. Diagnosi differenziale: Asma / BPCO Caratteristiche specifiche che le differenziano. Indubbiamente spesso è evidenziabile una overlap tra asma e BPCO I pazienti affetti da asma, in particolare in età geriatrica,, presentano spesso una ostruzione irreversibile, talora severa e a decorso cronico. Un ostruzione irreversibile è presente nell 80% dei soggetti anziani siano essi asmatici che BPCO

83 Soggetto di sesso femminile di a. 27 Revesibilità in sindrome disventilatoria di grado moderato da asma bronchiale allergica

84 Nei soggetti iperreattivi 3 successive prove spirometriche, per la ventilazione di aria più fredda nelle vie aeree, possono provocare insorgenza di broncostruzione

85 Test di stimolazione aspecifica con metacolina

87 Livello 9. Classificazione di gravità Caratteristiche 0: A rischio Valori spirometrici normali Sintomi cronici (tosse, espettorazione) I: Lieve VEMS/CVF < 70% VEMS = 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione) II: di Media Gravità VEMS/CVF < 70% 80% < VEMS > 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) III: Grave VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS > 30% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) IV: Molto Grave VEMS/CVF < 70% VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del teorico + insufficienza respiratoria cronica Linee guida GOLD Agosto 2003

88 9. Classificazione di gravità Gravità Post bronchodilatatore FEV1 % V.N. FEV1/FVC A rischio > 0.7 >= 80 Pazienti che: fumano o esposti a inquinanti con tosse, espettorato o dispnea familiarità per malattie respiratorie Lieve BPCO <=0.7 >=80 Moderata BPCO <= Grave BPCO <= Molto Grave BPCO <=0.7 <30 ATS / ERS 2004

89 9. Classificazione di gravità Esposizione a fattori di rischio Sintomi: Dati spirometrici Tosse Espettorato Dispnea classificata secondo M.R.C. (1) Body Mass Index (BMI) kg/m2 valori < 21 kg/m2 associati ad un aumento della mortalità BPCO patologia che coinvolge l organismo nella sua interezza, in particolare apparato respiratorio, apparato cardio-vascolare, muscolatura scheletrica (1) Medical Research Council ATS / ERS 2004

90 4. PATOGENESI: 4. PATOGENESI: BODE Index: indice di massa corporea, ostruzione delle vie aeree, dispnea, capacità nell esercizio Grado di ostruzione, percezione dei sintomi e manifestazioni sistemiche della malattia Medical Research Council Celli B et al N Engl J Med 2004; 350:

91 9. Classificazione di gravità Scala della Dispnea secondo il Medical Research Council 0 mancanza di respiro solo con esercizio fisico intenso. 1 preoccupazione per la brevità del respiro quando corre o cammina in salita. 2 cammina più lentamente di persone della stessa età, per la mancanza di respiro o si deve fermare per respirare quando cammina su un piano orizzontale. 3 si deve fermare per respirare dopo aver camminato per circa 100 m o dopo pochi minuti di cammino su un piano orizzontale. 4 mancanza di respiro nell uscire da casa, nel vestirsi o nello svestirsi.

92 9. Classificazione di gravità: Limitazione del flusso aereo Iperinflazione polmonare Alterazioni dello scambio gassoso Ipossiemia, ipercapnia Ipertensione polmonare Dispnea Tolleranza all esercizio FATTORI CHE DETERMINANO LA GRAVITA DELLA BPCO Stato nutrizionale (BMI) Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Alterazioni sistemiche Stato di salute

93 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi 5. Anatomia Patologica 6. Fisiopatologia 7. Diagnosi 8. Clinica 9. Classificazione di gravità 10.Terapia

94 10. Terapia: obbiettivi della profilassi Riduzione dell esposizione esposizione complessiva agli inquinanti professionali, agli inquinanti in/out door,, in particolare al fumo di tabacco attivo e passivo. La sospensione dell abitudine tabagica,, nella maggioranza delle persone, è l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione.

95 Smoking and lung function decline FEV 1 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: obbiettivi della profilassi Smoked regularly and susceptible to smoke Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Age (years) Stopped at 45 years Stopped at 65 years Fletcher and Peto,, BMJ 1977, 1,

96 10. Terapia: obbiettivi della educazione sanitaria Migliora la capacità di gestire la malattia e lo stato di salute (1) (QoL) Aiuta nella sospensione della abitudine tabagica (2) Induce alla valutazione del rischio di malattia e di exitus Migliora la risposta alle AECB 1) Celli B.R. Am. J. Resp. Crit. Care Med ) Anthonisen N.R. et al. JAMA 1994 (A)

97 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia: profilassi Fumo di Tabacco Terapie farmacologiche controindicazioni: efficaci, in assenza di - terapia sostitutiva: nicotina, cerotti, gomme, cps. - terapia con farmaci: bupropione cloridrato (Zyban) cps 50mg/die per 5 giorni poi 2 cpr da 150 mg; ansiolitici etc. Consigli pratici Inquinanti professionali Strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati possono limitare o controllare l evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale. Altri inquinanti in outdoor

98 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile La BPCO in fase stabile richiede un trattamento caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia GOLD Global initiative on chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, Bethesda 2002

99 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile Nessuno dei farmaci, attualmente impiegati nel trattamento della BPCO, si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità respiratoria. (A) (1-2-3) La terapia farmacologica è,, tuttavia, importante per prevenire e controlare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, le complicanze della malattia,, migliorare la qualità della vita (QoL( QoL) ) e la tolleranza allo sforzo 1) Anthonisen N.R. et al. JAMA 1994 (A) 2) Pauwels R.A. et al. New Eng. J. Med ) The Lung Health Study Reseach Group New. Eng. J. Med. 2000

100 10. Terapia patogenetica: B.P.C.O. in fase stabile BRONCODILATATORI β 2 -agonisti (short acting, long acting) Anticolinergici (ipratropio br., oxitropio br., tiotropio bromuro) Teofillinici (aminofillina, teofillina, diprofillina) - I Broncodilatatori sono i farmaci più efficaci (1-2); è utile la sommistrazione combinata (3-4) - Valutare attentamente l utilizzo di β2 agonisti, specie nelle forme con test farmacodinamico negativo: incidenza complicanze cardio - vascolari 1. Vathenen AS. et al. Am. Rev. Resp. Dis (A) 2. Higgins BG. et al. Eur. Resp. J COMBIVENT Inhalation Aerosol Sutdy Group Chest Gross N. et al. Respiration 1998

101 10. Terapia: B.P.C.O. in fase stabile Corticosteroidi: inalatoritori (budesonide, fluticasone, etc.) per os (prednisone, metilprednisolone, etc.) Il trattamento regolare con corticosteroidi per via inalatoria dovrebbe essere indicato SOLTANTO - in pazienti sintomatici che presentano una risposta spirometrica ai corticosteroidi - o in quelli con un valore di VEMS 50% e con ripetute riacutizzazioni, che richiedono un trattamento antibiotico e con corticosteroidi per via orale (1-2) Uso prolungato per via sistemica = sfavorevole rapporto rischi/benefici: miopatia da steroidi, iperglicemia, osteoporosi, etc. 1) Pauwels R.A. et al. New Eng. J. Med (B) 2) The Lung Health Study Reseach Group New. Eng. J. Med (B) 3) Rice KL. et al. Am. J. Rep. Crit. Care Med (A) 4) Decramer M. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med (A) Riduzione AECB

102 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Riabilitazione La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace (1) (Evidenza B) Durata del programma di riallenamento all esercizio: indefinito Durata delle sessioni: 20 min. buon effetto allenante min. alto effetto allenante Frequenza delle sessioni: 2 volte sett. miglioramento forma aerobica 3 5 volte sett. risultati ottimali Carico di lavoro: 60% del carico raggiunto al test da sforzo incrementale 1)GOLD Global Initiative on Chronic Obstructive Lung Disease. OMS, NHLBI, agg. Ago 2003

103 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Riabilitazione Indispensabile mantenimento della forma raggiunta - 2 settimane = perdita forma fisica - 10 settimane 8 mesi = ritorno condizioni pre-allenamento - Programma di mantenimento < frequenza e durata sessioni, uguale intensità di allenamento.

104 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Ventil. Mecc. a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT puo migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome clinico, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)( NPPV: Noninvasive positive pressure ventilation

105 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Chirurgia La bullectomia puo migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)( La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapia che puo produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C)( ) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B).( Il trapianto polmonare per enfisema puo migliorare QoL e funzionalita in casi selezionati (C),( ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).(

106 6 4 BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA 10. Terapia B.P.C.O. in fase stabile: Chirurgia Surgery: LVRS nell Enfisema Effetti sulla Curva F/V FLUSSO (L/S) Basale 60 mesi mesi Teorica -6 Lung Volume Reduction Small VOLUME (L) Gelb et al. AJRCCM, 2001

107 10. Terapia Linee guida GOLD Agosto 2003

108 - Riacutizzazioni (complicanze): cause Infezioni respiratorie ~72% (virali, batteriche, ecc.) Scompenso cardiaco, aritmie, ecc. ~5% TEP ~20% Squilibri metabolici ed elettrolitici Pnx spontaneo Terapie inappropriate Ossigeno Ipnoinduttori, tranquillanti ~3% Diuretici Miopatia e/o fatica respiratoria Altre (emorragia digestiva, etc) Rilievi effettuati nel quinquennio presso l U.O.C. di Mal. Resp. e Terap. dell Insuff. Resp. dell A.O. S.Sebastiano di Caserta

109 - Riacutizzazioni. Acute Exacerbations Chronic Bronchitis (A.E.C.B.) Persistente peggioramento delle condizioni cliniche di un paziente affetto da B.P.C.O., rispetto ad una condizione di precedente stabilità e comunque oltre le normali variazioni quotidiane, che comporti la necessità di cambiare la terapia abituale (1) Episodio caratterizzato dall aumento della dispnea e/o dell espettorazione (e/o da purulenza dello stessa) (2) e/o della tosse (3) Frequente ricorrenza nella storia naturale della BPCO (da 1-4 fino a 6 episodi /anno) Espressività clinica e gravità variabili dalla gestione ambulatoriale al ricovero in UTI (1) R. Rodriguez Roisin. Chest 2000 (2) Anthonisen N.R. et al. Arch. Int. Med (3) Grassi V. in Allegra L. et al. (Eds) Multimed Milano 1997

110 - Riacutizzazione : Agenti infettivi responsabili Maggiore frequenza: H. influenzae 20-30% S. pneumoniae 11-28% M. catarrhalis 10-20% (resistenza alla penicillina non protetta 70-80%) Minore frequenza Altri Gram- 4-8%: Gruppo KES (Klebsiella( Klebsiella, Enterobacter, Serratia); P. aeruginosa, H. parainfluenzae (20-30%) S. aureus M. pneumoniae (2-3%), C. pneumoniae (5-4%), Virus respiratori F. Blasi IBAT 2003

111 - Riacutizzazioni: Indicazioni al trattamento domiciliare TC < 38,5% C FR < 25 atti / minuto FC < 110 b / minuto Assenza edemi recenti Assenza di cianosi Assenza di alterazioni neuropsichiche PEF > 100 L / minuto ERS, ATS 1995

112 Riacutizzazioni: Indicazioni alla ospedalizzazione Insufficiente risposta clinica al trattamento domiciliare PEF < 100 L / minuto Sopravvenuta incapacità a deambulare, a mangiare o a dormire per la dispnea Gravi patologie associate (polmonite, miopata steroidea, crollo vertebrale, diabete scompensato) Comparsa o peggioramento di IP refrattaria al trattamento domiciliare Necessità di manovre invasive Iperpiressia in anziano o defedato Scarsa affidabilità del paziente nell automonitoraggio

113 Storia clinica, aspetti clinici e procedure diagnostiche LIVELLO I LIVELLO II LIVELLO III - Storia clinica Comorbidità# Frequenti esacerbazioni Severità della BPCO lieve/moderata moderata/severa severa - Aspetti clinici Emodinamici stabili stabili stabili/instabili Utilizzo dei muscoli respiratori accessori, tachipnea non presenti Persistenza dei sintomi dopo iniziale terapia No Procedure diagnostiche Saturazione dell ossigeno Gas nel sangue arterioso Radiografia del torace Tests su sangue Concentrazione sierica di farrmaci Colorazione gram e coltura dello sputo Elettrocardiogramma Tipologia di ricovero Si Si Si No Si Si No Si Si No Si Si Se applicabile Se applicabile Se applicabile No Si Si No Si Si Domicilio Ricovero ordinario/dh UTI Mod. da ATS/ERS 2004

114 - Riacutizzazioni infettive: Terapia patogenetica Antibiotici: Riacutizzazioni di BPCO con aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre (segni clinici di infezione bronchiale) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica La valutazione della purulenza dell espettorato e le sue variazioni possono essere determinate in microscopia oppure utilizzando una striscia colorimetrica (1). La terapia antibiotica va comunque effettuata in presenza di almeno due dei criteri di Anthonisen (2). 1)Allegra L. et al Giorn. Ital. Mal. Tor. 2002;54: ; 2)Anthonisen N.R. et al. Arch Int Med 1987

115 - Riacutizzazioni infettive (AECOPD): Caratterizzazione Tipo 1: antibiotico SI Aumento della dispnea Aumento del volume dell espettorato Comparsa o aumento della purulenza dell espettorato Tipo 2: antibiotico SI Due sintomi del tipo 1 Tipo 3: antibiotico NO Un sintomo del tipo 1 più mal di gola o rinorrea negli ultimi 5 giorni; o febbre; o aumento dei sibili e della tosse; oppure aumento, rispetto al basale, della frequenza respiratoria e cardiaca. Anthonisen N.R. et al. Arch Int Med 1987

116 Forme morbose BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - Riacutizzazioni infettive: AECB Agenti infettivi isolati Stadio BPCO Br. cronica semplice FEV 1 > 50% comorbilità assente < 4 riacutizzazioni/anno Br. cronica complicata età> 65 anni FEV 1 : 50-35% comorbilità > riacutizzazioni/anno Br. cronica complicata + espettorazione cronica I parametri precedenti + espettorazione cronica bronchite cronica > 10 anni H. influenzae M. catarrhalis S. Pneumoniae I precedenti patogeni Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. Staphilococcus Aureus 0: A rischio I: Lieve II: di Media Gravità III: Severa IV: Molto Severa Macrolidi Fluorochinolonici β-lattamici fluorochinolonici o macrolidi ciprofloxacina o β-lattamico antipseudomonas + aminoglucosidici ciprofloxacina Modificata da R.F. Grossmann et al. Chest 1998 e Gold Agosto 2003

117 - Riacutizzazioni infettive BRONCHITE CRONICA SEMPLICE VEMS> 50% aumento del volume e/o purulenza dell espettorato BRONCHITE CRONICA COMPLICATA Età > 65 anni VEMS < 50% Comorbilità 4 riacutizzazioni/anno INFEZIONE BRONCHIALE CRONICA Gruppo 2 + espettorazione continua durante l anno R.F. Grossmann. Chest 1998 mod. Analisi condotta su pazienti Maggiore frequenza di esacerbazioni Età avanzata Dispnea persistente Presenza di ipersecrezione cronica Maggiore frequenza di ospedalizzazione Basso livello di VEMS (< 50% predetto) Importante comorbilità Miravitles et la., Eur. Resp. J. 2001

118 (BPCO) Riacutizzazioni: Terapia patogenetica Broncodilatatori somministrati per via inalatoria (anticolinergici( anticolinergici, β 2 -agonisti) Teofilline Glucocorticoidi sistemici,, preferibilmente quelli orali

119 (BPCO) Riacutizzazioni: Trattamento domiciliare in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi al Pronto Soccorso o dal medico curante, sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoverati