Come curare la polmonite Dott.ssa Laura A. Nicolini, MD, PhD Malattie Infettive Università di Genova AOU San Martino-IST
DISCLOSURE INFORMATION Laura A Nicolini negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Abbvie, Gilead, MSD
Terapia anti-infettiva nel paziente con polmonite Quando Quale Per quanto tempo
Come decidere? Epidemiologia delle polmoniti: Community acquired (pneumococco, batteri atipici..) Hospital-acquired Health care associated Ventilatory-associated Resistenze ai farmaci antibiotici > Rischio batteri MDR Storia clinica del paziente (allergie, precedente esposizione ad antibiotici)
EPIC Study, NEJM 2015
Diagnostica polmonite: Clinica primary care Rx torace (se ospedalizzazione) PCR: No ATB per PCR< 20 Considerare ATB se PCR > 20 e < 100 Si ATB se PCR > 100 3 RCT Tasso di ospedalizzazione più alto in PCR > 100 PCR maggiore correlazione con addensamento all Rx di PCT e clinica
MARCATORI PROGNOSTICI Mortalità < 1% 1-10% >10%
E nel paziente ospedalizzato? Emocolture batteriemia/sepsi? Espettorato (?) Ag urinari Pneumococco/Legionella PCT sepsi TAC polmonare Esami invasivi: BAS, BAL
Terapia anti-infettiva nel paziente con polmonite: quando? Inquadramento clinico Valutazione prognostica per ospedalizzazione Esecuzione indagini microbiologiche in forme moderate/severe Inizio tempestivo di terapia antibiotica empirica L outcome di molte malattie infettive è determinato dal tempismo di terapia antibiotica corretta (Richard G. Wunderink)
CAP : Tipo di terapia antibiotica BETALATTAMICO (amoxi/clav 1 gr ogni 8 h, cetriaxone 2 gr ogn 24 h) + MACROLIDE (azitromicina 500 mg/die) oppure BETALATTAMICO (MONOTERAPIA) oppure FLUOROCHINOLONE (anti-pneumococco), ma da usare con attenzione Levofloxacina 750 mg/die, moxifloxacina 400 mg/die
Caso clinico Donna, 78 anni Storia clinica: Fibrillazione atriale cronica in NAO con dabigratran Portatrice di PM DDDR dal 2000 Ipertensione arteriosa Insufficienza renale cronica di grado III Parkinsonismo non in terapia Ernia iatale Insufficienza venosa AAII Pregresso intervento per cataratta 2015
Caso clinico (2) Dal 24 dicembre febbre e tosse produttiva In PS (3/1/2017): Amoxicillina/acido clavulanico ceftriaxone IM + levofloxacina GB nn, Hb 11,9 mg/dl, INR 1,63, ProBNP 8387, PCR74 mg/l EGA arterioso: po2 45,9 mmhg, pco2 34 mmhg, ph 7,5, HCO3 27,2 mmol/l, lattati 1 Antigeni urinari per Legionella e Pneumococco: negativi
Rx torace:
Fattori di rischio per CAP da patogeni resistenti ai comuni ATB 28% se almeno 3 FdR CAP-MDR (non MRSA) Ospedalizzazione >=2 gg nei precedenti 90 giorni MRSA Ospedalizzazione >=2 gg nei precedenti 90 giorni Uso di ATB nei precedenti 90 gg Uso di ATB nei precedenti 90 gg Immunosoppressione Paziente non deambulante Nutrizione enterale Terapia con PPI Emodialisi nei precedenti 90 gg Colonizzazione da MRSA* Scompenso cardiaco congestizio Terapia con PPI Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp 985 995, 2013
Batteri a parte: l influenza CDC Antiviral Recommendations for the 2017 2018 Season Any patient with suspected /confirmed influenza in the following categories should be treated as soon as possible: 1) Any patient who is hospitalized; 2) Any patient who has severe, complicated, or progressive illness 3) Any patient who is at higher risk for influenza complications : children younger than 2 years adults aged 65 years and older persons with chronic pulmonary (including asthma), cardiovascular (except hypertension alone), renal, hepatic, hematological (including sickle cell disease), and metabolic disorders people with immunosuppression women who are pregnant or postpartum (within 2 weeks after delivery) people aged younger than 19 years who are receiving long-term aspirin therapy people with extreme obesity residents of nursing homes and other chronic-care facilities https://emergency.cdc.gov/han/han00409.asp
CAP: Durata della terapia (1) La durata è condizionata dal patogeno in causa dalla rapidità di risposta dalla presenza di comorbilità dalla presenza di complicazioni Passaggio alla via orale appena possibile
Durata della terapia nelle CAP (2) Possibile stop terapia in 5 giornata se: T corporea < 37.8 C per >48 ore + Max 1 segno di instabilità clinica associato alla CAP tra: Pasistolica< 90 mmhg FC > 100 bpm RR > 24/min Sat O2 in aria < 90% JAMA Intern Med. 2016;176(9):1257-1265. doi:10.1001/jamainternmed.2016.3633
CAP: Durata della terapia (3)
Terapia antibiotica: HAP/HCAP MRSA 23% Pseudomonas 18% Acinetobacter 2% Gram- bacteria 18% Piperacillina/tazobactam 4.5 ogni 8 ore oppure Cefepime 2 gr ogni 8 ore oppure Levofloxacina 750 mg oppure Meropenem Se FdR per MRSA: aggiungere Linezolid 600 mg ogni 12 ore oppure Vancomicina 1 gr ogni 12 ore Kollef, Chest 2005 Se alto rischio di mortalità meglio terapia a due o più farmaci Durata raccomandata terapia : 7 gg
IN CONCLUSIONE: L inizio precoce di una terapia ragionata è raccomandato per ridurre la mortalità in pazienti con CAP moderata-severa Nelle CAP ospedalizzate, l utilizzo in monoterapia di un beta lattamico sembra essere non inferiore a fluorochinolone e alla terapia di combinazione beta lattamico + macrolide (outcome: mortalità a 90 giorni) Un ciclo di terapia antibiotica breve è sufficiente nella maggior parte dei casi di CAP e HAP, sebbene per queste ultime manchino RCT Attenzione a fattori di rischio per MDR nelle CAP e non dimentichiamo polmonite ab ingestis Prevenire è meglio vaccinazione antifluenzale (anche negli operatori sanitari) e antipneumococcica
Grazie