TEST MUSCOLO SCHELETTRICI PER LA VALUTAZIONE DEL DISEQUILIBRIO MUSCOLARE NELLA SCOLIOSI. 1. MUSCLE LENGTH TEST : - FLESSORI DELL ANCA - FEMORALI - FORWARD BENDING - TENSORI DELLA FASCIA LATA E BANDA ILEO TIBIALE - ROMBOIDE E DORSALE E GRANDE ROTONDO 2. MUSCLE STRENGTH TEST : - ESTENSORI DELLA COLONNA - FLESSORI LATERALI DELLA COLONNA ( OBLIQUI INTERNI ED ESTERNI) - ESTENSORI DELLA ANCA - ABDUTTORI DELL ANCA E MEDIO GLUTEO - ADDUTTORI DELL ANCA - MUSCOLI DELLA PARTE DORSALE DELLA SCHIENA E MEDIO E BASSO TRAPEZIO 3. TIMING MOVIMENT : MENTRE SI OSSERVA LA COLONNA DURANTE LE FASI DI FORWARD BENDING PER VALURARE UNA EVENTUALE ROTAZIONE DELLA STESSA NELLA FASE DI RISALITA se esiste una curva strutturale alcune prominenze si noteranno dal lato della convessita della curva cioe in una doppia curva ( dx toracica e sx lombare ci saranno prominenze a dx nella parte alta e a sx nella barte bassa della colonna. Tuttavia perché la curva sia funzionale e necessario che non si notino rotazioni durante il farward bending. questo succede nei casi di lateral pelvic tilt in cui risulta evidente il disequilibrio muscolare tra abduttori dell anca e addominali obliqui. in Se dovesse succedere che le curve diventano strutturali o fisse significa che tendono a cambiare e divenire compensatorie : da curva unica( c -curve ) in curva ad s in cui si nota chiaramente che una spalla sarà più alta dallo stesso lato dell anca più alta.
Si consigliano sempre esercizi di respirazione da supino senza flessione del busto con cueing specifico per l attivazione addominale obliqua. ES: in una situazione di scoliosi dx toracica e sx lombare esiste una debolezza dei muscoli obliqui esterni posterolaterali dx e un accorciamento dei muscoli obliqui esterni sx anteriori alti. Il soggetto supino, posiziona la mano dx sul la parte dx del petto e la mano sx sulla parte sx dela bacino. Mantenendo le mani nei punti, l obiettivo dell esercizio consiste nel avvicinare i punti di contatto ( quindi le mani ) contraendo gli addominali obliqui senza flettere il tronco. E come se la parte alta del busto si spostasse verso la parte sx del bacino ed il bacino si spostasse verso dx. senza permettere la flessione del tronco e contraendo le fibre posterolaterali dell obliquo esterno si verificherà una contrazione che porterà alla rotazione correttiva della curva. TEST SULLA LUNGHEZZA MUSCOLARE 1 FLESSORI DELL ANCA. - Grande psoas ( m. intesa come forza d azione) - Psoas iliaco( m. intesa come forza d azione) - Pettineo(m) - Adduttore lungo e breve(m) - Retto del femore(b) - Tensore della fascia lata (b. estensore del ginocchio) - Sartorio (b.n flessore del ginocchio ) Generalmente il test di lunghezza dei flessori dell anca è riferito al test di Thomas. test utile per distinguere tra mono- articolari e bi- articolari THOMAS TEST Supini su una superficie dura a gambe tese. Braccia lungo il corpo. Il bacino dovrebbe stare in posizione neutra e l anca in posizione zero. In questa posizione l estensione dell anca normalmente viene considerata a 10 che significa che la normale lunghezza dei flessori permette questo range in estensione. Se, invece, alla posizione si nota una lordosi lombare più accentuata, significa che i flessori sono un po tesi.
MISURARE LA LUNGHEZZA DEI MUSCOLI MONO ARTICOLARI RISPETTO A QUELLI BIARTICOLARI DEI FLESSORI DELL'ANCA. Se si mette il soggetto in piedi e si nota che non presenta lordosi accentuata significa che i flessori monoarticlari rimangono discretamente allungati.se lo stesso si mette in ginocchio il retto femorale e tensore della fascia lata subisce uno stiramento e questo causa un anteroposizione del bacino portando la lordosi fisiologica ad un aumento di grado.(foto sopra a sx) L accorciamento del tensore della fascia lata, dato che è bi articolare, durante il test sui flessori dell anca si nota maggiormente ( soprattutto da alcuni fattori ), ma non è determinante per definire la lunghezza dello stesso muscolo: si notano sia flettendo la gamba sul bacino sia portando il bacino in anterior tilt e avvicinarlo alla gamba. Il Muscolo tensore della fascia lata proprio perché è bi- articolare ( abduce, ruota internamente l anca e contribuisce all estensione del ginocchio), è forse il muscolo più temuto durante il test di lunghezza dei flessori e quindi mostra il limite di una articolazione mentre riesce a mantenere in ordine l altra. Ad esempio:
Se il soggetto è supino a gambe abdotte si nota che riesce a tenere la colonna neutra a terra e le anche estese al giusto grado. Apparentemente non c è tensione sui flessori e le anche sono in leggera estensione. Lo stesso soggetto sempre supino ma le gambe sono più addotte ( circa larghe quanto le anche ) si nota che la colonna non è più in posizione neutra ma è leggermente sollevata da terra, quindi un po iper estesa ( anterior pelvic tilt ) e le anche sono in leggera flessionelo stesso soggetto in ginocchio a bacino aperto e gambe leggermente abdotte il soggetto presenta il bacino e i femori nella giusta posizione ed allineamento, mentre a gambe più addotte ( larghezza anche) mostra chiaramente un accentuata flessione delle anche e anteroposizione del busto.
In conclusione: quando si esegue il test di lunghezza dei flessori dell anca si devono sempre considerare i muscoli bi articolari e la loro multi azione sulla catena cinetica. In questo caso tra i flessori dell anca abbiamo: - TFL flette ed abduce l anca, estende il ginocchio mentre a ginocchio flesso lo ruota esternamente. - Il sartorio flette e ruota esternamente l anca e flette il ginocchio e lo ruota internamente. Un altro test da considerare è l OBER TEST OBER TEST L OBER TEST o test di abduzione, analizza nello specifico la tensione muscolo TFL e banda ileo tibiale a gamba flessa al ginocchio ed estesa all anca dalla posizione di decubito laterale. La forza del muscolo di lasciare costantemente abdotta la gamba flessa che contemporaneamente si estende posteriormente mentre il bacino rimane in posizione neutra ne determina la tensione cosa che se ciò non fosse la gamba potrebbe avere un tollerabile ROM in adduzione. Kendall ha proposto l OBER TEST modificato ( a gamba tesa e leggermente intraruotata ) con lo scopo di dare meno tensione all articolazione del ginocchio, alla rotula, e meno interferenza di un retto femorale teso. In questo caso l operatore non ruota esternamente la gamba, ma la mantiene continuamente intraruotata e la porta in estensione ; se il muscolo risulta teso porterà necessariamente in abduzione l anca mentre si estende ; diversamente la gamba potrebbe andare in leggera adduzione : fino a 10 è considerata una tensione normale.
OBER TEST MODIFICATO 2 HAMSTRING TEST E FORWARD BENDING Da considerare dalla posizione da seduto gambe tese avanti e in condizioni normali la lunghezza dei femorali permette al bacino di flettersi verso la gamba fino al punto l angolo tra il sacro ed il tavolo è di 80 circa. La normale flessione della zona lombare permette alla colonna di appiattirsi. La normale flessione della zona dorsale ( toracica ) permette un aumento della convessità posteriore alta che si uniformizza creando una C curve unica senza gibbi. Ci si dovrebbe toccare i piedi
Variazioni : - Muscoli della colonna : MC - Femorali : F - Gastrocnemio : G 1 MC eccessivamente allungati + F accorciati + G normale (fig 1 sx) 2 MC parte superiore eccessivamente allungati mentre quelli alla cerniera dorso lombare più corti + F normali + G accorciati (fig2 sx)
3 MC parte superiore normale, e lombare corta + F corti + G corti (fig3) 4 MC parte superiore normale e parte lombare corta a tal punto che paralizza le estremità del bacino. (fig4)
3 DORSALE, ROMBOIDE E GRANDE ROTONDO Da supini portare le braccia dietro oltre alla testa mantenendole vicino alla testa e verso il pavimento il più possibile. - Mantenere la colonna appoggiata ( neutro) - Portarle il e più vicino possibile alla testa - Portarle il più vicino possibile a terra - Il grado di misura determinante per il giusto allungamento è proprio la distanza delle braccia da terra e dalla testa - La limitazione è misurata in gradi : tra terra e l epicondilo laterale.
Fattori che influenzano il test : - La parete addominale eccessivamente tesa : gli addominali troppo contratti deprimono il petto e tendono a trascinare le spalle avanti. - l ipercifosi impedisce alle spalle di aderire al tappetino - il piccolo pettorale contratto inclina la scapola anteriormente tirando l articolazione in basso e avanti. questa tensione causa anche la depressione del processo coracoideo al quale il muscolo piccolo pettorale è attaccato creando pressione e impingement della corda del plesso brachiale e così del flusso venoso che scorre tra il processo coracoideo e la gabbia toracica.
MUSCLE STRENGTH TEST 1 BACK ESTENSORS Comprende i muscoli l erettori spinali assistiti dal gran dorsale, il quadrato dei lombi, ed il trapezio. Perché il test sia più valido è necessario indicare i risultati di tests preliminari : la lunghezza dei flessori del anca e la forza degli estensori dell anca. Test di estensione a soggetto prono con bacino e gambe bloccate, la colonna deve avere un completo ROM di estensione.
Il soggetto tiene le mani alla testa se il risultato del test è quello di estendere prima la zona lombare per iniziare il movimento questo significa che sono contratti i flessori dell anca o gli estensori dell anca deboli che dovrebbero invece stabilizzare il bacino. La debolezza degli estensori: - Bilateralmente della colonna porta ad una cifosi lombare ed una aumentata cifosi dorsale. - Monolateralmente, invece,risulterà una convessità dalla parte debole. - Se gli estensori sono contratti : - Bilateralmente si può avere un iperlordosi. - Monolateralmente si troverà una concavità ( scoliosi) dalla parte contratta. 2 ADDOMINALI Il test include le braccia accorciate di leva ( o posizionate alla testa o attorno al corpo), se le braccia si portano allungate avanti il test risulta modificato
. Quando gli addominali sono troppo deboli per flettere il busto ed i flessori troppo forti : anteroposizione del bacino.
3 FLESSORI LATERALI DEL TRONCO Prima di fare questo test sarebbe necessario testare gli abduttori e gli adduttori dell anca, i flessori laterali del collo. Nella flessione laterale del busto entrano in gioco le fibre laterali degli addominali obliqui, del quadrato dei lombi, del gran dorsale, del retto addominale e dell erettore spinale Dalla posizione laterale sollevarsi lateralmente senza ruotarsi, sollevando tutto il tronco dal punto fisso che è il bacino altrimenti è evidente l entrata in gioco dei muscoli obliqui. Se il busto ruota in avanti allora sono gli obliqui esterni se ruota all interno sono gli obliqui interni ad essere particolarmente forti. Se il busto, invece, tende ad andare indietro sono i m. quadrati dei lombi ed il dorsale in cui i m. addominali non sono abbastanza forti da controbilanciare. Se al test si trova un importante forza nella flessione laterale del busto allora è segnale di un importante scoliosi.
4 ADDOMINALI OBLIQUI
Dalla posizione supina a gambe tese e mani alla testa, flettere il busto avanti e combinare anche una flessione laterale e una rotazione dello stesso. Questa azione è associata al lavoro del retto addominale e dell obliquo interno dal lato della rotazione mentre dell obliquo esterno dal lato opposto OBLIQUO INTERNO : inclina e ruota lateralmente il busto dallo stesso lato OBLIQUO ESTENO : inclina il tronco dallo stesso lato e lo ruota dal lato opposto TEST: il soggetto con le mani alla testa deve mantenere la flessione per qualche secondo. il test è valido a diversi gradi di difficoltà: - Normale : tenendo le mani alla testa per tutto l ex - Buono : come sopra e anche con le mani incrociate al petto - Sufficiente : le braccia sono tese avanti - Insufficiente : la capacità di tenere il tronco flesso e ruotato ma solo staccando le scapole dall appoggio. OBLIQUI DEDOLI: - OBLIQUI ESTERNI DEBOLI DA AMBO I LATI : l incapacità di di flettere la colonna avanti e di portare in retroversione il bacino contemporaneamente. In piedi si nota un eccessiva anteroposizione del bacino in relazione al tronco e agli arti inferiori - OBLIQUI INTERNI DEBOLI DA AMBO I LATI : diminuisce la capacità di flettere avanti la colonna - CROSS SECTIONAL WEAKNESS: obliquo esterno da un lato ed obl. Interno dall altro permette la separazione del margine costale dalla cresta iliaca opposta dando così risultato di una rotazione e deviazione laterale della colonna. Es: se la debolezza la vediamo dal lato dx il torace devia verso dx e ruota posteriormente a dx ( scoliosi dx convessa lombare e sx toracica)
- OBLIQUO ESTERNO ED OBLIQUO INTERNO DALLO STESSO LATO : la cresta iliaca si separa dalla linea del torace formando una C curve convessa verso il lato della debolezza. Si considerano deboli entrambe (interni ed esteni) quando ai test respiratori (respirazione toracica e diaframmatica) risulta insufficiente l efficienza meccanica della gabbia toracica e si nota anche un inefficiente supporto viscerale. OBLIQUI ACCORCIATI: - DA AMBO I LATI : causa la depressione toracica anteriormente che si può notare in piedi alla depressione del petto verso il bacino ( tendenza alla ipercifosi). nella posizione cifo-lordotica si nota la deviazione anteriore del bacino con un anterior pelvic tilt ( porzione laterale dell obliquo interno forte ) e la deviazione posteriore del torace ( porzione laterale dell obliquo esterno debole ). - CROSS SECTION SHORTNESS : si nota soprattutto in casi avanzati di scoliosi in cui causa la rotazione del tronco avanti dal lato accorciato dell obliquo esterno. - ACCORCIAMENTO UNILATERALE : l accorciamento delle fibre dell obliquo interno e dell obliquo esterno dallo stesso lato causa l approssimazione della cresta iliaca e del torace lateralmente formando una C curve convessa dal lato opposto. Si deve fare comunque una distinzione fra fibre anteriori o posteriori o laterali degli stessi obliqui durante il test. Si può notare una grande differenza di forza fra le varie parti. Ad esempio un soggetto che riesce a fare 50 sit ups può essere valutato meno se esegue un DOUBLE LEG LOWER ( PILATES ). mentre lo stesso
soggetto potrebbe migliorare ed aumentare la forza addominale facendo esercizi specifici per l obliquo esterno. Gli addominali obliqui sono essenzialmente muscoli a forma-ventaglio, e avere diverse parti dello stesso muscolo che possono agire in modo differente e dare differenti risultati. Il retto dell addome agisce in tutti i test per gli addominali, ma per gli obliqui ci sarebbe da fare una distinzione tra l azione del obliquo interno e l obliquo esterno ( negli esercizi appena descritti.. doudle legs lower e sit ups ) e bisogna considerare sia il movimento e la linea di trazione del muscolo che entra nel movimento. Quando il busto si flette e in ordine si solleva la testa e le spalle dalla posizione supina, il petto è depresso e il torace è portato verso il bacino. Contemporaneamente il bacino è in retroversione; questi movimenti sono il risultato dell azione del retto addominale. Contemporaneamente alla depressione del petto le costole si allargano verso l esterno e l angolo infrasternale aumenta : questi movimenti sono accompagnati dal lavoro dell obliquo interno che collabora con le fibre superiori del trasverso dell addome per comprimere l addome. Non appena questo movimento si è completato entra in gioco il lavoro dei flessori dell anca in cui si osserverà che la gabbia toracica che da fuori passa a essere tirata verso l interno e che si apre l angolo infrasternale: da qui parte il lavoro delle fibre anteriori dell obliquo esterno. Se l obliquo interno e il retto sono forti ( come si potrebbe valutare dalla capacità di fare 50 sit ups ) e se una parte dell obliquo esterno è pure chiamato in causa in questa azione, la debolezza che spiega la marcata differenza dei risultati del test si trova: Le fibre postero laterali dell obliquo esterno sono allungate quando il busto si flette. Queste fibre guidano la gabbia toracica posteriore verso le creste iliache anteriori e così facendo tendono ad estendere il busto non a fletterlo.
L azione dell obliquo esterno può anche essere osservata un caso di scoliosi attraverso il disequilibrio muscolare tra l obliquo esterno di dx e quello di sx in cui tanto sforzo per sollevare il busto verso le cosce tanto più ci sarà rotazione del torace ed estensione della colonna dal lato in cui c è l obliquo esterno più forte.
3 ABDUTTORI, ADDUTTORI DELL ANCA E GRANDE GLUTEO Per questi test la stabilizzazione del bacino è necessaria. Il bacino è fissato da numerosi muscoli del tronco e se dovesse accadere che durante il test si ruota il bacino avanti o indietro probabilmente alcuni muscoli del tronco sono deboli ( addominali obliqui ) o i flessori o gli estensori della gamba. Si consideri che l adduttore lungo e breve e il pettineo aiutano a flettere l anca e che se nella posizione di decubito laterale al test di forza dei glutei ( piccolo, medio e grande ) il bacino dovesse ruotare avanti o indietro si potrebbe considerare l azione opposta degli adduttori contro laterali per stabilizzare la posizione e che gli estensori dell anca non lavorano a sufficienza per tenere la posizione neutra Se, invece, testando in piedi si dovesse notare che un soggetto tende sollevare lateralmente il bacino o che per equilibrare la posizione si nota una flessione dell anca e del ginocchio dal lato opposto, significa che è presente una forte tensione degli adduttori dell anca del lato in tilt. Il piccolo gluteo abduce e ruota medialmente l anca ; Se in piedi si nota un lateral pelvic tilt ( basso dalla parte dell accorciamento) e una rotazione interna della gamba allora questo muscolo è accorciato dal lato della rotazione.
Il gluteo medio abduce l anca con le fibre anteriori che aiutano a flettere l anca e a intraruotarla, mentre le fibre posteriori aiutano ad estendere e a extra ruotare. In fase di accorciamento si nota sempre un lateral pelvic tilt biù basso dal lato dell accorciamento e con una abduzione della gamba. Una marcata debolezza degli abduttori dell anca segna una deambulazione claudicante pendendo dal lato della debolezza osservando da in piedi ; nella posizione di decubito laterale invece si nota una flessione laterale del bacino sul busto anziché mantenere il bacino in neutro e portare la gamba sulla stessa linea del bacino : allora si consiglia di portare le gambe leggermente avanti. Anche ancheggiare durante la camminata è segno di debolezza degli abduttori per stabilizzare il bacino sul femore, così il bacino scende dal lato opposto in cui i flessori laterali del busto sono troppo tesi per tenerlo sollevato senza che alla fine lo stesso non venga tirato dal lato opposto ; dal lato debole. ( weight-bearing test ).
6 UPPER BACK: MEDIO E BASSO TRAPEZIO, SERRATUS ( DENTATO), GRANDE ROTONDO Considerare la debolezza o la forza dei muscoli posteriori alti del tronco è una tappa inevitabile per comprendere lo sbilanciamento muscolare del soggetto scoliotico ed organizzare un adeguato programma di lavoro compatibile e coordinato con il lavoro della parte inferiore del corpo. Il Medio e basso trapezio : adduce la scapola, il fascio superiore solleva la spalla e ruota esternamente la scapola ( movimento a campana ) ; il fascio inferiore abbassa la spalla e la ruota esternamente ( movimento a campana ). Il trapezio medio( adduttore) lavora in sinergia con il gran dentato ( abduttore) e insieme stabilizzano la scapola attraverso la loro coordinazione- opposta per tutte le azioni di forza degli arti superiori : push ups ( a terra e al muro ). il test per il basso e medio trapezio sono molto importanti soprattutto nei casi di posizione difettosa della spalla o con dolore fisso alla parte alta del torace o al braccio.
Debolezza : è evidente nella situazione in cui si ha la scapola abdotta e con l angolo inferiore ruotato all esterno. La forza di adduzione ed estensione dell omero è diminuita dalla perdita di tenuta di fissaggio della scapola da parte del romboide. Ma si deve considerare che per ciò che riguarda l ordinaria funzionalità dell omero la perdita della forzalavoro del dentato-trapezio è più influente rispetto alla perdita della forza- lavoro del romboide ( che adduce ed eleva la scapola routandola fino al punto in cui la cavità glenoidea guarda caudalmente cioè verso il basso ) L accorciamento : la scapola tende ad adducersi ed elevarsi e questo produce una paralisi o debolezza del dentato poiché lavorano in direzioni opposte. Grande rotondo : come azione ruota medialmente, adduce ed estende la spalla : ha un azione simile a quella del gran dorsale, ma molto meno potente quindi si considerano insieme nel programma.
Gran dorsale : adduce la spalla in estensione e la ruota medialmente. la sua debolezza interferisce sulla possibilità di forza di flessione laterale del tronco considerando proprio le sue inserzioni con la colonna vertebrale dorso-lombare. Accorciamento : da come risultato una limitazione dell elevazione del braccio in flessione ed abduzione e tende a deprimere la spalla in basso e avanti. In una C curve dx le fibre laterali del muscolo risultano contratte a sx ; in una marcata cifosi le fibre anteriori sono corte bilateralmente; si riscontrano sbilanciamenti tra la parte dx e sx del corpo soprattutto in soggetti che hanno camminato per lungo tempo con le stampelle o nei soggetti paraplegici che camminano con il carrellino. Questo muscolo è molto importante durante tutte le attività bilaterali con gli arti ( camminata, climbing, lavoro alle parallele, nuotare ). Sul piano frontale l azione del gran dorsale si oppone a quella del trapezio superiore : es : se nel test di forza del dorsale ( proni con le braccia lungo il fianco e le mani girate a palmo in alto: il test consiste nel verificarne la capacità di addurre il braccio in questa posizione, in estensione e rotazione interna senza che subentrino altri muscolo a contrastare o aiutare. Tutto queto con l aiuto di un operatore che preme contro l avambraccio per contrastare con forza di abduzione e leggera flessione.) la spalla si eleva questo significa che il trapezio superiore interferisce con l azione del dorsale annullando la sua azione. Questo succede ai soggetti che tengono spesso il telefono all orecchio con la spalla mentre lavorano. E importante ristabilire l equilibrio muscolare lavorando con l allungamento del trapezio ed il rinforzo del gran dorsale.
Il gran dorsale assiste anche durante la flessione del busto lateralmente assieme agli obliqui, al retto addominale, e al quadrato dei lombi. Chiaramente se la spalla rimane fissa il muscolo opera un azione di antero posizione del bacino e flessione laterale del busto. Nota importante : il gran dorsale è un muscolo accessorio della respirazione.