U.O.C. PATOLOGIA CLINICA Dott.ssa LAURA CUOMO Dott.ssa MARINA VITILLO Dott.ssa A.OLIVA DI GREGORIO
Serie di patologie eterogenee per modalita di presentazione e per gravita, con quadri clinici che vanno da affezioni limitate ad un organo a forme con interessamento sistemico, caratterizzate dal funzionamento difettivo del sistema immunitario che, non riconoscendo piu le proprie strutture cellulari e tissutali, produce anticorpi diretti contro di esse. AUTOIMMUNITA E CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA COSTANTE DI AUTOANTICORPI
MALATTIA AUTOIMMUNE = PERDITA DI TOLLERANZA Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per: ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA Attivazione APC Disregolazione citochine Attivazione policlonale dei linfociti B e Th Disregolazione dell apoptosi Liberazione di antigeni sequestrati Mimicrismo molecolare Estrinsecazione clinica della malattia autoimmune
Predisposizione genetica Fattori scatenanti (ambientali) Fattori patogenetici Eventi precipitanti Autoanticorpi specifici Funzioni normali Meccanismi omeostatici Funzioni anormali Malattia potenziale Malattia subclinica (latente) Malattia clinica
Malattia AutoAbs Danno Tissutale Funzione Soggetto Preclinica Presenti Assente Normale Sano (Potenziale) Subclinica Presenti Presente Normale Sano (Silente) (Compenso) apparente Clinica Presenti Presente Alterata Malato
TRAB
Frequenza relativa delle patologie autoimmuni AITD- Malattie Autoimmuni Tiroidee; CD-Celiachia; APS-Sindrome Anti-Fosfo- Lipidi; RA-Artrite Reumatoide; T1D-Diabete Mellito tipo 1; SLE-Lupus Erite- Matoso Sistemico; SS-Sindrome di Sjögren. Bagnasco et al. Autoimmunity Reviews, 2007
PREVALENZA - LES 15 67 CASI / 100 000 ab - SSc 10 20 CASI / 100 000 ab - PM/DM 8 10 CASI / 100 000 ab - SS 5 10 CASI / 100 000 ab
- Febbre - Astenia - Artralgie - Mialgie - Fotosensibilita - Ulcere orali - Fenomeno di Raynaud - Artrite non erosiva - Edema alle mani - Miosite - Sierosite - Fibrosi polmonare
Emocromo VES, PCR Protidogramma ALT, ALP, GGT, creatininemia, uricemia, es. urine Dosaggio del complemento Evidenziano situazione di flogosi o di sofferenza di eventuali organi bersaglio.
Programmi di formazione. Modifiche formato di richiesta esami che contenga notizie cliniche riferibili a malattia autoimmune. Integrazione globale dell informazione in archivi computerizzati.
Applicazione protocolli diagnostici condivisi tra clinici e laboratorio e formulati sulla base di linee guida validate per la diagnosi delle malattie reumatiche autoimmuni. Valutazione delle performance diagnostiche di nuovi test messi in commercio.
Adozione di nomenclatura comune per refertazione. Referto interpretativo cioe accompagnato da chiare indicazioni sul significato dei risultati ottenuti e di suggerimenti sulla migliore prosecuzione dell iter diagnostico.
Forum Interdisciplinare per la ricerca sulle Malattie Autoimmuni (FIRMA) Gruppo di Studio in Autoimmunologia SIMeL
INDAGINE DI I LIVELLO ANA INDAGINE DI II LIVELLO ANTI ENA ANTI dsdna
Farmaci: procainamide, idralazina, isionazide, minociclina, penicillamina, anticonvulsivanti, diltiazem, clorpromazina, metildopa. Soggetti normali: Eta avanzata, sesso femminile, gravidanza. Infezioni: EBV, tubercolosi, endocardite batterica subacuta, malaria, epatite C. Malattie autoimmuni: LES, sclerodermia, connettivite mista, dermatomiosite, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide, artrite idiopatica giovanile, polimiosite. Malattie autoimmuni organo specifiche: epatite autoimmune, colangite primaria autoimmune, tiroidite autoimmune.
(Ilowite NT 2002)
LINEE GUIDA PER ANA a) titoli 1:40 vanno considerati negativi, nessun ulteriore controllo. b) titoli = 1:80 vanno considerati border-line, controllo entro 3-6 mesi. c) titoli 1:160 sono da considerarsi positivi ed i pazienti vanno sottoposti ad approfondimento diagnostico, dato che è probabile che siano affetti da una patologia autoimmune
LA VARIAZIONE DEL TITOLO DEGLI ANA IN IFI NON E ASSOLUTAMENTE CORRELATA CON L ANDAMENTO DELLA MALATTIA. PERTANTO NON SI CONSIGLIA L UTILIZZO DI VARIAZIONI DELLA CONCENTRAZIONE DEGLI ANA IN IFI NEL MONITORAGGIO DEL DECORSO E DELLA TERAPIA DELLE MAIS CON L ECCEZIONE DEGLI ANTI-PCNA PER I QUALI UNA DIMINUZIONE O LA SCOMPARSA DEL TITOLO SI ASSOCIA ALL EFFICACIA TERAPEUTICA.
QUANDO RIPETERE UN TEST ANA Fase diagnos+ca iniziale (nega+vita o posi+vita a basso +tolo con segni clinici). Quadro clinico che suggerisca una evoluzione della mala;a o comparsa di un altra mala;a reuma+ca associata Nel paziente con MAIS clinicamente definita e sufficiente il controllo del +tolo ANA una volta all anno.
Considerazioni per gli ENA Il titolo degli ENA non correla con l attivita di malattia. Una volta presenti gli ENA, pur fluttuando nel tempo tendono a rimanere presenti e non scompaiono nelle fasi di remissione della malattia. La valutazione del titolo e importante solo per gli anti U1RNP che se presenti ad alto titolo sono marker specifici per la connettivite mista. IL DOSAGGIO DEGLI ENA E UTILE QUINDI SOLO A FINI DIAGNOSTICI E NON PER IL MONITORAGGIO
QUANDO RIPETERE UN TEST ANTI-ENA? Modificazione del quadro clinico (aggiunta di altre positivita ). Persistente positivita ad alto titolo degli ANA con ENA negativi.
L AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE DEGLI anti-dsdna PUO PRECEDERE DI ALCUNE SETTIMANE LA RIACUTIZZAZIONE DELLA NEFRITE LUPICA. Nei pazienti con malattia in fase di Monitoraggio attivita ogni 4-6 settimane Nei pazienti con bassa attivita di malattia Monitoraggio ogni 6-12 mesi
Bizzaro N. JLM, vol 5, N.2 2004 ANA-HEP2 POS PATTERN NEG STOP Sospetta PM o SS centromero citoplasmatico nuclear dots altri titolare CENP AMA, sintetasi ribosomi Sp-100 1:160 o clinica+ NEG DNA POS ENA screen Forte sospetto clinico di LES ENA Profilo Conferma e quantificazione nucleosomi ELISA IFI U1RNP,RNP70, Sm, SSA, SSB, Scl70, Jo1
OMOGENEO DsDNA
Diffuse grainy o granulare diffuso Scl-70
CENP CENTROMERO (ACA) Calcinosi Fenomeno di Raynaud Disfunzione esofagea Sclerodattilia Telangiectasia
DOTS CITOPLASMATICI JO-1
ANTICORPI ANTI-DFS 70 (dense fine speckled antigen) Speckled or not speckled? DFS70 o LEDGF/75 (Lens Epithelium-Derived Growth Factor/75) Dellavance A., J. Rheumatol 2005
Pattern ANA Soggetti sani % Fine speckled 45.8 42.0 Dense fine speckled (DFS70) Mariz HA et al. Arthritis & Rheumatism 2011 33.1 0.0 Coarse speckled 0.0 26.1 Homogenous 0.0 7.2 Centromeric 0.0 8.0 Nucleolar 6.8 13.0 Cytoplasmic 10.2 3.6 Soggetti affetti da MAIS % Quasihomogeneous speckled 4.2 13.8 Other 6.8 5.1
Distribuzione del titolo autoanticorpale anti-ana in soggetti sani ed in soggetti affetti da MAIS Mariz HA et al. Arthritis & Rheumatism 2011 Titolo ANA Soggetti sani % n = 118 Soggetti affetti da MAIS % n = 138 1:80 45.8 7.2 25.6 1:160 7.6 3.6 2.6 66,1% 1:320 12.7 16.7 10.3 1:640 17.8 0.0 38.5 DFS70 Soggetti sani % n = 39 1:1280 7.6 22.5 12.8 1: 2560 2.5 0.7 2.6 72,5% 1: 5120 5.9 49.3 7.7 61,6%
Mahler 2012 MAIS IMPROBABILE
N test autoanticorpali eseguiti nel 2009 al San Filippo Neri 25% 16% 12% 9% AMBULATORIO INTERNI
MALATTIE AUTOIMMUNI
ALGORITMO NELLA DIAGNOSI DELLE CONNETTIVITI ANA IFI TEST 1 LIVELLO ANA <=1:80 ANA >=1:160 STOP Sospetto clinico TEST 2 LIVELLO Anti-ENA Anti-DNA Anti-ENA - Anti-ENA + ds-dna - ds-dna+ RNP SSA SSB Scl70 Jo1 Sm Crithidia L. IFI
ALGORITMO NELLA DIAGNOSI DELLE CONNETTIVITI ANA+ CENTROMERO NUCLEAR DOTS CITOPLASMATI CO DFS70 CENP Sp-100 AMA, Sintetasi ribosomi Conferma DFS70