REGIONE LIGURIA AZIENDA SANITARIA LOCALE N.4 Chiavarese Via G.B. Ghio, 9-16043 Chiavari (Ge) Codice Fiscale e P. Iva 01038700991 S.S. SPECIALISTICA AMBULATORIALE Responsabile : Dr. Federico Bianchi Email:fbianchi@asl4.liguria.it Tel 0185329466 fax 0185329416 INDICAZIONI CLINICHE ALL'UTILIZZO DI ESAMI STRUMENTALI ATTI del Convegno del 26/05/07 Centro B. Acquarone - Chiavari LINEE GUIDA per la prescrizione di prestazioni di: ECOCOLORDOPPLER ARTI Inferiori ECOCOLORDOPPLER TSA ECOCOLORDOPPLER CARDIACO 1
ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORI Esame ultrasonografico in grado di valutare: la morfologia e la funzionalità dei vasi arteriosi e venosi degli arti inferiori. Esame non invasivo che non necessita di alcuna preparazione. La revisione di numerosi studi riporta: per diagnosi di stenosi: sensibilità tra 80-95% specificità del 96% per diagnosi di occlusione: sensibilità tra 90-95% specificità del 97% (S.I.D.V. G.I.U.V. 2004 ; 25-26) Esame arterioso esplora: Distretto iliaco-femorale Biforcazione femorale Distretto femoro-popliteo Asse tibiale anteriore e posteriore Asse pedidio al fine di accertare: Pervietà dei vasi; Morfologia della parete Calibro e decorso; Velocità e direzione del flusso; Reflussi: origine, asse, direzione, durata. L esame arterioso è indicato nel sospetto clinico di: arteriopatie periferiche ostruttive arteriopatie ectasianti (aneurismi) fistole artero-venose sindromi compartimentali periferiche 2
al fine di: Confermare il sospetto clinico Stimare l entità della patologia Decidere un trattamento medico/chirurgico Controllare a distanza l evoluzione ed i risultati edicossospetto Esame venoso esplora: Distretto venoso profondo; Circolo venoso superficiale; Eventuali vene perforanti. al fine di accertare: Pervietà dei vasi; Comprimibilità; Calibro; Velocità e fasicità del flusso; Reflussi: origine, asse, direzione, durata. L' esame venoso è indicato per: sospetto clinico di trombosi venosa profonda sospetto clinico di trombosi venosa superficiale sospetto clinico di insufficienza valvolare del circolo profondo sospetto clinico di insufficienza valvolare del circolo superficiale indicazioni terapeutiche controlli a distanza di tempo Distretto iliaco- al fine di accertare: TVP; trombosi superficiale; Insufficienza valvolare del circolo profondo; Insufficienza valvolare del circolo superficiale; 3
ECD vascolare non è indicato come esame di screening universale sulla popolazione. ECD vascolare dovrebbe essere richiesto quando il risultato può modificare i successivi comportamenti terapeutici. L ecodoppler non trova corretta indicazione in: Soggetti con polsi arteriori periferici presenti e validi; Soggetti con edemi declivi simmetrici; Soggetti con sole teleangiectasie o varicosità reticolari; Soggetti con pregressa trombosi in assenza di segni clinici di recidiva; Soggetti con sintomi neurologici; Soggetti con patologie osteo-muscolari. INDICAZIONI DI PRIORITA' ( S.I.D.V.-G.I.U.V.2004.12;27) Urgenze da inviare al P.S. senza richiedere esami Segni clinici di Embolia polmonare; Patologia aneurismatica sintomatica; Ischemia acuta degli arti inferiori. Esame da effettuare entro 24/48h o inviando il pz. al P.S. o a visita specialistica urgente Sospetto clinico di forte probabilità di TVP secondo la scala di Wells; Flebite superficiale di coscia; Microembolie periferiche (dita blu). Esame da effettuare entro 7/10 giorni Riduzione improvvisa della marcia (claudicatio improvvisa); Improvviso peggioramento clinico in pz con nota arteriopatia; Soffio vascolare di primo riscontro; Scomparsa di polso arterioso distale; Flebite superficiale di gamba; Sospetto di recidiva in sindrome post-trombotica. 4 Esame da effettuare entro 45 giorni
Pazienti con arteriopatia periferica ostruttiva in cui si preveda un trattamento chirurgico o endovascolare entro breve periodo. Esame da effettuare oltre 45 giorni Pazienti con multipli fattori di rischio cardio-vascolare associati (età, familiarità, fumo, diabete, ipertensione, dislipidemie, cardiopatia ischemica, aritmie, vasculopatie del distretto carotideo-vertebrale); Pazienti con sindrome varicosa ai fini della scelta terapeutica medica o chirurgica (escludendo le teleangiectasie e le varici reticolari). Esami di controllo/ follow up Pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione arteriosa femorodistale: controllo a tre/sei mesi poi annuale; Pazienti con TVP recente: controllo a tre mesi, a sei mesi fino al termine della terapia anticoagulante, annuale per i successivi due anni; Pazienti con AOCP: cadenza annuale per il II/III stadio, biennale per il I stadio. ECOCOLORDOPPLER CARDIACO Indicazioni cliniche per prescrizioni di Ecocolor Doppler cardiaco 1. Soggetti senza cardiopatia nota 2. Soggetti con cardiopatia nota o sospetta 3. Soggetti con patologia extra-cardiaca Classe I : condizione per la quale vi è evidenza scientifica o generale consenso che l accertamento/trattamento sia efficace Classe II : condizione per la quale vi sono opinioni divergenti relativamente all utilità/efficacia dell accertamento/trattamento Classe III : condizione per la quale vi è documentata evidenza o consenso generale che l accertamento/trattamento sia inutile o dannoso. 5
1) Soggetti senza cardiopatia nota a) Dolore toracico Classe I : fondato sospetto di cardiopatia ischemica, valvolare, miocardio o pericardio. N.B. : l ecocardiogramma è da considerare sempre indagine di 2 livello Classe II : --- Classe III : documentato dolore toracico di natura non cardio-vascolare. b) Dispnea/edemi declivi Classe I : fondato sospetto di cardiopatia ischemica, valvolare, miocardio o pericardio. N.B. : l ecocardiogramma è da considerare sempre indagine di 2 livello* Classe II : --- Classe III : documentata dispnea o edemi declivi di natura non cardiaca. c) Palpitazioni Classe I : aritmie maggiori (aritmie ventricolari life-threatening, fibrillazione flutter atriale) ; familiarità per cardiopatia congenita con rischio di morte improvvisa (displasia VDx, CMPI) Classe II : in presenza di qualsiasi aritmia per la quale è già stata posta indicazione a terapia Classe III : aritmie minori (BEV BESV) senza segni clinici di cardiopatia ; in presenza di palpitazioni aspecifiche d) Soffio cardiaco Classe I : soffio cardiaco di sospetta natura organica Classe II : --- Classe III : soffio già accertato come innocente e) Screening nella popolazione asintomatica Classe I : storia familiare di cardiopatia ereditaria Classe II : malattia sistemica con interessamento cardiaco; blocco di branca sx. o dx., blocco A-V II-III asintomatici; Pazienti candidati a chemioterapia; atleti a livello agonistico Classe III : popolazione generale * si intende esame di 2 livello dopo valutazione co n visita cardiologica ed ECG 6
2) Soggetti con cardiopatia nota o sospetta a) Cardiopatia ischemica Classe I : definizione diagnostica ; per variazioni rilevanti del quadro clinico; ogni 12 mesi in caso di cardiopatia ischemica stabile con EF < 50% ; ogni 6 mesi in caso di disfunzione ventricolare sx. severa Classe II : cardiopatia ischemica stabile senza disfunzione ventricolare sinistra Classe III : --- b ) Valvulopatie Classe I : definizione diagnostica ; per variazioni rilevanti del quadro clinico; nei soggetti con indicazioni chirurgica prossima o prevedibile rapida evoluzione; ogni 12 mesi nelle valvulopatie a prevalente insufficienza di grado moderato-grave Classe II : nelle valvulopatie lievi-moderate e protesi valvolari senza modificazioni quadro clinico (ogni 1-2 anni) Classe III : --- c) Ipertensione arteriosa Classe I : ipertensione sisto-diastolica grave; in caso di danno d organo; in caso variazioni del quadro clinico Classe II : ipertensioni senza segni clinico-strumentali di danno d organo o fattori di rischio associati Classe III : ipertensione arteriosa boder-line di recente accertamento d) Sincope Classe I : sospetta sincope cardiogena o di natura inspiegata N.B. : l ecocardiogramma è da considerare sempre indagine di 2 livello classe II--- Classe III : sincope di natura non cardio-vascolare e) Malattie del pericardio Classe I : definizione diagnostica; soggetti con segni di cronicizzazione di accertata patologia pericardica ogni 12 mesi Classe II : pregressa patologia pericardica senza esiti Classe III : --- 7
f) Cardiomiopatia primitive e secondarie Classe I : definizione diagnostica; monitoraggio funzione ventricolare sinistra (ogni 6-12 mesi nelle forme moderato-severe) Classe II : malattie sistemiche a possibile coinvolgimento cardiaco Classe III : malattie sistemiche a basso coinvolgimento cardiaco 3) Soggetti con patologia extracardiaca a) Malattie polmonari Classe I : sospetta ipertensione polmonare; sospetto cuore polmonare cronico Classe II : pregressa embolia polmonare; broncopneumopatia cronica ostruttiva Classe III : --- b) Ischemia cerebrale Classe I : ischemia cerebrale età < 45 anni ; ischemia cerebrale in assenza patologia TSA ed età > 45 anni Casse II : follow-up soggetto con pregressa ischemia cerebrale cardioembolica Classe III : ischemia cerebrale ad etiologia non cardiaca. INDICAZIONI DI PRIORITA' Urgenza : entro 24 ore gestione affidata a Dip. di Emergenza o valutazione Cardiologica Priorità alta : entro 7 giorni Priorità intermedia : entro 30 giorni Priorità bassa : entro i tempi di prenotazione Controlli periodici : tempi predefiniti 8
ECOCOLOR DOPPLER TSA L'eco doppler è un esame ultrasonografico in grado di valutare: la morfologia e la funzionalità dei tronchi sovraaortici. -Esame non invasivo che non necessita di alcuna preparazione. -Esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari. L' EcoDoppler vascolare non è indicato come esame di screening universale sulla popolazione edovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell'esame può modificare i successivi comportamenti terapeutici e/o la qualità della vita del paziente. Indicazioni cliniche per prescrizioni di Ecocolor Doppler TSA: pazienti con TIA o ictus recente per inquadramento etiopatogenetico come accertamento integrativo in pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici; sospetto furto della succlavia (gradiente >30mmHg); vertigini solo se persistenti nell'ambito di valutazione multidisciplinare; nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio cardiovascolre multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia maggiore. Controlli a distanza INDICAZIONI DI PRIORITA' Urgenze da inviare al P.S. senza richiedere esami Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA,ictus) in atto 9
Esame da effettuare entro 7/10 giorni TIA carotideo o vertebrale recente ( inferiore a 30 gg) con eventuali segni focali. Esame da effettuare entro 45 giorni soffi carotidei asintomatici paz con cardiopatia ischemica o arteriopatia periferica sintomatica o aneurisma aortico sospetto di furto della succlavia ( gradiente pressorio > 30 mmhg tra i due arti) vertigini, solo se persistenti, nell'ambito di un iter diagnostico polispecialistico Esame da effettuare oltre 45 giorni soggetti con multipli fattori di rischio cardiovascolare secondo il giudizio clinico-prognosticodi gravita' delle condizioni associate e SE il risultato dell'esame serve amodificare le scelte terapeutiche. Esami di controllo/ follow up Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti dallo specialista che effettua l'esame. Paz sottoposti a tromboendoarteriectomia carotidea (TEA) controllo a 6 mesi, 1 anno, 2 anni. In caso di occlusione carotide int. o comune: -valutare carotide controlaterale, se normale: controllo a 1 e 2 anni -valutare carotide controlaterale se stenotica: < 50% : controllo a 1 anno 50-70% controllo a 6 mesi-1 anno > 70% o placche complicate : controllo a 3, 6 mesi, 1anno 10