Inquadramento diagnostico e trattamenti chirurgici Caterina CASADIO Prof. Ordinario di Chirurgia Toracica Università del Piemonte Orientale Direttore SCDU Chirurgia Toracica AOU Maggiore della Carità - Novara
Il tumore del polmone rappresenta la principale cause di morte per neoplasia sia per gli uomini che per le donne Vengono universalmente riconosciuti due principali tipi di neoplasie polmonari: 1.Tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC - 87%) 2.Tumore polmonare a piccole cellule o microcitoma (SCLC - 13%) Questi due tipi di neoplasie hanno differenti caratteristiche biologiche e cliniche e vengono trattati in modo differente
Chi è a Rischio? Il fumo di sigaretta è di gran lunga il principale fattore di rischio per sviluppare un tumore del polmone (80%) Il rischio di sviluppare un tumore polmonare è direttametne proporzionale al tempo e alla quantita si sigarete. La sospensione del fumo prima che si sviluppi la neoplasia permette al tessuto polmonare ripristinare le condizioni pre esposizione Altri fattori di rischio includono: Pregresse patologie polmonari croniche Non fumatori esposti a fumo passivo Mutazioni genetiche Esposizione ambientale o occupazionale a : Radon, Asbesto, Metalli pesanti, Inquinamento atmosferico (particolato) Radiazioni, (L esposizione concomitante al fumo e ai cancerogeni aumenta esponenzialmente il rischio neopalstico)
Screening Nessun metodo universalmente validato TC torace a bassa emissione di radiazioni ionizzanti Radiografia del torace in 2P Citologico su espettorato Biopsia Liquida su sangue periferico (in studio) Chi Includere? - > 55 aa - Forti Fumatori
Sintomi DA NEOPLASIA: 30% asintomatici Nel 70% dei casi sintomatici: Sintomi respiratori da localizzazione centrale del tumore: Tosse, emoftoe, dispnea, focolai bpm Localizzazione periferica con contatto pleurico (per contiguità) Dolore toracico, versamento pleurico
DA DIFFUSIONE REGIONALE: a) alla pleura (dolore e versamento) b) alla parete toracica (dolore) c) alla vena cava superiore (sindrome mediastinica) d) al plesso brachiale (Sindrome di Pancoast: dolore alla spalla, braccio e mano Sindrome di Claude Bernard-Horner: miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo) e) al nervo ricorrente (paralisi ricorrenziale) f) al nervo frenico (paralisi frenica) g) all esofago (disfagia rara e tardiva) h) al pericardio (pericardite rara e tardiva)
DA MTS A DISTANZA: più frequenti ad encefalo, surreni, scheletro, fegato Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
DA SINDROME PARANEOPLASTICA (fino al 10% dei casi): Sindrome di Cushing Iponatremia (ADH) Sindrome di Eaton-Lambert Sindrome di Pierre Marie Bamberg (osteopatia ipertrofizzante pneumica)
STAGING / STADIAZIONE Anamnesi ed esame obiettivo + TC Torace + Addome superiore con MDC (ghiandole surrenali) PET Total Body Imaging cerebrale (TC con MDC / RMN) Sintomatologia neurologica SCLC Stadio III and oltre Adenocarcinoma? Scintigrafia Ossea + CT Addome (Se CT-PET non Disponibile
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009 STAGING / STADIAZIONE TNM Criterio T (Tumor tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009 STAGING / STADIAZIONE TNM Criterio T (Tumor tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009 STAGING / STADIAZIONE TNM Criterio N (Nodes Linfonodi)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009 STAGING / STADIAZIONE TNM Criterio M (Metastases Localizzazioni sistemiche)
STAGING / STADIAZIONE TNM raggruppamento per stadio Detterbeck et al. CHEST 2009;136:260-271
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO Broncoscopia (BAL/TBLB/TBNA/Crio) TTNA (Trans Thoracic Needle Aspiration) Navigazione elettromagnetica (EMN) Valutazione del mediastino Videomediastinoscopia TBNA EBUS FNA EUS - FNA
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography) -Imaging diretto ed in tempo reale per visualizzazione della superficie di vie aeree, vasi sanguigni, parenchima polmonare e linfonodi - La visione migliorata permette al medico di raggiungere agilmente aree di difficile accesso e di biopsiare con precisione linfoadenopatie di dimensioni molto ridotte - L accuratezza e la velocità d esecuzione delle broncoscopie EBUS si prestano particolarmente alla analisi estemporanea del materiale da parte di citologo/patologo in sala operatoria, con la possibilità di ripetere immediatamente il prelievo qualora il materiale fosse non diagnostico o insufficiente - Il decorso del pz è molto rapido consentendo nell amaggiro parte dei casi la dimissione in giornata
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
Classificazione istologica
Nuova classificazione istologica 2015
Nuova classificazione istologica 2015 Utilizzo di immunoistochimica (IIC): -Fortemente raccomandato sia su piccole biopsie che su pezzi anatomici per migliore inquadramento diagnostico -La sottotipizzazione IIC consente l accesso alle terapie personalizzate in base alle mutazioni genica (c.d. Target Therapy)
Nuova classificazione istologica 2015 EGRF e ALK dovrebbero essere testati su tutti i pazienti in quanto la loro mutazione influenza significativamente la prognosi e l approccio terapeutico
Nuova classificazione istologica 2015 Miglior classificazione delle lesioni considerate precancerosi per correlarle meglio alla prognosi
Nuova classificazione istologica 2015 Riconoscimento della diffusione attraverso gli spazi aerei, che spiega le recidive in pz con lesioni microinvasive o in situ sottoposti a resezione.
Nuova classificazione istologica 2015 Emboli neoplastici aerei che possono colonizzare l intero parenchima polmonare
Nuova classificazione istologica 2015 Prognosi adenoca stadio I resecato: -Lepidico: Eccelente -Acinare: Buona -Micropapillare: Scadente -Solido: Scandente Il pattern associato micropapillare è fattore di rischio per recidiva locale precoce Il pattern associato solido è fattore di rischio per recidiva extratoracica precoce e resistenza al trattamento adiuvante
APPROCCIO CHIRURGICO Diagnosi: é una neoplasia? Staging: é localizzata o diffusa? Operabilità e Resecabilità: a) Può essere tecnicamente asportato in modo radicale? b) E oncologicamente corretto? c) Il paziente è in grado di tollerare l intervento chirurgico? IMPORTANZA VALUTAZIONE CHIRURGICA ab initio
CHIRURGIA COME DOVE E QUANDO Stadio I Chirurgia (Open VS VATS) Stadio II Chirurgia + chemiotp adiuvante Stadio IIIA Chemiotp NeoAd + Chirurgia + RT / Chemiotp adiuvante Stadio IIIB RT / Chemiotp esclusiva adiuvante Stadio IV Chemioradioterapia; Chirurgia se Oligometastatico (MTS singola Cervello/Surrene e N0)
CHIRURGIA COME DOVE E QUANDO Stadi Iniziali Lobectomia e linfoadenectomia ilo-mediastinica Resezione sublobare anatomica (segmentectomia Pz con ridotta riserva funzionale o T <1,5 cm) Resezione atipica non anatomica (maggior rischio di recidiva locale e peggiore prognosi)
CHIRURGIA COME DOVE E QUANDO Evoluzione accessi chirurgici Toracotomia PL Toracotomia AL VATS triportale
Evoluzione dell Accesso Chirurgico Stesso paziente sottoposto a intervento di Chirurgia Toracica 1973 Toracotomia PL sx con sezione di m.gran dorsale, dentato e trapezio Degenza 18 gg V S 2012 VATS Lobectomy, risparmio muscolare completo Degenza 4 gg
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare maggiore (VATS Lobectomy) - Attualmente considerata tecnica chirurgica sicura e sperimentata - Minor impatto funzionale per il paziente (degenza più breve, minor dolore postoperatorio) - Consente di eseguire in sicurezza quasi tutti gli interventi eseguiti con tecnica open
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare maggiore Vantaggi: (VATS Lobectomy) 1) Riduzione del dolore post-operatorio (VAS) a) ridotte complicanze b) riduzione permanenza drenaggio 2) Riduzione perdite ematiche 3) FEV1 e FVC post-op significativamente maggiore vs toracotomia 4) Riduzione immunosoppressione (linfociti T e Interleuchine) 5) Più rapido accesso a tp adiuvante
VATS LOBECTOMY Controindicazioni - Sinfisi pleuro-polmonare completa - Vegetazione endobronchiale / lesione adiacente all ilo lobare - Adenopatie legate ad altre patologie (es. pregressa TBC) - Infiltrazione vascolare - Infiltrazione di parete toracica - Impossibilità di ventilazione monopolmonare - Invasione ilare
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare maggiore (VATS Lobectomy) Esperienza Novarese (10/2012 10/2015) Numero totale VATS lobectomy 130 tecnica triportale anteriore 107 tecnica biportale anteriore 4 tecnica uniportale anteriore 19 Tempo medio intervento 115 min
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare maggiore (VATS Lobectomy) Esperienza Novarese (10/2012 10/2015) Conversioni 31/130 (23%) Sanguinamento 6/31 (19%) Adenopatie 15/31 (48%) Perfezionamento tenuta bronchiale 3/31 (9%) Mancata vent. monopolmonare 3/31 (9%) Difficoltosa identificazione strutture 2/31 (6%) Progressione malattia 2/31 (6%)
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare maggiore (VATS Lobectomy) Esperienza Novarese (10/2012 10/2015) OPEN VATS Degenza media 6.2 giorni 4.1 giorni Dolore 15 gg (VAS) Dolore 30 gg (VAS) 3.2 1.8 1.3 0.3 Dolore cronico 6% 0.5%
NON TUTTO E VATS LOBECTOMY
Invasione di parete (arco anteriore II-III costa dx)
Illustrazione di lobectomia superiore sinistra e toracectomia en bloc per Ca Polmonare
Invasione di pericardio e arteria polmonare sx
Localmente avanzato (T3 T4) Pezzo operatorio: Pneumonectomia sinistra con resezione en bloc della cuffia atriale (foto Chir Toracica Novara)
Occlusione completa br. lobare superiore destro per Ca squamocellulare endobronchiale determinante atelettasia completa lobo sup dx.
Tecnica chirurgica per lobectomia superiore destra con resezione-anastomosi bronchiale a manicotto (sleeve lobectomy)
Invasione Vena Cava Superiore
Declampaggio Resezione cavale superiore su Satinsky Ricostruzione in patch di PTFE
Accesso anteriore sec. Dartevelle Sternotoracotomia dx hemiclamshell
Toracotomia postero-laterale
VC VB Grazie per l attenzione NO BI