Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO Valutazione diagnostica Dott. Arrigo Menozzi MMG
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Le procedure diagnostiche sono finalizzate a: 1.Definire i valori pressori 2.Identificare le cause secondarie di ipertensione 3.Valutare il rischio cardiovascolare globale attraverso la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d organo e presenza di patologie o condizioni cliniche associate
PROCEDURE DIAGNOSTICHE Anamnesi Ripetute misurazioni pressorie Esame obiettivo Valutazioni strumentali e di laboratorio Determinazione del profilo di rischio CV
ANAMNESI FAMILIARE E CLINICA Durata dell ipertensione e i precedenti valori pressori I sintomi soggettivi di una causa secondaria di ipertensione Informazione sull assunzione di farmaci o sostanze che possono aumentare i valori pressori Abitudini di vita Storia clinica Fattori personali, familiari e ambientali che potrebbero influenzare i valori di pressione arteriosa
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 1. Durata dell ipertensione e valori pressori rilevati in precedenza 2. Elementi suggestivi della presenza di un ipertensione secondaria: a) Storia familiare di nefropatia (rene policistico) b) Malattia renale, infezioni delle vie urinarie, ematuria, abuso di analgesici (malattia del parenchima renale) c) Assunzione di contraccettivi orali, liquerizia, carbonexone, spray nasali, cocaina, anfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina d) Episodi di sudorazione, cefalea, stato d ansia palpitazioni (feocromocitoma) e) Episodi di astenia muscolare e tetania (iperaldosteronismo)
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 3. Fattori di rischio: a) Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari b) Storia familiare e personale di dislipidemia c) Storia familiare e personale di diabete mellito d) Abitudine al fumo e) Abitudini dietetiche f) Obesità, sedentarietà g) Russamento, sindrome delle apnee ostruttive (raccogliere informazioni anche dal partner) h) Personalità
Linee guida per la raccolta dell anamnesi familiare e clinica 4. Sintomi di danni d organo: a) Encefalo ed occhi: cefalea, vertigini, visione alterata, TIA, deficit motori o sensoriali b) Cuore: palpitazioni, dolore toracico, dispnea, edemi declivi c) Rene: sete, poliuria, nicturia, ematuria d) Arterie periferiche: estremità fredde, claudicatio intermittens 5. Terapia antipertensiva precedente: a) Farmaco/i usati, efficacia ed effetti indesiderati 6. Caratteristiche personali, familiari ed ambientali
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d organo e di obesità viscerale 1. Segni suggestivi di ipertensione secondaria e di danno d organo a) Sindrome di Cushing b) Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma) c) Reni aumentati di volume e palpabili (rene policistico) d) Auscultazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare) e) Auscultazione di soffi precordiali o toracici (coartazione aortica o malattie dell aorta) f) Polsi femorali d ampiezza ridotta o di ritardata comparsa, ridotta pressione femorale (coartazione aortica, malattia dell aorta)
Esame fisico per la valutazione della presenza di ipertensione secondaria, di danno d organo e di obesità viscerale 2. Segni di danno d organo a) Encefalo: soffi carotidei, alterazioni periferiche della sensibilità e della motilità b) Retina: alterazioni del fondo oculare c) Cuore: localizzazione e caratteristiche dell itto cardiaco, aritmie, ritmo di galoppo, rantoli polmonari, riscontro di edemi periferici d) Arterie periferiche: assenza, riduzione o asimmetria dei polsi, estremità fredde, presenza di lesioni ischemiche cutanee 3. Presenza di obesità viscerale a) Peso corporeo b) Aumento della circonferenza addominale (in ortostatismo): M>102cm; F>88cm c) Sovrappeso 25 kg/m 2 ; obesità 30 kg/m 2
Test di routine a) Glicemia a digiuno b) Colesterolemia totale c) Colesterolo LDL d) Colesterolo HDL e) Trigliceridemia a digiuno f) Potassiemia g) Uricemia h) Creatinemia plasmatica Esami di laboratorio i) Creatinina clearance (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) j) Emoglobina ed ematocrito k) Analisi delle urine (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un analisi del sedimento urinario) l) ECG
Esami di laboratorio Test raccomandati a) Ecocardiogramma b) Valutazione ultrasonografica carotidea c) Misurazione quantitativa dell albuminuria in presenza di stick positivo d) Indice pressorio arti inferiori/superiori e) Esame del fundus oculare f) Curva da carico di glucosio (se la glicemia a digiuno è >102mg/dl) g) Misurazione della pressione arteriosa a domicilio e monitoraggio delle 24 ore h) Misurazione della velocità dell onda di polso (se disponibile) Valutazioni più approfondite (compito dello specialista) a) In caso di ipertensione complicata sono necessari ulteriori esami per la ricerca di danno cerebrale, cardiaco, renale e vascolare b) Nel sospetto di ipertensione secondaria è consigliato il dosaggio di renina, aldosterone, ormoni corticosteroidei, catecolamine plasmatiche e/o urinarie; arteriografia; ecografia renale e surrenalica, TAC, risonanza magnetica cerebrale
Formula di Cokroft-Gault CrCl (ml/min) = (140 - età) x Peso Corporeo (Kg) x 0.85 nelle donne 72 x creatininemia (mg/dl)
Formula MDRD MDRD (ml/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)- 0.170 x (albumina sierica)-0.318 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76 Nell uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0.76 x 1.180) Formula MDRD semplificata MDRDa (ml/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742 Nell uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0. 742 x 1.212
Gli elementi di novità nelle Linee Guida 2007 Riconosciuta importanza del danno d organo clinico e sub-clinico Rilevanza clinico-prognostica del danno renale Microlbuminuria come test diagnostico di routine Rilevanza prognostica dell IVS (specie concentrica) Valutazione del danno d organo in più distretti Valutazione dell indice di rigidità arteriosa e indice pressorio arti inf. /arti superiori Valutazione del danno d organo prima e durante trattamento Rilevanza clinico-prognostica della sindrome metabolica Possibile rilevanza prognostica della frequenza cardiaca
Definizione e classificazione dello stato di normotensione e ipertensione arteriosa Classe Sistolica (mm Hg) Diastolica (mm Hg) Ottimale < 120 e < 80 Normale 120-129 e/o 80-84 Normale alta 130-139 e/o 85-89 Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 e/o 90-99 Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 e/o 100-109 Ipertensione di grado 3 (grave) 180 e/o 110 Ipertensione sistolica isolata 140 e <90 L ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch essa in gradi 1,2,3 a seconda dell entità dell incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmhg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale
Valori soglia di pressione arteriosa clinici, domiciliari e delle 24 ore per la definizione di Ipertensione Arteriosa Metodica di rilevazione PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Clinica 140 90 Monitoraggio ambulatoriale 24 ore 125-130 80 Domiciliare 130-135 85 Periodo diurno 130-135 85 Periodo notturno 120 70
Obiettivi terapeutici nel paziente iperteso Generalità dei pazienti ipertesi: PA < 140/90 Pazienti diabetici: PA < 130/80 Pazienti nefropatici: PA < 130/80 Pazienti nefropatici PA < 125/75 con proteinuria > 1 gr. /die
INDICATORI DI DANNO D ORGANO Marker Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Elettrocardiografia ++ ++++ + Ecocardiografia +++ +++ ++ Spessore carotideo medio-intimale +++ +++ ++ Distensibilità arteriosa +++ + ++ Indice pressorio arti inferiori / arti superiori ++ ++ + Contenuto di calcio della coronarie + + ++++
INDICATORI DI DANNO D ORGANO SUB-CLINICO Marker Valore predittivo per eventi CV Fattibilità Costo Struttura del tessuto cardiaco / vascolare? + ++ Markers circolanti di collagene? + ++ Disfunzione endoteliale ++ + +++ Lacune cerebrali / Lesioni della sostanza bianca? ++ ++++ Stima della filtrazione glomerulare o della creatinina clearance +++ ++++ + Microalbuminuria +++ ++++ +
Cuore INDICATORI DI DANNO D ORGANO ECG (test di routine) per: IVS, ischemia, aritmie, strain Ecocardiogramma (test raccomandato) per: IVS, geometria VS (specie ipertrofia concentrica), funzione diastolica Rene FG o clearance creatinina (routine) formula MDRD formula Cockcroft-Gault Proteinuria (microalbuminuria/creatininuria)
Vasi arteriosi INDICATORI DI DANNO Ecografia carotidi D ORGANO Distensibilità delle grandi arterie Indice pressorio arti inf/arti sup Fundus oculi/encefalo Fundus oculi in ipertesi gravi (emorragie, essudati, edema papilla) Tac, Risonanza Magnetica Nucleare, Test cognitivi
Fattori che influiscono sulla prognosi Fattori di rischio cardiovascolare Danno d organo Patologie concomitanti
FATTORI CHE INFLUENZANO LA Fattori di rischio PROGNOSI Pressione sistolica e diastolica e pulsatoria (anziani) Età (M > 55anni; F > 65 anni) Abitudine al fumo Dislipidemia CT > 190 mg/dl oppure: C-LDL > 115 mg/dl oppure: C-HDL: M < 40 mg/dl, F < 46 mg/dl oppure: TG > 150 mg/dl Glicemia a digiuno: 102-125 mg/dl Glicemia da carico alterata Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] Familiarità per malattie cardiovascolari precoci
FATTORI CHE INFLUENZANO LA Danno d organod subclinico PROGNOSI Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) oppure: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della creatinina-clearance (< 60 ml/min) Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore o rapporto albumina-creatinina: 22 (M) o 31 (F) mg/g
FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGNOSI Diabete mellito Glicemia a digiuno 126 mg./dl. (ripetute valutazioni) Oppure: Glicemia post-prandiale > 198 mg./dl. Malattie CV o renali conclamate Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico, ictus emorragico, TIA Malattie cardiache: IMA, rivascolarizzazione coronarica, angina e scompenso cardiaco Malattie renali: nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatinina M > 1,5 mg./dl, F >1,4 mg./dl. e proteinuria (>300 mg. /24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia avanzata: emorragie o essudati, papilledema
Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS 120-129 o PAD 80-84 Normale alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di nella media nella media basso moderato elevato 1-2 fattori di rischio basso basso moderato moderato molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete moderato elevato elevato elevato molto elevato Malattia CV o renale molto elevato molto elevato molto elevato molto elevato molto elevato
Pazienti a CV Elevato o Molto Elevato PA sistolica > 180 mmhg e/o diastolica > 110 mmhg PA sistolica > 160 mmhg con valori diastolici bassi (< 70 mmhg) Diabete mellito o Sindrome metabolica 3 o più fattori di rischio cardiovascolare Uno o più marker di danno d organo subclinico: Evidenza ECG o ecocardiografica di IVS (di tipo concentrico) Evidenza ultrasografica di ispessimento parietale carotideo o di placca ateromasica Ridotta distensibilità arteriosa Moderato incremento della creatinina serica Riduzione del filtrato glomerulare stimato o della creatinina clearance Microalbuminuria o proteinuria Malattie cardiovascolari o renali conclamate