Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua BPCO S RSA ed Ospedale a confronto caso clinico Stefania Aiolfi Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano
Il Sig. E.P. classe 1914, entra con la moglie in RSA il 30.09.1996 per avvicinarsi alla residenza di una delle figlie ANAMNESI SOCIALE-FAMILIARE: Scolarità: licenza elementare Lavoro prevalente:ex falegname Nucleo familiare: moglie e due figlie coniugate, la moglie, affetta da M. di Parkinson, necessita di assistenza continuativa da alcuni anni Provenienza: dal proprio domicilio
ANAMNESI FAMILIARE Padre deceduto a 85 anni per cause non precisate Madre deceduta a 63 anni per TBC Terzogenito di 7 germani (4 femmine e 3 maschi), una sorella deceduta per diabete mellito tipo II Coniugato, ha due figlie viventi ed in apparenti buone condizioni di salute
ANAMNESI FISIOLOGICA Dieta : Abitudini voluttuarie: Alvo: Diuresi: Attività fisica: Sonno: Mobilità : libera, inappetenza ex modesto fumatore tendente alla stipsi regolare e spontanea moderata regolare conservata
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA A 26 anni febbre malarica e glomerulonefrite A 50 anni circa riscontro di enfisema polmonare A 65 anni ricovero ospedaliero per infarto miocardico infero-laterale, da allora episodi anginosi ricorrenti e dispnea da sforzo A 80 anni ricovero ospedaliero per intervento di ernioplastica inguinale sinistra strozzata, alla dimissione diagnosi di BPCO
ESAME OBIETTIVO ALL INGRESSO Condizioni generali: discrete, peso Kg 63, altezza m 1.65. decubito indifferente, facies composita, mucose normosanguificate, cute lievemente disidratata Apparato respiratorio: normoconformato, basi normoespanse, FVT diminuito su tutto l ambito, FP ipofonesi diffusa, MV ridotto su tutto l ambito, rumori patologici assenti Apparato cardiovascolare: PA 150/90 mmhg; FC 72 bpm, itto presente, toni ritmici, validi, pause apparentemente libere, POLSI PERIFERICI: radiali e pedidie isosfigmiche bilateralmente lieve succulenza malleolare bilaterale Addome: globoso per adipe, trattabile, non dolente, ernia inguinale dx riducibile FEGATO: parenchimatoso, non dolente, margine libero all arcata costale MILZA non apprezzabile Sistema nervoso: Ospite vigile, collaborante, eutimico, orientato S/T, non deficit cognitivi, linguaggio fluente, appropriato, riflessi osteotendinei nella norma, non segni di lato, Mingazzini I e II ben tenuti Indice di Barthel : 100/100 MMSE 30/30
Terapia all ingresso: ASA cpr 1/die BPCO Idroclorotiazide + amiloride cpr 1/gg alterni Diltiazem cloridrato 50 mg cpr 1/die Teofillina SR 250 cpr 1 x 2/die Isosorbide dinitrato 0.5 cpr 1 a.b. Esami strumentali all ingresso: ECG + visita cardiologica: RS, marcata progressione dell onda R nelle derivazioni antero-settali, iniziale sovraccarico VS, continua la terapia in atto Spirometria basale: quadro compatibile con la presenza di s. disventilatoria ostruttiva di grado moderato RX Torace non lesioni pleuroparenchimali in atto
ESAMI EMATOCHIMICI DI INGRESSO Emocromo HB 12.7 g/dl Ht 37.9 % GR 4.500.000 GB 5.810 MCV 84.3 MCH 28.4 PLT 265.000 Formula leucocitaria: N 57.8 % B 1.2 % E 4.9 % L 24.6 % M 8.8 % VES 50 Urea: 42 mg/dl Creatininemia 1.00 mg/dl NA 133 mmol/l K 4.09 mmol/l Cl 102 mmol/l Uricemia 5.4 mg/dl AST 11 UI/l ALT 07 UI/l YGT 17 UI/l Amilasi 239 UI/l FA 225 UI/l Glicemia 91mg/dl Sideremia 52 CPK 46 UI/l Elettroforesi sieroproteica Prot tot 6.7 g/dl Albumina 55.81 % Alfa 1 3.6 % Alfa 2 10.52% Beta 15.67 % Gamma 14.4 % es. urine nella norma Es sierologici neg
Decorso clinico 1990: nodulo mammario sin per iperplasia ghiandolare bilaterale non significativa più evidente a sin (mammografia + eco) Controlli ECG annuali: nel 2000: diagnosi di cardiopatia ischemica cronica in labile compenso + riscontro ecografico di sclerosi aortica senza rilevanza emodinamica Episodi frequenti di BPCO riacutizzata con progressivo peggioramento della dispnea anche a riposo, inizia cicli di CT respiratoria di circa 7 gg gestiti poi autonomamente dall Ospite 2002: ipertrofia prostatica trattata farmacologicamente con alfuzosina 2003: deflessione del tono dell umore (decesso della moglie giugno 2002 e successivamente di una delle figlie), inizia nel marzo terapia con citalopram dopo consulenza psichiatrica, inizia a partecipare attivamente alla vita di reparto offrendo alcuni piccoli servizi (PAI aprile 04) ed ad alcune attività del servizio di Animazione /educazione (laboratorio di teatro, disegno-pittura e cucina - PAI maggio 2005) con buon compenso del tono dell umore
Marzo 2005: ricovero ospedaliero per il peggioramento delle condizioni cliniche generali (anemizzazione, frequenti riacutizzazioni BPCO, scompenso cardiaco) e dipendenza grave nelle ADL(I. Barthel= 24/100 e MMSE= 24/30). Diagnosi di dimissione: esofagite, l aggravamento delle condizioni comportava una modifica importante della terapia farmacologica già precedente al ricovero ospedaliero con furosemide, nitroderivati transdermici, pantoprazolo, macrogol, terapia inalante con cortisonico e broncodilatatori 3v/die, acetilcisteina e O2 al bisogno Successivamente alla dimissione, graduale recupero dell autonomia nelle ADL (PAI Ottobre 05= I. Barthel= 99/100 e MMSE invariato) permane dispnea da sforzo e anemizzazione e IRC Giugno 2006: in seguito a ECG e visita cardiologica di controllo, ricovero ospedaliero per scompenso cardiocircolatorio e lieve IRC, inizia terapia con Potassio canrenoato continuano frequenti episodi di riacutizzazione della BPCO con dipendenza pressochè invariata nelle ADL e assenza di deficit cognitivo
Aprile/Giugno 2007: ricorrenti episodi di subocclusione intestinale con inappetenza, meteorismo, algie addominali diffuse: richiesti: Rx addome diretto: piccoli livelli idro-aerei non significativi Eco addome sup ed Inf: nella norma Markers tumorali neg e aumento amilasemia TAC addome: cisti epatiche e renali Attualmente: discreto benessere con vita autonoma e buon compenso dell umore
Terapia in atto: furosemide 2 cpr /die e Furosemide+spironolattone cpr 1/die Potassio canrenoato 25 cpr 1/die isosorbide mononitrato 40 mg /die diltiazem cloridrato 90 mg/die allopurinolo 300 cpr 1/2/die pantoprazolo 40 cpr 1/die macrogol, 1 bust/die terapia inalante con cortisonico e broncodilatatori 3v/die acetilcisteina 600 mg cpr 1/die O2 al bisogno Permane IRC in peggioramento (creatininemia 2.06mg/dL e urea 109 mg/d) Anemia HGB 10.6 g/dl
PAI: 18.04.2005 Problemi o bisogni: recente ricovero per indagini in seguito a peggioramento dello stato clinico con riscontro di esofagite Obiettivi: stabilità clinica e reinserimento nella vita comunitaria Interventi: terapia e controlli clinici ed ematochimici Indicatori: recupero interessi precedenti Tempi: 6 mesi Indice di Barthel: 24/100 MMSE 24/30
PAI: 10.10.2005 Problemi o bisogni: obiettivo raggiunto con recupero dell autonomia nelle ADL, buon compenso del tono dell umore con ripresa delle attività in reparto e della rete relazionale all interno della RSA Obiettivi: mantenimento delle attuali condizioni Interventi: Operatori di nucleo: supervisione nelle ADL IP: somministrazione terapia farmacologica Medici: controlli clinici frequenti TDR: FKT respiratoria e verifica della corretta esecuzione da parte dell Ospite Educatrici: inserito nei laboratori di disegno e di cucina Indicatori: Indice di Barthel e MMSE Tempi: 6 mesi Indice di Barthel: 99/100 MMSE 24/30 Tinetti: 27/28
PAI. 11.10 2006 Problemi o bisogni: obiettivo raggiunto con autonomia invariata nelle ADL, buon compenso del tono dell umore con ripresa delle attività in reparto e della rete relazionale all interno della RSA. Clinicamente instabile con frequenti riacutizzazioni in BPCO con insufficienza respiratoria. In attesa intervento cataratta Obiettivi: mantenimento delle attuali condizioni controllo e trattamento riacutizzazioni BPCO Interventi: Operatori di nucleo: supervisione nelle ADL IP: somministrazione terapia farmacologica Medici: controlli clinici frequenti TDR: FKT respiratoria e verifica della corretta esecuzione da parte dell Ospite Educatrici: inserito nei laboratori di disegno Indicatori: Indice di Barthel e MMSE Tempi: 6 mesi Indice di Barthel: 91/100 MMSE 28/30 Tinetti: 28/28 Peso Kg 75