FRANCESCO SOLLITTO Università di Foggia CHIRURGIA TORACICA IL PERCORSO DIAGNOSTICO E STADIATIVO NEI TUMORI DEL POLMONE
CANCRO DEL POLMONE Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi Aumento di incidenza nelle donne Aumento di incidenza negli anziani Sopravvivenza globale a 5 anni del 15% circa Non esiste una sintomatologia patognomonica Sintomi broncopolmonari (ad esordio acuto o subdolo) Sintomi extrapolmonari Sindromi paraneoplastiche Sintomi da metastasi
NODULO POLMONARE INDETERMINATO -Noduli < 8mm -Noduli > 8 mm Non sono inclusi: -Multinodularità -Noduli tot. calcifici e grasso + Ca -Art.+Vena fistola AV -Noduli solidi -Noduli sub solidi (ground glass o solidi in attenuazione)
DIMENSIONI le piccole dimensioni non escludono il tumore del polmone perché il 15% dei noduli maligni sono di diametro inferiore ad 1 cm e circa il 42% sono di dimensioni inferiori ai 2 cm (20-34 % sono metastasi). Libby Daniel et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest April 2004, Vol 125 no.4 1522-1529 1 ANNO DOPO
ASPETTO DEI MARGINI LISCIO, LOBULATO, INCAVATO, POLIGONALE PIU PROB. BENIGN O 70-80 % (metastasi, adenoca! ) LOBULATO 20% -34 % DEI NODULI MALIGNI HANNO CONTORNI NETTI. SPICULATI IRREGOLARI MALIGNITA PIU PROBABILE 80-90% (CICATRICI) Erasmus JJ, et al. Solitary pulmonary nodules::radiographics 2000. Part I Part II
Round Lobulated Spiculated Spiculated, corona radiata Eccentric cavitation Irregular Central cavitation Halo sign
LOBULAZIONI Girvin F. Pulmonary nodules: detection, assessment and CAD. AJR 2008:1057-1069
CAVITAZIONE Helen T. Winer-Muram, Radiologyl 2006
A)centrali B)laminate C)diffuse D) popcorn E) punteggiato (stippled) F) eccentriche Patterns A,B,C,D sono quasi sempre benigne; E and F possono essere benigne o maligne
Presenza di grasso significa quasi sempre benignità indipendentemente dalle calcificazioni Centrale omogeneo, massivo popcorn FAT Punteggiato Eccentrico, laminato, periferico
Centrale amartocondroma Popcorn amartocondroma Diffuso - massivo granuloma calcificato Eccentrica con grasso amartocondroma
Eccentrica - Adenoca Punteggiata carcinoide Diffusa - massiva Metastasi osteosarcoma Eccentrica - Adenoca
Analisi dinamica della lesione L incremento della attività metabolica cellulare, di tipo inconsulto e dispersivo e la neovascolarizzazione sono caratteristiche delle lesioni maligne. Si studiano questi aspetti con lo studio dell enhancement lesionale con mezzo di contrasto endovena e tecniche di rilevazione dinamica mediante TAC, Angiografia, FDG-PET, Gadolinio RMN.
PET FALSI NEGATIVI tumori metabolicamente meno attivi ADENOCA a predom lepidic (AIS-MIA) ADENOCA mucinoso T. CARCINOIDE
PET FALSI POSITIVI FLOGOSI-INFEZIONI MICOSI TUBERCOLOSI NODULI REUMATOIDI SARCOIDOSI
La tecnica di contrast enhancement del NPS, rappresenta la applicazione della osservazione che i tumori maligni sono relativamente ipervascolarizzati rispetto alle lesioni benigne in rapporto alla neoangiogenesi vascolare I tumori maligni contrastano più dei noduli benigni non calcificati
RIM SIGN The enhancing rim: a new sign of a benign pulmonary nodule. John Muhm, Mayo Clin Proc Sept 2003; 78:1092-1096 16 / 660 patienti studiati con la tecnica di Swensen : noduli benigni Il contorno del nodulo contrasta più intensamente rispetto alla porzione centrale Il segno enhancing rim è espressione di un nodulo polmonare benigno, anche quando l enhancement è superiore in toto a 15 HU E determinato dall enhancing del tessuto infiammatorio fibrotico che circonda un centro necrotico. John Muhm, AJR Vol 188 no 3: suppl 55-56 March 2007
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Ruolo essenziale nello stabilire una diagnosi e una stadiazione accurata per i pazienti con cancro del polmone
TC TORACE Prima scelta per: diagnosi e stadiazione di un sospetto cancro del polmone decidere le modalità diagnostiche successive informazioni su patologie coesistenti (enfisema, embolia polmonare, cardiopatie, vasculopatie) TC multidetettore (MDCT) con mdc: - rapido studio di torace e addome superiore - dovrebbe comprendere la regione cervicale inferiore (limite: corde vocali) per ricerca adenopatie sovraclaveari - se segni o sintomi relativi all addome inferiore, o anamnesi di neoplasia addominale, estendere la TC alla pelvi
T TC TORACE - Accurata misurazione dello stadio T, ad eccezione del sospetto di invasione mediastinica - In caso di sospetta invasione T4, la TC non è dirimente e sono necessarie ulteriori valutazioni
N TC TORACE Morfologia e dimensioni delle adenopatie mediastiniche Ø max >10 mm (sull asse corto, su piano trasverso) diffusamente considerato il cut-off per indicare un ingrandimento patologico
N TC TORACE FALSI POSITIVI adenomegalia reattiva al tumore, all atelettasia/polmonite distale o a patologie polmonari associate FALSI NEGATIVI invasione neoplastica microscopica in linfonodi di dimensioni normali
N TC TORACE FALSI POSITIVI FALSI NEGATIVI Necessarie ulteriori valutazioni: -PET-TC -sampling linfonodale
PET-TC Complementare alla TC multidetettore T N M -valutazione dell estensione del tumore quando questo confina con tessuto dall aspetto anormale (es. collasso lobare) -PET più accurata della TC (Sensibilità 84%, Specificità 89%). Sampling mediastinico non necessario se PET negativa e linfonodi <1cm (la prevalenza di falsi negativi aumenta negli stadi più avanzati) -Sensibilità e specificità 93% e 96%. Sensibilità per metastasi cerebrali solo del 60% Anche utile nella programmazione della radioterapia e può avere un ruolo nel predire l outcome
FALSI POSITIVI -condizione infiammatoria (es. consolidazione polm. distale al tumore) PET-TC T FALSI NEGATIVI -neoplasie a bassa attività metabolica o basso uptake di glucosio (carcinoidi, ca bronchiolo-alveolare) -artefatti da movimenti respiratori -diabete non controllato -lesioni di piccole dimensioni (<8 mm) FALSI POSITIVI -condizioni di natura infiammatoria N FALSI NEGATIVI -adenopatie di piccole dimensioni -patologie a bassa attività metabolica è auspicabile un sampling dei linfonodi >1cm PET-TC negativi specie se l uptake del tumore primitivo è intermedio
STADIAZIONE N
BLIND TBNA Metodo poco costoso per la ricerca di focolai metastatici nei linfonodi ingranditi delle stazioni 2-4-7 Eseguito sulla scorta delle immagini TC, è operatore dipendente, sebbene si riporti una sensibilità del 60-70% per una diagnosi di malignità
EBUS
EBUS Stazioni 2-3-4-7-10 ilare e 11 lobare EUS Stazioni 4L-7-8-9 surrene sinistro lobo sinistro del fegato
EBUS EUS Né l EBUS né l EUS sono generalmente in grado di accedere alla stazione 6 para-aortica e 5 aortopolmonare Per l EBUS-TBNA sensibilità 88-93% specificità 100% da revisioni sistematiche provenienti da gruppi esperti alternativa alla mediastinoscopia e alla biopsia linfonodale
EBUS EUS La mediastinoscopia è ancora eseguita per confermare i risultati negativi ottenuti dalle biopsie endoscopiche Orientamenti diversi in base al tipo di trattamento programmato e alle capacità di esecuzione locali dell EBUS-EUS
STADIAZIONE N Raccomandazioni Utilizzare la TBNA e l EBUS/EUS-TBNA come la procedura diagnostica e stadiativa iniziale, basandosi sul quadro TC o TC- PET [C]. Considerare l EBUS/EUS-TBNA per stadiare il mediastino [C]. Confermare i risultati negativi ottenuti dalla TBNA e dall EBUS/EUS-TBNA con la mediastinoscopia e la biopsia linfonodale se le condizioni cliniche sono permittenti [C].
MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE Tuttora il gold standard per la stadiazione del mediastino prima della toracotomia e della dissezione linfonodale sistematica Le indicazioni si sono evolute con l aumentata disponibilità di PET, EBUS, EUS e criteri di selezione più ampi per la chirurgia
MEDIASTINOSCOPIA Paratracheali alti dx e sin (staz.2) Paratracheali bassi dx e sin (staz.4) + staz. ilare (10) Sottocarenali (staz.7)
VIDEOMEDIASTINOSCOPIA
MEDIASTINOSCOPIA E MEDIASTINOTOMIA PET: sensibilità 85% mediastinoscopia di conferma non necessaria dopo PET negativa PET: specificità elevata sampling in mediastinoscopia è indicato per rivelare i risultati falsi positivi al fine di non negare a questa piccola proporzione di pazienti la possibilità di un trattamento radicale
STAZIONI LINFONODALI ESPLORABILI MEDIANTE MEDIASTINOSCOPIA ALLARGATA (Extended mediastinoscopy) Finestra aortopolmonare (staz.5) Paraortici (staz.6) 40
STAZIONI LINFONODALI ESPLORABILI MEDIANTE MEDIASTINOTOMIA SEC. CHAMBERLAIN Finestra aortopolmonare in caso di neoplasie del lobo superiore di sinistra (staz.5) 41
TORACOSCOPIA VIDEOASSISTITA Finalità sia diagnostiche che stadiative biopsie dalla massa tumorale Valutazione invasione tumorale in mediastino accesso alle stazioni ilare (10) finestra aorto-polmonare (5) paraesofagea (8) del legamento polmonare (9)
Paratracheali (staz.2) Finestra aorto-polmonare (staz.5) Paraortici (staz.6) Paraesofagei (staz.8) Ligamento polmonare (staz.9) STAZIONI LINFONODALI DI SINISTRA ESPLORABILI MEDIANTE VATS
TORACOSCOPIA VIDEOASSISTITA Con l aumento dell accuratezza diagnostica di TC, PET, EBUS ed EUS per la stadiazione, il ricorso alla toracoscopia video-assistita sta diventando più raro, sebbene rimanga il migliore esame per determinare la resecabilità completa di un tumore prima della toracotomia
GESTIONE DEI LINFONODI Raccomandazioni MEDIASTINICI eseguire la dissezione linfonodale sistematica in tutti i pazienti sottoposti a resezione per ca del polmone [A] eseguire l asportazione o il sampling di un minimo di sei linfonodi o stazioni [D]
GESTIONE DEI LINFONODI MEDIASTINICI la malattia N3 preclude la chirurgia La gestione dell N2 è più controversa: alcuni considerano la proposta di un trattamento radicale, inclusa la chirurgia, in particolare per la singola stazione N2
MALATTIA N2 OCCULTA Se una PET-TC e/o mediastinoscopia hanno escluso una malattia N2 e all intervento emergono linfonodi N2 positivi, i linfonodi devono essere asportati con il tumore primitivo e deve essere proposta una cht adiuvante
MALATTIA N2 IN SINGOLA ZONA La resezione può essere considerata in quanto la sopravvivenza è simile ai pazienti con malattia N1 in zone multiple
MALATTIA N3 Sulla base del numero limitato di evidenze disponibili a supporto del trattamento radicale, il trattamento standard in questo gruppo di pazienti è la cht e/o rt
M1a M1b: DIVERSA PROGNOSI! (METASTASI INTRA EXTRA TORACICHE)
CONCLUSIONI-il nuovo TNM La distribuzione secondo il nuovo sistema stadiativo del 2009 ha mostrato una maggiore differenza prognostica tra i diversi stadi L innovazione è rappresentata dal T come parametro dimensionale più sensibile e come criterio discernente tra soggetti con diverse prognosi Si concedono così a soggetti con prognosi migliore, maggiori chances terapeutiche
CONCLUSIONI-sopravvivenze Le sopravvivenze a lungo termine del carcinoma broncogeno rimangono molto scarse e risultano soddisfacenti solo per lo stadio I In relazione allo stadio III e IV, le sopravvivenze riportate si riferiscono a casi selezionati, ritenuti chirurgici e non sono estensibili all intero stadio III o IV
CONCLUSIONI-sopravvivenze Le curve di sopravvivenza calcolate in base all istotipo hanno confermato come variabile istologica prognosticamente più favorevole le neoplasie neuroendocrine non microcitomatose, seguite nell ordine dagli adenocarcinomi, dai carcinomi squamosi e dai carcinomi scarsamente differenziati e/o a grandi cellule
chirurgiche organ sparing CONCLUSIONI-sopravvivenze Le curve di sopravvivenza calcolate in base al tipo di resezione favoriscono i pazienti sottoposti a resezione tipica rispetto a quella atipica La crescente attenzione alla qualità di vita del pz e l incremento della chirurgia resettiva polmonare nell anziano hanno rappresentato uno stimolo costante per la messa a punto di tecniche mininvasive e per la preservazione funzionale mediante l adozione di strategie