Emorragie gastrointestinali occulte KATHY BULL-HENRY, FIRAS H. AL-KAWAS, Georgetown University Hospital, USA Un emorragia gastrointestinale viene definita occulta quando non risulta visibile al paziente od al medico; le conseguenze possono essere la presenza di sangue occulto nelle feci, oppure un anemia sideropenica, associata o meno a sangue occulto nelle feci. Nella maggior parte dei pazienti una valutazione condotta in tappe successive consente di identificare la causa dell emorragia. L esofago-gastro-duodenoscopia e la colonscopia identificano la sede dell emorragia nel 48-71 % dei casi. Nei pazienti con emorragie ricorrenti la ripetizione dell esofago-gastro-duodenoscopia e della colonscopia consente di identificare, nel 35 % dei casi, una lesione passata inosservata ai primi esami. Nei casi in cui gli esami menzionati in precedenza non consentono di identificare una causa, l endoscopia capsulare risulta diagnostica nel 61-74 % dei casi. L enteroscopia profonda consente di raggiungere la parte intermedia e distale del piccolo intestino, di valutare in maniera più approfondita ed eventualmente trattare lesioni identificate mediante endoscopia capsulare o tomografia computerizzata enterografia. Nel caso di un paziente con sangue occulto nelle feci ma senza anemia sideropenica la valutazione deve iniziare con una colonscopia; i pazienti asintomatici con reperti colonscopici negativi non necessitano di ulteriori esami, se non nei casi in cui sviluppano un anemia. La ricerca del sangue occulto nelle feci è indicata in tutti gli uomini e in tutte le donne in post-menopausa con anemia sideropenica, nonché nelle donne prima della menopausa in cui l anemia sideropenica non possa essere spiegata dalla presenza di flussi mestruali particolarmente intensi. Prima di condurre valutazioni più approfondite il medico non deve attribuire la presenza di sangue occulto nelle feci ad un trattamento con acido acetilsalicilico a basse dosi o con farmaci anticoagulanti. (Am Fam Physician. 2013; 87 (6): 430-436. Copyright 2013 American Academy of Family Physicians). Le emorragie gastrointestinali possono essere classificate in emorragie evidenti, oscure o occulte. Le emorragie gastrointestinali evidenti sono visibili, come l ematemesi (emesi sanguinolenta o color caffè), l ematochezia (presenza di sangue e di coaguli di sangue nelle feci) o la melena (emissione di feci nerastre di aspetto catramoso). Vengono invece definite oscure le emorragie gastrointestinali recidivanti in cui un endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, una colonscopia o una radiografia del piccolo intestino non consentono di identificare la sede del sanguinamento. Un emorragia oscura può essere evidente o occulta, e la sede di origine dell emorragia riguarda spesso il piccolo intestino. L emorragia occulta non risulta visibile al paziente ed al medico. L attenzione del presente articolo si focalizzerà sulle cause e sugli esami diagnostici da eseguire in presenza di emorragie gastrointestinali occulte, che si manifestano con un risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci, oppure con un anemia sideropenica associata o meno alla presenza di sangue occulto nelle feci. Eziologia Un emorragia gastrointestinale occulta può riguardare qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, dal cavo orale fino all ano-retto. 1,2 Una review di più studi condotti sull argomento ha dimostrato che le lesioni del tratto gastrointestinale superiore e del piccolo intestino rappresentano spesso le cause di un anemia sideropenica. 3 In una review riguardante 5 studi prospettici, in cui erano state condotte endoscopie del tratto gastrointestinale superiore e colonscopie in pazienti con emorragie gastrointestinali occulte, nel 20-30 % dei casi è stata identificata un origine colon-rettale dell emorragia, mentre nel 29-56 % dei casi l origine dell emorragia è stata identificata a livello del tratto gastrointestinale superiore. Nel 29-52 % dei pazienti la sede dell emorragia non è stata identificata. Nell 1-17 % dei pazienti sono state descritte lesioni sincrone, cioè un origine simultanea dell emorragia occulta dal tratto gastrointestinale superiore e dal colon. 4 Le lesioni del colon possono comprendere carcinomi, polipi, ectasie vascolari, coliti. Le cause di emorragie occulte del tratto gastrointestinale superiore possono invece comprendere esofagite, ulcere di Cameron (erosioni lineari a livello di un ernia iatale), ulcere gastriche e duodenali, ectasie vascolari, carcinomi gastrici, ectasie vascolari dell antro gastrico (Tabella 1) 4. Una lesione del piccolo intestino è probabilmente presente in un elevata percentuale dei pazienti con emorragie ricorrenti e risultati negativi ad esofago-gastroduodenoscopia e colonscopia. 5 - maggio 2014 - Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze Pazienti con risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci e senza anemia sideropenica vanno sottoposti a colonscopia. Se la colonscopia è negativa, i pazienti asintomatici non devono essere sottoposti a ulteriori valutazioni, se non nei casi in cui sviluppano un anemia Prima di aver eseguito ulteriori esami di valutazione gastrointestinale, un risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci non va attribuito a un trattamento con acido acetilsalicilico a basse dosi o con farmaci anticoagulanti Donne prima della menopausa con un anemia sideropenica che non possa essere giustificata da flussi mestruali particolarmente intensi, oppure che presentano sintomi gastrointestinali, devono essere sottoposte a esami per la ricerca di una causa gastrointestinale dell anemia Uomini e donne in post-menopausa con anemia sideropenica vanno sottoposti a una valutazione progressiva alla ricerca di un emorragia gastrointestinale, che deve comprendere, in base alla situazione clinica, colonscopia, esofago-gastro-duodenoscopia, endoscopia capsulare evidenza bibliografiche C 4,8,10,24 C 4,8,10,24 C 4,8,10 C 4,8,10 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml Nei pazienti di età inferiore a 40 anni i tumori del piccolo intestino rappresentano la causa più frequente di emorragie gastrointestinali occulte; altre possibili cause comprendono la malattia celiaca 6 e la malattia di Crohn. 5 Nei pazienti di età superiore a 40 anni, d altro canto, le cause più comuni sono le ectasie vascolari e le ulcere indotte dall assunzione di farmaci anti-infiammatori non-steroidei (Figure da 1 a 5). La malattia celiaca rappresenta una possibile causa anche in pazienti di età superiore a 50 anni, sintomatici 7 o asintomatici. 8 Cause meno frequenti comprendono infezioni (es. anchilostomiasi) o la corsa su lunghe distanze. Secondo alcuni ricercatori la corsa su lunghe distanze potrebbe indurre una perdita di sangue a livello gastrointestinale determinando una transitoria ischemia intestinale da ridotta perfusione del circolo splancnico durante esercizio. 9 Anamnesi ed esame obiettivo 6 - maggio 2014 - Minuti Il paziente va sottoposto ad un anamnesi e ad un esame obiettivo mirati. Una storia di emorragie gastrointestinali, interventi chirurgici o di determinate patologie può fornire importanti indizi diagnostici. Un calo ponderale non intenzionale suggerisce una neoplasia maligna. La presenza di dolore addominale dopo l assunzione di acido acetilsalicilico o di altri farmaci anti-infiammatori non-steroidei suggerisce un danno mucoso di tipo ulcerativo. L assunzione di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti può costituire la causa scatenante l emorragia, a partire da lesioni fino a quel momento non diagnosticate. Una storia familiare di emorragie gastrointestinali può suggerire una teleangectasia ereditaria emorragica (condizione associata a lesioni vascolari a livello di labbra, lingua, palmi delle mani) o una sindrome blue rubber bleb nevus (caratterizzata da malformazioni venose del tratto gastrointestinale, dei tessuti molli e della cute). Una storia di interventi chirurgici di bypass gastrico può suggerire una limitazione dell assorbimento gastrico di ferro. 5 Una storia di patologie epatiche o il riscontro di segni di patologie epatiche può suggerire una gastropatia o una malattia del colon da ipertensione portale. Altri utili reperti all esame obiettivo, indicativi della presenza di una condizione sottostante, comprendono: dermatite erpetiforme (malattia celiaca); eritema nodoso (noduli eritematosi dolenti descritti nella malattia di Crohn); lingua atrofica ed unghie a cucchiaio (sindrome di Plummer-Vinson); articolazioni iperestensibili ed alterazioni oculari e dentali (sindrome di Ehlers-Danlos); lentiggini sulle labbra e sulla mucosa buccale (sindrome di Peutz-Jeghers). 4 Esami diagnostici Per valutare il tratto gastrointestinale di pazienti con emorragie gastrointestinali occulte sono disponibili diverse procedure diagnostiche. La scelta e la sequenza delle procedure dipendono dal sospetto clinico e dalla presenza di sintomi associati. Le emorragie gastrointestinali superiori (prossimali all ampolla di Vater) possono essere identificate mediante esofago-gastro-duodenoscopia. Emorragie prossimali del piccolo intestino possono essere identificate mediante enteroscopia con tecnica push ( spinta ), che consente di raggiungere il di-
Tabella 1. Studi prospettivi c su esofago-gastroduodenoscopia e colonscopia in pazienti con emorragie gastrointestinali occulte Reperti all esofago-gastro-duodenoscopia e alla colonscopia Origine colon-retto 20-30 Angiodisplasia 1-9 Colite 1-2 Carcinoma del colon 5-11 Polipi (adenomi) 5-14 Origine tratto gastrointestinale superiore 29-56 Angiodisplasia 1-8 Malattia celiaca 0-6 Ulcera duodenale 1-11 Esofagite 6-18 Carcinoma gastrico 1-4 Ulcera gastrica 4-6 Gastrite 3-16 Frequenza (%) Lesioni sincrone (riscontrate sia nel tratto 1-17 gastrointestinale superiore sia nel colon) Nessuna fonte di emorragia riscontrata 29-52 Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 4 giuno prossimale. Emorragie della parte intermedia e distale del piccolo intestino possono essere identificate mediante endoscopia capsulare, enteroscopia profonda, tomografia computerizzata enterografia. Emorragie gastrointestinali inferiori (a provenienza dal colon) possono essere identificate mediante colonscopia. 10 L enteroscopia intraoperatoria rimane un opzione nei rari casi di pazienti con emorragie recidivanti da una sede non ancora identificata con i metodi descritti in precedenza. Gli esami radiografici con bario del piccolo intestino possiedono un utilità diagnostica molto limitata, e sono stati in larga parte sostituiti dall endoscopia capsulare. L esofago-gastro-duodenoscopia e la colonscopia identificano la sede dell emorragia nel 48-71% dei pazienti. 4 Nei pazienti con recidive di emorragie la ripetizione dell esofago-gastro-duodenoscopia e della colonscopia consente, nel 35 % dei casi, di individuare lesioni mancate nel corso della prima valutazione. 4 Nei casi in cui l esofago-gastro-duodenoscopia e la colonscopia non identificano alcuna lesione, l endoscopia capsulare risulta diagnostica nel 63-74 % dei casi. 10 Endoscopia capsulare L endoscopia capsulare wireless rappresenta un metodo non-invasivo che consente di valutare il piccolo intestino in tutta la sua lunghezza. In pazienti con emorragie gastrointestinali occulte l esame può identificare ectasie vascolari, ulcere e masse a livello del piccolo intestino. 11 In una meta-analisi riguardante 11 studi, l efficacia diagnostica dell endoscopia capsulare è risultata superiore a quello della enteroscopia push (63 % vs. 28 %) e degli esami radiografici con bario (42 % vs. 6 %). 12 In pazienti con emorragie gastrointestinali oscure, sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo dell endoscopia capsulare sono risultati pari, rispettivamente, a 95 %, 75 %, 95 % e 86 %; l esame non risulta inoltre associato agli elevati tassi di morbilità e di mortalità dell enteroscopia intraoperatoria. 13 Le complicanze dell endoscopia capsulare sono rare, e comprendono la ritenzione della capsula (che riguarda meno dell 1 % dei pazienti non affetti dalla malattia di Crohn). 14 Negli Stati Uniti sono disponibili 2 sistemi di endoscopia capsulare wireless: Endo Capsule (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.) e PillCam SB II (Given Imaging Ltd., Duluth, Ga.). Entrambe le capsule hanno dimensioni di 11 mm x 26 mm, e sono in grado di acquisire 2 immagini al secondo. L efficacia diagnostica dei due sistemi è simile, ed è compresa tra il 55 % ed il 74 %. 15 Le limitazioni dell endoscopia capsulare sono l impossibilità di intervenire terapeuticamente, e la scarsa capacità di visualizzazione della regione periampollare. Alcuni video che illustrano l endoscopia capsulare sono disponibili ai siti web: http://www.youtube.com/watch?v=yqe98avdct8 http://www.youtube.com/watch?v=ddza5tt7lx8 http://www.youtube.com/watch?v=y5ahgfdfzh0 Enteroscopia profonda L enteroscopia push, condotta utilizzando lunghi endoscopi detti enteroscopi, è in grado di valutare il tratto gastrointestinale fino alla parte prossimale del digiuno. L utilizzazione dell enteroscopia push è diminuita in maniera significativa in seguito alla diffusione dell enteroscopia profonda, che è tipicamente in grado di raggiungere le porzioni intermedia e distale del piccolo intestino. Sono attualmente 3 i sistemi di enteroscopia profonda autorizzati negli Stati Uniti: Double Balloon Endoscopy System (Fujifilm Medical Systems, Stamford, Conn.); Single Balloon Enteroscopy System (Olympus America, Inc., Center Valley, Pa.); e l enteroscopio del piccolo intestino o enteroscopio spirale Endo-Ease Discovery SB (Gyrus ACMI, Inc., Southborough, Mass.). L enteroscopia a doppio pallone utilizza 2 palloncini, uno posizionato sul tubo di plastica in cui scivola l enteroscopio, e l altro all estremità dell enteroscopio. L enteroscopia a pallone singolo utilizza invece un solo pallone, posizionato all estremità dell enteroscopio. L enteroscopia spirale utilizza un tubo di plastica con un estremità a spirale simile ad una vite, montato sopra l enteroscopio, e che viene ruotato in direzione oraria per la 7 - maggio 2014 - Minuti
Figura 1. Massa ileale mediana (indicata dalla freccia) individuata mediante enteroscopia a singolo pallone. Figura 4. Ectasia vascolare del piccolo intestino (indicata dalla freccia) individuata mediante endoscopia capsulare. Figura 2. Carcinoma del colon (indicato dalla freccia) individuato mediante colonscopia. Figura 5. Ectasie vascolari dell antro gastrico (indicate dalle frecce) identificate mediante esofago-gastro-duodenoscopia. Figura 3. Ulcere del piccolo intestino (indicate dalle frecce) individuate mediante endoscopia capsulare. progressione all interno del piccolo intestino. Tutti questi sistemi consentono di intervenire terapeuticamente, con procedure di coagulazione, polipectomia, tatuaggio pre-chirurgico delle lesioni. L enteroscopia profonda può essere condotta per via orale (anterograda) o anale (retrograda). Lesioni descritte nei 2/3 prossimali del tempo di transito nel piccolo inte- 9 - maggio 2014 - Minuti
Valutazione di un paziente con risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci Sangue occulto nelle feci senza anemia sideropenica Assenza di sintomi riferibili al tratto gastrointestinale superiore Colonscopia Presenza di sintomi riferibili al tratto gastrointestinale superiore Esofago-gastro-duodenoscopia e colonscopia Identificata la sede dell emorragia Non identificata la sede dell emorragia Non identificata la sede dell emorragia Identificata la sede dell emorragia Trattamento in base alle indicazioni Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 10 Nessuna valutazione ulteriore se non si sviluppa un anemia Trattamento in base alle indicazioni Figura 6. Valutazione di un paziente con risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci. stino, nel corso di un endoscopia capsulare, possono essere in genere raggiunte per via orale. Le lesioni descritte nel terzo distale vengono invece raggiunte per via anale. Nel corso di 8 studi condotti su pazienti con emorragie gastrointestinali oscure, l enteroscopia a doppio pallone ha evidenziato più frequentemente, nel piccolo intestino, le seguenti lesioni: ectasie vascolari (6-55 % dei casi); ulcere (3-35 %); neoplasie maligne (3-26 %). 10 Nel 2-22 % dei pazienti sono state descritte altre lesioni, come diverticoli del piccolo intestino. Nello 0-57 % dei pazienti l esame non ha identificato lesioni. L efficacia diagnostica dell enteroscopia a doppio pallone è risultata compresa tra il 41 % e l 80 %, mentre il successo terapeutico è risultato compreso tra il 43 % ed il 76 %. 10 I tassi di perforazione intestinale sono compresi tra 0,3 % e 3,6 %. 10,16-18 Mancano finora studi di confronto tra l enteroscopia con doppio pallone e l enteroscopia con singolo pallone 19 o l enteroscopia spirale. 20 Altri studi L endoscopia capsulare e l enteroscopia profonda possiedono un efficacia diagnostica complessiva simile a quella degli esami radiografici con bario del piccolo intestino e della tomografia computerizzata (TC); ciò è presumibilmente dovuto al fatto che le ectasie vascolari sono una causa frequente di emorragie gastrointestinali occulte. Alcuni recenti miglioramenti delle metodiche di TC, come la TC multifasica con mezzi di contrasto neutri somministrati per via orale (TC enterografia) sono risultati maggiormente specifici per le patologie del piccolo intestino, e possono essere utili nella valutazione di tumori ed emorragie. 21,22 L utilizzazione di queste tecnologie risulta tuttavia limitata dalla loro disponibilità presso centri specialistici. La scintigrafia e l angiografia sono maggiormente indicate in presenza di emorragie gastrointestinali evidenti. L elevata efficacia diagnostica, la possibilità di intervenire terapeuticamente e la sicurezza associate all enteroscopia profonda hanno ridotto la necessità di ricorrere ad esami radiografici con bario ed all enteroscopia intraoperatoria. Valutazione Sangue occulto nelle feci in assenza di anemia sideropenica Per quanto riguarda la valutazione dei pazienti con risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci, ma senza anemia sideropenica, la American Gastroenterological Association consiglia un approccio in tappe successive (Figura 6). 10 La valutazione deve iniziare con una colonscopia. L esame viene considerato di prima scelta grazie all elevata sensibilità per lesioni di massa e per lesioni mucose, e per la possibilità che offre di intervenire con biopsie, polipectomie, trattamento di lesioni sanguinanti. Gli esami radiografici con bario possiedono una sensibilità più bassa per le lesioni mucose e non vengono in genere consigliati. Il rapporto costi-benefici associato ad una valutazione di routine del tratto gastrointestinale superiore, in presenza di una colonscopia negativa, non è chiaro. Se il paziente è asintomatico, in presenza di una colonscopia negativa non sono indicati ulteriori esami, tranne nei casi in cui il paziente sviluppa un anemia. 4,8,10,24,24 Nei pazienti con sintomi riferibili al tratto gastrointestinale superiore l esofago-gastro-duodenoscopia andrebbe eseguita allo stesso tempo della colonscopia. Il medico non deve attribuire la presenza di sangue occulto nelle feci ad un trattamento con acetilsalicilico a basse dosi, o con anticoagulanti, prima di aver 11 - maggio 2014 - Minuti
condotto ulteriori esami. 4,8,10,24 In uno studio prospettico, 15 pazienti su 16 trattati con anticoagulanti, e con risultato positivo alla ricerca del sangue occulto nelle feci, presentavano in realtà lesioni significative, nel 20 % dei casi di natura maligna. 24 Anemia sideropenica con o senza sangue occulto nelle feci Fino a quando non venga dimostrato altrimenti, gli uomini e le donne in post-menopausa con anemia sideropenica devono essere considerati affetti da una perdita di sangue a livello gastrointestinale. 25 Nelle donne prima della menopausa le mestruazioni possono essere considerate responsabili dell anemia. Anche in questa popolazione, tuttavia, possono essere diagnosticate lesioni del colon e del tratto gastrointestinale superiore, carcinomi compresi. 26 Pertanto, in donne prima della menopausa con un anemia sideropenica che non possa essere giustificata da flussi mestruali particolarmente intensi, o che presentano sintomi gastrointestinali, va ricercata una possibile causa di tipo gastrointestinale. 4,8,10 In tutti i pazienti vanno ricercate anche eventuali cause extraintestinali, come epistassi, ematuria, intense emorragie ginecologiche. La valutazione endoscopica deve comprendere l esofago-gastro-duodenoscopia e la colonscopia. 27 Il duodeno va sottoposto ad un esame bioptico alla ricerca di una malattia celiaca. I pazienti con emorragie gastrointestinali oscure-occulte vanno sottoposti ad endoscopie gastrointestinali superiori e a colonscopie ripetute. Se le endoscopie ripetute continuano ad essere negative, per valutare il piccolo intestino è indicata un endoscopia capsulare. Quando si evidenzia una lesione del piccolo intestino il paziente può essere valutato, in base alla situazione clinica, mediante enteroscopia push, enteroscopia profonda, oppure con un intervento chirurgico. Se l endoscopia capsulare non evidenzia alcuna lesione occorre prendere in considerazione una seconda endoscopia capsulare ed un enterografia TC. In sintesi, gli uomini e le donne in post-menopausa con un anemia sideropenica vanno sottoposti ad una valutazione in tappe successive alla ricerca di un emorragia gastrointestinale, che va condotta, in base alla situazione clinica, mediante colonscopia, esofago-gastro-duodenoscopia, endoscopia capsulare. 4,8,10 Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed (Clinical Queries) utilizzando le parole chiave occult gastrointestinal bleeding e obscure gastrointestinal bleeding. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi clinici e review. Altre ricerche hanno riguardato i database di American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Clinical Evidence, Essential Evidence Plus, Evidence- Based Medicine, OvidSP Medline, UpToDate. Date delle ricerche: agosto 2010 e ottobre 2011. L autore La Dr.ssa Kathy Bull-Henry ed il Dr. Firas H. Al-Kawas sono, rispettivamente, Associate Professor e Chief of Endoscopy, Department of Medicine, Georgetown University Hospital, di Washington, DC (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie. Note bibliografiche 1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875-881. 2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38-46. 3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699-718. 4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. 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